Abdomen Agudo GinecolóGico

ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO


“Mulheres e homens, em função da organização social das relações de gênero, também estão expostos a padrões distintos de sofrimento, adoecimento e morte”.

(MS 2004 Ano da Mulher)

Chirlei A Ferreira

INTRODUÇÃO

Chirlei A Ferreira


CONCEITO

CONDIÇÃO CARACTERIZADA POR DOR ABDOMINAL AGUDA ASSOCIADA À MANIFESTAÇÕES GERAIS E LOCAIS, DECORRENTE DE AFECÇÃO GINECOLÓGICA E/OU OBSTÉTRICA

Chirlei A Ferreira

Murta, et al. 2001. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. v. 28:1


ATENDIMENTO

Precisão diagnóstica e terapêutica adequada,

Interação entre especialidades médicas

Relevância dos aspectos clínicos

Importância e gravidade

Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICOCAUSAS & CONTEXTO

SOCIALGravidez

indesejada

Início de pré-natal tardio

Doenças sexualmente transmissíveis

Chirlei A Ferreira

ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICOO CIRCUITO DA VULNERABILIDADE DA MULHER

FRENTE AO CONTEXTO SOCIAL

Chirlei A Ferreira

DST DIPA INFERTILID

ADE

GRAVIDEZ ECTOPICA

GRAVIDEZINDESEJADA

PRÉ-NATAL TARDIO

ABORTO INSEGURO

ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICOABDOMEN AGUDO COMO CAUSA DE MORTE

MATERNA

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Gravidez ectópica é a

principal causa de

morte materna no

primeiro trimestre

gestacional.

(MS 2004 Ano da Mulher)

Chirlei A Ferreira

1 2 3 4 5 6 7 8 9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

RMM / 100mil NVBrasil Sudeste MS

EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTE MATERNA NO BRASILRMM 76,1mortes/100mil NV em 2004

FONTE: DATA SUS JULHO/2008 OPAS/OMS:

Baixa <20Média: 20 e até 49, Alta: 50 e até 149 Muito alta > 150

CAUSAS PRINCIPAIS

Chirlei A Ferreira


ETIOLOGIA

Infecciosa,

Hemorrágica,

Isquêmica ou vascular,

Perfurante,

Obstrutiva.

Chirlei A Ferreira


CASUÍSTICA TOCOGINECOLÓGICA

(10 anos, 287 casos)

DIPA: 95% do abdome inflamatório

Gravidez ectópica 69% do abdome hemorrágico

Torção anexial: 100% do abdome isquêmicos

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Hemorrágico25%

Inflamatório71%

Isquêmico4%


ABORDAGEM DA DOR PÉLVICA AGUDA GINECOLÓGICA

Chirlei A Ferreira

ABORDAGEM DA DOR AGUDA GINECOLÓGICA

Chirlei A Ferreira

DOR PELVICA AGUDA

Anamnese + exame ginecológico + exames complementares

ALTERADOS NORMAIS

Dor a mobilização do colo, sangramento vaginal anormal,

massa anexial

Causa ginecológica

Causas não ginecológicas

Zimmermmann et al., 2008

ALGORÍTMO PARA CONDUTA NA DOR PÉLVICA AGUDA

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Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo. Boletim CBC 2006

CAUSAS INFECCIOSAS

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CAUSAS INFECCIOSASDOENÇA

INFLAMATÓRIA PÉLVICA

GINECOLÓGICA

Endometrite,

Salpingite,

Abscesso tubo-ovariano,

Peritonite generalizada .

Peri-hepatite

PÓS-ABORTO

Infecções pós abortamento

PÓS-CIRÚRGICA

Infecções pós cirurgias pélvicas

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CONSEQUÊNCIAS DA AUSÊNCIA DE TRATAMENTO OPORTUNO DA DIP

R$25.462.880,531 é o custo de 93.040 internações com DIPA (2003/04),

Mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica.

Esterilidade resultante de DIPA na América Latina é de aproximadamente 35%

Fonte: MS DATASUS

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FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES

Múltiplos parceiros

Rompimento da barreira do colo: DIU, curetagem, biópsia endometrial

Mulheres jovens, baixa renda e escolaridade

INFECÇÕES COMPLICAÇÕES PROBABILIDADE DE DIP

VAGINOSE DIPTransmissão de HIV

Desconhecida3 vezes

TRICOMONÍASE Transmissão de HIV 3 vezes

CLAMÍDIA DIPAbortamentoTransmissão de HIV

8% a 10% se não tratada10% a 23% (*)3 a 6 vezes

GONOCOCO DIPAbortamentoNatimortalidadeTransmissão de HIV

8% a 40% se não tratada5 % a 40%

2% a 9%

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(*) primo-infecção e recidiva, respectivamenteFONTE: MS 2002

ETIOLOGIAFreqüentemente é uma infecção polimicrobiana.

Pode ser causada por micoplasma genitais,estreptococos, Mycobacterium tuberculosis,e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes)

Chirlei A Ferreira

ASPECTOS CLÍNICOS/DIAGNÓSTICO

No diagnóstico clínico o valor de predição positiva da forma aguda é de 65-90% em relação ao diagnóstico laparoscópico;

A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos.

Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”),

Dolorimento anexial,

Dispareunia,

Corrimento vaginal muco-purulento,

Queixas urinárias,

Sangramento intermenstrual,

Anorexia, náuseas, vômitos,

Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos)

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ASPECTOS CLÍNICOS/ DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA

PÉLVICA

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Estádio I

Salpingite Aguda Sem Peritonite

Estádio II

Salpingite aguda com peritonite

Estádio III

Salpingite aguda com sinais de oclusão tubária e/ou abscesso tubovariano

Estágio IV

Sinais clínicos de ruptura de abscesso tubovariano ou comprovação ultrassonográfica de abscesso acima de 10 cm.

ASPECTOS CLÍNICOS / TRATAMENTO

Hospitalização em:

• Grávida,

• Ausência de resposta e/ou intolerância a tratamento oral,

• Abscesso,

• Abordagem cirúrgica.

Antibioticoterapia:

Cefuroxima 2g EV 12/12h, ou

Cefoxitina 2 g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO ou EV 12/12h

Alternativa: Clindamicina + gentamicina

Terapia venosa até 24h após melhora clínica, completar por 14dias VO

Tratamento cirúrgico: drenagem de abscessos, lavagem da cavidade

Outros cuidados:

Tratamento dos parceiros

Oferecer teste HIV. Orientar contracepção

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CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006

CAUSAS HEMORRÁGICAS

Chirlei A Ferreira

CAUSAS HEMORRÁGICASGRAVIDEZ

ECTÓPICA ROTA

FATORES DE RISCO

Alto risco: DIP, gravidez ectópica anterior, procedimentos cirúrgicos prévios, uso de DIU

Risco moderado: indução de ovulação, múltiplos parceiros

Pequeno risco: cirurgias abdominais prévias, duchas vaginais, tabagismo, atividade sexual precoce.

CONDIÇÕES LESÃO TUBÁRIA

PROBABILIDADE DE GRAVIDEZ ECTÓPICA

1ª DIP2ª DIP3ª DIP

13%35%75%

1.000 vezes

GRAVIDEZ ECTÓPICA PRÉVIA

10% A 25%

USO DE DIU 3% A 4%

Chirlei A Ferreira

FONTE: NETTO et al. 2004, BRACAT & LIMA 2005

CAUSAS HEMORRÁGICAS

DIAGNÓSTICO Dor súbita

Atraso menstrual

Sangramento genital

Sinais e sintomas de hipovolemia

β-HCG positivo

Hemograma com baixa hematimetria

US: massa anexial + líquido livre

Leucometria e VHS baixos

Chirlei A Ferreira

CAUSAS HEMORRÁGICASDIAGNÓSTICO PRECOCE DA

GRAVIDEZ ECTÓPICAZona discriminatória do βHCG: detecta até 99% das gestações ectópicas de qualquer localização:

• Presença de fator de risco para gravidez ectópica

• Ausência de saco gestacional intra-uterino ao US endovaginal

• β-HCG > 1500 UI/ml

Chirlei A Ferreira

DIAGNÓSTICO

HEMORRÁGICOHISTÓRIA CLINICA

História da dor, corrimento, febre, náuseas e/ou vômitos, contracepção, DUM, fatores de risco

EXAME FÍSICO

Posição do paciente, fácies. Sinais vitais, exame do abdome.Corrimento, sinais de gravidez, dor a mobilização do colo, massas e/ou coleções pélvica.

ISQUÊMICO

HISTÓRICA CLÍNICA

• Dor localizada em

fossa ilíaca

EXAME FÍSICO

Sinais de peritonite

Massa anexial (5 a

15cm)

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EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma,VHS e/ou PCR, βHCG, Exame de urina rotinaImaginologia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Chirlei A Ferreira

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALGastrointestinais:

Apendicite, obstrução intestinal, perfuração intestinal, isquemia mesentérica, úlcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulite do colon, doença inflamatória intestinal

Urológicas:

Cálculo ureteral, cistite e pielonefrite

Outras causas abdominais:

Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso hepático, ruptura esplênica, tumores hepáticos hemorrágicos

Causas clínicas:

Crise falciforme, leucemia aguda, Herpes zoster, porfiria, embolia, IAM, pneumonia

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ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO

Chirlei A Ferreira


CONDIÇÕES MAIS FREQUENTES

Apendicite aguda

Gravidez ectópica

Colecistite ou colelitíase sintomática

Obstrução intestinal

Torção de cistos ou massas ovarianas

Hérnias sintomáticas

Complicações inflamatórias intestinais

Rotura uterina

Desconhecida

Chirlei A Ferreira

ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃODIAGNÓSTICO

(BASEADO EM EVIDÊNCIAS) O US é seguro e útil na identificação da dor abdominal aguda na gestação (A)

A propedêutica, com radiação ionizante, deve se limitar a 5-10 rads nas primeiras 25 semanas de gestação (B)

A TC expõe o feto a dose de radiação abaixo de níveis prejudiciais e podem ser considerados apropriados durante a gravidez dependendo da situação clínica (B)

RM sem contraste pode ser realizada em qualquer estágio da gestação (B)

Diagnóstico laparoscópico é seguro quando usado seletivamente na avaliação e tratamento processos agudos na gestação (B), em qualquer trimestre (B)

Chirlei A Ferreira


DIAGNÓSTICO

(BASEADO EM EVIDÊNCIAS)

Colangiografia intra-operatória endoscópica expões mãe e feto à radiação mínima e pode ser usada seletivamente com proteção do baixo abdome (B)

Colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha em gestante com doença da vesícula, independente do trimestre (B)

Apendicectomia laparoscópica pode ser realizada seguramente em gestantes com suspeita de apendicite (B)

Tocóliticos não devem ser usa doprofilaticamente, mas,,consideradono per-operatório quando há sinais de parto pré-termo (A)

Chirlei A Ferreira

Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Chirlei A Ferreira

•BIGNARDI et al. Is Ultrasound the New Gold Standard for the Diagnosis of Ectopic Pregnancy? Semin Ultrasound CT MRI 29:114-120 © 2008

•Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic inflammatory disease. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. • •Ministério da Saúde. PRIORIZANDO AS DST –EVITANDO DANOS. VI CONGRESSO BRASILEIRO DE PREVENÇÃO DAS DST E AIDS. Belo Horizonte, MG –04 a 07 de novembro de 2006.

• MENEGHELLI. ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DO ABDÔMEN AGUDO. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 283-293, abr./dez. 2003

• MURTA et al., Análise retrospectiva de 287 casos de abdome agudo em ginecologia e obstetrícia. Revista do Colégio brasileiro de Cirurgiões vol 28 (1): 44-47. 2000.

• NETTO, H.C. Obstetrícia Básica. Sâo Paulo. Editora Atheneu 2004.

• Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. 2007 Sep. 25 p. [178 references]

Muito obrigada!

Chirlei / 2009

Chirlei A Ferreira

Health & Medicine

Abdomen Agudo GinecolóGico