Anatomia mediastino ao rx

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  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 1

    Radiografia simples do trax: noes de anatomia

    Gustavo de Souza Portes Meirelles1

    1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

    1 Partes moles

    Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com ateno para os tecidos supraclaviculares e

    torcicos laterais, alm dos rgos do abdome superior e das mamas (figura 1).

    Figura 1. Anlise das partes moles torcicas.

    As setas apontam para as mamas.

    2 Arcabouo sseo

    O arcabouo sseo faz parte da avaliao da radiografia de trax. Devem ser sempre examinadas as

    costelas, as clavculas, o esterno e a cintura escapular (figuras 2 a 5).

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 2

    Figura 2. Segmentos do esterno na radiografia

    simples de trax em perfil.

    Figura 3. Clavculas na radiografia em PA.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 3

    Figura 4. Demonstrao das costelas posteriores e anteriores.

    Figura 5. Coluna vertebral assinalada na

    radiografia em perfil.

    3 Parnquima pulmonar: diviso em lobos

    Nem sempre possvel estimar com preciso a localizao de leses na radiografia simples de trax.

    Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da diviso dos lobos pulmonares fundamental. Utilizamos

    como referncia os septos interlobares, entre os quais esto as fissuras.

    O pulmo direito composto por trs lobos: superior, mdio e inferior. Eles so separados por duas

    fissuras: horizontal (pequena) e oblqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos mdio e

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 4

    inferior. A oblqua divide o lobo inferior dos demais lobos. As figuras 6 a 9 ilustram a topografia das fissuras

    e a diviso em lobos do pulmo direito.

    Figura 6. Posio das fissuras horizontal e oblqua direitas na radiografia de

    trax em PA e perfil.

    Figura 7. Localizao do lobo superior direito na radiografia de trax.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 5

    Figura 8. Situao do lobo mdio na radiografia de trax.

    Figura 9. Localizao do lobo inferior direito na radiografia de trax.

    O pulmo esquerdo composto por dois lobos: superior e inferior (a lngula parte do lobo superior

    esquerdo). Estes so separados pela fissura oblqua (grande). As figuras 10 a 12 ilustram a topografia das

    fissuras e a diviso em lobos do pulmo esquerdo.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 6

    Figura 10. Posio da fissura oblqua esquerda na

    radiografia de trax em perfil.

    Figura 11. Localizao do lobo superior esquerdo na radiografia de trax.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 7

    Figura 12. Localizao do lobo inferior esquerdo na radiografia de trax.

    Sinal da silhueta

    Este sinal de grande utilidade na localizao de leses torcicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos

    seguintes princpios:

    imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, tm seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o corao est ao lado do lobo mdio e da

    lngula, mas fcil diferenciar os contornos cardacos.

    Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a pneumonia do lobo mdio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardacos direitos,

    pois o corao tambm tem densidade de partes moles.

    Imagens com densidades iguais, em nveis diferentes (ex: anterior e posterior), tm os contornos mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas

    no borra os contornos cardacos direitos, pois o corao, apesar de tambm ter densidade de

    partes moles, anterior, e o lobo inferior direito posterior.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 8

    As figuras 13 a 16 ilustram este conceito.

    Figura 13. Pneumonia do lobo mdio, borrando os contornos cardacos direitos, pois o

    lobo mdio e o corao so anteriores e tm a mesma densidade, de partes moles.

    Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que no borra os contornos cardacos.

    Apesar da densidade ser a mesma, o lobo inferior direito posterior e o corao, anterior.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 9

    Figura 15. Pneumonia da lngula, borrando os contornos cardacos esquerdos,

    pois a lngula e o corao so anteriores e tm densidade igual.

    Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que no borra os contornos cardacos,

    pois este lobo e o corao esto em planos diferentes.

    4 Hilos pulmonares

    Nos hilos pulmonares encontram-se brnquios, artrias, veias e linfticos. O que visualizamos na radiografia

    uma somatria destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localizao das artrias pulmonares na

    radiografia em perfil.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 10

    Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para as artrias

    pulmonares interlobares descendentes.

    Figura 18. Anatomia das artrias pulmonares no perfil.

    APE: artria pulmonar esquerda; APD: artria pulmonar direita.

    5 Cpulas diafragmticas e seios costofrnicos

    De um modo geral, a cpula diafragmtica esquerda mais baixa que a direita, devido posio esquerda

    do corao no trax (figura 19).

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 11

    Figura 19. Cpulas diafragmticas. A direita habitualmente mais alta que a esquerda.

    Os seios costofrnicos (laterais, anteriores e posteriores) so ngulos formados pelo encontro das cpulas

    diafragmticas com a parede torcica (figura 20).

    Figura 20. Seios costofrnicos laterais assinalados

    na radiografia de trax em PA.

    6 Mediastino O mediastino o espao entre os pulmes, que pode ser dividido em (figura 21):

    superior: localizado acima do nvel da vrtebra T5 (mais ou menos no nvel da carina); inferior: situado abaixo do nvel de T5.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 12

    Figura 21. Diviso do mediastino em compartimentos superior e inferior.

    Outra diviso do mediastino, at mais comumente empregada, a seguinte (figura 22):

    anterior: borda posterior do esterno at a borda posterior do corao; mdio: borda posterior do corao at a borda anterior da coluna vertebral; posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral.

    Figura 22. Diviso do mediastino em compartimentos

    anterior, mdio e posterior.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 13

    O conhecimento das linhas mediastinais importante na avaliao da radiografia simples de trax:

    Linha de juno anterior: ponto de encontro entre os pulmes anteriormente (figura 23). Fica na linha mediana e abaixo do manbrio esternal. vista em 20% das radiografias de trax. Abaulamentos desta

    linha indicam leses anteriores.

    Figura 23. Linha de juno anterior

    Linha de juno posterior: ponto de encontro entre os pulmes posteriormente (figura 24). Pode estar localizada acima do manbrio esternal. Abaulamentos desta linha so decorrentes de leses

    posteriores.

    Figura 24. Linha de juno posterior.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 14

    Linha da veia cava superior (figura 25): situada direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o trio direito.

    Figura 25. Linha da veia cava superior.

    Linha da artria subclvia esquerda (figura 26): a artria subclvia esquerda emerge do arco da aorta e se dirige antero-superiormente esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias.

    Figura 26. Linha da artria subclvia esquerda.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 15

    Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar esquerda da coluna vertebral. A poro ascendente da aorta de difcil visualizao, a no ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta.

    Figura 27. Linha da aorta descendente.

    Linhas paratraqueais (figura 28): so finas; a direita mais facilmente visualizada (cerca de 60% das radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condies, como hematomas,

    linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais.

    Figura 28. Linhas paratraqueais.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 16

    Linha do recesso azigoesofgico (figura 29): formada pela juno da veia zigos com o esfago. Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofgico, dilatao

    da zigos, cistos broncognicos, etc.

    Figura 29. Linha do recesso azigoesofgico.

    Linhas cardacas: do lado direito o contorno cardaco normal dado pelo trio direito. esquerda o contorno decorre de trs estruturas: tronco arterial pulmonar, trio esquerdo e ventrculo esquerdo

    (figura 30).

    Figura 30. Linhas cardacas. AD: trio direito;

    AE: trio esquerdo; VE: ventrculo esquerdo.

  • Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 17

    Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente so imperceptveis. Podem estar alargadas em caso de alteraes no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da zigos) ou na prpria coluna

    vertebral (ostefitos, tumores).

    Figura 31. Linhas paravertebrais.

    O espao retroesternal (figura 32) tambm um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em

    perfil). Geralmente hipertransparente, ocupado apenas por parnquima pulmonar. A obliterao com

    opacificao do mesmo comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou

    linfoma.

    Figura 32. Espao retroesternal normal.

  • Curso PneumoAtu