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LABORATORIO HEPATICO normal y alteraciones MEDICINA INTERNA II 2015 Dra. Agostini Marcela Dr. Jeronimo Aybar Maino

Alteraciones del hepatograma 2015

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LABORATORIO HEPATICOnormal y

alteracionesMEDICINA INTERNA II 2015Dra. Agostini MarcelaDr. Jeronimo Aybar Maino

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• TRANSAMINASAS

▫ Enzimas indicadoras de citolisis de células hepáticas AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámico oxalacético

transaminasa ) Citosol y mitocondrias de varios órganos (corazón, músculo, hígado)

ALT (GPT): Alanina aminotransferasa (Glutámico pirúvica transaminasa) Enzima citosólica más específica hepática (corazón, músculo, riñón)

▫ Limitaciones: Modificadas por IRC, diálisis, almacenamiento de muestras a Tª

ambiente No existe correlación entre su y la extensión de la necrosis (p.e. FHF) Escaso valor pronóstico No específicas de enfermedad hepática

Múltiples etiologías, intra y extrahepáticas

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CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA

Enfermedades hepatobiliares• Virus• Fármacos• Alcohol• Hepatitis isquémica• Enfermedades de depósito

(hemocromatosis, Wilson)• Enfermedades inmunológicas (CBP,

hepatitis autoinmune, etc.)• Enfermedades genéticas (déficit de A1AT,

mucoviscidosis)• Obstrucción biliar• Miscelánea (postrasplante, neoplasias)

Enfermedades extrahepáticas• Diabetes mellitus• Obesidad• AST macromolecular• Miocardiopatías y miopatías• Hemólisis• Saturnismo• Golpe de calor• Quemaduras• Tratamientos con heparina u opiáceos• Infarto renal• Infarto o neoplasia cerebral• Pancreatitis aguda• Enfermedades endocrinas y metabólicas (tiroides,

Addison)• Enfermedad celíaca

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• TRANSAMINASAS

▫ Elevación marcada (> 10 N) Lesión hepática aguda (virus, fármacos, tóxicas e isquémica) Obstrucción biliar por coledocolitiasis o colangitis (suelen rápidamente aunque

no se resuelva la obstrucción o la infección)

▫ Hipertransaminasemia moderada (3-10 N) Hepatitis aguda o crónica, incluyendo la hepatitis alcohólica

▫ Hipertransaminasemia leve (< 3 N) Esteatosis/EHNA y hepatitis viral crónica

▫ Cociente AST/ALT (1.3) Suele ser > 2 en la hepatitis o cirrosis alcohólica

Ninguna supera las 500 U/l (la ALT suele estar ligeramente ó N) Si ALT > 500 U/l, sugiere una etiología diferente a la enólica (posnecrótica, Wilson)

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• FOSFATASA ALCALINA

▫ Origen en hígado, hueso e intestino (riñón, placenta, leucocitos) Separación electroforética de sus isoenzimas

▫ Puede estar elevada en personas sanas (crecimiento)

▫ Útil la determinación simultánea de GGT (hepatopatía) Excepciones: enfermedad de Byler y colestasis intrahepática recurrente

▫ La intensidad de su elevación no diferencia el origen intra/extrahepático desproporcionado: obstrucción biliar distal o enfs. infiltrativas (TBC, mtx, etc.) Enf. de Wilson puede estar muy o indetectable (FA/Br bajo: mal pronóstico)

▫ La mayor elevación ocurre en las hepatopatías colestásicas Es inducida por los ácidos biliares y requiere cierto tiempo

En estadios tempranos puede ser normal

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CAUSAS DE ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA

Patología hepática (colestasis)•Intrahepática•Extrahepática

Patología ósea•Hiperparatiroidismo•Enfermedad de Paget•Fracturas en curación•Tumores óseos osteoblásticos•Osteomalacia•Raquitismo

Patología intestinalPlacentariaOtras causas

•Neoplasias•Infarto (miocardio, renal)•Hipertiroidismo•Anticonvulsivantes•Hiperfosfatemia benigna familiar•Hiperfosfatemia benigna transitoria

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

• GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)▫ Origen hepático y extrahepático

▫ Los mayores aumentos se observan en tumores hepáticos, colestasis y situaciones de inducción enzimática (alcohol, fármacos)

▫ La elevación aislada es relativamente frecuente (hasta 16% en series anglosajonas)

▫ Confirma si el aumento de FA es debido a hepatopatía Especialmente útil en niños y embarazadas (GGT normal)

▫ Puede aportar información pronóstica Mala respuesta de la hepatitis crónica C al tratamiento con IFN

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CAUSAS DE ELEVACION DE GGT

Frecuentes•Hepatopatías•Fármacos•Obesidad•Alcohol

Infrecuentes•Edad•Embarazo•Diabetes•Hiperlipemia tipo IV•Hipertiroidismo•Insuficiencia cardíaca•Infarto de miocardio•ACVA•Tumores cerebrales•EPOC•Pancreatitis•Insecticidas•Tóxicos industriales

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• COAGULACION

▫ Tiempo de protrombina Valora la actividad de factor I, II, V, VII y X INR entre 1-1.2 Indicador de gravedad (MELD)

▫ Factor V Indicador pronóstico en el FHF (Criterios de Clichy)

▫ Alteraciones plaquetarias Trombopenia

Por hiperesplenismo, toxicidad directa del etanol, etc. Disfunción plaquetaria: deficiente adherencia y agregación

Encefalopatía yFactor V < 20% (edad < 30 años)Factor V < 30% (edad > 30 años)

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• OTROS PARAMETROS GENERALES

▫ Proteinograma Hipoalbuminemia Hipergammaglobulinemia policlonal

Si es muy marcada: sospecha de hepatitis crónica autoinmune IgM en CBP IgG en hepatitis crónica autoinmune IgA en hepatopatías alcohólicas

Ausencia de alfa-1 en déficit de A1AT

▫ Alteraciones lipídicas colesterol en las hepatopatías colestásicas colesterol en hepatopatías agudas y crónicas graves (mal

pronóstico) Hipertrigliceridemia en hepatopatías alcohólicas

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• MARCADORES VIRALES

▫Diagnóstico serológico: IgM anti-VHA IgM anticore-VHB y HBsAg Ac-VHC IgM anti-VHD (en HBsAg (+))

▫Marcadores diagnósticos de la hepatitis B

Estudio virológico avanzado• ADN de VHB • ARN y genotipo de VHC

Hepatitis crónica

Portador inactivo

Infección pasada e inmunidad

Exposición Vacunación

HBsAg (+) HBsAg (+) HBsAg (-) HBsAg (-) HBsAg (-)HBsAc (-) HBsAc (-) HBsAc (+) HBsAc (-) HBsAc (+)HBcAc (+) HBcAc (+) HBcAc (+) HBcAc (+) HBcAc (-)Transaminasas

Transaminasas N

Transaminasas N Transaminasas N

Transaminasas N

ADN (+) ADN (-)* ADN (-) ADN (-)* ADN (-)

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

• METABOLISMO FERRICO▫ Sideremia, índice de saturación de transferrina* y ferritina

IST: parámetro más precoz y sensible (> 45% → alta sensibilidad) Ferritina: más tardíamente y es proporcional a la sobrecarga férrica

Sugestiva de cirrosis (50%) en homocigotos C282Y si > 1000 Puede en enfs. inflamatorias, neoplasias, hepatitis crónicas virales, EHNA y

hepatopatía alcohólica

▫ Prueba genética: gen HFE Es una de las enfermedades hereditarias más comunes (AR)

Frecuencia alélica: C282Y 6.8%; H63D 17.6% (población blanca occidental) Homocigotos C282Y, heterocigotos C282Y/H63D

• PORFIRINAS▫ Porfiria cutánea tarda: déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa

Determinación de uroporfirinas: confirma el diagnóstico* IST= Sideremia/Transferrinemia x 100

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

• CERULOPLASMINA Y COBRE▫ Alfa-2-globulina (reactante de fase aguda)▫ Disminuye por debajo de 20 mg/dl en la enfermedad de Wilson

15% tienen ceruloplasmina normal También en enteropatías, síndrome nefróticos, FHF, etc

▫ La cupremia suele ser < de 70 mg/dl, salvo que coexista un FHF También se altera en hepatopatías crónicas colestásicas

▫ Cupruria elevada (> 100 mg/dl/24 h)

• ALFA-1-ANTITRIPSINA▫ Proteína de fase aguda▫ Gran polimorfismo genético (variación de valores con el fenotipo)▫ Su déficit en la infancia o adultos jóvenes puede causar

enfermedad hepática y pulmonar

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

• AUTOANTICUERPOS NO ORGANO ESPECIFICOS▫ANA, SMA (antinucleares, antimúsculo liso)

Hepatitis autoinmune tipo I (80%) Títulos > 1/80

▫Anti-LKM (microsomas de hígado y riñón) Hepatitis autoinmune tipo II

▫Anti-SLA (antígeno soluble hepático) Hepatitis autoinmune tipo III

▫AMA (antimitocondriales -tipo 2-) Cirrosis biliar primaria

▫p-ANCA (anticitoplasma de neutrófilos) Colangitis esclerosante primaria

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO• ALFAFETOPROTEINA

▫Alfa-1-globulina presente en alta concentración en época fetal (tras el nacimiento es casi indetectable) Está elevada en mujeres embarazadas

▫Marcador de hepatocarcinoma También se eleva en:

Hepatoblastoma Tumores extrahepáticos (teratomas) Situaciones de necrosis/regeneración hepática (hepatitis crónica

con alta actividad inflamatoria y necrosis hepática masiva/submasiva)

Baja sensibilidad (36-64%) y nivel predictivo (9-32%) Diagnóstico a partir de 400-500 ng/mL

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VALORACION DE LA FUNCION HEPATICA

CLASIFICACION MELD(Model for End Stage Liver Disease)

Variables Creatinina Bilirrubina T INR (T. Protrombina)

CLASIFICACION DE CHILD-PUGHPuntos 1 2 3AlbúminaBilirrubinaProtrombina (INR)Ascitis Encefalopatía

> 3.5< 2

> 50% (< 1.8)NoNo

2.8-3.52-3

30-50% (1.8-2.3)Ligera-moderada

I-II

< 2.8> 3

< 30% (> 2.3)TensaIII-IV

Grado A: 5-6 puntos Grado B: 7-9 Grado C: 10-15

INDICE PRONOSTICO

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ENCEFALOPATIA HEPATICA WEST HAVEN

NO TODA ENCEFALOPATIA SIGNIFICA

CIRROSIS

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HIPERTRANSAMINASEMIAPuntos básicos de estudio•Historia clínica•Pruebas de laboratorio

▫Función hepatocelular▫Perfil diagnóstico

•Ecografía•Biopsia hepática•Fibroscan•Otras exploraciones: RMN, colangioRMN,

TAC…

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HIPERTRANSAMINASEMIAHistoria clínica•Antecedentes familiares•Alcohol•Fármacos o productos de herboristería •Adicción a drogas•Transfusiones•Comorbilidad (obesidad, diabetes,

dislipemia…)

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HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 1•Hemograma y coagulación•Transaminasas, bilirrubina, proteínas

totales, albúmina, glucosa, colesterol y triglicéridos

•Serología viral básica•Estudio de hierro (transferrina, IST y

ferritina)

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HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 2•Estudio de hierro (transferrina, IST y

ferritina)•Autoanticuerpos (ANA, AML, AMA)•Ceruloplasmina•A1AT•Porfirinas

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HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 3•Autoanticuerpos (LKM)•Cobre en orina de 24 h•T4/TSH•CK•Ac-antigliadina

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HIPERTRANSAMINASEMIAPerfiles diagnósticos• Predominio de citolisis (ALT/AST)

▫> 10N: Hepatitis aguda▫1.5-10 N: Hepatitis crónica

• Colestasis (GGT/AP)▫Hepatopatías colestásicas (CBP, CEP)▫Lesiones ocupantes de espacio hepáticas▫Obstrucción biliar (coledocolitiasis, ampuloma)▫Granulomas hepáticos▫Fármacos

• Hiperbilirrubinemia▫Enfermedad de Gilbert (Br indirecta, ausencia de

hemólisis)

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HIPERTRANSAMINASEMIA

Historia clínicaFunción hepática

Marcadores viralesEcografía abdominal

Ac-VHC (+) Marcadores virales (-)HBsAg (+)

Obesidad, hiperlipemia,diabetes, medicamentoso consumo de alcohol

RNA-VHCAc-VIH

Batería completa VHBDNA-VHBAc-VHDAc-VIH

Biopsia hepáticaFibroscan

SíNo

AutoAcHierro, Ferritina, ISTCeruloplasmina

A-1-ATPorfirinas

Suprimir/tratar procesocorrespondiente y

reevaluar en 4-6 meses

Transaminasasnormales

Persiste aumento de las

transaminasasFin del estudio

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IMÁGENES ECOGRAFICASHIGADO NORMAL

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IMÁGENES ECOGRAFICAS

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IMÁGENES ECOGRAFICAS

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IMÁGENES ECOGRAFICAS

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IMÁGENES ECOGRAFICASQUISTES HEPATICOS CONGENITOS

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IMÁGENES ECOGRAFICASESTEATOSIS HEPATICA