Abordagem das infecções congênitas na gravidez

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A infecção oriunda do organismo materno pode atingir o concepto através da corrente sanguínea pela via transplacentária (mais comum) ou através da membrana amniótica íntegra e a partir da infecção materna do trato genital (menos comum);

Quando um microrganismo presente no espaço interviloso da placenta atravessa o epitélio trofoblasto e localiza-se no córion das vilosidades e/ou placa corial, esse agente infeccioso pode atingir o feto através dos vasos fetais das vilosidades e/ou placa corial.

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Circulação sanguínea via transplacentária;

Infecção materna do trato genital;

Após realização de procedimentos invasivos.

INFECÇÃO MATERNA

PLACENTITEPassagem do agente por

pinocitose ou diapedese de leucócitos maternos infectados

Os agentes atingem diretamente o feto

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INFECÇÃO

DISRUPÇÕES(Defeitos morfológico provocado

por interferência EXTRÍNSECA no processo do desenvolvimento)

CIUR

Doenças ao nascer ou tardias

Aborto

Parto pré-maturo

DEFORMAÇÕES(Forma, volume ou posição anormal

de parte do corpo devido a forças mecânicas)

Neomortalidade Natimortalidade

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AGENTE COMPROMETIMENTO

Vírus da Rubéola Teratogênese

Citomegalovírus Teratogênese

Vírus do Herpes Simples Teratogênese

Vírus da Varicela Zoster Teratogênese

Vírus da Caxumba Fibroelastose cardíaca

Toxoplasmose Hidrocefalia e doença fetal

Sífilis Hidropsia não imune e doença fetal

Vírus da Hepatite B Doença fetal

HIV Doença fetal

Clamídia Doença fetal

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CONCEITO

Doença infecto-contagiosa sistêmica de evolução crônica, com períodos de latência e de agudização

Causada pelo Treponema pallidum, bactéria espiroqueta,

Pode ser transmitida por contato sexual ou transplancentária.

No Brasil a prevalência entre as gestantes é estimada entre 3,5e 4%, variando de 1,1 a 11,5% segundo a região em estudo, dependendo do pré-natal e mais alto grau de instrução materna;

Estima-se que na rede pública 4% das gestantes são positivas para o teste sorológico e que pelo menos 40% dos seus recém-nascidos são acometidos.

EPIDEMIOLOGIA

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Taxas de transmissão vertical da sífilis

FORMAS CLÍNICAS TAXA DE TRANSMISSÃO

Primária 70-100%

Secundária 90%

Latente Precoce 40%

Latente Tardia 6-14%

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SÍFILISCONGÊNITA

Aborto(5-32%)

Pênfigo palmo -plantar

Lesões mucosa

orofaringiana

Hidropsia não imune

Morte Perinatal

(25%)

Parto Prematuro

(9-36%)

Condiloma Plano

Lesões cutâneas

CIUR

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FETO HIDRÓPICO

MACERADO

PLACENTITE

HEPATOESPLENOMEGALIA

BOLHAS

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HEPATOMEGALIA

SISTEMA ESQUELÉTICOOsteocondritePeriostiteosteomielite

RINITE SEROSSANGUINOLENTA

OUTROSInfiltrado

inflamatórioEndarterite obliterativa

Fibrose perivascularFibrose intersticial

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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A MÃE

Todas as gestantes devem ser testadas com o VDRL na primeira consulta de pré-natal e nos dois trimestres posteriores;

Caso o teste seja positivo deve ser confirmado com o teste treponêmico e, se este for positivo, o tratamento deve ser realizado.

O exame da doença fetal e realizado pela pesquisa do treponema no líquido amniótico, utilizando-se a eficácia de PCR, pois a IgG materna atravessa a placenta e positiva as provas laboratoriais e o FTA-Abs não é isento de falhas.

O exame neonatal dos casos suspeitos deve incluir pesquisa de IgM específico em sangue de cordão umbilical.

O FETO E O RN

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FASE DA DOENÇA MEDICAMENTOS DOSE (VIA)

Recente (<1 ano)PrimáriaSecundáriaTerciária

Penicilina GBenzatina

2,4 milhões UI duas dosescom intervalo de 7 dias IM

Tardia (>1 ano)Latente TardiaTerciáriaIgnoradaHIV positivo

Penicilina GBenzatina

2,4 milhões UI três doses com intervalo de 7 dias IM

Neurosífilis Penicilina Cristalina 2 a 4 milhões UI a cada 4 horas durante 7 a 10 dias

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MÃE COM VDRL REAGENTE E FTA

ABS REAGENTE NA GESTAÇÃO

Mãe adequadamente Tratada

Mãe Inadequadamente Tratada droga que não a PenicilinaTratamento < 30 dias do partoTratamento mal documentadoEvidência de reinfecçãoParceiro não tratadoVDRL do RN

(sangue periférico)

VDRL do RN(sangue

periférico)

Raio-x de ossos longos, líquor com sorologia para sífilis

NÃO TRATARAcompanhar a titulação até

negativar

VDRL reagente com titulação > que a

materna

VDRL não reagente ou titulação ≤ que a

materna

Sem alteração liquórica: Penicilina G Cristalina ou Penicilina G Procaína

Com alteração liquórica: PG cristalina. A duração do tratamento e a dose estará na

dependência da idade do RN

VDRL NEGATIVO

ALTA

VDRL não reagente ou titulação ≤ que a

materna, assintomática com exames

laboratoriais normais

VDRL reagente com titulação > que a

materna e/ou alterações clínicas e/ou

laboratorial

Penicilina Benzatina

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Curvatura anormal dos ossos longos e arqueamento dos ossos;

Hidropsia não imune, com foco na ascite;

Aumento abdominal secundário a ascite;

Hepatoesplenomegalia;

Obstrução intestinal;

Placentomegalia

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Toda a gestante deve ser testada com VDRL na primeira consulta pré-natal e nos dois trimestres posteriores;

POSITIVO

•Pesquisa do treponema no líquido amniótico pela técnica PCR

DIAGNÓSTICO DOENÇA FETAL

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A Toxoplamose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, cujo hospedeiro definitivo é o gato e os hospedeiros intermediários são roedores, suínos, bovinos, caprinos, aves e o homem;

As diferentes formas de transmissão para o homem ocorrem pela ingestão de cistos presentes em carnes cruas ou mal cozidas ou de oocistos presentes no solo, alimentos e água ou transfusão sanguínea e transplante de órgãos.

A forma congênita ocorre por transmissão transplacentária.

A forma adquirida é, na maioria dos casos, benigna e auto-limitada e cerca de 60 a 70% da população adulta já contraiu a infecção;

Apenas 10 a 20% dos casos são sintomáticos, cursando com mal estar, cefaléia, mialgia, exantema máculo-papular, odinofagia, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, acompanhados ou não de febre.

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Na gestação, 90% das infecções são assintomáticas, reforçando a necessidade de triagem sorológica de rotina no acompanhamento do pré-natal.

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Infecção Materna(Idade Gestacional)

Probabilidade

Infecção Fetal

Manifestação Lesões Graves

1° Trimestre 10 a 25% Sintomática 80%

2° Trimestre 30-54% Sintomática 30%

3° Trimestre 60-80% Assintomática <5%

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A placenta infectada pode apresentar áreas de necrose, células inflamatórias e presença de parasitos;

O cérebro comprometido mostra necrose, proliferação de células gliais e infiltrado linfocítico perivascular, sendo possível identificar o Toxoplasma gondii nessas lesões;

As áreas necrosadas sofrem calcificações, sendo possível a sua detecção através do ultra-som e raio-x;

Também podem ser encontradas lesões necróticas na retina.

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INDICAÇÕES

Em casos de soro conversão materna de primeiro e segundo trimestre, quando os riscos de comprometimento fetal são significativos;

O controle sorológico mensal permite precisar os período exato da infecção.

Pesquisa do microrganismo através da detecção do DNA do protozoário no líquido amniótico pela técnica do PCR, após 12-16 semanas de gestação;

Menos freqüentemente: dosagem de IgM específica para toxoplasmose no sangue fetal obtido por cordocentese após 22 semanas de gestação

O QUE É FEITO?

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Ventriculomegalia;

Calcificação intracranianas difusas;

Catarata;

Microcefalia.

Hepatoesplenomegalia;

Ascite;

Calcificações parenquimatosas (hepáticas);

Hiperecogenicidade intestinal;

Placentomegalia;

Hidropsia fetal;

Crescimento intra-uterino restrito.

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MEDICAMENTOS UTILIZADOS E AS RESPECTIVAS DOSES RECOMENDADAS

MEDICAMENTO DOSE DIÁRIA (mg) POSOLOGIA

Espiramicina (500 mg) 3000 2 cp de 8/8 h

Sulfadiazina (500 mg) 3000 3 cp 12/12 h

Pirimetamina (25 mg)

Dose inicial (2 primeiros dias)

100 2 cp 12/12 h

Dose de manutenção 50 2 cp em dose única

Ácido folínico (15 mg) 15 1 cp a cada 2 dias

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SEMANAS DE GESTAÇÃO ESQUEMA TERAPÊUTICO

Diagnóstico até a 13ª. Semana ESPIRAMICINA

14ª. – 16ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

17ª. – 19ª. Semana ESPIRAMICINA

20ª. – 22ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

23ª. – 25ª. Semana ESPIRAMICINA

26ª. – 28 a. semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

29ª. A 31ª. Semana ESPIRAMICINA

32ª. A 34ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

35ª. Até o parto ESPIRAMICINA

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A ESPIRAMICINA não consegue tratar o feto, embora previna, em 65% das oportunidades, a infecção fetal. Seus principais efeitos colaterais são: diarréia, intolerância gastrointestinal, tonteira e anorexia;

As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma mensal para avaliação das complicações hematológicas. Seus efeitos colaterais mais importantes são: anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratogênese, intolerância gastrointestinal, síndrome de Stevens-Johnson;

Os principais efeitos da SULFADIAZINA são a alergia, “rash” cutâneo, anemia, intolerância gastrointestinal e hiperbilirrubinemia no recém-nascido.

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Doença infecciosa aguda virótica causada pelo vírus RUBI da família Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente contagiosa benigna, porém, quando acomete a gestante pode causar graves danos ao feto.

A transmissão ocorre de forma horizontal (secreção respiratória) ou de forma vertical (através de êmbolos de células endoteliais infectadas dos vasos placentários)

Em 1941 foi demonstrada sua ação na malformação congênita.

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Infecção Materna(semanas)

Infecção Fetal(%)

Malformação Fetal(%)

< 11 semanas 90 100

11 – 12 semanas 73 50

13 – 16 semanas 38 33

17 – 18 semanas 38 7

> 18 semanas 39 0

A transmissão vertical ocorre na dependência de: estágio do desenvolvimento fetal quando da viremia status imunológico da mãe

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A definição clínica da SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA consiste na presença dos sinais compatíveis abaixo, sendo pelo menos um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastando-se previamente outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes, genéticos e outros)

(a) catarata, glaucoma congênito, retinose pigmentar, deficiência auditiva, defeito congênito cardíaco (mais freqüentes, persistência do ducto arterioso e estenose da artéria pulmonar)

(b) púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo de desenvolvimento, meningoencefalite, alterações ósseas –radiotransparencias.

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SOROLOGIA PARA RUBÉOLA

IgG (+)IgG (-)

IgM (+)IgM (-) IgM (+) IgM (-)

Susceptível.Repetir exame se contato ou

suspeita

INFECÇÃOAGUDA

IMUNEINFECÇÃO

AGUDA

Verificar vacinação

Diagnóstico Fetal

DiagnósticoFetal

Rotina depré-natal

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Indicado quando infecção materna ocorre antes de 16 semanas. AMNIOCENTESE PARA PCR 9> 14 semana): após de 1

mês da infecção materna CORDOCENTESE ( > 22/23 semanas):

Sinais específicos: IgM específica, Cultura viral, PCR Sinais inespecíficos: IgM total, aumento de GGT e

LDH, anemia, plaquetopenia Ultra-sonografia seriada: 4 em 4 semanas Ecocardiografia fetal (comunicação interventricular,

miocardiopatia com espessamento da parede muscular)

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Hidrocefalia,

Microcefalia,

Microftalmia,

Catarata.

CIRU,

Hidropsia,

Espessamento placentário

Malformação cardíaca: CIV (pré-natal) e Coarctação da aorta e PCA (pós-natal)

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O HIV/AIDS é uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com dois tipos conhecidos: HIV-1 e HIV-2;

Na população adulta, as principais formas de transmissão do vírus são por via sanguínea e sexual, enquanto que na população infantil, a principal é a transmissão vertical.

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A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65-80%) ocorre durante o trabalho de parto e período expulsivo por inoculação direta;

De 20 a 35% acontecem durante a gestação por via transplacentária, principalmente nas últimas semanas de gestação e 10% dos casos através do aleitamento materno.

Na patogênese da transmissão vertical estão relacionados múltiplos fatores:

Carga viral, genótipo e fenótipo viral – baixos níveis de CD4

Estado clínico e imunológico materno

Uso de drogas e praticas sexual desprotegida

Amniorrexe por tempo superior a quatro horas

Fatores inerentes ao RN – prematuridade, baixo peso ao nascer

Amamentação

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O primeiro passo para a prevenção vertical é a identificação da gestante infectada na primeira consulta de pré-natal;

A sorologia anti-HIV pela técnica de ELISA (sensibilidade de 100%, especificidade de 99,4%) é a mais empregada no pré-natal;

Em caso de positividade em um dos testes, é necessário que o diagnóstico da doença seja confirmado pela técnica de WESTERN-BLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%);

A imunofluorescência indireta também tem sido utilizada;

A soroconversão após a infecção retroviral aguda ocorre seis a 12 semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV.

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INVESTIGAÇÃO DE HIV NA GESTANTE

Aconselhamento Pré-teste

Testagem para o HIV

Segunda amostra

Falha na testagem

Iniciar tratamento com AZT, solicitar CD4 e carga

viral.Investigar outra

retrovirose.Realizar monitoramento

pelo USTratar a gestante.

Solicitar CD4 e carga viral.

Investigar o parceiro.Preencher ficha de

notificação.Fazer monitoramento

por US.Aconselhamento pós -

teste

NEGATIVO

INDETERMINADO

POSITIVO

NEGATIVOPOSITIVO

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Na transmissão vertical transplacentária já foi registrada a presença do vírus em cultura de células de fetos abortados entre nove e 20 semanas;

O vírus HIV pode provocar lesões em múltiplos órgãos do feto, principalmente no timo, podendo desencadear timite com posterior imunossupressão seletiva;

Pode ocorrer redução do peso fetal e crescimento intra-uterino restrito principalmente nas gestantes fases III e IV da infecção.

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Avaliações do sistema imunológico: contagem dos linfócitos CD4 e a carga viral - repetidas a cada três meses, são reduzidos para quatro a seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento anti-retroviral;

Pré-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis e relações sexuais desprotegidas, avaliar progressão de infecções oportunistas e possível toxicidade dos anti-retrovirais, como função hepática e renal, hemograma repetido, sorologias de doenças infecciosas e PPD;

Exame físico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e esôfago (candidíase), pulmões, herpes zoster recorrente, neoplasias cervicais recorrentes e herpes recorrente e atípicos.

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Primeira consulta Exames do perfil obstétrico (tipagem

sanguínea, Coombs indireto se necessário, urina tipo I e urocultura, sorologia para sífilis, toxoplasmose, hepatite B e C, glicemia de jejum e teste de sobrecarga à glicose, se necessário;

CD4, carga viral;

Perfil lipídico e provas de função renal;

Hemograma e enzimas hepáticas a cada 2 meses

Reação de Mantoux

Bacterioscopia de secreção vaginal,

Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção cervical.

Sorologia para sífilis e toxoplasmose,

Bacterioscopia de secreção vaginal,

Glicemia de jejum

Urina tipo I

CD4 e carga viral, para readequar TARV

34 SEMANAS = carga viral para definir a via de parto

24 – 28 semanas

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IDADE GESTACIONAL < 14 SEMANAS

Clínica Assintomática

Uso de TARV Não

CD4 Coletar sangue para sua aferição

Carga viral Coletar sangue para sua aferição

CENÁRIO 1

CENÁRIO 2A

IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS


Uso de TARV Não

CD4 >350 células/mm³

Carga Viral <10.000 cópias/ml

RECOMENDAÇÕES DA TARV

Na gestação Após 14 semanas, iniciar AZT oral (300 mg 12/12) ou TARV combinada

No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto

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CENÁRIO 2B

IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS


Uso de TARV Não


Carga Viral ≥ 10.000 cópias/ml


Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente, os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina


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CENÁRIO 3 A

IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS


Uso de TARV Não


Carga Viral < 1.000 cópias/ml


Na gestação AZT oral (300 mg VO a cada 12 horas)


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CENÁRIO 3 B

IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS


Uso de TARV Não

CD4 >350 células/mm³ ou não disponível

Carga Viral ≥ 1.000 cópias/ml ou não disponível


Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina


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CENÁRIO 4

IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE

Clínica Sintomática

Uso de TARV Não

CD4 < 350 células/mm³

Carga Viral Independente


Na gestação TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT = 3TC + Nevirapina Iniciar profilaxia primária para pneumocistose (PPC) com SMX + TMP


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CENÁRIO 5

IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE

Clínica Mulher HIV + em uso de TARV

Uso de TARV Sim

CD4 Independente

Carga Viral Independente


Na gestação O esquema terapêutico em uso será mantido enquanto se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente contra-indicadas durante a gestação, tais como a hidroziuréia, efavirenz que deverão ser substituídas. Sempre que possível, a zidovudina deverá compor o esquema de tratamento. A única exceção ao uso completo do regime de zidovudina durante a gravidez se aplica às gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de esquemas terapêuticos que incluam a estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema terapêutico com o d4T e administrar zidovudina intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a solução via oral para o recém-nascido.


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PARTURIENTE DROGA POSOLOGIA

Ataque AZT 2mg/Kg, EV, diluídos em 100 ml de soro glicosado isotônico e administrados em uma hora

Manutenção AZT 1 mg/kg/hora diluído em soro glicosado isotônico até ligadura do cordão

Neonato AZT 2 mg/Kg, VO, de 6 em 6 horas, durante 6 semanas.

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CENÁRIOS RECOMENDAÇÕES

CARGA VIRAL Idade Gestacional(na ocasião da aferição)

1 ≥ 1.000 cópias/ml ou desconhecida

≥ 34 semanas Parto por operação cesariana eletiva

2 < 1.000 cópias/ml ou indetectável

≥ 34 semanas Via de parto por indicação obstétrica

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Iniciar a profilaxia da transmissão vertical quatro horas antes do início do procedimento cirúrgico

Adotar as seguintes medidas:

Evitar procedimentos invasivos,

Tentar manter a bolsa íntegra até a expulsão e, sempre que possível, evitar episiotomia,

Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso não haja contra-indicações,

Ligar precocemente o cordão umbilical,

Lavar o recém-nascido com sabão, retirando as secreções maternas.

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Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovírus B19;

Atinge preferencialmente crianças entre 5 e 14 anos manifestando-se como eritema infeccioso;

A transmissão se dá através do trato respiratório e menos freqüentemente pode haver contágio por transmissão sanguínea ou através do sêmen infectado;

Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domicílios com vários jovens.

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A passagem transplacentária do vírus ocorre em 33% dos casos de infecção aguda materna, número que cresce quando a doença acomete a gestante após 20 semanas de gravidez;

A incidência de infecção pelo Parvovírus B19 é o núcleo das células precursoras das hemácias na medula óssea.

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Em muitos casos o vírus não é transmitido para o feto e a gravidez transcorre sem problemas, porém em aproximadamente ¼ a 1/3 dos casos o vírus atinge o feto, como pode ser comprovado através da sorologia ao nascimento sem conseqüências adversas.

Em aproximadamente 5% das infecções maternas o concepto desenvolve aplasia medular transitória, insuficiência cardíaca e hidropsia, quadro esse que pode levar ao óbito intra-uterino. O Parvovírus B19 é considerado responsável por 10% a 15% destes.

Chirlei A Ferreira

A primoinfecção materna, propagada ao feto especialmente na primeira metade da gravidez, pode resultar em infecção congênita em cerca de 30% dos casos.

Como o sistema imunológico fetal é imaturo, a destruição das células hematopoiética pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves, com conseqüente hidropsia e óbito fetal ou neonatal.

As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo trimestre.

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RISCO DE INFECÇÃOPolidrâmnio

Hidropsia fetal e ascite inexplicada

Exposição“Rash” cutâneo

Poliartralgia simétricaPancitopenia

Elevação inexplicada da AFP sérica materna

IgM e IgG para Parvovírus B19 agudo e convalescente

IgM +IgM + e IgG +

Elevação da IgG

IgM –Ausência de elevação na IgG

AFP materna semanal

Pesquisa para outras causas

US semanal

ElevadoEstável

HidropsiaPolidrâmnio

AsciteSim

NãoAmostra de sangue total

Ultra-sonografia direcionada

Descontinuar a monitorização

após 14 semanas

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Amostra de sangue totalUltra-sonografia

direcionada

HidropsiaPolidrâmnio

AsciteSim Não

Controle até 14 semanas

AFP materna semanal elevada

Sem anomalias Com anomalias

IgM, IgG e DNA de Parvovírus B19

Hemoglobina fetalLeucograma

Pesquisa e conduta referente

ao tipo de malformação

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Sem anomalias

IgM, IgG e DNA de Parvovírus B19

Hemoglobina fetalLeucograma

Cardiotocografia fetal basal duas vezes por semanaUltra-sonografia semanalmente

Mobilograma diário

Piora da hidropsiaArritmia

Sinais de sofrimento fetal

Cura

≥ 32 semanas<32 semanasCordocentese e Transfusão fetal para corrigir a anemia

Aguardar resolução espontânea no termo

Considerar resolução

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DNA vírus da família do Herpesviridae, e gênero

Citomegalovirus;

Homem único reservatório: saliva, sangue, urina,secreções respiratórias, cervicais, esperma;

Causa importante de abortos e partos prematuros

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Agente mais comum de infecções congênitas.

0,2 a 2,6% de todos os nascimentos

Transmissão vertical:

Primária materna: (40% a 50%)

Recorrência: reativação do vírus latente dohospedeiro imunodeprimido (mononuclearesdo sangue periférico), reinfecção e infecçõespersistentes. (0,5% a 2%)

Chirlei A Ferreira

A infecção materna é geralmente assintomática, porém pode ocorrer febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito parecida com a mononucleose.

O diagnóstico depende da identificação de anticorpos específicos, IgG e IgM ou de cultura de secreção do canal cervical, da vagina ou da urina.

A resposta imune após a infecção é mais tardia, iniciando geralmente duas semanas após o início dos sintomas. A IgM pode estar presente tanto na infecção primária quando na recorrente e pode persistir por até 18 meses.

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GESTANTE

IgG e IgMpositivas

IgG negativa e IgM positiva

IgG positiva e IgM negativa

IgG e IgMnegativas

SUSCEPTIVEL

Gestante teve contato prévio. A transmissão fetal em caso

de reativação é pequena e a maioria dos

recém nascidos acometidos são assintomáticos

Possível infecção aguda

ou falso-positivo.

Solicitar nova sorologia em

duas semanas, se IgG persistir negativo sugere falso-positivo.

Possível infecção. Se

gestante com < 16 semanas,

solicitar teste de avidez de

IgG e se com > de 16 semanas

considerar infecção aguda

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A presença do vírus pode ser confirmada no líquido amniótico ou urina fetal pela técnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela cultura específica do vírus.

O vírus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos túbulos renais, onde inicia sua replicação. Desse modo, ocorre excreção do vírus por via urinária, tornando o líquido amniótico seu verdadeiro reservatório.

A carga viral é refletida na urina fetal e sua replicação nos rins.

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A cordocentese após 22 semanas confirma a infecção fetal através da pesquisa de IM específico (sensibilidade de 60%) e também avalia as condições de anemia, trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas indicadoras de mau prognóstico fetal;

Avaliação ultra-sonografia, pesquisam-se alterações sugestivas de doença, como hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas, hidropsia, ascite, hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente crescimento intra-uterino restrito grave e precoce.

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DIAGNOSTICADO DOENÇA AGUDA

Há indicação para propedêutica materna

invasiva

> 27 SEMANAS≤ 27 SEMANAS

Amniocenteseou

Cordocentese

Controle ultra-sonográfico

Reservando-se o procedimento invasivo aos casos de evidente comprometimento

fetal

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A via de parto deve ser orientada conforme as condições obstétricas

Chirlei A Ferreira

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Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infecção herpética genital sejam causados pelo vírus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o restante devido ao VHS-1;

A transmissão do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmissão vertical (transplacentária, ascendente através do colo uterino e contaminação no canal do parto);

A imunidade ao vírus herpes simples não existe, podendo manter-se em fase de latência durante tempo indeterminado. Entretanto pode ocorrer reinfecção em qualquer época, devido a queda da imunidade do hospedeiro.

Chirlei A Ferreira

A infecção congênita é extremamente rara, mas é condição de alta morbidade e mortalidade, principalmente após infecção primária no primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrição do crescimento intra-uterino, óbito fetal, herpes congênito.

A imaturidade do sistema imunológico fetal é responsável pela gravidade da infecção nesse período;

O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infecção primária próximo do término da gestação, nesse caso, o herpes neonatal pode acometer 40% a 50% dos recém-nascidos, ocasionando lesões na pele, olhos (oftalmite), meningoencéfalo (encefalite), rins, intestino e doença disseminada neonatal herpética.

Chirlei A Ferreira

Nas lesões agudas fetais predomina a necrose hemorrágica com infiltrado linfocitário. Essas lesões podem causar extensa destruição e gravíssima seqüelas em vários órgãos como cérebro, coração, etc.

Na forma precoce de infecção fetal descrevem-se: microcefalia, atrofia cerebral, hidranencefalia, necrose cerebral e cerebelar com calcificações. As lesões oculares são representadas pela catarata, displasia retiniana, retinocoroidite e ceratoconjuntivite.

Chirlei A Ferreira

O diagnóstico geralmente é clínico. Em gestante hígidas, existe uma cronologia de aparecimento das lesões: prurido, dor, vesícula, erosão, úlcera e formação de crostas. Na infecção primária, a paciente, entretanto, pode ser assintomática em até 80% dos casos, mas pode também apresentar cefaléia, mal-estar e parestesia da vulva e dos membros inferiores por 7 a 14 dias.

O vírus permanece, após a infecção primária, em estado de latência nos gânglios sensitivos das raízes nervosas dos dermátomos acometidos. Os surtos de agudização podem ser desencadeados por fatores que levem a baixa de imunidade.

Chirlei A Ferreira

Exame citológico corado para evidenciar as células de TZANK (células multinucleadas características de herpes simples) das úlceras – é o exame complementar mais utilizado para o diagnóstico de infecção pelo HSV-2.

No caso de dúvidas pode-se proceder a biópsia para exame histopatológico e com reação de imunoperoxidase.

A pesquisa de IgG e IgM podem ser úteis apartir do 5° dia do surgimento das vesículas.

Chirlei A Ferreira

Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado é o ACICLOVIR para o controle do HSV-2. Não há, ainda, segurança para uso do FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR.

Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7-10 dias).

Em gestantes de risco pela história prévia de herpes genital ou parceiro sexual com história positiva para VHS devem ser submetidas a controle semanal a partir de 35 semanas de gestação.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Nenhum defeito estrutural detectado;

Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnóstico fetal;

Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser administradas ao nascimento nos expostos intra-utero;

Chirlei A Ferreira

Nenhuma anomalia estrutural detectada;

O risco é a prematuridade

Tratamento da cérvix com eritromicina ou ampicilina sistêmica ou aplicação vaginal de clindamicina

Chirlei A Ferreira

Obrigada!

Chirlei/2010

Health & Medicine

Abordagem das infecções congênitas na gravidez