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Disciplina de Clínica Médica I Clínica Propedêutica Médica Curso de Semiologia 2017 Alambert, PA

Anamnese prática

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Page 1: Anamnese prática

Disciplina de Clínica Médica IClínica Propedêutica Médica

Curso de Semiologia2017

Alambert, PA

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Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência, recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere á memorização dos sintomas da doença.

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IDENTIFICAÇÃOID

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O que perguntar na O que perguntar na identificação ?identificação ? NOME IDADE ESTADO CIVIL COR NACIONALIDADE PROFISSÃO PROCEDENCIA RELIGIÃO

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NOME: M.J.V. IDADE: 42a ESTADO CIVIL: casada COR: branca NACIONALIDADE: hispânica PROFISSÃO: do lar PROCEDENCIA : Guarujá RELIGIÃO: católica

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Qual é o segundo item da anamnese ?Qual é o segundo item da anamnese ?

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TÉCNICA:Iniciar com uma questão abertaPermite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma resposta específica

EXEMPLOS:1-Que tipo de problema médico você tem?2-Como tem estado sua saúde?3-Por que o sr.veio procurar um médico4-por que o sr.veio ao hospital?5-O que está acontecendo com o sr?

QUEIXA E DURAÇÃO (QD)QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

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Dor abdominal há 24 horas.

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Qual é o terceiro item da anamnese ?Qual é o terceiro item da anamnese ?

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HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)

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TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas Servem para esclarecer e acrescentar detalhes a história. Uma questão dirigida,usualmente,pode ser respondida por meio de uma palavra ou uma breve sentença.

EXEMPLOS:1-Onde dói?2-Quando você tem a queimação?3-Como você compara esta dor com sua dor

da úlcera?

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Onde a dor começa ou é mais intensa? Qual é a comparação? Qual é o tamanho da dor? Qual é a irradiação da dor? Qual é a intensidade da dor? Quais os fenômenos de melhora? Quais os fenômenos de piora? Quais os fenômenos que acompanham? Qual horário e duração? Períodos de semelhança e dissemelhança

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1-Onde a dor começa ou é mais intensa?Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante superior direito)2-Qual é a comparação?Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica3-Qual é o tamanho da dor?Toda a boca do estômago4-Qual é a irradiação da dor?Irradia-se para as costas (dorso)

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5-Qual é a intensidade da dor?Muito intensa6-Quais os fenômenos de melhora?Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente7-Quais os fenômenos de piora?Refeições pesadas8- Quais os fenômenos que acompanham?Náuseas e vômitos

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9-Qual horário e duração?Geralmente à tarde, duração contínua10-Períodos de semelhança e dissemelhançaA dor geralmente ocorria à tarde,após refeições pesadas, mas eles sempre se resolveram espontaneamente em uma a duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por isso resolvi procurar assistência médica.

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Citar e descrever minuciosamente as características clínico-propedêuticas dos Fenômenos ou outros sintomas que melhoram, ou pioram ou simplesmente acompanham o sintoma principal.

Neste caso qual o sintoma que acompanha?

Náuseas e vômitos

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Composição: Parece limonada? (suco gástrico) Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese? Vômito cafeano?

Mais parecia com limonada

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Tempo de aparecimento: Imediato(até ½ hora depois da refeição),Precoce (1 a 2 horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase (depois de 6 horas

Em até 1 hora depois de uma refeição pesada

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Qual é o quarto item da anamnese?Qual é o quarto item da anamnese?

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SINTOMAS A SEREM INDAGADOS

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CEFALÉIADORVERTIGEM OCULARDISTÚRBIOS DA VISÃOFOTOFOBIAHEMERALOPIAEPÍFORADIPLOPIAHEMIANOPSIAFOTOPSIAMETAMORFOPSIA

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Conduto auditivo externoCerumeCorrimentoZumbidoHipoacusiaSíndrome de Meniere

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Distúrbios da olfaçãoCorrimento nasalEntupimento nasalEspirroTiques nasaisEpistaxes

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DorDisfagiaInflamaçõesTumoresGânglios submandibularesGânglios cervicais

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DorDispnéiasTosseExpectoraçãocianose

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Dor precordialPalpitaçãoDispnéiaEdemaSíndrome de adams-StockesSintomas gastrointestinaisSintomas urináriosSintomas respiratóriosDor aguda/cronica nos membrosFenõmeno de raynaudAcrocianoseVarizesSíndrome do shock

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Fome e apetiteBoca—sialorréia/halitose/disfagiaEsofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluçoEstõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitosIntestino fino-meteorismo/roncos/diarréiasIntestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipaçãoVias biliares;cólicas/icteríciaFígado-hipertensão porta/icteríciaPancreas;dor/emagrecimento/icteríciaReto/anus:tenesmo

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Cólica renalDisúriaHematúriaPolaciúriaEnureseIncontinência urináriaSecreção uretral

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Perturbações sensitivo-sensoriaisCefaleiaPerturbações da motricidade

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DISTÚRBIOS DA HIPÓFISEDISTÚRBIOS DA TIREÓIDEDISTURBIOS DA ADRENALDISTÚRBIOS OVARIANOSDISTURBIOS DOS TESTÍCULOS

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MASCULINO:ImpotenciasAlterações da

ejaculaçãoEreçãoPriapismoHemospermiaCriptorquidiaFimose

FEMININOMenarcaCorrimentosDispareuniaFrigidezSintomas obstétricosEclampsiaPré-eclampsia

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Aumento de peso corporal Emagrecimento Alterações de hipovitaminoses Distúrbios hidroeletrolíticos

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Artralgias Artrites Deformidades articulares Limitação de movimento articular

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Adenopatias Esplenomegalias

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Prurido Dor Lesões primárias ou secundárias

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ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV)

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FISIOLÓGICOS,DOENÇAS DA

INFÃNCIA,DOENÇAS REUMÁTICAS,VENÉREAS

,OUTRAS

Doenças próprias da infância ,não toma medicamentos

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DOENÇAS GENÉTICAS,MAL

FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS

Sem histórico familiar

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Não bebe álcool e não fuma cigarros

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1-Qual é o diagnóstico mais provável?2-Qual é a etiologia mais provável?3-Qual é próximo passo no diagnóstico?

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Pancreatite agudaPancreatite aguda: Queixou-se de dor em quadrante superior direito do abdome com refeições pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram de curta duração.Isso é muito consistente com cólica biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na intensidade e na localização da dor (agora irradiando-se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É provável que ela tenha pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum)

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Coledocolitíase (cálculo do ducto biliar comum)

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Ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome

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IDENTIFICAÇÃO QUEIXA E DURAÇÃO HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA

ATUAL INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES

APARELHOS APARELHOS (IDA) ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV0

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