Analisis del Ph

ANALISIS DEL PH DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZ DE CORTEZR1 DE NEUMOLOGIA

Gases SanguíneosFisiología de la Respiracióne Insuficiencia Respiratoria

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ENFOQUE SISTEMÁTICO PARA LA INTERPRETACIÓN

DE GASES SANGUÍNEOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA


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La determinación que se conoce como “GASES SANGUÍNEOS” permite, por una parte, la valoración de la función pulmonar en términos de oxigenación y de ventilación y, por otra, del estado ácido-base, o sea establecer el diagnóstico de las alteraciones de su equilibrio, en término de acidosis o alcalosis y de su etiología (respiratoria o metabólica).




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QUE DATOS SE OBTIENEN?La determinación o medición de gases sanguíneos, arteriales o venosos, provee fundamentalmente tres valores de medición directa mediante los respectivos electrodos:1. Presión parcial (o tensión) del oxígeno disuelto en el plasma, PaO2.2. Presión parcial (o tensión) del bióxido de carbono disuelto en el plasma, PaCO2.3. El grado de acidez o alcalinidad del plasma, lo cual se expresa por el logaritmo inverso de la concentración de iones H+, el pH.




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De los resultados anteriores se pueden derivar (por medio de nomogramas o por cálculo que la máquina misma realiza) los siguientes valores:

4. CO2 total.5. Bicarbonato, actual y real.6. Base exceso.

La máquina, además, usualmente también provee estos otros valores:7. La hemoglobina (o el hematocrito).8. La saturación de la hemoglobina.




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LOS VALORES PRINCIPALESLos tres valores principales PaO2 , PaCO2 y pH.




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ANÁLISIS DE LA PaO2La PaO2 es el índice de oxigenación de la sangre, un indicador de la intensidad de la presencia del oxígeno molecular en solución en el plasma; es la expresión de la eficiencia de la ventilación/perfusión alveolares y de la difusión alvéolocapilar para lograr la normal transferencia del oxígeno desde el interior del alvéolo hasta la sangre del capilar pulmonar.




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La PaO2 está afectada por las siguientes variables:a) La presión barométrica (atmosférica), la cual determina la presión parcial del oxígeno en el aire ambiente, o sea en el gas que es inspirado (PIO2) y, por ende, en el alvéolo (PAO2).b) La concentración de oxígeno en el aire o gas inspirado, o sea la fracción inspiratoria de oxígeno, FIO2, cuyo valor determina la presión parcial del oxígeno en el interior del alvéolo (PAO2).




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La PaO2 está afectada por las siguientes variables:c) La difusión del oxígeno a través de la membrana alvéolo-capilar, la cual obedece al gradiente o diferencia entre la PAO2 y la PaO2 (AaDO2), gradiente que normalmente es de 5 a 10 mm Hg y hasta 20 mm Hg en individuos mayores de 60 años.d) La relación entre la ventilación alveolar y la perfusión capilar, o V! /Q!" . La disminución o abolición de la ventilación en alvéolos atelectásicos o colapsados resulta en la mezcla veno-arterial o “shunt”, la principal causa de hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda; la disminución de la perfusión con mantenimiento de la ventilación alveolar, como sucede en el infarto pulmonar, resulta en aumento del espacio muerto intrapulmonar.




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ANÁLISIS DE LA PaCO2La PaCO2 es una medida de la eficacia de la ventilación, un indicador de la efectividad de la eliminación o excreción pulmonar del dióxido de carbono, el factor de intensidad del CO2 disuelto en el plasma. También es un indicador de la cantidad de ácido carbónico presente en el plasma, el cual depende directamente de la intensidad de la presión parcial del CO2.




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Por consiguiente, la PaCO2 que es un parámetro de ventilación, también es un reflejo del componente respiratorio del equilibrio ácido-base y constituye un método altamente confiable que refleja, sin confusión ni error, a menos que haya una falla técnica en la máquina, la eficiencia del funcionamiento pulmonar.




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Las siguientes variables determinan la PaCO2:a) La ventilación del alvéolo (VA), la cual depende de la eficacia del movimiento respiratorio de la caja torácica y del pulmón, de la permeabilidad de la vía aérea y del estado del alvéolo.b) La relación entre el espacio muerto y el volumen corriente (VD/VC).c) La producción metabólica de bióxido de carbono en los órganos y tejidos del cuerpo.




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A diferencia de lo que ocurre con el oxígeno, y debido a la gran solubilidad y facilidad de difusión del CO2, no existe gradiente o diferencia alvéolo-capilar de PCO2, y en condiciones normales la PaCO2 es idéntica a la PACO2.




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Por todo lo anterior se puede decir que la PaCO2 es un reflejo exacto de la cantidad de ácido carbónico (H2CO3) en el plasma, así como de la presión parcial del CO2 presente en el interior del alvéolo (PACO2):

PaCO2 = H2COPaCO2 = PACO2




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La PaCO2 además de ser un indicador de la eficiencia de la ventilación, se convierte entonces en un reflejo del componente respiratorio del balance ácido base.

Por consiguiente, el pH depende en parte de la PaCO2 lo cual permite ya una primera definición:



Cuando la PaCO2 esté anormalmente elevada, habrá un exceso de ácidocarbónico en el plasma, o sea que existirá una acidosis respiratoria:

PACO2 > 35-40 = acidosis respiratoria


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Cuando la PaCO2 esté anormalmente baja habrá un déficit de ácido carbónico en el plasma, o sea que existirá una alcalosis respiratoria:

PACO2 < 35-40 = alcalosis respiratoria

Por consiguiente, el pH depende en parte de la PaCO2 lo cual permite ya una segunda definición:


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En resumen, la PaO2 es un indicador de oxigenación, y debido a la menor solubilidad y capacidad de difusión del oxígeno, la PaO2 exhibe una diferencia respecto a la PAO2 (gradiente alvéolo-capilar o alvéolo-arterial, AaDO2).

Esto quiere decir que el valor de la PaO2 siempre será menor que el de la PAO2.




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La PaCO2 es un indicador de ventilación y del componente respiratorio (denominador de la ecuación de Henderson-Hasselbalch) del equilibrio ácido base; debido a la gran solubilidad y capacidad de difusión del bióxido de carbono, no se produce diferencia entre la PaCO2 y PACO2, o sea que no hay gradiente alvéolo-capilar o alvéolo-arterial, y que el valor de la PaCO2 en condiciones normales es idéntico al valor de la PACO2.




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ANALISIS DEL PHEl pH se expresa a través de la conocida ecuación de Henderson-Hasselbalch que define el pH en términos de la relación entre la sal y el ácido, o sea que el pH del líquido extracelular depende de la relación entre la cantidad de bicarbonato base y la cantidad de ácido carbónico:



Acido carbónico = PaCO2 × 0,03

ó


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El pH es una manera de expresar intensidad de acidez, un concepto más difícil de entender que el de la expresión de la cantidad de iones H+ o la concentración de un ácido.




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El pH arterial, aunque es realmente un indicador más importante de la severidad y de la magnitud de una alteración ácido-base que la PCO2 o el bicarbonato, es menos específico que cualquiera de estas dos determinaciones.

En efecto, el pH varía de acuerdo con la relación:




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Pero el pH, que de por sí indica si hay una acidosis o una alcalosis, así como la magnitud de la alteración, no permite diferenciar si se trata de una acidosis respiratoria o metabólica, o de una alcalosis respiratoria o metabólica.




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Se considera que variaciones del pH por debajo de 7,25 o por encima de 7,55 indican que los mecanismos amortiguadores (“buffers”) han sido copados y sobrepasados por la acumulación de ácido o de base.




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La relación entre [H+] y pH, relación que es de tipo lineal en el rango de pH entre 7,28 y 7,48. A un pH de 7,40, la [H+] es de 40 nM.




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COMO NEMOTECNIA, SE PUEDE RECORDAR QUE AL QUITAR EL 7 Y EL PUNTO DECIMAL A 7,40 HAY 40 nM.

A PARTIR DE 7,40 POR CADA DESCENSO DE PH DE 0,02 UNIDADES EL H+ DESCIENDE 2nM, Y VICEVERSA.




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