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Curso de Fisioterapia
Diego Oliveira Batista de Sena
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR EVERSÃO – UM ESTUDO DE CASO
Rio de Janeiro 2008.1
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Diego Oliveira Batista de Sena
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR EVERSÃO – UM ESTUDO DE CASO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profº Alexandre Nascimento.
Rio de Janeiro 2008.1
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DIEGO OLIVEIRA BATISTA DE SENA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR EVERSÃO – UM ESTUDO DE CASO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
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Aos meus pais, ao meu irmão, à minha avó, minha madrinha e amigos pela imensa ajuda durante as traduções e que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Professor Alexandre Nascimento, pela imensa paciência e, principalmente, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.
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“Os ventos que às vezes tiram algo
que amamos, são os mesmos que trazem algo
que aprendemos a amar. Por isso não
devemos chorar pelo que foi tirado e sim,
aprender a amar o que nos foi dado. Pois tudo
aquilo que é realmente nosso, nunca se vai
para sempre.”
- Bob Marley -
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RESUMO As fraturas de tornozelo ocorrem devido traumatismo intenso quando ocorrida entorse
de tornozelo. O mecanismo mais comum é em inversão do tornozelo devido a
fragilidade ligamentar do compartimento lateral, podendo assim ocorrer fratura de um
dos maléolos, de dois maléolos ou dos três maléolos com ou sem lesão ligamentar.
Ocorrida a fratura o tratamento requer, de acordo com a sua gravidade, redução através
da imobilização por aparelho gessado ou redução aberta com fixação interna por
osteossíntese. Sendo assim, seguido o tempo de imobilização que pode ser de 4 a 8
semanas o paciente necessitará de tratamento fisioterapêutico objetivando a restauração
de sua funções, bem como as suas funções articulares, musculoesqueléticas e
reeducação da marcha com o retorno às sua atividades de vida diárias com sua
funcionalidade máxima. Para tanto, o tratamento fisioterapêutico com bases fisiológicas
e biomecânicas, é efetuado através da aplicação de agentes térmicos, como o calor e o
frio seguido de mobilizações, cinesioterapia ativa, ativa-resistida, propriocepção,
reeducação da marcha e suas funcionalidades.
Palavras chaves: fratura de tornozelo, fisioterapia, protocolo
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ABSTRACT The ankle breakings occur due when occured intense trauma entorse of ankle. The
mechanism most common is in inversion of the ankle due the fragility to ligamentar of
the lateral compartment, thus being able to occur breaking of one of the maléolos, two
maléolos or the three maléolos with or without injury ligamentar. Occured the breaking
the treatment requires, in accordance with its gravity, reduction through immobilization
for gessado device or reduction opened in internal setting for osteossíntese. Being thus,
followed the immobilization time that can be of 4 the 8 weeks the patient it will need
fisioterapêutico treatment objectifying the restoration of its functions, as well as its
functions to articulate, muscle-esqueletics and re-education of the march with the return
to its daily activities of life with its maximum functionality. For in such a way, the
fisioterapêutico treatment with physiological and biomechanics bases, is effected
through the application of thermal agents, as the heat and the followed cold of
mobilizations, active cinesioterapia, active-resisted, propriocepção, re-education of the
march and its functionalities.
Key words: ankle break, physiotherapy, treatment protocol
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SUMÁRIO INTRODUÇÃO..................................................................................................................10 CAPÍTULO 1- ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO ........................12 1.1 Estrutura Óssea, Ligamentar, Muscular e Nervosa .................................................12 1.1.1 Considerações Biomecânicas Sobres as Lesões do Tornozelo e do Pé.......................31 1.1.2 Lesão do Complexo Ligamentar Medial .....................................................................32 1.2 Lesão da Sindesmose....................................................................................................33 1.2.1 Fraturas do Tornozelo .................................................................................................35 1.2.2 Mecanismo das Lesões em Inversão e em Eversão.....................................................37 CAPÍTULO 2 – TRATAMENTO CLÍNICO E FISIOTERAPÊUTICO .....................39 2.1 Tratamento Clínico ......................................................................................................39 2.1.1 Tratamento Fisioterapêutico........................................................................................39 2.1.2 Principais Recursos Fisioterapêuticos.........................................................................40 2.2 Avaliação Fisioterapêutica ..........................................................................................48 2.2.1 Testes Especiais...........................................................................................................52 2.2.2 Exames Complementares – Exames por Imagem .......................................................53 CAPÍTULO 3 - MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................55 3.1 Materiais Utilizados .....................................................................................................56 3.1.1 Objetivos .....................................................................................................................57 3.1.2 Justificativa..................................................................................................................58 CAPÍTULO - 4 INÍCIO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ......................60 4.1 Resultados.......................................................................................................................65 4.1.1 Discussão.....................................................................................................................68 CONCLUSÃO ....................................................................................................................69 ANEXOS............................................................................................................................. 70 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................78
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INTRODUÇÃO
O tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um só
plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, está
ligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Devido à sua situação e
característica, está sujeita a vários traumatismos.
O pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito complexas que consistem de
26 ossos irregularmente moldados, 30 articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e
30 músculos agindo no segmento (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Sendo 12 dessas
articulações indispensáveis para os movimentos funcionais de pé e tornozelo durante as
atividades (MALONE et al, 2000).
A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana, é a articulação distal do membro
inferior, sendo uma tróclea, pois possui só um grau de liberdade, pois condiciona os
movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital. Ela é necessária e
indispensável para a marcha. (KAPANDJI, 2000).
Segundo Pacheco et al (2000), a entorse de tornozelo é a lesão mais comum do
esporte, sendo responsável por aproximadamente 25% das lesões esportivas. Segundo
Moore (1997), as entorses dos ligamentos laterais do tornozelo ocorrem em um índice
de 1/10000 pessoa/dias, ocorrendo habitualmente lesões de inversão, são vistas mais
comumente no voleibol, basquete e futebol. A inversão do pé supinado e plantarmente
fletido produz 85% das entorses. Nos esporte de salto como o basquete e o voleibol, a
lesão pode ocorrer quando o atleta cai sobre o pé de outro jogador, torcendo os
ligamentos laterais.
Para Shanudo (2002), os ligamentos laterais do tornozelo são as estruturas mais
lesadas no corpo de um atleta, correspondendo de 38% a 45% de todas as lesões
sofridas. Um sexto das causas de afastamento do esporte é por entorse no tornozelo. A
causa mais comum desta lesão em uma dada região varia com o esporte prevalente
naquele local.
O tipo mais comum de torção no tornozelo é provocado por uma sobrecarga em
inversão e pode resultar em ruptura parcial ou completa do ligamento talofibular
anterior (LTFA); o ligamento talofibular posterior é rompido somente com sobrecargas
em inversão intensas. Dependendo da gravidade, a cápsula articular pode também ficar
comprometida, resultando em sintomas de artrite aguda (traumática) (KISNER e
COLBY, 1998).
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Segundo Renström e Lynch (1999), na posição neutra a anatomia óssea da
articulação do tornozelo é responsável pela estabilidade. Com o incremento da flexão
plantar, a contenção óssea é diminuída e os tecidos moles estão mais sujeitos a lesões.
As principais estruturas moles estabilizadoras laterais do tornozelo são os ligamentos do
complexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento
calcâneo fibular (LCF) e o ligamento talofibular posterior (LTFP). O movimento de
flexão plantar e inversão são o principal mecanismo de lesão ligamentar lateral do
tornozelo, e essa é a posição de máximo estresse do LTFA, por essa razão ele é
comumente lesado durante o traumatismo e inversão.
De acordo com Safran (2002), as lesões do ligamento deltóide são mais raras
que as lesões laterais (5% a 10%), porque o ligamento é muito mais forte e compacto,
ocorrendo lesões mais freqüentemente associadas a fraturas do tornozelo.
As lesões dos ligamentos são classificadas segundo O´Donogue (apud
SAFRAN, MCKEAG e CAMP, 2002), da seguinte forma: Grau I, pequena laceração
sem instabilidade; Grau II, laceração parcial com instabilidade moderada; e Grau III,
laceração completa com visível instabilidade.
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CAPÍTULO 1 - ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO
1.1 Estrutura Óssea, Ligamentar, Muscular e Nervosa
� Estrutura Óssea
Os 26 ossos do pé são classificados segundo sua localização e além desses ossos
principais, o pé pode apresentar um número variável de ossículos acessórios e
sesamóides.
⇒⇒⇒⇒ Posteriores – Tálus e calcâneo,
⇒⇒⇒⇒ Medianos – cubóide, navicular e 3 cuneiformes,
⇒⇒⇒⇒ Anteriores – 5 metatársicos e 14 falanges.
De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), a porção anterior do pé composta pelos
cinco metatarsos e falanges é referida como antepé, os ossos medianos compõem o
médio-pé, e a porção posterior composta pelo tálus e calcâneo é designada de retropé.
Assim quando se estuda o retropé e o antepé, faz-se referência à posição do calcâneo e
tálus em relação à posição das cinco cabeças metatarsianas.
Segundo Hall (2000), todas as três articulações estão envolvidas por uma
cápsula espessa no lado medial e extremamente fina posteriormente e são mantidas por
ligamentos que estabilizam as estruturas e definem com a ajuda dos músculos a
manutenção do formato em arco do pé (longitudinal e transverso).
A articulação do tornozelo (tibiotalar e talofibular) ou talocrural é a articulação
distal do membro inferior. É composta pela superfície articular côncava distal da tíbia,
com seu maléolo e o maléolo lateral da fíbula, ambos formando a pinça do tornozelo ou
pinça bimaleolar, que se articula com uma superfície convexa, a tróclea do tálus
(MULLIGAN, 2000; MCPOIL; BROCATO, 1993).
Portanto, a articulação do tornozelo é formada por três faces articulares: a face
articular superior do tálus, denominada tróclea, articula-se com a face inferior da tíbia; a
face articular lateral do tálus articula-se com a face articular do maléolo fibular; a face
articular medial do tálus articula-se com a face articular do maléolo tibial. Esta
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articulação é uma tróclea, o que significa que possui um só grau de liberdade. Ela
condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital e é necessária e
indispensável à marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno
acidentado (KAPANDJI, 2000).
A articulação é elaborada para a estabilidade mais do que para a mobilidade,
sendo que a própria forma do tálus, da pinça bimaleolar e os ligamentos tibiofibulares
conferem estabilidade à articulação do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C.,
2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), o tornozelo fica estável quando altas
forças são absorvidas pelo membro ao parar e rodar sobre ele, ou em muitos outros
movimentos do membro inferior. Contudo se qualquer uma das estruturas de suporte da
articulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulação bastante
instável.
Trata-se de uma articulação muito “fechada”, muito encaixada, que tem
limitações importantes, visto que quando está em apoio monopodal suporta todo o peso
do corpo, que pode inclusive estar limitado pela energia cinética quando o pé entra em
contato com o chão a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparação
para o salto (KAPANDJI, 2000).
A articulação do tornozelo é crucial na transferência de força do corpo e para o
corpo durante a sustentação de peso e outras cargas. As dimensões dessas forças podem
ser tão grandes, até 10 vezes o peso corporal durante alguns tipos de corrida, por
exemplo, que até mesmo pequenos desalinhamentos estruturais, ou lesões podem
ocasionar problemas ortopédicos crônicos e intensos. A transmissão de forças se dá na
junção da extremidade distal da tíbia e face superior do tálus; a fíbula desempenha um
papel pequeno (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A tíbia e a fíbula ajustam-se comodamente sobre a tróclea do tálus, osso que
possui a parte anterior da superfície superior mais larga que a posterior, resultando em
menor amplitude e maior estabilidade durante o movimento de flexão dorsal do
tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen
(1999), esta diferença na largura do tálus permite que ocorra algum movimento de
adução e abdução do pé. A posição onde o tornozelo fica mais retesado ocorre durante o
movimento de dorsiflexão, quando o tálus está encaixado em seu ponto mais largo. Essa
estrutura formada pelo encaixe da pinça bimaleolar sobre a face superior do tálus é uma
importante fonte de estabilidade para a articulação do tornozelo. Os principais
estabilizadores que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana
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interóssea e cápsula articular, a estabilidade medial é dada pelos músculos tibial anterior
e posterior, pelo músculo flexor longo dos artelhos, pelo músculo flexor longo do hálux
e pelo ligamento deltóide; a estabilidade lateral é garantida pelos músculos fibulares
longo e curto, ligamento talofibular e calcaneofibular (MULLIGAN, 2000).
O maléolo lateral projeta-se mais para baixo que o maléolo medial, protegendo
assim os ligamentos mediais do tornozelo, agindo como um baluarte contra qualquer
desvio lateral. Porém, por ser mais baixo, o maléolo lateral é mais susceptível a fraturas
durante uma entorse com inversão do tornozelo lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura óssea a articulação do
tornozelo é classificada como uma articulação sinovial em dobradiça, permitindo apenas
movimentos uniaxiais. Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:
• Flexão Plantar: movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão,
formando um ângulo agudo entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste
movimento são: gastrocnêmio e sóleo, e a amplitude de movimento é de 0-50°, podendo
ocorrer variações de 10º;
• Flexão Dorsal: movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça,
formando um ângulo obtuso entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste
movimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimento
é de 0-20°, podendo ocorrer uma variação de 20º.
Segundo Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexão é
menor que a de flexão plantar, pois esta fica limitada pelo contato ósseo entre o colo do
tálus e a tíbia, bem como pela cápsula, pelos ligamentos e pelos músculos flexores
plantares. Fisiologicamente, existe uma torção externa da tíbia, de modo que o encaixe
do tornozelo se depara com aproximadamente 15º para fora. Por isso na dorsiflexão, o
pé se movimenta para cima e levemente para o lado, com a flexão plantar, o pé move-se
para baixo e medialmente. A dorsiflexão é a posição estável e tencionada da articulação
talocrural, e a flexão plantar é a posição frouxa (KISNER; COLBY, 1998).
⇒⇒⇒⇒ Inversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, os
músculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, com assistência dos
flexores longo dos dedos e do hálux, a amplitude de movimento é de 0-
45°;
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⇒⇒⇒⇒ Eversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da
perna, os músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibular
longo e curto, a amplitude de movimento é de 0-30°.
A flexão plantar e a dorsiflexão constituem os movimentos primários da
articulação, ocorrem no plano sagital e estão acoplados com adução e abdução,
respectivamente (MULLIGAN, 2000). Durante a flexão do tornozelo o maléolo lateral
se afasta do medial e simultaneamente ele sobe ligeiramente enquanto as fibras dos
ligamentos tibiofibulares e da membrana interóssea têm a tendência de tornar-se
horizontais, quando então ele gira sobre si mesmo no sentido da rotação interna.
Durante a extensão do tornozelo ocorre ao contrário, o maléolo medial se aproxima do
lateral, devido a contração ativa do tibial posterior, cujas fibras se inserem nos dois
ossos, fechando assim a pinça bimaleolar; simultaneamente o maléolo lateral desce,
ocorrendo a verticalização das fibras ligamentares, com uma ligeira rotação externa do
maléolo lateral (KAPANDJI, 2000).
Durante a flexão do tornozelo a articulação tibiofibular superior recebe o contra
golpe dos movimentos do maléolo lateral, onde a face articular fibular desliza para cima
e a interlinha se abre para baixo (separação dos maléolos) e para trás (rotação interna).
Durante a dorsiflexão do tornozelo pode-se observar os movimentos inversos,
onde a fíbula desce e a pinça bimaleolar se fecha (adução) para dar estabilidade
(KAPANDJI, 2000).
Biomecanicamente o tornozelo ou articulação talocrural opera como uma
dobradiça de um único eixo, voltado obliquamente para o eixo longo da perna entre as
porções finais dos maléolos, direcionada em um ângulo de 23 graus com o eixo
transverso do platô tibial. É importante ressaltar que o eixo da articulação é variável e
depende da posição das superfícies articulares (HURWITZ; ERNST; HY, 2001;
MCPOIL; BROCATO, 1993).
O eixo de movimento da articulação do tornozelo possui essa orientação oblíqua,
pois o maléolo lateral fica localizado distal e posteriormente em relação ao maléolo
medial (MULLIGAN, 2000). Entretanto biomecanicamente o pé normal necessita de
apenas 20º de flexão plantar e 10º de dorsiflexão quando o joelho está estendido e o pé
em posição neutra. Enquanto poucas pessoas perdem a necessária flexão plantar, outras
perdem os 10º de dorsiflexão necessários para a marcha normal. Durante o ciclo da
marcha, imediatamente após a fase de médio apoio com o joelho em extensão e o pé em
16
posição neutra ou levemente supinado, a tíbia move-se anteriormente por
aproximadamente 10º sobre a tróclea do tálus. Quando não é possível esta necessária
dorsiflexão, irá ocorrer alguma forma de compensação como a retirada precoce do
calcanhar e/ou pronação da articulação subtalar, acarretando uma alteração biomecânica
da marcha (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Na corrida, ocorrem aproximadamente 50 graus de dorsiflexão quando há 50%
do apoio do pé e uma rápida flexão plantar de 25 graus durante a retirada dos artelhos, e
à medida que se aumenta a velocidade da corrida a quantidade de flexão plantar diminui
(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico
acompanha a flexão plantar e a dorsiflexão. Quando se realiza a flexão plantar o corpo
do tálus desliza anteriormente, e na dorsiflexão desliza posteriormente, ocorrendo na
dorsiflexão estabilidade máxima aos estresses angulares e de torção, devido ao
deslizamento posterior do tálus que penetra como uma cunha no encaixe bimaleolar
(MULLIGAN, 2000).
Articulação Subtalar ou Transtalar
A articulação posterior ou subtalar é a articulação entre a faceta anterior,
posterior e medial côncava da superfície inferior do tálus, e a faceta posterior convexa
da superfície superior do calcâneo, ligados por um ligamento interósseo forte entre a
faceta posterior e média (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Em função de ser o tálus um componente que integra tanto as articulações
talocrural quanto subtalar, este é referido como a chave do complexo articular do
tornozelo (MCPOIL; BROCATO, 1993). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o tálus e o
calcâneo são os maiores ossos sustentadores de peso do pé, onde o tálus transmite todo
o peso do corpo para o pé, sendo importante ressaltar que nenhum músculo se insere no
tálus. De acordo com Hall (2000) existem quatro ligamentos talocalcaneanos que unem
o tálus ao calcâneo.
A articulação subtalar é sinovial plana do tipo dobradiça, apresentando um
único eixo que se desloca 41 a 45 graus a partir do plano transverso e 16 a 23 graus a
partir do plano sagital (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Segundo Mcpoil e Brocato
(1993), o eixo da articulação subtalar estende-se em uma direção oblíqua da superfície
plantar póstero-lateral à superfície dorsal ântero-medial. Funcionalmente, a articulação
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subtalar com seu eixo age como uma reduzida articulação oblíqua a fim de adaptar o
corpo às irregularidades do solo. Porém apesar de apresentar um único eixo, na
articulação subtalar ocorre um movimento triplano, ou seja, movimento que ocorre
simultaneamente nos três planos com movimento concomitante sobre um eixo simples.
Este movimento triplanar ocorre devido ao eixo que corre pelos três planos (MCPOIL;
BROCATO, 1993).
Portanto o deslocamento da articulação subtalar provoca o movimento em
direção oblíqua em três planos e em duas combinações: pronação, que consiste em uma
abdução (no plano transverso), dorsiflexão (no plano sagital) e uma eversão do calcâneo
(no plano frontal); e supinação, movimento que consiste em uma adução (plano
transverso), flexão plantar (plano sagital) e uma inversão do calcâneo (plano frontal)
(HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993).
Deve ser enfatizado que estes movimentos existem apenas na situação de
ausência de descarga de peso (cadeia cinética aberta) com o tálus permanecendo parado
na articulação de pinça e o calcâneo movendo-se em relação ao tálus. Por outro lado,
durante a descarga de peso na fase da marcha as forças de fricção e reação do solo
evitam a adução-abdução e flexão dorsal e plantar de um movimento de cadeia cinética
aberta. Portanto a supinação em cadeia cinética fechada consiste em uma inversão do
calcâneo com uma abdução e dorsiflexão do tálus; enquanto que a pronação em cadeia
cinética fechada combina a eversão do calcâneo com adução e flexão plantar do tálus
sobre o calcâneo; observando-se, portanto que o movimento de eversão e inversão do
calcâneo não se alteram com ou sem descarga de peso, podendo-se adotar as mesmas
medidas de avaliação em ambas as situações (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Durante a pronação em cadeia fechada, o tálus gira de modo que sua superfície
ventral se movimenta medialmente e a superfície dorsal, lateralmente. Esse movimento
é geralmente descrito como adução do tálus. O tálus também faz a flexão plantar
durante a pronação e ao mesmo tempo, o calcâneo se movimenta para uma posição de
valgo. Durante a supinação ocorre ao contrário. Com o movimento em cadeia aberta, o
osso que se movimenta é o calcâneo. A mobilidade intra-articular para a eversão
subtalar pode ser restaurada pela rotação do calcâneo ventral lateralmente e, ao mesmo
tempo, inclinando-se o calcâneo para a posição de varo (EDMOND, 2000).
Na caminhada são necessários aproximadamente 4 graus de inversão e 6 a 7
graus de eversão do calcâneo em indivíduos saudáveis (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
18
A principal função primordial da articulação subtalar é permitir a rotação da
perna no plano transverso durante a fase de apoio da marcha. A rotação do tálus sobre o
calcâneo permite ao pé tornar-se um transmissor direcional e um conversor do torque
para a cadeia cinética durante a pronação e a supinação. Estas características permitem
ao pé tornar-se um adaptador frouxo ao terreno no apoio médio e uma alavanca rígida
para a propulsão (MULLIGAN, 2000).
De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), esta relação pode ser observada
quando uma pessoa que esta em pé realiza uma supinação, constatando-se que a
tuberosidade tibial está rodando externamente e há um aumento do arco do pé,
observando-se posteriormente uma inversão do calcâneo com rotação externa. De outro
modo, se for realizada uma pronação, pode-se observar que a tuberosidade tibial roda
internamente e o arco do pé se achata com a eversão do calcâneo. Uma segunda função
da articulação subtalar é a absorção de choque, também ocorrendo pela pronação na
articulação subtalar que abaixa o membro inferior para permitir a absorção durante o
contato do calcâneo. Os movimentos subtalares também permitem que a tíbia rode
internamente em um passo mais rápido e mais largo que o fêmur, facilitando o
destravamento da articulação do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Durante o contato do calcanhar, caracteristicamente o pé faz contato com o solo
em uma posição levemente supinada (2 a 3 graus) e é então abaixado até o solo em
flexão plantar. A articulação subtalar imediatamente se move em pronação,
acompanhando a rotação externa da tíbia e do fêmur. O tálus roda medialmente sobre o
calcâneo, iniciando a pronação resultante do contato lateral do calcanhar,
sobrecarregando assim o lado medial. A pronação continua até que o máximo de
amplitude seja atingido com aproximadamente 35 a 45% da fase de apoio. Durante o
andar a pronação máxima situa-se na amplitude entre 3 a 10 graus, e na corrida entre 8 e
15 graus, sendo que mais de 19 graus de pronação considera-se como excessivo
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
No estágio em que o pé está totalmente colocado sobre o solo durante a fase de
apoio, a tíbia começa a rodar externamente, e como a parte anterior do pé está ainda fixa
no solo, esta rotação externa é transmitida ao tálus. A articulação subtalar deve então
começar a supinar em resposta à rotação externa. Devem ocorrer aproximadamente de 3
a 10 graus de supinação até a retirada do calcanhar do solo (HAMILL; KNUTZEN,
1999).
19
O alto ângulo de inclinação da articulação subtalar (aproximadamente 45 graus
no plano transverso) causa uma redução relativa no movimento de inversão e eversão do
calcâneo e um maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias
relacionadas à postura secundarias à uma absorção precária das forças de reação do
solo. Inversamente o indivíduo com baixo grau de inclinação (menos de 45 graus) da
articulação subtalar demonstra um aumento relativo na mobilidade calcânea resultando
em mais problemas de uso excessivo e fadiga relacionados ao pé e secundário à
hipermobilidade calcânea (MULLIGAN, 2000).
A articulação é estabilizada por cinco ligamentos curtos e potentes os quais
devem resistir às forças elevadas e sobrecargas intensas durante a deambulação e a
movimentação do membro inferior. Os ligamentos que suportam o tálus impedem a
pronação e a supinação excessiva, ou especificamente a abdução, adução, flexão
plantar, dorsiflexão, inversão e eversão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Articulação Mediotársica ou Transtarsal
A articulação mediotársica ou ainda tarsal transversa é composta de duas
articulações separadas: a talocalcaneonavicular medialmente e a calcaneocubóide
lateralmente. A articulação talocalcaneonavicular fica entre a cabeça do tálus e a faceta
posterior do osso navicular, bem como as facetas anterior e medial do tálus e calcâneo
(MCPOIL; BROCATO, 1993).
A articulação talocalcaneonavicular é uma articulação sinovial, do tipo esferóide
e auxilia a articulação subtalar nos movimentos de inversão e eversão, apesar de que a
cápsula da articulação talocalcaneonavicular é completamente independente da cápsula
anterior da verdadeira articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A articulação calcaneocubóide é a articulação sinovial entre a faceta anterior do
calcâneo e a faceta posterior do osso cubóide. Ela é do tipo plana ou planartrose, e os
seus movimentos são de deslizamento (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Os ossos navicular e cubóide se articulam de tal modo que permitem apenas um
leve movimento e portanto, podem ser considerados um único segmento. Vista por
cima, a articulação transversa do tarso possui a forma de um “S” (HAMILL;
KNUTZEN, 1999).
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A articulação talocalcaneonavicular considerada triaxial e a calcaneocubóide
biaxial, permitem movimentos da parte anterior do pé com referência à parte posterior.
Na articulação transtarsal são permitidos dois tipos de movimento através de dois eixos:
um oblíquo e um longitudinal. Enquanto que um movimento sobre um eixo da
articulação transtarsal possa ser independente do movimento de outro eixo, a
localização de ambos os eixos depende da posição da articulação subtalar, a qual afeta
as outras articulações do pé através dos arcos longitudinais deste (MCPOIL;
BROCATO, 1993).
Assim o predomínio da articulação subtalar sobre a transtarsal é essencial na
obtenção da função normal do pé, pois na pronação da articulação subtalar, os eixos da
articulação transtarsal tornam-se paralelos e o pé flexível ou hipermóvel, e na supinação
da subtalar, os eixos da transtarsal convergem e o pé torna-se rígido e nivelado.
Portanto, durante a pronação da articulação subtalar o pé fica móvel para
absorver o choque do contato com o solo e também para adaptar-se às superfícies
irregulares. Quando os eixos estão paralelos, a parte anterior do pé também pode fletir-
se e estender-se livremente em relação à parte posterior do pé. O movimento na
articulação mediotársica fica irrestrito a partir do contato do calcâneo até o apoio total
do pé sobre o solo durante a deambulação, quando então começa a fletir-se em direção à
superfície (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Entretanto durante a supinação da articulação subtalar, a articulação
mediotársica fica rígida e mais estável desde o pé plano sobre o solo até a retirada dos
artelhos durante o passo na medida em que o pé realiza a supinação, ficando o pé
geralmente estabilizado, criando uma alavanca rígida quando há 70% da fase de apoio.
Nesse momento há também mais carga sobre a articulação mediotársica, tornando a
articulação entre o tálus e o navicular mais estável (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
O eixo em torno do qual ocorrem a inversão e eversão é orientado com o eixo
longitudinal do pé, subindo de posterior para anterior a partir da face plantar do pé a um
ângulo de 15º e dirigido medialmente a um ângulo de 9º. O movimento em torno desse
eixo permite que o pé se adapte a uma variedade de orientações da superfície durante a
locomoção. Um segundo eixo que sobe de modo semelhante ao primeiro, mas a um
ângulo de 52º, dirige-se medialmente a um ângulo de 57º. Esse eixo de rotação aumenta
a dorsiflexão e flexão plantar (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A articulação
mediotársica com o cubóide e o navicular oferece estabilidade aos arcos longitudinal e
transversal, importantes para a absorção de choques e distribuição de peso.
21
Articulação Tibiofibular Inferior
A articulação tibiofibular formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula é
uma sindesmose na qual um denso tecido fibroso mantém os ossos juntos. A tíbia e
fíbula apresentam igual função no desenvolvimento e estabilização do tornozelo.
A superfície articular do maléolo fibular é levemente convexa, encaixando-se
perfeitamente na incisura fibular da tíbia e mantendo íntimo contato pela tensão da
sindesmose tibiofibular distal (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A articulação
tibiofibular proporciona um movimento acessório de forma a permitir maior liberdade
de movimento ao tornozelo. A fusão ou hipomobilidade desta articulação pode restringir
ou deteriorar a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do tornozelo a fíbula
desliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior, enquanto o
maléolo lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois maléolos. Com
a dorsiflexão os movimentos acessórios opostos tornam possível uma ligeira separação
dos maléolos e acomodam a porção mais larga do talo anterior. O movimento acessório
da articulação tibiofibular ocorre também com supinação (inversão calcânea) e pronação
(eversão calcânea). A cabeça da fíbula desliza distal e posteriormente com a supinação e
proximal e anteriormente durante a pronação (MULLIGAN, 2000).
Articulações Intertársicas, Tarsometatársicas, Metatarsofalângeanas e
interfalângeanas
O movimento do pé distal à articulação transtarsal pertence às articulações
intertársicas e tarsometatársicas ou de Lisfranc. Em ambos os casos, o movimento
restringe-se a uma dorsiflexão quase desprezível e a 15º de flexão plantar. Os dedos se
movem em torno das articulações metatarsofalângianas e interfalângianas (sinoviais em
dobradiça) em flexão e extensão. O movimento em torno das articulações
metatarsofalângicas inclui a abdução e adução. O hálux tem uma amplitude de flexão de
30º e uma amplitude de extensão de 90º. Os demais dedos têm uma amplitude de flexão
um pouco maior, situando-se em torno de 50º (MULLIGAN, 2000).
As articulações intertársicas são o conjunto das articulações dos ossos do tarso
entre si, formadas pela articulação cúneonavicular, cúneocuboide, cubóideonavicular e
as articulações intercuneiformes.
22
A articulação cúneonavicular (cúneo-escafóide) é a união entre o osso navicular
(ou escafóide) e os três ossos cuneiformes. Ela é uma articulação sinovial do tipo plana.
A articulação cúneocuboide é a articulação entre o osso cubóide e o terceiro cuneiforme
e, a articulação cubóideonavicular entre os ossos cubóide e navicular é uma articulação
fibrosa do tipo sindesmose (HALL, 2000).
As articulações intercuneiformes consideradas sinoviais e do tipo plana são as
articulações entre os ossos cuneiformes. Os ossos destas articulações estão unidos pelos
ligamentos dorsal, plantar e interósseo (HALL, 2000).
De acordo com Hamill e Knutzen (1999), os movimentos das articulações
intertársicas, basicamente são de deslizamento e rotação, auxiliando e complementando
os movimentos de inversão e eversão do tornozelo. Nas articulações intercuneiformes,
ocorre ainda um pequeno movimento vertical que altera o formato do arco transverso do
pé. Os principais ligamentos das articulações intertársicas são: ligamento talocalcâneo
lateral; ligamento talocalcâneo medial; ligamento talocalcâneo interósseo; ligamento
talonavicular e ligamento bifurcado (HALL, 2000).
As articulações que compreendem o antepé são tarsometatársicas;
metatarsofalângianas e articulações interfalângianas do pé. As primeiras são
articulações planas e não-axiais permitindo apenas um limitado movimento de
deslizamento entre os cuneiformes e o primeiro, segundo e terceiro metatarsos, e entre o
cubóide e quarto e quinto metatarsos. As segundas são articulações condilóideas e
biaxiais, admitindo a flexão e extensão, adução e abdução. E as últimas são articulações
uniaxiais em dobradiça, nas quais ocorrem apenas movimentos de flexão e extensão
(HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Hamill e Knutzen (1999) conceituam que os movimentos das articulações
tarsometatársicas alteram a forma do arco plantar, que aumenta a sua curvatura, quando
o primeiro metatarso flexiona e abduz à medida que o quinto metatarso flexiona e aduz.
Da mesma forma o arco plantar é retificado quando o primeiro metatarso se estende e
aduz e o quinto metatarso se estende e abduz.
Os movimentos de flexão e extensão nas articulações tarsometatársicas também
cooperam para a inversão e eversão do pé. A maior parte do movimento ocorre entre o
primeiro metatarso e o primeiro cuneiforme, e a menor parte entre o segundo metatarso
e os cuneiformes. A mobilidade é um fator importante no primeiro metatarso já que este
se encontra significativamente envolvido no apoio de peso e propulsão. A mobilidade
diminuída no segundo metatarso é também significativa já que este é o pico do arco
23
plantar e a continuação do eixo longo do pé. Estas articulações são mantidas pelos
ligamentos dorsais mediais e laterais (HAMILL; KNUTZEN, 1999). De acordo com
Edmond (2000), todas as articulações metatarsofalangeanas e interfalangeanas são
convexas proximalmente e côncavas distalmente.
As articulações metatarsofalângianas recebem carga durante a fase propulsiva da
marcha, após a retirada do calcâneo e o início da flexão plantar e da flexão falângica.
Existem dois ossos sesamóides situados sob o primeiro metatarso para diminuir a carga
sobre um dos músculos do hálux na fase de propulsão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Todas estas articulações têm dupla função, em primeiro lugar orientar o pé com
relação aos outros eixos (visto que a orientação no plano sagital corresponde a
tibiotarsiana) para que o pé possa orientar-se corretamente no chão, seja qual for a
posição da perna e a inclinação do terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a forma
quanto a curvatura da abóbada plantar para que o pé possa adaptar-se as desigualdades
do terreno, e desta maneira criar entre o chão e a perna um sistema amortecedor que
concede elasticidade e flexibilidade ao passo (KAPANDJI, 2000).
Outra função das articulações que compreendem o antepé é manter o arco
metatársico transverso, longitudinal medial e manter a flexibilidade no primeiro
metatarso. O plano do antepé na cabeça do metatarso, formado pelo segundo, terceiro e
quarto metatarsos, deve estar orientado perpendicularmente ao eixo vertical do
calcanhar no alinhamento normal do antepé, sendo esta a posição neutra do antepé
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Se o plano do antepé estiver inclinado com o lado medial mais alto, está
ocorrendo uma supinação do antepé ou varo. Se o lado medial do antepé estiver abaixo
do plano neutro, está ocorrendo uma pronação do antepé ou valgo. E se o primeiro
metatarso estiver abaixo do plano das cabeças dos metatarsos, considera-se que há uma
flexão plantar no primeiro raio, que está muitas vezes associada com elevação dos arcos
do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Os artelhos atuam, portanto, facilitando a transferência de peso para o pé oposto
durante a deambulação e ajudam a preservar a estabilidade durante a sustentação do
peso, exercendo pressão sobre o solo quando necessário (HALL, 2000).
Os músculos que participam dos movimentos das articulações
metatarsofalângianas são:
⇒⇒⇒⇒ Flexão dos dedos: flexor curto do hálux; lumbricais e interósseos;
24
⇒⇒⇒⇒ Extensão dos dedos: extensor longo dos dedos; extensor longo do hálux e
extensor curto dos dedos.
Nas articulações interfalangeanas os principais movimentos são:
⇒⇒⇒⇒ Flexão dos dedos: flexor longo dos dedos; flexor longo do hálux; flexor curto
do hálux; flexor curto dos dedos e flexor do dedo mínimo;
⇒⇒⇒⇒ Abdução dos dedos: abdutor do hálux; abdutor do dedo mínimo e interósseos
dorsais;
⇒⇒⇒⇒ Adução dos dedos: adutor do hálux e interósseos plantares.
���� Estrutura Ligamentar
Os ligamentos colateral medial e lateral são os principais estabilizadores
passivos do tornozelo e do pé, pois asseguram uma articulação estável e ao mesmo
tempo maleável ao solo. Uma estabilidade adicional do tornozelo é fornecida pelos
ligamentos, primeiramente pelos ligamentos tibiofibulares ântero-inferior e póstero-
inferior, ligamento tibiofibular transverso e o ligamento interósseo crural os quais
ajudam a manter a tíbia e a fíbula juntas (HALL, 2000).
Na face lateral do tornozelo encontram-se os ligamentos colaterais laterais que
formam três estruturas distintas: o ligamento talofibular anterior, o ligamento
calcaneofibular e o ligamento talofibular posterior, os quais têm origem no maléolo
lateral e inserção nos ossos navicular, tálus e calcâneo. Destes três ligamentos somente
o calcaneofibular fornece apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. A média
do ângulo entre os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular é de
aproximadamente 105º no plano sagital (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Na face medial do tornozelo o deltóide é o principal ligamento da face medial, o
qual tem origem no maléolo medial e inserção nos ossos tálus e calcâneo oferecendo
apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. Este ligamento apresenta duas
camadas: a camada superficial origina-se na extremidade do maléolo medial e se abre
em um leque triangular para se inserir no tálus, enquanto que a camada profunda se
origina na subsuperfície do maléolo medial e percorre um caminho horizontal dentro da
articulação do tornozelo para a superfície medial do tálus. A ruptura deste ligamento é
25
rara em função de sua resistência e um traumatismo na porção medial da articulação do
tornozelo resulta mais comumente em avulsão maleolar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A estrutura sublateral do tornozelo é formada por dois grandes ligamentos que
formam a articulação subtalar: o talocalcanear interósseo e o cervical. O primeiro é um
ligamento quadrilateral espesso que se origina no sulco calcanear, perto da cápsula da
articulação subtalar posterior. As fibras se dirigem medial e superiormente para se
inserir no sulco talar. As fibras internas são mais curtas que as externas, com as fibras
mediais se tornando retesadas durante a pronação da articulação subtalar. O ligamento
cervical é o mais forte dos ligamentos entre o tálus e o calcâneo. A origem do ligamento
cervical é a face ântero-medial do seio do tarso, perto da inserção do extensor digitorum
brevis. As fibras se dirigem superior e medialmente, para se inserirem na face medial
inferior do colo do tálus. O ligamento cervical torna-se retesado durante a supinação da
articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
As estruturas plantares são inúmeras, entretanto três destas estruturas são mais
comumente referidas. O ligamento plantar longo origina-se no calcâneo e segue
anteriormente para se inserir no osso cubóide, e prossegue anteriormente para também
se inserir nas bases do terceiro, quarto e quinto metatarsos e ocasionalmente na base do
segundo. O ligamento plantar longo forma um túnel do osso cubóide até as bases dos
metatarsos para o tendão do fibular longo, quando este atravessa a superfície plantar do
pé para se inserir no primeiro raio. Diretamente abaixo do ligamento plantar longo,
repousa o ligamento calcaneocubóide plantar, mais comumente conhecido como
ligamento plantar curto. Localizado medialmente em relação ao ligamento plantar
longo, observa-se o ligamento calcaneonavicular plantar, mais conhecido como
ligamento elástico (MCPOIL; BROCATO, 1993).
� Estrutura Muscular
A parte do membro inferior entre o joelho e a articulação do tornozelo é o local
de origem para os músculos que produzem movimento do tornozelo. Dos 23 músculos
associados ao tornozelo e pé, 12 são extrínsecos ao pé e 19 intrínsecos.
De acordo com Hall (2000), os músculos extrínsecos são aqueles que cruzam o
tornozelo, e os músculos intrínsecos possuem ambas as inserções dentro do pé. Portanto
26
o suporte extrínseco é dado pelos músculos da perna e o intrínseco pelos ligamentos e
musculatura do pé.
Músculos Extrínsecos do Pé
Os músculos extrínsecos são classificados em três grupos: crural anterior, crural
posterior e crural lateral. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), todos os músculos
extrínsecos, exceto o gastrocnêmio, sóleo e plantar atuam nas articulações subtalar e
mediotársica.
Crural Anterior
Os músculos crurais anteriores estão associados ao compartimento anterior que é
limitado pela tíbia e septo intermuscular, sendo este grupo formado pelos músculos
tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos Este grupamento
muscular atua durante a fase de oscilação e as fases de apoio ou toque do calcanhar para
o aplanamento do pé durante a marcha (MULLIGAN, 2000).
O tibial anterior atua realizando a dorsiflexão do tornozelo principalmente em
cadeia cinética aberta, é o músculo do grupo cujo tendão é o mais distante da
articulação, dando a ele mais vantagem mecânica, tornando-o o dorsiflexor mais potente
(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Na marcha, o tibial anterior basicamente opera
concentricamente na fase de oscilação e excentricamente na fase de apoio. Na fase final
da elevação dos artelhos, começa a contrair-se concentricamente para dar inicio à
dorsiflexão do tornozelo e da primeira fileira dos ossos do tarso, e a seguir supinar o pé
ligeiramente durante a fase final da oscilação como preparo para o apoio do calcanhar.
Quando o pé golpeia o solo, o tibial anterior inverte sua função para desacelerar ou
controlar a flexão plantar para o aplanamento do pé, prevenir a pronação excessiva e
supinar o eixo longitudinal da articulação mediotársica. Um tibial anterior fraco pode
resultar em marcha “escavante”, ou pronação descontrolada durante a marcha
(MULLIGAN, 2000).
É razoavelmente bem aceito que o tibial anterior não desempenha qualquer papel
na sustentação estática normal do arco longitudinal do pé. Durante condições com
27
cargas dinâmicas, entretanto, a contração muscular auxilia a fonte primária de
sustentação do arco, as estruturas osteoligamentares. Os indivíduos com pés planos
também necessitam de sustentação muscular dos arcos, especialmente pelo tibial
anterior (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Em sua função sem sustentação de peso, os extensores longos dos dedos e do
hálux tornam possível a dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos. Levando em
conta que, diferentemente do tibial anterior, esses tendões passam lateralmente ao eixo
da articulação subtalar, eles propiciam uma força de pronação para a articulação. De
fato, a função principal dos extensores longos é manter o eixo oblíquo da articulação
mediotársica em uma posição pronada por ocasião do apoio do calcanhar e, a seguir,
ajudar a desaceleração controlada da flexão plantar para o aplanamento do pé
(MULLIGAN, 2000).
O extensor longo do hálux trabalha com o flexor longo do hálux para aduzir o pé
durante a supinação (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Crural Posterior
Os músculos do grupo crural posterior são classificados ainda em superficiais ou
profundos. O grupo superficial é formado pelo gastrocnêmio, sóleo e plantares. O grupo
profundo é composto pelo poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e
tibial posterior.
O grupo muscular superficial posterior tem origem acima e abaixo da articulação
do joelho e possui uma inserção comum através do tendão calcâneo. As duas cabeças do
gastrocnêmio e o sóleo são referidos como tríceps da perna. Em cadeia cinética aberta o
tríceps sural torna possível a flexão do joelho, a flexão plantar e a supinação da
articulação subtalar. Em cadeia cinética fechada o gastrocnêmio e o sóleo são ativos
durante toda a fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000). Hamill e Knutzen
ressaltam que como o gastrocnêmio também cruza a articulação do joelho, agindo como
flexor do joelho, é mais efetivo como flexor plantar com o joelho estendido e o
quadríceps ativado.
Os músculos que auxiliam os flexores plantares gastrocnêmio e sóleo incluem o
tibial posterior, o fibular longo, o fibular curto, o plantar, o flexor longo do hálux e o
flexor longo dos dedos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os outros
28
flexores plantares produzem apenas 7% da força de flexão plantar remanescente, desses
o fibular longo e curto são os mais significativos com mínima contribuição do plantar,
flexor longo do hálux, flexor longo dos artelhos e do tibial posterior.
Inicialmente, por ocasião do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnêmio e o
sóleo se contraem excentricamente para desacelerar a rotação interna da tíbia e a
progressão anterógrada da tíbia sobre o pé. A seguir durante o apoio médio e a elevação
do calcâneo eles proporcionam a supinação da articulação subtalar (rodando a tíbia
externamente) e a flexão plantar do tornozelo (MULLIGAN, 2000). De acordo com
Hamill e Knutzen (1999), a manutenção da postura ereta é obtida através da tensão
passiva dos músculos posteriores do corpo, principalmente do solear.
O músculo tríceps sural exerce uma força de cerca de duas vezes o peso do
corpo no apoio unipodal estático sobre os metatarsos (estando o calcâneo não apoiado),
e de até cinco vezes o peso do corpo na fase de desprendimento dos dedos na marcha
(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
Entre os músculos que compõem o grupo profundo, o flexor longo do hálux
como o nome diz atua principalmente na flexão do hálux em cadeia cinética aberta,
inserindo-se na base da falange distal. Em conjunto com o flexor longo dos dedos este
músculo ajuda a sustentar o arco medial do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O flexor
longo dos dedos cujo tendão se divide em quatro tendões separados que fixam nas bases
das quatro falanges distais, atua como supinador da articulação subtalar e como flexor
da segunda à quinta a articulação metatarsofalângeanas em cadeia cinética aberta.
Quando o pé está em contato com o chão e os dígitos estão estáveis, o flexor longo dos
dedos estabiliza ativamente o pé como uma plataforma de sustentação de peso para a
propulsão. Se o flexor longo dos dedos funciona sem receber qualquer oposição por
parte da ação dos músculos intrínsecos, o resultado será o surgimento dos artelhos em
garra (MULLIGAN, 2000).
A afirmativa de que se sabe pouco sobre o tornozelo e o pé é correta, tendo em
vista a controvérsia que envolve as ações do flexor longo do hálux e o flexor longo dos
dedos. Alguns autores indicam que o flexor longo do hálux contribui significativamente
para a propulsão do pé durante a marcha; contudo, outros relataram que, embora não
seja essencial nesse papel, o músculo é crucial na manutenção do equilíbrio durante a
posição ereta (HAMILL; KNUTZEN,1999).
O tibial posterior é um poderoso supinador e inversor da articulação subtalar e
funciona controlando e invertendo a pronação durante a marcha. Desacelera a pronação
29
da articulação subtalar e a rotação interna da tíbia por ocasião do apoio ou do toque do
calcanhar, e a seguir inverte sua função acelerando a supinação da articulação subtalar e
a rotação externa da tíbia durante o apoio. A tíbia posterior mantém também a
estabilidade da articulação mediotársica na direção da supinação ao redor de seu eixo
oblíquo na fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000).
Crural Lateral
Dois músculos compõem o grupo crural lateral, os fibulares longo e curto. Um
septo intermuscular separa esse grupo dos grupos anterior e posterior. Ambos os
músculos passam atrás do maléolo lateral e se inserem na face plantar do pé.O fibular
longo devido a sua fixação ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial na superfície
plantar, funciona realizando a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e a
eversão da primeira fileira em cadeia cinética aberta. Em cadeia cinética fechada este
músculo proporciona apoio aos arcos transverso e longitudinal lateral. Durante a parte
final do apoio médio e o início da elevação do calcanhar, estabiliza ativamente a
primeira fileira e everte o pé a fim de transferir o peso corporal do lado lateral para o
lado medial do pé. O fibular longo também é responsável pelo controle da pressão sobre
o primeiro metatarso e alguns dos movimentos mais finos do primeiro metatarso e do
hálux (MULLIGAN, 2000).
O fibular curto é principalmente um eversor no movimento de cadeia cinética
aberta e atua conjuntamente com o fibular longo durante a marcha. O fibular curto
também contribui para a produção da abdução. Sua principal função consiste em
estabilizar a articulação calcaneocubóide, permitindo que o fibular longo atue
eficientemente sobre a polia do cubóide (MULLIGAN, 2000; HAMILL; KNUTZEN,
1999).
30
Músculos Intrínsecos do Pé
Entre os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio pé,
encontram-se os músculos extensores e flexores dos artelhos, totalizando 16 pequenos
músculos.
Os flexores dos artelhos incluem o flexor longo dos dedos, o flexor curto dos
dedos, o quadrado plantar, os lumbricais e os interósseos. Os flexores longo e curto do
hálux produzem flexão deste último. Inversamente o extensor longo do hálux, o
extensor longo dos dedos e o extensor curto dos dedos são responsáveis pela extensão
dos artelhos (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Segundo Mulligan (2000), esses músculos agem juntos durante a maior parte da
fase de apoio da marcha e sua função é estabilizar a articulação mediotársica e os dedos
enquanto os artelhos são mantidos planos sobre o solo até a propulsão. Em um pé que
faça pronação excessiva, eles ficam mais ativos quando trabalham para estabilizar as
articulações mediotársica e subtalar (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
� Estrutura Nervosa
Diversos nervos cutâneos suprem o pé. O nervo principal da superfície do pé é o
nervo tibial posterior. Seus ramos interdigitais passam abaixo do ligamento
metatarsiano transverso e tornam-se fibróticos sob o peso repetitivo do corpo, podendo
ocorrer um neuroma doloroso (neuroma de Morton), principalmente no terceiro e quarto
ramos. O nervo tibial posterior também inerva os músculos intrínsecos do pé. A
superfície dorsal do pé é inervada pelo nervo fibular superficial. Os bordos medial e
lateral do pé são inervados pelo nervo safeno e pelo nervo sural, respectivamente. Todos
os três nervos cutâneos podem ser comprometidos em distúrbios dolorosos. Por fim o
primeiro espaço da membrana é inervado pelo nervo fibular profundo.
Como o nervo fibular profundo inerva os músculos do compartimento tibial anterior,
alterações sensoriais no primeiro espaço da membrana podem indicar anormalidade do
compartimento tibial anterior (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
31
1.1.1 - Considerações Biomecânicas Sobre as Lesões do Tornozelo e do Pé
As lesões da articulação do tornozelo são os traumatismos mais comuns em
esportes. Funcionalmente a articulação em dobradiça sinovial permite apenas a
dorsiflexão e flexão plantar. Um movimento extremo em qualquer uma das duas
direções pode ser lesivo, mas é menos freqüente do que o movimento causado por uma
súbita força dirigida lateralmente que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé
em inversão ou eversão. A maioria das lesões do tornozelo e pé ocorrem como resultado
de movimentos ou estresses repetitivos, mas também podem estar associadas com
fatores anatômicos como pronação excessiva ou alinhamento cavo no membro inferior,
os quais caracterizam os piores tipos de lesão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
As fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são as mais freqüentes no
membro inferior e resultam de forças de impacto e torsionais. Todos os ossos do
tornozelo e pé estão vulneráveis a fraturas, pelo constante trauma direto entre o pé e o
chão, mas as fraturas de calcâneo e tálus são mais raras, sendo mais observadas as
fraturas das falanges dos artelhos.
Kisner e Colby (1998) afirmam que após um trauma, os ligamentos do tornozelo
podem ser estirados ou rompidos. As lesões mais freqüentes resultam de sobrecarga em
inversão, danificando os ligamentos laterais do tornozelo. As fibras do ligamento
deltóide raramente são sobrecarregadas e existe uma probabilidade maior de avulsão ou
fratura do maléolo medial quando houver uma sobrecarga em eversão. Os ligamentos
tibiofibulares inferiores também podem ser lacerados, resultando em instabilidade da
pinça bimaleolar. Dependendo da severidade, a cápsula articular também pode ser
comprometida resultando em sintomas da artrite traumática aguda.
De fato, os feixes do ligamento deltóide são tão resistentes que é mais provável
que a eversão excessiva possa resultar em fratura da fíbula distal que em ruptura do
ligamento deltóide. Por causa da proteção proporcionada ao lado medial pelo membro
oposto, e pelo fato de o maléolo lateral projetar-se para mais baixo mais que o maléolo
medial, as fraturas na região do tornozelo ocorrem mais freqüentemente na parte lateral
que no setor medial (HALL, 2000).
Porém de acordo com Hamill e Knutzen (1999), o potente ligamento deltóide
pode sofrer entorse se o pé ficar plantado e pronado e receber um golpe na parte lateral
da perna. As lesões na parte posterior do pé ocorrem como resultado de compressão
32
vertical enquanto que as lesões do mediopé ocorrem com movimento ou amplitude de
movimento lateral excessiva no pé. As lesões no antepé ocorrem de modo similar às
lesões vistas nos ossos longos em outras partes do corpo, sendo criadas por forças
compressivas ou tensivas (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Hamill e Knutzen (1999) ressaltam que a função do pé pode ser alterada
significativamente com qualquer variação no alinhamento do membro inferior ou como
resultado de movimento anormal no elo do membro inferior. Tipicamente, qualquer
alinhamento em varo no membro inferior provoca um aumento na pronação da
articulação subtalar durante o apoio. Um ângulo Q no joelho maior que 20 graus, uma
tíbia com um varo maior que 5 graus, um retropé com mais de 2 graus de varo, e um
antepé com varo maior que 3 graus são fatores suficientes para produzir um aumento na
pronação subtalar.
Assim, temos lesões que variam desde calosidades dolorosas (agudas ou
crônicas) até fratura de estresse, passando por tendinites, contraturas musculares,
sinovites, neurites, edema e entorses freqüentes. Diante disso fica clara a importância da
correção e prevenção das lesões do pé por uso excessivo, sendo muito importante o
diagnóstico da alteração ou lesão anatômica/funcional que geram o processo. A
correção destas patologias evita, inclusive, a extensão do desequilíbrio às estruturas
superiores do esqueleto (coluna). Contudo, o fisioterapeuta não deve utilizar apenas os
procedimentos terapêuticos convencionais no tratamento de pacientes com suspeita de
disfunção do pé (isto é, medicina física, mobilização e exercício). Mas deve também
possuir a habilidade de avaliar as várias articulações do pé, para determinar se o
manuseio biomecânico é necessário para um resultado efetivo (MCPOIL; BROCATO,
1993).
1.1.2 - Lesão do Complexo Ligamentar Medial
É formado pelo ligamento deltóide superficial e profundo, sendo uma lesão
muito menos comum e quando ocorre geralmente está associada a outras lesões, como
da sindesmose e do complexo ligamentar lateral, usualmente com lesão parcial das
fibras do deltóide superficial. A lesão isolada do deltóide deve ser tratada
conservadoramente, pelo método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão,
elevação, antiinflamatórios e fisioterapia) (YABLON, 1990).
33
A ruptura do ligamento deltóide, quando a planta do pé gira para fora durante a
pronacão, freqüentemente ocasiona este tipo de ruptura que gera dor ao movimento ou
pela descarga de peso na articulação do tornozelo. Este tipo de lesão é freqüente tanto
em jovens com ligamentos fortes, como em pessoas de idade mais avançada. Há edema
e dor a través do trajeto do ligamento, abaixo do maléolo medial (GARDNER, 1975)
As fraturas isoladas do maléolo medial ocorrem por abdução arrancando o
maléolo abaixo da linha articular ou por adução ou rotação externa cisalhando o
maléolo acima da linha articular (YABLON, 1990).
1.2 - Lesão da Sindesmose
Os traumatismos sindesmóticos são responsáveis por 10% dos entorses de
tornozelo. A sindesmose é formada pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior e
pelo ligamento interósseo. A ruptura destes ligamentos pode ocorrer simultaneamente
com a lesão do ligamento deltóide quando o pé realiza o movimento de pronação e
rotação externa. Freqüentemente podem produzir lesões da sindesmose em conjunto
com fratura do maléolo medial tais como com a fíbula (GOURINENI, 1999).
Há dor e edema na articulação tibiofibular e há uma dor severa com a rotação
externa passiva do pé. Em geral, entorses por eversão exigem um período mais longo de
recuperação do que os entorses por inversão do ligamento lateral. A recomendação atual
da literatura para o tratamento das fraturas do tornozelo é a redução cruenta e a fixação
interna para qualquer fratura com desvio, desde que a idade do paciente, o nível de
atividades e as condições médicas justifiquem o tratamento cirúrgico (GEISSLER,
1996).
As fraturas do maléolo medial devem ser reduzidas e fixadas para acrescentar
estabilidade e manter a congruência articular. Podem ser utilizados: fios de Kirschner
pequenos (1,5 ou 1,6mm) ou parafusos esponjosos de 4,0mm parcialmente rosqueados,
que devem ser orientados perpendicularmente ao traço da fratura (BROWNER, 2000).
Radiografias pré-operatórias adequadas devem ser obtidas para confirmar a
redução e fixação de qualquer fratura articular. Isso é verdadeiro para as lesões
maleolares. Rotineiramente, radiografias em ântero-posterior (AP) e perfil são feitas
durante ou imediatamente antes do fechamento da ferida operatória. Essa radiografia em
34
AP é realizada com 15 a 20º de rotação interna, conhecida como incidência da pinça
articular (GOURINENI, 1999).
Contudo, os espaços talomaleolar medial e lateral não são paralelos (Anexo 1) e
a radiografia convencional da pinça articular não proporciona avaliação precisa do
espaço medial da articulação (GEISSLER, 1999).
Fraturas transversas são comuns no maléolo medial e normalmente são tratadas
com redução aberta e fixação interna com fios ou parafusos (GEISSLER, 1996).
O ponto de entrada da broca na ponta do maléolo é importante. Um ponto de
entrada medial pode manter a fixação fora da articulação, porém há o risco de
cominuição, fixação insuficiente e posicionamento do implante em posição não
perpendicular à fratura, principalmente quando o fragmento é muito pequeno. Um ponto
de entrada lateral, bem na ponta do maléolo, resulta em ótima fixação do fragmento e o
implante ficará perpendicular ao traço de fratura. Entretanto, a broca deverá estar
paralela ao espaço talomaleolar medial, para não penetrar na articulação. Mas a
angulação ideal é difícil de ser alcançada devido à proeminência do aspecto medial do
pé. Logo, quando o ponto de entrada do implante é lateral, na ponta do maléolo medial,
há o risco de penetração dos fios ou parafusos na articulação (GOURINENI, 1999).
Uma inspeção direta da articulação e radiografias pré-operatórias são meios
recomendados para avaliar a posição do implante. A inspeção direta do canto súpero-
medial da articulação do tornozelo parece ser o método mais lógico, mas tem
limitações. Uma vez que a fratura é reduzida e fixada, o ligamento deltóide pode não
permitir bom deslocamento do tálus, tornando difícil a visualização da superfície
articular. Além disso, a rosca do parafuso maleolar pode lesar a cartilagem antes de
atingir o osso metafisário, apesar de a parte mais fina do parafuso estar fora da
articulação (GOURINENI, 1999).
A avaliação radiográfica rotineira do tornozelo inclui incidências em AP com
rotação interna, incidência da pinça articular e perfil. Essas incidências são utilizadas
para o diagnóstico, planejamento do tratamento, avaliação da qualidade da redução e
dos resultados (GEISSLER, 1996) (Anexo 2 ).
A radiografia em AP é feita em linha com o eixo longitudinal do pé. Nesta
incidência, as margens anterior e posterior da superfície articular estão sobrepostas e os
espaços articulares medial e superior são vistos claramente (Anexo 3). A incidência da
pinça articular (AP verdadeiro) é obtida com a perna em rotação interna de 15º a 20º, de
modo que o feixe de RX seja quase perpendicular à linha intermaleolar. A superfície
35
articular do tálus deve estar congruente com a da tíbia distal. O espaço livre articular
entre o tálus e o maléolo medial, a tíbia distal e o maléolo lateral deve ser igual. Nessa
incidência, os espaços articulares superior e lateral são vistos claramente, mas o espaço
medial é oblíquo, com sobreposição à margem posterior do maléolo no tálus (Anexo 3).
A utilização de radiografias em AP com 15º a 20º de rotação interna poderá sugerir um
resultado falso-positivo, no que diz respeito à penetração do implante na articulação
(Anexo 3). Por outro lado, a radiografia em AP com 0º (Anexo 3) mostra a real posição
do parafuso (WEBER, 1993).
Desta forma, demonstra-se que a radiografia da pinça articular, AP com 15º a
20º de rotação interna, nos dá uma visão oblíqua do espaço articular medial. Em
conseqüência, os parafusos no maléolo medial podem parecer intra-articulares, quando,
na verdade, não estão. Em contraste, na radiografia em AP com 0º de rotação interna, a
superfície articular do maléolo medial fica tangente ao feixe de RX. Logo, a posição do
parafuso no maléolo medial é vista com maior precisão. Então, é recomendado que
sejam feitas radiografias em AP com 0º de rotação interna do pé para avaliar com mais
precisão a posição dos parafusos utilizados no tratamento das fraturas transversas do
maléolo medial (GOURINENI, 1999).
1.2.1 - Fraturas do Tornozelo
As fraturas do tornozelo podem ocorrer por trauma direto, porém a maioria das
fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são causadas por forças indiretas que luxam
ou sub-luxam o tálus de sua posição normal na pinça articular tíbio-fibular distal. Os
ligamentos entre a fíbula e a tíbia dão a esse complexo articular uma estabilidade
elástica. Esse complexo é formado anteriormente pela sindesmose anterior e pelo
ligamento tíbio-fibular anterior, e posteriormente pela sindesmose posterior e o
ligamento tíbio-fibular posterior. Para manter o tálus estabilizado na pinça articular
existem lateralmente o complexo ligamentar lateral, composto por um ligamento fibulo-
talar anterior, um ligamento fibulo-calcâneo, e um ligamento fíbulo-talar posterior
(GEISSLER, 1996).
Medialmente encontra-se o ligamento deltóide, que é composto por 4
ligamentos: tíbio-talar anterior, tíbio navicular, tíbio-calcâneo e tíbio talar posterior. O
tálus é o osso central do tornozelo, visto que se apresenta em intimo contato articular
36
com a tíbia e a fíbula em todo o movimento de dorsiflexão e flexão plantar. A fíbula
também é um importante estabilizador da pinça do tornozelo. As fraturas do tornozelo
são geralmente provocadas pelo deslocamento do tálus, e é ele que se inclina e
desenvolve as fraturas dos maléolos e lesões ligamentares, assim como o deslocamento
da fíbula, dando instabilidade a articulação (RESNICK, 1995).
As fraturas do tornozelo, são provocadas por forças de adução e abdução da
articulação, essas fraturas podem ser estáveis ou instáveis, ou seja pode se necessitar a
fixação das fraturas, ou pode-se tratar conservadoramente o segmento (Anexo 4).
As fraturas do tornozelo, foram classificadas por Weber em tipo A , tipo B e tipo
C, e atualmente são classificadas pela AO de acordo com a fixação cirúrgica, segundo
Geissler, 1996:
- Tipo A: são fraturas infra-sindesmais, ou seja, existe uma fratura da fíbula,
com fratura do maléolo tibial ou lesão do ligamento deltóide, porém a fratura é abaixo
da sindesmose, o que não lesa a pinça articular, onde a articulação tem estabilidade pela
lesão não ter atingido a sindesmose. Pela classificação da AO:
� A1 – lesão isolada do maléolo ou ligamentos fibulares;
� A2 – Com fratura do maléolo tibial;
� A3 – Com fratura póstero-lateral da tíbia.
- Tipo B: são fraturas trans-sindesmal, ou seja, existe lesão na altura da
sindesmose, sendo que pode ter ou não lesão da sindesmose. Tem as mesmas
características da tipo A, fratura da fíbula com fratura do maléolo tibial ou lesão do
ligamento deltóide, sendo que pode ser tratada cirurgicamente ou não, depende do
critério médico, se observar instabilidade na articulação. Pela classificação da AO:
� B1 – Fratura isolada da fíbula;
� B2 – Com lesão do ligamento deltóide;
� B3 – Com lesão medial e fratura póstero-lateral da tíbia.
- Tipo C: são fraturas chamadas de supra-sindesmais, nestes casos existe lesão
da sindesmose, pois a pinça articular é atingida. A articulação se encontra totalmente
instável, e existe a necessidade de se estabilizar cirurgicamente a articulação. Apresenta
37
as mesmas caracterizações das outras duas, ou seja, fratura da fíbula com lesão do
ligamento deltóide ou fratura do maléolo tibial. Pela classificação da AO:
� C1 – Fratura diafisária da fíbula simples;
� C2 – Fratura diafisária da fíbula complexa;
� C3 - Com lesão medial e fratura póstero-lateral da tíbia.
1.2.2 - Mecanismo das lesões em inversão e eversão
Se o mecanismo do trauma de um entorse for intenso poderá ocorrer fratura com
ou sem ruptura de ligamentos. Se for em inversão, há fratura do maléolo medial com ou
não ruptura dos ligamentos laterais. Podem ocorrer também fraturas bimaleolares com
ou não ruptura de ligamentos laterais. Se for em eversão, há fratura do maléolo lateral
(HALL, 2000). O padrão de lesão do tornozelo depende de vários fatores, incluindo a
idade do paciente, a qualidade do osso, a posição do pé no momento da lesão e a
direção, magnitude e intensidade das forças de carga. A classificação de Lauge –
Hansen (Anexo 6), baseada em observações experimentais, clínicas e radiológicas, nos
mostra os mecanismos de trauma de uma fratura de tornozelo (ROCKWOOD,
BUCHOLZ, GREEN, 1993).
O mecanismo de lesão pode ser entendido porque os maléolos (maléolo medial,
maléolo lateral, margem posterior da tíbia, o chamado terceiro maléolo ou maléolo
posterior) podem ser cisalhados ou arrancados (SALTER, 2001).
As lesões por cisalhamento fraturam um maléolo ao nível ou acima da linha
articular, o fragmento sendo empurrado pelo tálus. As lesões por avulsão fraturam um
maléolo abaixo da linha articular, o fragmento sendo tracionado pelo ligamento
inserido. Assim uma fratura com mecanismo de lesão em abdução pode levar a fratura
por cisalhamento do maléolo lateral e avulsão do maléolo medial. Se o mecanismo de
lesão for rotacional pode cisalhar ambos os maléolos, romper o ligamento tíbiofibular
distal e mesmo cisalhar o terceiro maléolo. Se a tíbiofibular é rompida a pinça do
tornozelo está demasiadamente alargada e há sempre um deslocamento lateral do tálus.
Uma lesão de 1° grau atinge um maléolo, de 2° grau atinge dois maléolos e de 3° grau
atinge três maléolos (SALTER, 2001). Para a redução das fraturas o tálus é chave
principal, pois os maléolos estão inseridos nele por meio de ligamentos. Embora a
38
redução possa ser usualmente obtida, pode ser necessária a fixação interna. A ruptura da
articulação tíbiofibular distal deve ser sempre corrigida completamente necessitando de
fixação interna (SALTER, 2001; HALL, 2002). Salter (2001) classificou os tipos de
fraturas de tornozelo e o período de tempo de imobilização de acordo com o mecanismo
de lesão (Anexo 7).
39
CAPÍTULO 2 – TRATAMENTO CLÍNICO E FISIOTERAPÊUTICO
2.1 - Tratamento Clínico
Pode ser conservador com colocação de gesso por aproximadamente 30 a 60
dias, com restrição de colocação de peso corporal sobre o segmento, ou tratamento
cirúrgico, onde se faz a fixação dos maléolos e sutura do ligamento deltóide quando
rompido. O paciente é colocado em calha gessada ou aparelho ortopédico, e assim que
tiver condições satisfatórias o mesmo é encaminhado para a fisioterapia (BOHLER,
1961).
2.1.1 - Tratamento Fisioterapêutico
O paciente ao chegar para tratamento estará liberado para movimentar o
tornozelo, mas não para colocar o peso corporal sobre o segmento. Esse procedimento
pode demorar de 30 a 60 dias para a colocação do peso corporal sobre o segmento. A
colocação do peso de forma precoce pode vir a deslocar os maléolos (BROWNER,
2000).
O tratamento inicial visa reduzir o edema pelo trauma cirúrgico, fazer analgesia
do local, retirar a aderência das cicatrizes que ficam sob os maléolos. Todos os
movimentos estão liberados para serem trabalhados, sendo que os mais fáceis de
recuperar são os de flexão plantar e dorsiflexão, pois os de inversão e eversão estão
limitados pela aderência cirúrgica e também pelo tálus. Porém esses movimentos devem
ser trabalhados constantemente com mobilização localizada para liberação do arco e de
todos os movimentos do tornozelo. As técnicas que são utilizadas para liberar bloqueio
articular nas outras articulações, também são utilizadas aqui, como a artrocinemática, os
deslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porém neste caso principalmente a
panturrilha, as técnicas de descolamento, as mobilizações ativas e os fortalecimentos.
Não esquecer que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho
proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes (KISNER &
COLBY, 2005).
40
2.1.2 - Principais Recursos Fisioterapêuticos
Em condições normais dos movimentos articulares são limitados pela tensão dos
músculos opostos, pelo contato dos tecidos moles, contato ósseo ou tensão dos
ligamentos. A amplitude passiva é maior que a ativa, devido o relaxamento recíproco
dos músculos antagonistas (GARDNER, 1983).
Alguns fatores que causam limitação articular são:
• Endurecimento da pele, fáscia superficial ou tecido cicatricial limitam o
movimento ativo e passivo.
• Fraqueza ou ineficiência dos músculos, espasticidade.
• Formação de aderências devido a exudação sero-fibrinosa na região articular ou
na própria articulação.
• Deslocamento ou ruptura de uma fibrocartilagem capsular ou presença de corpo
estranho na articulação. Causando dor e espasmo muscular.
• Destruição óssea ou cartilaginosa. Dor intensa e a dificuldade de deslizamento
nas superfícies articulares.
A prevenção da limitação articular é realizada através de calor superficial,
mobilizações, massagem e cinesioterapia através de exercícios passivos, ativos, ativo
resistidos (GARDNER, 1983).
Temos como definição de cinesioterapia; “a arte de curar que utiliza todas as
técnicas de movimento” (CARVALHO, 1994; XHARDEZ, 1990).
O exercício terapêutico é diferente dos exercícios utilizados na educação física,
onde os praticantes têm bom estado físico e saúde. Para a utilização de qualquer técnica
cinesioterapêutica precisa-se compreender o processo patológico a ser tratado e acima
de tudo requer amplo conhecimento de anatomia, para se alcançar os objetivos tanto
preventivos como terapêuticos em qualquer área da fisioterapia (CARVALHO, 1994).
Qualquer exercício terapêutico, manipulação não deve causar dor e nem ser
exagerado, agravando o caso ou retardando a cura. Sendo assim o terapeuta deve estar
atento para a fase da lesão, seja esta aguda, subaguda ou crônica e cada uma de suas
peculiaridades, exercício adequado (CARVALHO, 1994).
Cada caso é um caso, é individual, não se deve ter modelos de tratamento, assim
elaborar protocolos individuais para cada patologia, respeitando as reações individuais.
Assim, os resultados da fisioterapia serão fabulosos, mas não instantâneos; portanto
41
reabilitação é sinônimo de paciência, perseverança e responsabilidade (CARVALHO,
1994).
A cinesioterapia compreende técnicas de massagem, mobilizações, exercícios
ativos, ativo assistidos e resistidos, mecanoterapia, exercícios funcionais (XHARDEZ,
1990; CARVALHO, 1994).
A massagem tem como definição a manipulação dos tecidos moles com a
finalidade de melhorar a circulação, eliminar resíduos (catabólitos), suprimir aderências,
amaciar tecidos, relaxar a musculatura ao mesmo tempo em que a estimula e promove
analgesia. É contra-indicada em processos inflamatórios agudos, flebites, condições
dermatológicas, intolerância pelo paciente. Podem ser usadas técnicas de deslizamento
superficial e profundo, amassamento superficial e profundo, fricção, percussão,
vibrações ou com uso de aparelhos especiais (XHARDEZ, 1990; GARDINER, 1983).
As mobilizações têm como finalidades a prevenção de rigidez, estimulação de
um músculo ou grupo muscular, diminuição das contraturas e manutenção ou
recuperação da força muscular. Também restituir as imagens motoras ativando a perda
do esquema corporal; aumenta o aporte sangüíneo, fluxo linfático permitindo nutrição
dos tecidos, diminuição de edema. Para tanto é preciso respeitar o limiar doloroso do
paciente e o estado da articulação. O movimento passivo pode ser realizado sob tração,
onde passivamente uma tração simultânea é efetuada no eixo do membro ou da
articulação. Pode ser realizado sob estiramento, onde o terapeuta exerce pequenos
estiramentos (alongamentos) suaves, progressivos, sem movimentos bruscos a fim de
aumentar a mobilidade articular (XHARDEZ, 1990).
Os movimentos de folga de uma articulação são a tração, a compressão e o
deslizamento. Na tração é feito um movimento translatório de folga da articulação
perpendicular e em afastamento ao plano de tratamento, a fim de reduzir a dor,
aumentar a mobilidade. Enquanto que na compressão é feito um movimento translatório
perpendicular e na direção do plano de tratamento, ela pressiona conjuntamente as
superfícies articulares, auxiliando na diferenciação entre lesões articulares e extra-
articulares. Já no deslizamento ocorre um movimento paralelo ao plano de tratamento.
O deslizamento translatório é possível em curta distância, em todas as articulações.
Estes movimentos são realizados como teste de mobilidade passiva da articulação (folga
da articulação) ou como técnica de mobilização articular (KALTENBORN, 2001).
Existem graus normais de movimento em uma articulação que são: Grau I
(afrouxamento) constituindo uma força de tração extremamente pequena, que não gera
42
separação articular, utilizada para testes de articulação. Grau II (alongamento), este
gradualmente faz com que desapareça a frouxidão até uma resistência significativa, que
é chamada primeira parada; utilizada para avaliação para determinar a quantidade de
folga articular disponível. Grau III envolve força suficiente para alongar tecidos que
cruzam a articulação; utilizadas para testar a qualidade da percepção do fim do
movimento. Nos graus patológicos de movimento a hipomobilidade, a frouxidão
desaparece mais cedo que o normal, necessitando mais força para atingir tração grau I.
Na hipermobilidade a frouxidão desaparece mais tarde, necessitando de menos força
para atingir tração grau I (KALTENBORN, 2001).
No tratamento das articulações a tração ou deslizamento em grau I são usadas
para avaliar a dor. Grau II para aliviar a dor, aumentar ou manter o movimento quando a
dor ou espasmo muscular limita o movimento. Grau III para aumentar a mobilidade
(KALTENBORN, 20001).
Os exercícios ativos são realizados somente pelo paciente, deve ser bem
compreendido por ele e executado lentamente com supervisão do fisioterapeuta. É
importante observar se o paciente não realiza compensações. Podem ser realizadas
contrações isométricas e isotônicas (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).
Os exercícios ativos resistidos são efetuados pelo paciente progressivamente
conforme ele retoma a força muscular. O trabalho muscular pode ser intensificado
impondo-lhe resistências. A resistência pode ser manual, feita pelo fisioterapeuta ou
mecânica quando a resistência ao movimento é dada por dispositivos mecânicos, como
peso, roldana-peso, molas, halteres, elásticos (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).
A mecanoterapia emprega aparelhagens como ligas, lonas, mesas, colchonetes,
pesos, roldanas e molas, bicicleta (XHARDEZ, 1990).
Os exercícios funcionais têm a finalidade de reintegrar progressivamente o
paciente à vida cotidiana, vida social, independência. Isto inclui a reeducação da
marcha. Nesta etapa devem-se conhecer as possibilidades do paciente e saber quais
movimentos que deverá efetuar e fazer em casa ou no trabalho. É preciso ensinar-lhe a
coordenação, habilidade e força (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).
O método Kabat (Reeducação Neuromuscular Proprioceptiva) consiste em
reforçar o ato motor voluntário do paciente por uma irrupção simultânea e sincronizada
de maior quantidade de estímulos, facilitando a resposta neuromuscular. A base deste
método consiste na aplicação de movimentos facilitadores de caráter espiral e diagonal
associados a diversas outras técnicas de facilitação: resistência máxima, reflexo de
43
estiramento, irradiação, indução sucessiva, reflexo de flexão, estabilização rítmica,
ordens verbais. Indicado em recuperação da mobilidade articular bem como para
espasticidade (XHARDEZ, 1990).
A Reeducação Proprioceptiva tem por finalidade arquivar uma série de novos
esquemas de coordenação neuromuscular assegurando assim a base de segurança
fisiológica; partindo do fato que as causas iniciais da entorse, por exemplo, são
principalmente a má interpretação e a falsa informação levando a um mau esquema
corporal. As indicações deste método se estendem a traumatologia e ortopedia do pé e
joelho (XHARDEZ, 1990).
As inervações articular e periarticular são do tipo proprioceptivas, isto é,
pequenos mecanoceptores que se localizam nos ligamentos, cápsula, tendões, músculos
e fáscias que promovem o estímulo. Estes estímulos são essenciais para a percepção da
posição dos membros e seus movimentos. A propriocepção é um mecanismo
componente do “feedback” sensorial aferente que, quando lesado, compromete a
estabilidade neuromuscular reflexa normal, predispondo a novas lesões. Os principais
proprioceptores são os receptores articulares, órgãos tendinosos de Golgi, receptores de
Rufini e Corpúsculo de Pacini (SALGADO, 1990).
Os receptores Articulares são encontrados nas estruturas articulares e estes
emitem vários potenciais de ação por segundo e são estimulados através da deformação.
Os receptores de Rufini (estatorreceptores) estão situados nas cápsulas articulares, nas
camadas superficiais e, em maior quantidade, e nas articulações proximais; possuem
baixo limiar mecânico, são de adaptação lenta e ativados quando mobilizamos
passivamente uma articulação em determinados ângulos de ativação, em torno de 15 à
30°. Os corpúsculo de Pacini são encontrados nas camadas profundas das articulações e
coxins adiposos e são ativados em movimentos articulares rápidos, considerados como
receptores de aceleração; são numerosos nas articulações distais, inativos em repouso.
Os corpúsculos de Golgi estão situados nos ligamentos, sendo um mecanorreceptor
dinâmico, assinalando essencialmente a posição e a direção dos movimentos, quando as
articulações atingem graus extremos (SALGADO, 1990).
A reeducação proprioceptiva é iniciada quando há:
⇒⇒⇒⇒ Completa cicatrização da lesão, quando observamos a regressão do quadro
doloroso;
⇒⇒⇒⇒ Arco completo de movimento, para que durante os exercícios seja abrangida
toda a amplitude da articulação;
44
⇒⇒⇒⇒ Mínimo de força muscular para que o paciente desenvolva os exercícios com
segurança (SALGADO, 1990).
A reeducação caracteriza-se por mobilizar a articulação do tornozelo, gerando
um desequilíbrio calculado para que ocorra rapidamente uma contração muscular oposta
ao movimento solicitado, ou seja, reação de defesa.
Para a reeducação proprioceptiva do tornozelo, como também joelho, podemos
propor alguns destes exercícios:
1. Paciente sentado com o tornozelo lesado sobre a prancha de deslizamento.
Desliza-se o pé para anterior, posterior, lateral e medial.
2. Paciente em pé, peso do corpo deve ser distribuído simetricamente, o
terapeuta deverá deslocar o peso de paciente para anterior, posterior, lado
esquerdo e lado direito.
3. Exercício de equilíbrio em prancha.
4. Exercícios de semi passada anterior e posterior.
5. Marcha lateral.
6. Marcha sobre a linha no solo, de frente e costas.
7. Paciente deverá marchar sobre as espumas.
8. Paciente em apoio bipodal sobre a prancha e terá que realizar flexão plantar,
dorsiflexão, pronação, supinação e movimentos circulares.
9. Utilizam-se cubos de espumas e o paciente deverá permanecer em apoio
unipodal sobre os mesmos. A altura do cubo é proporcional ao grau de
dificuldade do exercício.
10. Paciente em apoio unipodal sobre a prancha realizando os mesmos
movimentos do ítem 8.
11. Paciente com apoio unipodal sobre uma bola de borracha, levando o pé para
anterior, posterior, medial e lateral.
12. Paciente, calçado, realizará saltos no sentido antero-posterior e latero-lateral.
13. Paciente em pé, apoio unipodal (sobre o tornozelo lesado), utilizando apoio
manual. O paciente deverá fletir o joelho e logo em seguida deverá fletir o
joelho com flexão de tronco.
14. Apoio unipodal, sem auxílio de barra para apoio manual. O exercício será o
mesmo do ítem 13 (SALGADO, 1995).
45
Os cuidados na convalescença das fraturas podem ser divididos em duas fases: a
inicial e a tardia.
Na fase inicial, quando o paciente ainda apresenta-se imobilizado por aparelho
gessado, deve-se sempre encorajar a movimentação ativa das articulações livres,
adjacentes a fim de auxiliar a circulação, o retorno venoso e manter a integridade das
articulações. A elevação do membro também auxilia a diminuição do edema. Na fase
tardia, quando o paciente retirou a imobilização o tratamento fisioterapêutico
compreende a analgesia, aumento da amplitude de movimento, aumento da força
muscular e equilíbrio assim como o retorno às suas atividades funcionais normais. Nesta
fase é comum o edema, fibrose, contratura, mobilização dolorosa, atrofia muscular e
fraqueza comprometendo toda função (KOTTKE, LEHMANN, 1994).
Na fase tardia o calor superficial pode ser usado com a finalidade de sedação,
para aumentar a circulação, diminuir aderências e fibroses. Pode ser aplicado por
compressas, turbilhão juntamente com a movimentação ativa torna mais eficiente este
procedimento. Também a massagem feita após o turbilhão é eficiente para desfazer
aderências e fibroses, diminuir edema. O movimento de amassamento, deslizamento
profundo e fricção ajudam a diminuir aderências promovendo melhor amplitude
possível. Após a massagem e mobilização o exercício ativo é efetivo para o
alongamento das faixas fibrosas a fim de obter máxima amplitude de movimento.
Inicia-se com movimentos ativo assistidos, ativo livre e resistidos conforme evolução do
paciente e grau da dor (KOTTKE, LEHMANN, 1994).
Agentes Térmicos como Recursos Terapêuticos – Calor e Frio
Agentes térmicos, como o calor e o frio, são coadjuvantes no tratamento
fisioterapêutico a fim de promover a analgesia, facilitar a mobilidade articular, reduzir
edemas, por exemplo. Eles transferem energia para dentro ou para fora dos tecidos,
baseando-se num gradiente de temperatura, como no caso do gelo e do calor
(STARKEY, 2001).
O calor superficial (termoterapia) apresenta-se nas seguintes formas de
aplicação: turbilhão (hidroterapia), parafina, compressa quente; esses transferem o calor
por condução. Infravermelho transfere o calor por radiação. A eletroterapia como o
calor profundo transfere o calor por condução (XHARDEZ, 2001).
46
Os efeitos obtidos são: vasodilatação dos capilares, aumento do fluxo
circulatório, ativação do metabolismo. (XHARDEZ, 1990), aumento da extensibilidade
do colágeno a 40 - 45°C (LOW, REED, 2001), diminuição da rigidez articular e alívio
da dor com redução do espasmo muscular (LOW, REED, 2001).
Aumentos leves da temperatura nos estágios iniciais da inflamação facilitam a
fagocitose, aumenta a liberação dos leucócitos pelo aumento do fluxo sangüíneo local,
da taxa metabólica e da atividade celular (LOW, REED, 2001; STARKEY, 2001).
Em relação ao aumento da mobilidade articular o calor é efetivo devido seu
efeito analgésico permitindo maior tolerância ao alongamento, a viscosidade dos tecidos
é reduzida diminuindo a rigidez articular; portanto ele é utilizado antes das
mobilizações, alongamentos, exercícios ativos (LOW, REED, 2001).
O calor superficial é indicado em quadros inflamatórios subagudos e crônicos,
redução da dor crônica ou subaguda, espasmo muscular subagudo ou crônico, redução
da amplitude de movimento, redução de hematomas, redução de contraturas articulares
(STARKEY, 2001). É contra indicado em traumatismos agudos, circulação insuficiente,
regulação térmica deficiente, áreas anestésicas, neoplasias.
O tempo de exposição ao calor pode ser de 20 a 30 minutos a uma temperatura
de 40°C a 45°C. A transferência de calor para os tecidos é superficial, atingindo o
máximo de 2 cm de profundidade (STARKEY, 2001).
A crioterapia compreende a aplicação terapêutica de qualquer substância ao
corpo que resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dos
tecidos, onde o resfriamento da superfície do corpo é simplesmente a transferência de
energia para fora dos tecidos (DELOROSO, et al, 2002).
Consiste na aplicação de modalidades que apresentam uma variação na
temperatura de 0°C a 18, 3°C. Durante a aplicação de frio, o calor é retirado do corpo e
absorvido pela modalidade de frio. Para obter efeito terapêutico a temperatura da pele
deve cair para aproximadamente 13,8°C, para que ocorra a redução ideal do fluxo
sangüíneo local e para cerca de 14,4°C para que ocorra analgesia (STARKEY, 2001).
Os efeitos fisiológicos obtidos são: diminuição da condução nervosa,
vasoconstrição, redução da taxa de metabolismo celular em conseqüência da
necessidade reduzida de O2, redução da produção de resíduos celulares, redução da
inflamação, redução de edema, redução da dor, quebra do ciclo dor-espasmo-dor,
estimula relaxamento, ação de redução na queimadura (XHARDEZ, s.d.; STARKEY,
2001; DELOROSO et al, 2002).
47
O uso do frio por 20 minutos reduz o metabolismo celular em 19% e ao diminuir
o número de células destruídas pela falta de O2, limita-se o grau de lesão decorrente da
hipóxia secundária. A redução do fluxo sangüíneo pode prevenir a formação de
hematomas (STARKEY, 2001).
O frio diminui a espasticidade ao diminuir a dor pela redução do limiar das
terminações nervosas aferentes e pela diminuição da sensibilidade dos fusos musculares
(STARKEY, 2001).
A diminuição da dor se dá pela interrupção da transmissão da dor, redução da
velocidade de condução nervosa. Ao estimular neurônios de grande diâmetro, o frio
inibe a transmissão da dor (teoria das comportas) (STARKEY, 2001).
A aplicação do frio leva a sensação de queimação, dor e analgesia. A
insensibilidade é devido a redução de velocidade de condução nervosa e do aumento do
limiar necessário para estimular os nervos. São necessários de 18 a 21 minutos para que
ocorra a insensibilidade (anestesia) (STARKEY, 2001).
O frio é indicado em traumatismo ou inflamação aguda, contusão muscular
aguda, dor aguda ou crônica, tensões ligamentares, tendinites, ruptura de tendões,
ulceras de pressão, aumento na força dos músculos subjacentes (relatos contraditórios),
redução do espasmo muscular permitindo o aumento da ADM, redução da espasticidade
muscular, após procedimentos cirúrgicos e edemas, queimaduras de 1° grau pequenas e
superficiais, uso em conjunto de exercícios de reabilitação, nevralgia (STARKEY,
2001; DELOROSO et al, 2002).
É contra indicado em envolvimento cardíaco ou respiratório, ferimentos abertos,
insuficiência circulatória, hipersensibilidade ao frio, pele anestesiada, diabetes
avançada, Fenômeno de Raynaud (reação vascular a aplicação de frio ou estresse
resultando numa alteração na coloração da pele das extremidades, ficando branca,
vermelha ou azulada. Os dedos dos pés ou mãos são os primeiros a serem afetados),
ulcerações produzidas pelo frio (superficiais a profundas), paralisia nervosa, distúrbio
vaso-espástico, lupus eritematoso sistêmico (STARKEY, 2001; DELOROSO et al,
2002).
Cuidados devem ser tomados durante a aplicação: não aplicar por mais de 1
hora, pois leva à lesões nervosas periféricas; ter cuidado com compressas de gel
diretamente na pele e não aplicá-la sob bandagem de compressão; ter cuidado ao aplicar
em indivíduos magros ou regiões do corpo onde os nervos são superficiais como
cotovelo e joelho (STARKEY, 2001; DELOROSO et al, 2002).
48
Os métodos de aplicação dependem da área a ser tratada, bem como o tempo de
aplicação, são eles:
⇒⇒⇒⇒ Toalhas com gelo, sendo substituídas a cada 2 ou 3 minutos, durante 20 minutos
⇒⇒⇒⇒ Bolsas de gelo (moído ou em flocos) convencional com período de aplicação de
20-30 minutos
⇒⇒⇒⇒ Bolsas frias comerciais de água com substância que impede seu congelamento.
Apresentam temperatura mais baixa que a de gelo comum
⇒⇒⇒⇒ Compressas de cubos de gelo artificial
⇒⇒⇒⇒ Imersão em gelo ou “balde de gelo”
⇒⇒⇒⇒ Massagem com gelo
⇒⇒⇒⇒ Unidades de terapia de frio compressivo
⇒⇒⇒⇒ Aparelhos de gelo: Cryo Cuff, Polar Care
⇒⇒⇒⇒ Sprays refrigerantes são mais superficiais (STARKEY, 2001; DELOROSO et al,
2002).
A duração do tratamento com bolsas de gelo e compressas frias varia de 15 a 30
minutos e pode ser repetido se necessário com no mínimo 2 horas de intervalo. As
unidades de terapia de frio compressivo podem ser aplicadas de forma contínua por 24 a
72 horas após lesão aguda ou cirurgia. A massagem com gelo pode ser feita de 5 a 15
minutos. A imersão em gelo pode ser feita a uma temperatura e 10°C a 15,5°C, sendo
útil em lesões em superfícies pequenas e irregulares; porém é desconfortável, mas
exposições repetidas diminuem o desconforto. A duração é de 10 a 20 minutos, podendo
se utilizar protetores para dedos dos pés ou mãos (STARKEY, 2001).
2.2 – Avaliação Fisioterapêutica
A avaliação musculoesquelética deve abordar: a história do paciente (anamnese),
exame físico com inspeção, palpação, avaliação da mobilidade, testes específicos,
exames complementares (GROSS et al, 1996; SALTER, 2001; MAGEE 2002).
49
⇒⇒⇒⇒ Historia do paciente (anamnese)
A história relatada pelo paciente deve ser ouvida, dando ênfase à parte que tem
maior relevância clínica, assegurando-lhe confiabilidade. Os fatos devem ser ordenados.
Para obter bom resultado final é importante saber os interesses, preocupações e
expectativas do paciente (MAGEE 2002).
Dados importantes para a identificação são: nome do paciente, sexo, data de
nascimento, idade, ocupação (SALTER, 2001).
Durante a anamnese a queixa principal deve ser investigada perguntando-se ao
paciente como tudo começou, se houve trauma (macrotrauma ou microtrauma
repetitivo), como a dor começou (início lento ou súbito), qual a parte (ou partes) do
corpo em que ela se manifesta, quais os movimentos, bloqueios, posições articulares em
que sente dor, com o quê a dor melhora, há quanto tempo sente dor e com que
freqüência, se já tinha ocorrido outro episódio antes, se o paciente apresenta alguma
patologia associada (sistêmica ou não), histórico familiar, uso de medicamentos, exames
complementares de imagens ou laboratoriais (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
Para descrição da dor podem ser utilizados Questionários de dor, como por
exemplo, de McGill – Melzack, Escalas analógicas de dor, Escalas de graduação do tipo
de dor de Brunett. A dor, de acordo com a forma descrita, indica a estrutura acometida
(Anexo 8 ) (MAGEE, 2002).
⇒⇒⇒⇒ Exame físico
O exame físico é utilizado para confirmar ou efetuar o diagnóstico suspeito, que
tem por base a anamnese. Ele é composto pela inspeção (observação), palpação,
avaliação da mobilidade articular, testes especiais (SALTER, 2001).
⇒⇒⇒⇒ Inspeção
A observação tem início com a chegada do paciente, ou seja, sua constituição
corporal (hábito), aparência facial (fácies, se está apreensivo, se há desconforto,
50
movimentos ou posturas antálgicas), modo de andar (marcha, uso de dispositivos
auxiliares, claudicação), sentar, deitar (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
Na inspeção o paciente deve estar devidamente despido para que nenhum sinal
importante passe despercebido. Será observada a pele (textura e cor), hipertrofia,
atrofia, cicatrizes de traumas ou cirurgias, deformidades, tumefação; comparando o
membro normal com o oposto (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
⇒⇒⇒⇒ Palpação
Mediante a palpação serão obtidos dados referentes à temperatura da pele, dor
provocada, natureza das tumefações (edema duro ou edema mole que deixa sinais de
impressão), características da excrescência ou massa (consistência, flutuação, tamanho,
relação com estruturas adjacentes), massa muscular, relações anormais das superfícies
articulares, amplitude de movimento para detectar creptações e tônus muscular
(SALTER, 2001).
Durante a avaliação da mobilidade articular devem ser considerados alguns
pontos importantes: os movimentos ativos devem ser feitos primeiro, em seguida
passivo, depois isométricos e resistidos. Os movimentos dolorosos devem ser feitos por
último, ao aplicar sobrepressão deve ser com cuidado e nos testes ligamentares, repetir
com estresse crescente (MAGEE, 2002).
Em um movimento ativo, estruturas participantes são estressadas através de
alongamento ou contração, são os tecidos contráteis como músculos, tendões e suas
fixações nos ossos. Os tecidos nervosos e suas bainhas também sofrem estresse pelo
alongamento e pinçamento, do mesmo modo que os tecidos inertes que incluem as
cápsulas articulares, ligamentos, bolsas, vasos sangüíneos, cartilagem, dura-máter
(MAGEE, 2002).
O movimento ativo pode estar limitado pela dor e espasmo muscular associado,
debilidade muscular, rotura de músculo ou tendão, rigidez ou contratura articular, ou
bloqueio ósseo (SALTER, 2001). Durante o movimento ativo deve-se detectar a
angulação na qual a dor é sentida e correlacionar à avaliação, observando a reação do
paciente à dor, a qualidade do movimento, o ritmo, as restrições e compensações
(MAGEE, 2002).
51
Os movimentos passivos devem atingir sua amplitude completa quando possível
e sempre comparando com o lado oposto. Durante a movimentação passiva deve ser
observado o início da dor, se o movimento aumenta a intensidade da dor, o padrão de
limitação do movimento, a amplitude de movimento disponível e a hipermobilidade
(frouxidão, dolorosa ou não) ou hipomobilidade pode ser detectada (MAGEE, 2002).
A amplitude de movimento pode ser medida por goniômetro, inclinômetro,
estimativa do examinador, ou alguma medida semelhante. A goniometria é
especialmente útil para medir e registrar deformidades e fraturas. Medições durante o
tratamento mostram a evolução ou regressão da amplitude de movimento. A mobilidade
normal é relativa e os livros descrevem medidas médias (MAGEE, 2002).
A sensação no final da amplitude de movimento passiva é de grande
importância, pois ela pode nos evidenciar a causa da dor, o tipo da patologia, determinar
um prognóstico para a condição (MAGEE, 2002).
Há oito sensações finais, três normais e cinco anormais, que são:
Osso – com - osso, esta é uma sensação “dura”, que não cede e é indolor, como
por exemplo, na extensão do cotovelo. Aproximação de tecidos moles em que há uma
compressão, cedendo, que detém movimento adicional como, por exemplo, na flexão do
cotovelo, joelho. Estiramento tecidual tipo duro ou firme de movimento que cede
lentamente. Próximo ao final da amplitude de movimento há uma sensação de
resistência de mola ou elástico. A sensação final é de “tensão aumentando”, dependendo
da espessura do tecido, podendo ser muito elástica como no tendão de Aquiles, ou
ligeiramente elástica como na flexão do punho. Nesses movimentos a cápsula e os
ligamentos são as principais restrições aos movimentos como, por exemplo, na extensão
do joelho e metacarpofalangeanas e rotação lateral do ombro. Espasmo muscular é a
sensação de uma parada dramática, súbita interrompendo o movimento e muitas vezes
acompanhada de dor. O espasmo muscular inicial que ocorre precocemente na
amplitude de movimento associa-se às inflamações agudas; já o espasmo muscular
tardio ocorre perto do fim ou no fim da amplitude de movimento, é causado por
instabilidade e a resultante irritabilidade causada pelo movimento. Ambos são
resultados de contrações subconscientes como meio de proteção da estrutura lesada.
Capsular é a sensação capsular dura tem uma qualidade grossa e a capsular mole é
semelhante ao normal, mas com amplitude de movimento restringida. A sensação dura é
condizente com processos crônicos, a limitação é abrupta. A sensação mole é comum
52
em lesões agudas, com rigidez precoce na amplitude de movimento e aumentando até o
fim, como em sinovites e lesões ligamentares (MAGEE, 2002).
A sensação Osso – com – osso anormal é semelhante à normal, porém com
restrição e amplitude de movimento antes do fim, como na extensão cervical com
formação osteofítica. A Sensação Vazia apresenta dor considerável sem resistência
mecânica real do movimento, como em bursite subacromial aguda ou tumor. O paciente
tem dificuldade para descrever a sensação final vazia e não há espasmo. O Bloqueio de
mola é parecido com estiramento tecidual, porém, onde não poderia se esperar que
ocorresse, como e lesões meniscais, onde se encontra incapaz de realizar a extensão
completa (MAGEE, 2002).
2.2.1 Testes Especiais
São necessários para detectar patologias em áreas profundas não facilmente
examinadas, pois apresentam estrutura e função complexas (SALTER, 2001).
Muitos testes estão disponíveis para cada articulação, a fim de determinar um
tipo particular de doença, condição ou lesão presente. Porém quando forem negativos
não excluem necessariamente a doença ou condição. São testes de confirmação de um
suposto diagnóstico, para diferenciar entre as estruturas, para compreender sinais
comuns, esclarecer sinais e sintomas (MAGEE, 2002).
Os testes específicos realizados para auxilio do diagnóstico do tornozelo, para
se excluir lesões ligamentares são (RUSSO, MOREIRA, 2003):
Gaveta anterior, para testar a integridade do ligamento talofibular anterior, o
mais freqüentemente lesado em entorses de tornozelo.
Gaveta posterior, para testar a integridade do ligamento talofibular posterior.
Estabilidade lateral do tornozelo, que testa a integridade dos ligamentos
talofibular anterior e posterior e ligamento calcâneofibular.
Estabilidade medial do tornozelo, que testa a integridade do ligamento deltóide
(RUSSO, MOREIRA, 2003).
53
2.2.2 - Exames complementares – Exames por Imagem
Ao fazer um exame de imagem, pode-se obter não só a definição da estrutura
anatômica lesada e o grau da lesão, como também informações importantíssimas sobre
o tempo dela, o mecanismo que a produziu e a presença de eventuais lesões associadas.
⇒⇒⇒⇒ Radiografia convencional - é o principal meio de imageamento do sistema
músculo esquelético. Tem a vantagem de ser facilmente disponível,
relativamente barata e fornecer boa resolução anatômica. A desvantagem é
expor o paciente a radiação e oferecer pouca diferenciação das estruturas dos
tecidos moles. O exame é usado para confirmar uma opinião clínica.
Comumente são feitas projeções ântero-posteriores (AP), laterais e oblíquas
(SALTER, 2001; MAGEE, 2002). Ao examinar uma radiografia deve-se
observar: tamanho e forma do osso globais e locais, densidade geral e local do
osso, relação entre os ossos (luxações, subluxações), solução na continuidade
óssea (fratura), espessura da cartilagem articular (espaço articular), modificação
nos tecidos moles (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
⇒⇒⇒⇒ Artrografia - é uma técnica invasiva onde há a introdução de um contraste
radiopaco ou ar ou a combinação dos dois. O ar ou o contraste delineia as
estruturas dentro da articulação ou que se comunicam com ela para detectar
lesões na cartilagem, meniscos, cápsulas e ligamentos (SALTER, 2001;
MAGEE, 2002).
⇒ Mielografia - é a injeção de contraste no espaço subaracnóideo para detectar
protusão do núcleo pulposo ou neoplasia de tecido mole. Podendo ser
combinada com tomografia computadorizada ou ressonância magnética
(SALTER, 2001).
⇒⇒⇒⇒ Discografia - é a injeção de meio radiopaco no interior de um disco
intervertebral suspeito de anormalidade, reproduzindo os seus sintomas, não é
comumente utilizada (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
⇒⇒⇒⇒ Cintilografia óssea - é a injeção de substâncias marcadas com isótopos com
afinidade óssea e seus análogos para localizar órgãos específicos que
concentram a substância química particular. O isótopo fica localizado onde há
54
alto nível de atividade (é o ponto quente), para detectar doenças ósseas, fraturas
por estresse, necrose avascular do osso (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
⇒⇒⇒⇒ Tomografia computadorizada - são imagens exatas de “cortes” do corpo
geradas tornando possíveis a visão coronal, sagital e axial do corte,
proporcionando detalhes de partes ósseas e tecidos moles. Usada para avaliar
protusões discais, doença facetaria, estenose da coluna vertebral bem como
fraturas, luxações complexas, osteonecrose, osteomielite, tumores (MAGEE,
2002).
⇒⇒⇒⇒ Ressonância Magnética - ocorre a exposição a campos magnéticos e radiação
não ionizante, para obter imagens dos ossos e tecidos moles. Usada para avaliar
tumores da medula, doença intracraniana, doença do Sistema Nervoso Central,
lacerações meniscais e ligamentares, patologia do ombro, osteonecrose, lesões
osteocondrais (MAGEE, 2002).
⇒⇒⇒⇒ Ultra-som diagnóstico - é a transmissão de ondas sonoras de alta freqüência
para os tecidos por meio de um transdutor e um agente de acoplamento (gel
condutor). Oferece imagens dinâmicas. Usado para avaliar lesão de tecidos
moles como músculos, tendões, ligamentos, tecidos moles tais como tumor,
gânglio, cisto, derrame, luxação congênita (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
55
CAPITULO 3 - MATERIAIS E MÉTODOS
No presente estudo de caso o paciente D. O. B. S. de 21 anos de idade, sexo
masculino sofreu fratura do tornozelo esquerdo e terço proximal da fíbula (fratura de
Maisonneuve) ao correr e escorregar em piso molhado em 19/08/07. Foi encaminhado
ao Hospital de Emergência onde foi solicitado exame radiológico constatando fratura de
maléolo tibial posterior esquerdo e fratura de Maisonneuve. O paciente foi submetido a
tratamento cirúrgico para redução das fraturas por meio de parafusos, permanecendo por
10 dias com tala imobilizadora (26/08 a 05/09) sendo substituída por aparelho gessado,
permanecendo por mais 1 semana.
No dia 12/09/07 foi encaminhado à Clínica de Fisioterapia para avaliação e
conduta no mesmo dia. Foram realizados testes funcionais, dentre os quais, Escala de
Equilíbrio de Berg, Testagem Funcional do Pé e do Tornozelo. No exame radiológico
apresentou traço de fratura em consolidação, presença de calo ósseo.
A avaliação inicial foi realizada dia 12/09/07 e após 10 sessões de tratamento,
sendo 2 sessões semanais e a avaliação final no dia 12/10/07.
A proposta de tratamento consistiu em diminuir e eliminar a dor; diminuir o
edema; aumentar a ADM e força muscular para o retorno aos padrões de normalidade
do paciente; e o retorno a sua funcionalidade normal durante suas AVD’s.
As sessões compreenderam aplicação de calor superficial com turbilhão por 20
minutos a uma temperatura de 34°C (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001; LOW,
REED, 2001), juntamente com exercícios ativos do tornozelo (GARDINER, 1983;
XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994). Após, foram realizas mobilizações articulares
(XHARDEZ, 1990; KALTENBORN, 2001), alongamentos passivos, assistidos e ativos,
exercícios ativos e resistidos (GARDINER, 1983; XHARDEZ, 1990; CARVALHO,
1994), descarga de peso, treino da marcha e escada, treino de propriocepção
(SALGADO, 1990; SALGADO, 1995; SILVESTRE, 2002) e aplicação de crioterapia
com bolsa de gel ao final por 15 minutos (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001;
DELOROSO, 2002).
A progressão dos exercícios seguiu o limiar de dor do paciente e a sua evolução
clínica.
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Materiais utilizados
1. Maca e tablado - Posicionamento do paciente com o membro afetado em
posição de drenagem
2. Triângulo de espuma para exercício - Exercícios ativos de dorsiflexão, flexão
plantar, eversão, inversão
3. Travesseiro - Apoio para posicionamento (drenagem) do tornozelo
4. Fita métrica (Corrente) - Aferição da circunferência do tornozelo
5. Goniômetro (Trident) - Aferição da ADM do tornozelo
6. Turbilhão (Aqua Plus AP 80) – Calor superficial e exercícios ativos do
tornozelo por 20’
7. Bolsa gel reutilizável (Mercur) - Crioterapia
8. Colchonetes - Apoio unipodálico
9. Barras paralelas - Treinamento de marcha com apoio
10. Faixa elástica na cor azul (Thera band) - Exercícios de fortalecimento
muscular
11. Bola “dente de leite” - Treinamento proprioceptivo (chutes)
12. Bolinha de tênis - Exercícios para propriocepção (deslizamento da bolinha sob
o pé (através da extensão/flexão do joelho)
13. Bolinhas de diferentes texturas - Exercícios para propriocepção (deslizamento
da bolinha sob o pé (através da extensão/flexão do joelho)
14. Prancha de equilíbrio - Treinamento proprioceptivo e de equilíbrio
15. Escada de 2 degraus - Exercícios funcionais
57
3.1 - OBJETIVOS
Objetivo Geral
Elaborar e propor um protocolo de tratamento fisioterapêutico para fratura de
tornozelo.
Objetivos Específicos
Verificar a eficácia do protocolo proposto, enfatizando a mobilização articular e
cinesioterapia.
Restaurar as condições articulares, musculoesqueléticas, proprioceptivas bem
como a reabilitação da marcha e retorno do paciente às suas atividades de vida diária
com o máximo de suas funcionalidades.
58
3.1.1 – JUSTIFICATIVA
Para uma adequada reabilitação após fratura de tornozelo é importante salientar
a necessidade da total recuperação da amplitude de movimento, força muscular da
articulação afetada, o que se consegue através da mobilização articular e cinesioterapia,
essencialmente. E não menos importante, o retorno das suas funções proprioceptivas.
Para tanto, os cuidados na convalescença das fraturas podem ser divididos em
duas fases a inicial e a tardia.
Na fase inicial, quando o paciente ainda apresenta-se imobilizado por aparelho
gessado, deve-se sempre encorajar a movimentação ativa das articulações livres,
adjacentes a fim de auxiliar a circulação, o retorno venoso e manter a integridade das
articulações. A elevação do membro também auxilia a diminuição do edema.
Na fase tardia, quando o paciente retirou a imobilização o tratamento
fisioterapêutico compreende a analgesia, aumento da amplitude de movimento, aumento
da força muscular e equilíbrio assim como a retorno às suas atividades funcionais
normais. Nesta fase é comum o edema, fibrose, contratura, mobilização dolorosa, atrofia
muscular e fraqueza comprometendo toda função (KOTTKE, LEHMANN, 1994).
O calor superficial é um recurso que pode ser utilizado no tratamento do pós
fratura com a finalidade de sedação, para aumentar a circulação, diminuir aderências e
fibroses. Pode ser aplicado por compressas, turbilhão juntamente com a movimentação
ativa torna mais eficiente este procedimento. Sendo assim ele pode ser aplicado no
início da terapia.
Também a massagem feita após o turbilhão é eficiente para desfazer aderências e
fibroses, diminuir edema. Após, o exercício ativo é efetivo para o alongamento das
faixas fibrosas a fim de obter máxima amplitude de movimento. Inicia-se com
movimentos ativo assistidos, ativo livre e resistidos conforme evolução do paciente e
grau da dor (XHARDEZ,1990; KOTTKE, LEHMANN,1994).
Já a aplicação da crioterapia tem a finalidade de diminuição da condução
nervosa, vasoconstricção, redução da taxa de metabolismo celular em conseqüência da
necessidade reduzida de O2, redução da produção de resíduos celulares, redução da
inflamação, redução de edema, redução da dor, quebra do ciclo dor-espasmo-dor,
estimular o relaxamento. Ela pode ser aplicada ao final da terapia (XHARDEZ, s.d.;
STARKEY, 2001; DELOROSO et al, 2002).
59
A propriocepção é um mecanismo componente do “feedback” sensorial aferente
que, quando lesado, compromete a estabilidade neuromuscular reflexa normal,
predispondo a novas lesões. Sendo assim, as inervações articular e periarticular
possuem pequenos mecanoceptores que se localizam nos ligamentos, cápsula, tendões,
músculos e fáscias que promovem o estímulo. Estes estímulos são essenciais para a
percepção da posição dos membros e seus movimentos.
Os principais proprioceptores são os receptores articulares, órgãos tendinosos de
Golgi, receptores de Rufini e Corpúsculo de Pacini (SALGADO, 1990).
Portanto para a perfeita reabilitação de todo o sistema neuro-musculoesquelético
é essencial que se recuperem todas as funções desse sistema no âmbito biomecânico e
sensório-motor.
Para isso a fisioterapia dispõe de meios físicos, térmicos e mecânicos variáveis e
cada vez mais apurados. O que cabe ao fisioterapeuta é a escolha do melhor recurso de
acordo com o seu caso clínico, disponibilidade e aplicabilidade.
60
CAPÍTULO 4 - INÍCIO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
� 1ª sessão: Turbilhão a 34° com exercícios ativos por 20’. Mobilização articular
da tíbia, fíbula, articulação talocrural, ossos társicos, metatarsos, artelhos.
Alongamentos passivos de tríceps surral, tibial anterior, flexores e extensores
dos artelhos, fibulares e isquiotibiais (3 séries de 30 segundos cada).
Propriocepção com bolinhas de diferentes texturas. Treino de marcha na barra
paralela com apoio. Crioterapia com bolsa de gel por 20’.
Na escala analógica de dor: 05
� 2ª sessão: Manteve-se a conduta anterior e foram acrescentados exercícios
ativos com auxílio de cunha, dorsiflexão, flexão plantar, eversão, inversão (20
repetições). Flexão e extensão dos artelhos com auxílio de faixa (30 repetições).
Houve melhora na marcha com diminuição da claudicação, porém ainda com
dor a descarga de peso.
Na escala analógica de dor: 05
� 3ª sessão: Manteve-se a conduta anterior e foram acrescentados exercícios
resistidos com faixa elástica (resistência média) para dorsiflexores e flexores
plantares (30 repetições). Prancha de propriocepção (apoio ântero-posterior,
látero-lateral e unipodálico) com apoio das mãos. Subir e descer degrau de
7,5cm com mínimo apoio. Foi incluída a conduta domiciliar, com banhos de
contraste (quente 5’ - frio 5’ – quente 5’ – frio 5’), exercícios com faixa elástica
azul ( flexão dorsal e plantar, inversão e versão). Diminuição da claudicação, da
dor ao caminhar e edema.
Na escala analógica de dor: 04.
� 4ª sessão: Retirou-se o turbilhão e manteve-se o resto da conduta, porém o apoio
unipodálico na prancha de propriocepção bem como o degrau de 7,5cm foram
feitos sem apoio das mãos. Diminuição da dor, claudicação, edema. Aumento da
61
ADM ativa. Em relação à conduta domiciliar incluída na sessão anterior, não
houve agravo do quadro álgico/edematoso e o paciente relatou maior sensação
de conforto.
Na escala analógica de dor: 02
� 5ª sessão: Foi retirada a crioterapia e foram acrescentados o apoio unipodálico
em colchonete e jogar bola com os pés para o fisioterapeuta. ADM ativa a
dorsiflexão e flexão plantar normais. Paciente relatou que caminhou bastante e
não sentiu dores, apenas cansaço. Mínima claudicação. Dor mínima somente ao
descer o degrau
Na escala analógica de dor: 01
Conduta domiciliar mantida, porém com exclusão dos banhos de contraste e foi
incluído circuito (marcha) em piscina.
� 6ª sessão: Conduta anterior, porém foram acrescentados a marcha com
obstáculos maiores (degrau, prancha, rolos no chão), marcha sob colchonetes
(um pé a frente do outro, com apoio em calcanhares), flexão plantar em pé (20
repetições). ADM em eversão e inversão normais. Diminuição do edema.
Na escala analógica de dor: 01
Conduta domiciliar mantida.
� 7ª sessão: Conduta anterior, porém não foram feitas mobilizações e foram
acrescentados alongamentos ativos, apoio unipodálico sobre colchonetes com
olhos fechados, marcha com apoio em antepé, mini saltos em colchonetes
jogando bola contra a parede, subir e descer degraus de 19 cm com apoio das
mãos no fisioterapeuta. Marcha sem claudicação. Dor mínima ao descer o
degrau com compensação, insegurança.
Na escala analógica de dor: 01
Conduta domiciliar mantida.
� 8ª sessão: Conduta anterior, porém o paciente subiu e desceu os degraus sem
apoio do fisioterapeuta. Mínima dor ao descer degraus.
62
Na escala analógica de dor: 01.
� 9ª sessão: Conduta anterior, porém o paciente desce os degraus sem dor.
O Paciente relatou ter realizado caminhada leve com tênis, não apresentando
dores.
Na escala analógica de dor: 0.
Conduta domiciliar mantida.
� 10ª sessão: Conduta anterior. Paciente obteve alta. Sobe e desce escadas
diariamente, não apresenta dores. Está fazendo caminhadas com calçado
apropriado, também sem dores. O paciente foi reavaliado:
⇒⇒⇒⇒ Na escala analógica de dor: 0.
⇒⇒⇒⇒ Na inspeção, apresentou coloração normal da pele, sem edema, aumento
da ADM ativa, sem dor.
⇒⇒⇒⇒ Na palpação não apresentou queixa de dor. ADM ativa normal a
dorsiflexão, flexão plantar, eversão, inversão.
⇒⇒⇒⇒ Nos testes ligamentares todos foram negativos.
⇒⇒⇒⇒ Na Escala de Equilíbrio de Berg obteve pontuação máxima 56,
condição de independência.
⇒⇒⇒⇒ Na Testagem Funcional do Pé e Tornozelo, obteve pontuação máxima:
63
Tabela 1 - Testagem Funcional do Pé e Tornozelo (10ª sessão).
Fonte: Adaptado de: MAGEE, 2002.
1,2,5,6:
10 a 15 repetições: funcional
5 a 9 repetições: funcionalmente regular
1 a 4 repetições: funcionalmente fraco
0 repetições: não funcional
3,4:
5 a 6 repetições: funcional
Posição inicial Ação Graduação inicial
1ª sessão
Graduação final
10ª sessão
1-em pé sobre uma
perna
Levantar os dedos e
o antepé do solo
(dorsiflexão)
0, impossibilidade
de realizar o teste 15
2-em pé sobre uma
perna
Levantar os
calcanhares do solo
(flexão plantar)
0 15
3-em pé sobre uma
perna
Levantar bordo
lateral do pé do solo
(eversão)
0 6
4-em pé sobre uma
perna
Levantar bordo
medial do pé do solo
(inversão)
0 6
5-sentado Puxar pequena
toalha para baixo
dos dedos (flexão
dos dedos)
0 15
6-sentado Levantar os dedos
do solo (extensão
dos dedos)
0 15
64
3 a 4 repetições: funcionalmente regular
1 a 2 repetições: funcionalmente fraco
0 repetições: não funcional
A goniometria, a cirtometria e a Prova Manual Muscular da 10ª sessão estão
representadas nas Tabelas 2, 3 e 4 (desenvolvidas pelo autor).
Tabela 2* - Goniometria 10ª sessão
Tabela 3 * - Cirtometria 10ª sessão
Tabela 4* - Prova Manual Muscular 10ª sessão
PROVA MANUAL
MUSCULAR 10ª sessão D E
Dorsiflexores Grau 5 Grau 5
Flexores plantares Grau 5 Grau 5
Eversores Grau 5 Grau 5
Inversores Grau 5 Grau 5
* Tabelas 2, 3, 4 desenvolvidas pelo autor.
GONIOMETRIA
10ª sessão D E
Dorsiflexão 20° 20°
Flexão plantar 45° 45°
Eversão 20° 20°
Inversão 40° 40°
CIRTOMETRIA
10ª sessão D E
Tornozelo (de maléolo a
maléolo)
26 cm 27 cm
Perna (15 cm abaixo do
ápice da patela)
40 cm 40 cm
65
4.1 - RESULTADOS
Na escala analógica de dor, apresentou pontuação 05 (0 a 10).
Paciente queixava-se de dor e insegurança à descarga de peso, limitação da
movimentação do tornozelo para caminhar. Não estava fazendo uso de medicamentos e
não apresentava patologias associadas.
Na inspeção apresentou leve escamação e ruborização da pele, edema
importante bimaleolar, ADM ativa limitada a todos os movimentos, postura antálgica,
claudicação.
Na palpação verificou-se dor em região articular talo-crural anterior e dorso do
pé à dorsiflexão e flexão plantar, bem como eversão e inversão ativas. Rigidez articular.
Não apresentava dor ao repouso.
Nos testes de estabilidade ligamentar: gaveta anterior, gaveta posterior,
estabilidade lateral, estabilidade medial, todos foram negativos.
Na Escala de Equilíbrio de Berg pontuou 43, condição que a classifica em
independente. Nos itens de 01 a 10 pontuou 4 (pontuação máxima, normalidade). No
item 11, girando 360° pontuou 3 (capaz de girar 360° com segurança para apenas um
lado em 4’’ ou menos). Nos itens 12 – 14 pontuou 0 (12, colocar os pés alternadamente
sobre um banco, necessita de assistência para prevenir a queda/incapaz de tentar; 13, em
pé com um pé em frente ao outro, perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto
fica de pé; 14, em pé apoiado em um dos pés, incapaz de tentar ou precisa de assistência
para evitar a queda).
Na Testagem Funcional do Pé e Tornozelo pontuou 0, condição que a
classifica em não funcional.
No exame radiológico foi evidenciada fratura de maléolo medial E e fratura de
Maissonneuve.
A goniometria, a cirtometria e a Prova Manual Muscular estão representadas
nas Tabelas 5, 6 e 7 que se seguem.
66
Tabela 5* - Goniometria 1ª sessão
GONIOMETRIA
1ª sessão D E
Dorsiflexão 20° 10°
Flexão plantar 45° 10°
Eversão 20° 2°
Inversão 40° 5°
Tabela 6* - Cirtometria 1ª sessão
Tabela 7* - Prova Manual Muscular 1ª sessão
* Tabelas 5, 6, 7 desenvolvidas pelo autor.
CIRTOMETRIA
1ª sessão D E
Tornozelo (de maléolo a
maléolo)
26 cm 28 cm
Perna (15 cm abaixo do
ápice da patela)
40 cm 38 cm
PROVA MANUAL
MUSCULAR 1ª sessão D E
Dorsiflexores Grau 5 Grau 3
Flexores plantares Grau 5 Grau 2
Eversores Grau 5 Grau 1
Inversores Grau 5 Grau 1
67
Em relação à marcha do paciente, que na primeira sessão apresentava
claudicação e descarga de peso deficiente no lado lesado, foi constatada a total
reabilitação após 10 sessões de tratamento fisioterapêutico em conjunto com a conduta
domiciliar. Houve a melhora na cadência da marcha, ele realizava todos os ciclos da
marcha normalmente com descarga de peso para o lado esquerdo sem apresentar
claudicação tanto na marcha anterior, lateral e posterior.
Após 10 sessões de fisioterapia o paciente também não apresentava nenhuma
dificuldade ou dor ao subir e descer os degraus e realizava todo o ciclo de subir e descer
escada com êxito.
O que nos faz entender a grande importância do comprometimento do paciente
com o tratamento, da escolha e execução de um tratamento fisioterapêutico adequado
para a eficaz consolidação da fratura, evitando assim indesejáveis intercorrências e
complicações.
68
4.1.1 - DISCUSSÃO
Para XHARDEZ (1990), após a retirada do gesso, em fratura de tornozelo, a
conduta fisioterapêutica deve compreender massagem circulatória do pé e do membro
inferior, termoterapia, eletroterapia analgésica se necessário, mobilização, exercícios
ativos, hidroterapia, tonificação dos músculos através de contrações isométricas e
isotônicas dos músculos do tornozelo e pé (tibial anterior, posterior, tríceps surral),
reeducação da marcha, reeducação proprioceptiva do tornozelo e exercícios funcionais,
o que condiz com o protocolo de tratamento apresentado neste estudo e sendo ele muito
eficaz. SALGADO (1995) preconiza a importância do treinamento proprioceptivo
dirigido e adequado para o objetivo que se quer atingir. Assim como em nosso estudo
onde os exercícios proprioceptivos foram inseridos no tratamento e o grau de
dificuldade foi aumentado de acordo com a evolução clínica do paciente. HURWITZ
(2001) enfatiza a importância da mobilização precoce no processo de reabilitação
fisioterapêutico, o que em nosso estudo também ficou comprovado. HENNING (2003)
nos faz entender a importância da consolidação adequada da fratura para a sua posterior
reabilitação fisioterapêutica.
Ao final do tratamento o paciente estava sem dores (escala analógica de dor),
sem edema (comprovado pela cirtometria), apresentou amplitude de movimento normal
a todos os movimentos (comprovada pela goniometria), força muscular (comprovada
pelo teste de prova manual muscular) normal em todos os grupos musculares testados,
marcha normal, bem como a normalidade ao subir e descer escadas.
As sessões compreenderam aplicação de calor superficial com turbilhão por 20
minutos a uma temperatura de 34°C (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001; LOW,
REED, 2001), juntamente com exercícios ativos do tornozelo (GARDINER, 1983;
XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994). Após, foram realizas mobilizações articulares
(XHARDEZ, 1990; KALTENBORN, 2001), alongamentos passivos, assistidos e ativos,
exercícios ativos e resistidos (GARDINER, 1983; XHARDEZ, 1990; CARVALHO,
1994), descarga de peso, treino da marcha e escada, treino de propriocepção
(SALGADO, 1990; SALGADO, 1995; SILVESTRE, 2002) e aplicação de crioterapia
com bolsa de gel ao final por 15 minutos (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001;
DELOROSO, 2002).
Os resultados obtidos através do protocolo de tratamento proposto foram
excelentes, sendo os objetivos alcançados com sucesso.
69
CONCLUSÃO
No presente estudo de caso constatamos a eficácia do protocolo proposto para a
reabilitação no pós-fratura de tornozelo sendo os objetivos alcançados com sucesso.
Após 10 sessões de tratamento fisioterapêutico o paciente alcançou a normalidade de
todos os movimentos articulares do tornozelo, bem como força muscular,
propriocepção, equilíbrio e o retorno às suas atividades de vida diária. Não ocorreram
também complicações durante o processo de consolidação da fratura. Mostra-nos a
grande importância da conduta fisioterapêutica após imobilização para a reabilitação e
do tratamento apropriado respeitando a evolução clínica do paciente. Através de meios
físicos, como o calor e o frio, e através de manipulações, cinesioterapia, treino de
marcha e propriocepção propostas no protocolo conseguiu-se eliminar a dor, edema;
retornar as funções articulares, a integridade musculoesquelética e a total
funcionalidade, ou seja, a reabilitação foi completa. Reduziu-se o tempo da
convalescença, permitindo o retorno às práticas cotidianas do paciente.
Deve ser ressaltada a extrema importância do comprometimento do paciente
com o tratamento. O êxito da reabilitação deve-se também à realização das condutas
domiciliares prescritas pelo fisioterapeuta por, pelo menos, 02 vezes ao dia, que
constaram de banhos de contraste (quente 5’ - frio 5’ – quente 5’ – frio 5’), exercícios
com faixa elástica azul - flexão dorsal / plantar, inversão / eversão e marcha em piscina.
A conduta domiciliar foi incorporada ao tratamento com segurança pelo fisioterapeuta
na 3ª sessão, por ser o paciente acadêmico do último período do curso de Fisioterapia e,
portanto, conhecedor da correta aplicação dos exercícios. Desta forma, a conduta
domiciliar veio a contribuir para o tratamento, visto que o paciente não apresentou
agravo do quadro álgico/edematoso nas sessões subseqüentes. Outro ponto a ser ressalto
é o fato de que nem todos os casos de entorses de tornozelo apresentam o sucesso em
sua reabilitação com o mesmo número de sessões de tratamento apresentado neste caso
em particular. Vários fatores influem no tempo de reabilitação: Idade do paciente,
obesidade, outras patologias associadas, o comprometimento do paciente com o
tratamento, etc.
Acreditamos que há necessidade de outros estudos que apliquem o protocolo
proposto, visto que o mesmo foi realizado em um único caso clínico.
70
ANEXOS
Anexo 1 - Figuras 1A e 1B
Fig. 1A – Quando o raio (setas) é tangencial ao espaço articular medial, como na radiografia em AP, a posição dos parafusos é avaliada corretamente.
Fig. 1B: Com a rotação interna do pé (incidência da pinça articular), o raio é angulado em relação ao espaço articular medial. Nesta situação, o parafuso poderá aparentemente parecer intra-articular.
Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: “Fractures and injuries of the ankle” in
Rockwood and Green’s fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincott-Raven, 2201-2258,
1996.
71
Anexo 2 - Figuras 2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2F.
Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: “Fractures and injuries of the ankle” in
Rockwood and Green’s fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincott-Raven, 2201-2258,
1996
Fig. 2A, 2B, 2C - Investigação radiográfica em três incidências: AP com 0º, 15º e 30º de rotação interna. Fig. 2D, 2E, 2F – Exemplo clínico com radiografias em AP com 0º, 15º e 30º de rotação interna, onde existe aparente posicionamento intra-articular dos parafusos, quando se realizam as incidências em rotação interna de 15º e 30º.
72
Anexo 3 - Figuras 3A, 3B, 4A e 4B.
Fonte: Weber M.J.: “Ankle fractures and dislocations” in Operative orthopaedics.
Philadelphia, J.B. Lippincott, 732, 1993.
Fig. 3A: Incidência em AP mostrando o espaço medial e superior de forma adequada, mas o espaço lateral não é visualizado.
Fig. 3B: A incidência da pinça articular mostra adequadamente os espaços superior e lateral, mas o espaço medial estará oblíquo, com sobreposição da margem posterior do maléolo sobre o tálus.
Fig. 4A: A radiografia da pinça articular mostra posicionamento aparentemente intra-articular do parafuso posterior
Fig. 4B: Aspecto radiográfico do maléolo medial após fixação com parafusos. A radiografia em AP mostra a real posição dos parafusos.
73
Anexo 4 – Figura 5.
Fig. 5 - Fraturas em adução e abdução do tornozelo, que determina fratura maleolar.
Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: “Fractures and injuries of the ankle” in
Rockwood and Green’s fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincott-Raven, 2201-
2258, 1996.
74
Anexo 5 – Figura 6.
Fig. 6 - Fixação da fíbula numa fratura de Weber tipo B.
Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: “Fractures and injuries of the
ankle” in Rockwood and Green’s fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincott-
Raven, 2201-2258, 1996.
75
ANEXO 6 – Tabela 1
Tabela 1: Classificação de Lauge-Hansen.
Fonte: Rockwood, Bucholz, Green (1993).
Supinação – Adução (SA):
1. Fratura transversa da fíbula abaixo do nível articular ou ruptura dos ligamentos
colaterais laterais
2. Fratura vertical do maléolo medial
Supinação – Eversão (Rotação externa) (SRE):
1. Ruptura do ligamento tíbio fibular anterior
2. Fratura oblíqua espiral da fíbula distal
3. Ruptura do ligamento tíbio fibular posterior ou fratura do maléolo posterior
4. Fratura do maléolo medial ou ruptura do ligamento deltóide
Pronação – Adução (PA):
1. Fratura transversal do maléolo medial ou ruptura do ligamento deltóide
2. Ruptura dos ligamentos da sindesmose ou fratura – avulsão de suas inserções
3. Fratura horizontal, curta ou oblíqua da fíbula acima da articulação.
Pronação – Eversão (Rotação externa) (PRE):
1. Fratura transversal do maléolo medial ou ruptura do ligamento deltóide
2. Ruptura do ligamento tíbio fibular anterior
3. Fratura oblíqua curta da fíbula acima da articulação
4. Ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura – avulsão da tíbia póstero
– lateral
Pronação – Dorsiflexão:
1. Fratura do maléolo medial
2. Fratura da margem anterior da tíbia
3. Fratura supramaleolar da fíbula
4. Fratura transversal da superfície tibial posterior
76
Anexo 7 – Tabela 2.
TIPO DE FRATURA
MECANISMO DO
TRAUMA
TEMPO DE
IMOBILIZAÇÃO
Fratura isolada do maléolo
medial
Abdução ou adução e rotação
externa.
Redução fechada por 8
semanas. Redução
aberta quando há
fragmentos do periósteo
interposto entre os
tecidos.
Fratura isolada do maléolo
lateral
Abdução ou rotação externa. Redução fechada por 6
semanas.
Fratura do maléolo lateral
com ruptura do ligamento
medial
Abdução e rotação externa. Redução fechada por 6
semanas ou redução
aberta.
Fratura bimaleolar (maléolo
medial e lateral)
Abdução e rotação externa. Redução aberta com
fixação interna e
imobilização por 2
meses.
Fratura trimaleolar (maléolo
medial, lateral e posterior)
Abdução e rotação externa. Redução aberta com
fixação interna e
imobilização por 2
meses.
Tabela 2 - Tipos de fraturas do tornozelo.
Fonte: Salter (2001).
77
Anexo 8 – Tabela 3
TIPO DE DOR ESTRUTURA
Cãibra, indistinta, contínua Músculo
Aguda, em tiro Raiz nervosa
Aguda, viva, como um relâmpago Nervo
Ardente, pressionando, ferroando,
contínua
Nervo simpático
Profunda, importuna, indistinta Osso
Nítida, intensa, intolerável Fratura
Latejante, difusa Vasculatura
Tabela 3 - Classificação do tipo de dor.
Fonte: Magee (2002)
78
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