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Classificação e explicação dos diferentes tipos de anemias, suas causas e características clínico-laboratoriais. Abordagem clínica das manisfestações da anemia. Análise de um caso clínico de anemia associada ao cancro. Interpretação e análise de um artigo científico.
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CASO CLÍNICO - ANEMIATP8 Prof. Dr. Mário Mascarenhas
2008/09
Carolina CorreiaFernando AzevedoTelma CaladoVânia Caldeira
Mecanismos da Doença3.º ano Medicina
HISTÓRIA CLÍNICA
•Sr. Cardoso, 60A, agricultor•Serviço de Urgência:
▫Episódio de perda súbita do conhecimento (curta duração)
•História pregressa:▫Sangue nas fezes (desvalorização do
sintoma – doença hemorroidária)▫Rectorragia abundante (dia anterior)▫Diminuição do apetite (aversão à carne)▫Emagrecimento de 5kg (2 meses)
EXAME OBJECTIVO
•Inspecção: ▫Palidez da pele e mucosas
•Auscultação Cardíaca:▫Taquicárdia (105 bpm)▫Sopro sistólico de ejecção (área aórtica)
•Palpação abdominal▫Massa indolor:
Limites mal definidos Consistência dura Localização: FID
ANÁLISES LABORATORIAISHEMOGRAMA• Contagem de eritrócitos
▫ Hemoglobina 7,9 g/dl (16 ± 2 ♂)▫ Hematócrito 29% (47 ± 6 ♂)▫ Eritrócitos 2,09 x 106/mm3 (4,5 -
5,9)▫ Reticulócitos 0,6% dos eritrócitos (1-2%)
• Índices eritrocitários▫ VGM 78 fl (90 ± 8)▫ HGM 28 pg (30 ± 3)▫ CMHG 28 g/dl (31,5 - 35,5)
• Morfologia celular (esfregaço de sangue)▫ Hipocromia▫ Microcitose
ANÁLISES LABORATORIAIS
ESTUDOS DO SUPRIMENTO DE FERRO
▫ Ferro sérico 25 µg/dl (50 - 150) (siderémia)
▫ Transferrina sérica 430 mg/dl (230 - 390)(transferrinémia)
▫ Ferritina sérica 2 ng/ml (15 - 400)(ferritinémia)
EXAMES COMPLEMENTARES• Rectossigmoidoscopia
▫ Debrum hemorroidário completo, grau II▫ Não foram detectadas massas na ampola rectal nem nos 15cm
da ansa sigmoideia
• Endoscopia digestiva alta▫ Normal
• Clister opaco▫ Cego: imagem de subtracção irregular neoplasia▫ Cólon restante: sem alterações
• Colonoscopia▫ Cego: tumor vegetante, c/ ulcerações neoplasia
• Biópsia▫ Adenocarcinoma do cólon
Fig.1 – Colonoscopia.
RESUMO ACHADOS CLÍNICOS• ↓ hemoglobina• ↓ hematócrito• ↓ eritrócitos• ↓ reticulócitos• ↓ VGM • ↓ CMGH• Hipocromia e microcitose• ↓ ferro sérico • ↑ transferrina• ↓ ferritina• + adenocarcinoma do cólon
Fig.2 – Número de eritrócitos em situação normal e em anemia.
DIAGNÓSTICO
ANEMIA ASSOCIADA AO
CANCRO
ANEMIA
• É uma redução da massa celular total de eritrócitos circulantes, para níveis que comprometem a oxigenação dos tecidos
• Eritrócitos▫Anucleados▫8 µm de diâmetro▫Forma discóide bicôncava▫Muito flexíveis▫Sobrevida média: 120 dias▫Função: transporte O2
Fig.3 – Eritrócitos.
HEMATOPOIESE• Medula óssea• A partir da puberdade:
▫Medula óssea vermelha Vértebras Costelas Esterno Crânio Pélvis Epífises fémur Epífises úmero
▫Medula óssea amarela
▫Anemia: ↑ 8x (M. Óssea) Hematopoiese extramedular
Fig.4 – Esquema da diferenciação de células hematopoiéticas.
PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS• Produção normal reposição diária de 0,8 a 1% de
todos os eritrócitos circulantes
• EPO (eritropoietina) – rim e fígado
• Eritron:▫Reservatório de células precursoras eritróides▫Massa eritrócitos circulantes maduros
• Capacidade funcional do eritron:▫Produção renal normal de EPO▫Medula eritróide funcionante▫Substratos para síntese de Hb Fig.5 – Produção de
EPO.
HEMOGRAMA COMPLETO• Contagem eritrócitos
▫ Hemoglobina▫ Hematócrito – volume plasmático ocupado pelos eritrócitos (em %)▫ Eritrócitos▫ Reticulócitos (relativamente aos eritrócitos)
• Índices eritrocitários▫ VGM - volume médio dos eritrócitos (em fentolitros)▫ HGM - conteúdo médio de Hb por eritrócito (picogramas)▫ CMHG - média da [Hb] num dado volume de eritrócitos
agrupados (g/dl)▫ Índice de anisocitose (RDW) – coeficiente de variação
do volume dos eritrócitos
VALORES DE REFERÊNCIA
Parâmetros Hemograma
Valores de Referência
Hemoglobina 16 ± 2 ♂ 13 ± 2 ♀ g/dl
Hematócrito 47 ± 6 ♂ 40 ± 6 ♀ %
Eritrócitos 4,5 - 5,9 x 106/mm3
Reticulócitos 1 – 2%
VGM 90 ± 8 fl
HGM 30 ± 3 pg
CMHG 31,5 - 35,5 g/dl
RDW 11,5 – 14,5
HEMOGLOBINA
•Hb diminuída ANEMIA Hb < 14 g/dl ♂ Hb < 11 g/dl ♀
•Hb aumentada POLICITÉMIA Hb > 18 g/dl ♂ Hb > 15 g/dl ♀
Fig.6 – Estrutura da Hb.
HEMATÓCRITO
Normal
47% ♂ 40% ♀
±6
Plasma
Eritrócitos
Anemia
H ‹ 41% ♂
H ‹ 34 % ♀
Retenção de líquidos /
HemodiluiçãoEx: gravidez,
esplenomegália
Desidratação
Ex: hemorragias
VOLUME GLOBULAR MÉDIO (VGM)•Reflecte dois fenómenos importantes da
produção de eritrócitos:▫Síntese de Hb▫Divisões celulares para formação dos
eritrócitos
Anemia MicrocíticaMaior nº divisões celularesVGM diminuído
Anemia MacrocíticaMenor nº divisões celularesVGM aumentado
Normal(normocítico
s)
RETICULÓCITOS
• Têm RNA residual que pode ser precipitado por corantes supra-vitais
• A contagem de reticulócitos é uma importante forma de medir a produção de eritrócitos
• Permite o diagnóstico diferencial dos tipos de anemias:▫↑ reticulócitos (anemias hemolíticas)▫↓ ou = reticulócitos (anemias hipoproliferativas)
Fig.7 – Reticulócitos corados com azul de metileno.
HEMOGRAMA COMPLETO
•Contagem de leucócitos
•Contagem plaquetária
•Morfologia celular (esfregaço de sangue)▫Tamanho▫Teor de Hb – coloração ▫Anisocitose (variações do tamanho)▫Pecilocitose (variações da forma)▫Policromasia (reticulócitos circulantes)
ANEMIA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Palidez (pele e mucosas)• Cefaleias• Tonturas • Fraqueza• Astenia• Dispneia de esforço leve• Angina de peito• Taquicárdia • Pulsos periféricos fortes• Sopro sistólico de ejecção• Oligúria e anúria• Unhas quebradiças e coiloníquia
Fig.8 – Coiloníquia.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
ANEMIA
POR PERDA SANGUÍNEA
POR ELEVADA TAXA DE DESTRUIÇÃO DE
ERITRÓCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICAS)
POR DEFICIENTE PRODUÇÃO DE
ERITRÓCITOS (ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS)
1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE
Perda de Sangue
↓ volume intravascular
Colapso cardiovascular
Choque / Morte
Deslocamento de água do espaço intersticial
Restabelecimento volume
intravascular
↓ oxigenação células justaglomerulares do rim
↑ EPOReticulocitose
(10-15%)
CFU-E
Recuperação
Hemorragia
Interna
Externa
ex: cavidade abdominal
o Fe da Hb é recapturado e reutilizado
Perda do Fe e possível deficiência do mesmo
Restauração eritrócitos
1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE
• Perda Aguda de Sangue▫Causas: trauma
Leucocitose Reticulocitose Trombocitose
• Perda Crónica de Sangue▫Causas: lesões ginecológicas ou do tracto GI▫Só induz anemia quando:
a taxa de perda de sangue excede a capacidade regenerativa da medula
as reservas de Fe estão reduzidas
1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE
2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS
•Destruição precoce dos eritrócitos por hemólise extravascular e intravascular
•Características destas anemias:▫↓ duração da vida dos eritrócitos▫↑ níveis de EPO▫Eritropoiese aumentada (medular e extramedular)▫Acumulação de produtos do catabolismo da Hb
Anemias Hemolítica
s
Causa extrínseca
(mecanismo extracorpuscul
ar)(2.2)
Causa intrínseca
(mecanismo intracorpuscul
ar)(2.1)
Distúrbios membrana eritrócitos ex: esferocitose, eliptocitose
Deficiência enzimas de eritrócitos ex: G6PD, piruvato cinase
Distúrbios síntese de Hb ex: drepanocitose, talassémias
Defeitos membrana (adquiridos) ex: hemoglobinúria paroxística nocturna
Mediadas por anticorpos ex: eritroblastose fetal, lúpus eritematoso sistémico, neoplasias malignasTrauma mecânico aos eritrócitos ex: púrpura trombótica trombocitopénicaInfecções ex: malária
Lesão química ex: intoxicação por chumbo
Sequestro pelo baço ex: hiperesplenismo
2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS
2.1.1 - Esferocitose Hereditária
•Doença hereditária autossómica dominante ou recessiva
•Mutação proteínas da membrana eritrocitária
Fig.9 – Estrutura da membrana eritrocitária.
Defeito no citosqueleto
da membrana
eritrocitária
Instabilidade membranar
Perdas de membrana
↓ taxa superfície/volume
(esferocitose)
↓ deformabilidad
e
Sequestro esplénico
Eritrostase
- ↓ Glicose e acumulação de ácido láctico
- ↓ pH - contacto c/
macrófagos
Fagocitose e lise dos eritrócitos
Fig.10– Esferocitose.
2.1.1 - Esferocitose Hereditária
• Doença hereditária gonossómica recessiva ligada ao X
• Mutação na G6PD maior susceptibilidade da enzima à degradação
• Não há formação de NADPH• Depleção do GSH no eritrócito
maior exposição ao stress oxidativo• Hemólise após stress oxidativo:
▫ Alimentos (favismo)▫ Drogas (antimaláricos)▫ Infecções (hepatite viral, pneumonia)
• Desnaturação das globinas (gp. sulfidril)
• Corpos de Heinz• Hemólise intra e extravascular
Fig.11– “Células mordidas”.
Fig.12 – Função da G6PD.
2.1.2 - Deficiência de Glicose-6-P DH
• Doença hereditária autossómica recessiva• Mutação na cadeia da β-globina
Fig.13 – Fisiopatologia da drepanocitose.
2.1.3 - Anemia falciforme ou drepanocitose
– síntese da cadeia ou da HbA
0 / + / 0 / +
2.1.4 - Talassémias ( e )
Fig.14 – Estrutura da Hb.
2.1.4 - Talassémias( e )
Fig. 15
– Causa episódios súbitos de destruição de GV por acção do sistema imunitário.
Mutação em fosfatidilinosito
lglicana A
Essencial para síntese de GPI
GV anormalmente
sensíveis ao sist. complemento
2.1.5 - Hemoglubinúria paroxística noctuna
Fig. 16 - Proteínas de membrana
Principais causas:
Auto-imunes:– Idiopática– Doenças linfoproliferativas (LLC, LNH, LES)– Drogas– Infecções
É pedido o teste de Coombs (detecta a presença de anticorpos anti-
eritrocitários)
2.2.1 - Anemia mediada por anticorpos
2.2.2 - Anemia hemolítica por trauma
Principais causas:– Obstrução na microcirculação– Próteses valvulares
– Passagem dos eritrócitos em vasos anormalmente estreitos
– Hipertensão maligna– Lúpus– Metástases
Lesõesmicrovasculares
Depósitos de fibrina como resultado de coagulação intravascular
Choque dos GV com estruturas que não deviam estar nesse local
Lesões por fluxo turbulento e pressões anormais
3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS• Deficiência quantitativa - carência de factor
estimulador– Anemia normocrómica e normocítica
• Deficiência qualitativa - eritrócitos anormais– Anemias microcíticas - alt. metabolismo Fe / síntese
do heme® Anemias por carência de ferro® Anemias por doença crónica® Anemias aplásicas
– Anemias macrocíticas - deficiência na síntese de DNA– Anemias megaloblásticas
® Carência de vitamina B12® Carência de ácido fólico
3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
CARACTERÍSTICAS GERAIS:▫ n.º eritrócitos▫ produção de eritrócitos▫ Valores dos reticulócitos normais ou
3.1 - Anemia normocrómica e normocíticaDéfice de produção de glóbulos vermelhos em n.º
suficiente
Situações:▫ Destruição ou anomalia no tecido de sustentação dos
GVAnemias aplásicas - destruição da medula
óssea
▫ Carência de EPO▫ Hipotiroidismo▫ Malnutrição
3.2 - Anemias microcíticas
•Alterações no metabolismo do Fe•Alterações na síntese do heme
® Anemias por carência de ferro® Anemias por doença crónica® Anemias aplásicas
3.2.1 - Anemias porcarência de Fe®Tipo de anemia + frequente
3.2.2 - Anemias por doença crónica
CAUSAS:• Infecções microbianas crónicas (osteomielite,
endocardites bacterianas, abcessos pulmonares)• Doenças auto-imunes (artrite reumatóide, lúpus)• Neoplasias
• Fe sérico• capacidade de ligação ao Fe• EPO Factores inflamatórios (IL-1, TNF-,
INF-)
3.2.3 - Anemiaaplásica
CAUSAS PRINCIPAIS:• Idiopáticas
(falência da medula óssea)• Agentes químicos• Agentes físicos• Agentes virais
• PANCITOPÉNIA = anemia + neutropénia + trombocitopénia
Fig. 17
3.3 - Anemias macrocíticas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA▫Anemia perniciosa - deficiência de vitamina
B12▫Anemia por deficiência de ácido fólico
Coenzimas necessárias à síntese de tiamina
- Alterações na síntese de ácidos nucleicos
- n.º mitoses
3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12
Absorção da
vitamina B12
Fig. 18
3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12• ANEMIA PERNICIOSA - causada pela da síntese do
factor intrínseco de Castle deficiência de vitamina B12
• Dieta inadequada• secreção de pepsina• Gastrectomia• Doenças do ileon terminal• Anticorpos anti-células parietais• Infecções crónicas• Medicamentos• Gravidez• Hipotiroidismo
absorção de vitamina B12
3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12
metiltetrahidrofolato
ÁCIDO FÓLICO
VIT.B12
3.3.1 - Anemias por carência deácido fólico
CAUSAS:• Dieta inadequada• Má absorção intestinal• Infecções crónicas• Medicamentos (ex: inibidores da dihidrofolato
redutase)• Gravidez• Neoplasias
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO
ANEMIA FERROPÉNICA ASSOCIADA AO
CANCRO
METABOLISMO DO FERRO• Ferro é um elemento fundamental para o
funcionamento de todas as células.• A quantidade de ferro necessário a cada tecido varia
ao longo do desenvolvimento.
Fe livre
TÓXICO
Evitar toxicidade
Reservas de Fe
Disponível para funções fisiológicas
Funções do FeElemento crítico de enzimas ex: citocromo da mitocôndria
Transporte de O2 como elemento da Hb
METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO
Injecções de complexos de FE
Suplementos de Fe
Dieta
FERRO
Organismo
• A biodisponibilidade do ferro é afectada pela natureza dos alimentos.
• O Ferro presente na heme é prontamente absorvido pelo organismo
METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO
Distribuição do Ferro Corporal, mg
Homem Adulto, 80Kg Mulher Adulta, 60Kg
Total 3450 2450
Funcional
Hemoglobina 2100 1750
Mioglobina 500 250
Enzimas 50 50
Ferro - Transferrina 3 3
Reservas
Ferritina, Hemossiderina 600-1000 0-300
• A necessidade diária de ferro varia com o sexo, idade e estado patológico:
♂ - 1mg/dia ♀ - 1,4 mg/dia
METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO
• O metabolismo do ferro no organismo é altamente controlado e permite a reutilização do ferro.
• Não existe nenhuma via regulada de excreção de ferro.
Perda de Ferro Perda de células epiteliais
Pele, intestino e tracto genito-urinário
Perda de sangue
METABOLISMO DO FERRO
ABSORÇÃO DO FERRO
Fig. 18 – Esquema da absorção de ferro no jejuno
METABOLISMO DO FERRO
CICLO DO FERRO
Fig. 19 – Esquema do ciclo do ferro no corpo humano
METABOLISMO DO FERRO
CICLO DO FERRO
Fe em excesso
Apoferritina
Ferritina
Hemossiderina
Fig. 20 – Entrada e utilização do ferro pelos eritroblastos
METABOLISMO DO FERROCICLO DO FERRO• O ferro incorporado na Hb volta a entrar na circulação
quando os eritrócitos saem da medula óssea.• Vida média dos eritrocitos: 120 dias
Eritrócitos senescentes
SRE Fagocitose dos eritrócitos
Quebra da HbFerro
Superficie da célula do SRE → Transferrina
Globulinas e outras proteinas Reservas de aa.
É a eficiente reciclagem do ferro dos eritrócitos que suporta a eritropoiese equilibrada.
ANEMIA FERROPÉNICACAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
Aumento da necessidade de Ferro e/ou eritropoiese
rápido crescimento na infância e adolescência gravidez terapia com eritropoietina
Aumento da perda de ferro
perda crónica de sangue menstruação perda aguda de sangue doação de sangue flebotomias
Diminuição da absorção ou ingestão de ferro
dieta inadequada malabsorção devido a doença (D. de Crohn) malabsorção devido a cirurgia inflamação aguda ou crónica
ANEMIA FERROPÉNICAESTADIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
ANEMIA FERROPÉNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Os sinais da deficiência de ferro dependem da severidade e cronicidade da anemia.
Sinais gerais da anemia
Palidez
Fadiga
Sinais específicos Coiloníquia
Unhas em forma de “colher”
QueiloseFissuras nas comissuras labiais
Capacidade de exercício diminuida
ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS
LABORATORIAIS
Estudos laboratoriais
TIBC
Ferro sérico
Ferritina sérica
Niveis de protoprofirina no eritrócito
Reserva de ferro medular
Níveis séricos do TRP
Esfregaço de sangue
ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS
LABORATORIAIS
• A quantidade de ferro circulante ligado à transferrina.• Valores normais: 50 – 150 μg/dL
• Capacidade total de ligação do ferro• Medida indirecta de transferrina circulante.• Valores normais: 300 – 360 μg/dL• Valores normais de saturação: 25 – 50%• Deficiência de ferro está associada a níveis de saturação
de transferrina <18%.
TIBC
Ferro sérico
Saturação de transferrina
Fe sérico x 100 TIBC
ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS
LABORATORIAIS• Indicativo das reservas totais de ferro no corpo• Valores normais variam com idade e sexo: - ♂ : 100 μg/dL - ♀ : 30 μg/dL• Quando as reservas de ferro estão esgotadas, a ferritina sérica
cai para valores <15 μg/dL.
• O ferro acumulado na ferritina e hemossiderina pode ser extraído, para ser libertado pelas células do SRE – sendo o ferro presente na ferritina mais prontamente acessível.
Ferritina sérica
Fe em excesso
Apoferritina Ferritina Hemossiderina
ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS
LABORATORIAIS
• Permite avaliar as reservas de ferro das células do SER através da coloração de medula aspirada ou biópsia.
• Fornece informações sobre a entrega de ferro aos eritroblastos em desenvolvimento.
• Esfregaço de medula permite observar que 20-40% dos eritroblastos em desenvolvimento – sideroblastos – possuem grânulos de ferritina visiveis no seu citoplasma.
• Assim, quando a libertação de ferro das reservas é bloqueado, o ferro continua a ser detectável no SER, mas o esfregaço de medula apresenta poucos sideroblastos.
Reservas de ferro da medula óssea
ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS
LABORATORIAIS
• A protoporfirina constitui um intermediário na síntese do heme.
• Valores normais: <30 μg/dL
• A acumulação de protoporfirina nos eritócitos, reflecte um suprimento deficiente de ferro aos precursores eritróides para suportar a síntese de Hb.
Niveis de protoprofirina no eritrócito
Precursores do heme Protoprofirina
IXHeme
Ferro
>100 μg/dL
ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS
LABORATORIAIS
• Os precursores eritróides apresentam o maior número de receptores de transferrina na sua membrana celular.
• A proteina do receptor da transferrina é libertada pelas células para a circulação.
• Valores normais: 4- 9 μg/dL
Níveis séricos do TRP
Massa eritróide total da medula
Níveis séricos do TRP
ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS
LABORATORIAIS
• Permitem a observação da morfologia dos elementos figurados do sangue.
• Funcionamento da medula óssea.
Esfregaço sanguíneo
Eritrócitos microcíticos e hipocrómicos
↓ ferro
Fig. 21 – Esfregaço sanguíneo
ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA
• Estabelecido o diagnóstico de anemia ferropénica e conhecida a sua causa, existem três tipos de terapêuticas a considerar:
Terapêuticas
Transfusões de eritrócitos
Ferroterapia parental
Ferroterapia oral
ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Transfusões de eritrócitos
• Principal preocupação – corrigir a anemia de modo a evitar as suas consequências.
• Fonte de ferro para reutilização.
Indivíduos
Sintomas de anemia
Perda excessiva de sangue
Instabilidade cardiovascular
Intervenção imediata
ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Ferroterapia oral• Doentes assintomáticos com diagnóstico de anemia estabelecido.• Múltiplas preparações disponíveis – ex: sulfato ferroso, fumarato
ferroso.• 300mg de ferro elementar por dia, dividido em 3 ou 4 doses.• De preferência de estômago vazio.• Corrige a anemia e fornece reservas de ferro ao organismo.
Efeitos adversos
Náusea
Cólicas abdominais
Desconforto epigástrico
Constipação
Diarreia
ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Ferroterapia parental
• Doentes que não tolerem o ferro por via oral, com necessidades agudas ou que precisem de um suprimento continuo devido a perda de sangue gastrointestinal.
• Ferro dextrano – 50mg de ferro elementar por ml de solução.
• Novas preparações: complexo de sacarose e complexo de gliconato de sódio férrico.
Efeitos adversos
Dor
Cefaleia
Pigmentação local do tecido
Febre
Vómitos Anafilaxia
ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO• > 30% doentes com cancro têm anemia• Secundária a desregulação das citocinas
• Incidência : ↑ com o tratamento e decorrer da doença Varia com tipo, estádio, duração, tratamento
• Causas: Relacionadas com o doente Relacionadas com a doença Relacionadas com a terapêutica (quimio e
radioterapia)
ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO
IL-1
↓ produção
EPO
INF - γ
+↓ resposta
medula óssea à EPO
TNF - α
+
INF - γ
↑ Hepcidina
↓ absorção e libertação Fe
reservas
↓ eritropoiese
↓ nº eritrócitos
ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO• Pode ser também devida a perda de sangue• Anemia ferropénica em homens e mulheres pós-
menopausa – suspeita de hemorragia intestinal → colonoscopia indicada
• Destes doentes: 30% pólipos 10% cancro colón e recto Outros: lesões vasculares cólon
• Lesões cólon direito – perda sangue GI• Lesões cólon esquerdo – sangue oculto fezes
ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO• Tratamento:
Transfusões EPO recombinante Suplemento Fe
• 70% doentes respondem ao tratamento
• Importante:A deficiência de Fe em homens adultos e mulheres pós-
menopausa devem ser atribuídas a perda sanguínea intestinal, até que se prove o contrário. Atribuir
prematuramente a deficiência de Fe nestes indivíduos a outra causa, é correr o risco de esquecer um cancro
GI oculto ou outra lesão hemorrágica.
OBJECTIVOS:• a demonstração de eritócitos microcíticos e
hipocrómicos como método de diferenciação das deficiências de Fe de outras anemias
• uso de “novas” (1962) técnicas: determinação Fe séricoestudos com Fe radioactivoquantificação das reservas teciduais de Fe
• estudar a relação temporal entre as alterações características da deficiência de Fe e a severidade da doença
• Flebotomia foi o método seleccionado
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
MÉTODOS:• Voluntários: 9 saudáveis e 3 com policitemia vera não
tratada
• Flebotomia realizada em 500mL, 1 a 3 vezes por semana – até cada um sangrar 2,0 a 7,5L
• 20mL retirados em cada flebotomia para análise:– Índices celulares– Fe sérico– Capacidade ligação Fe– Fe medula óssea (hemossiderina intracelular)– Absorção GI
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
RESULTADOS:
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
Fig. 22 – Após as três flebotomias iniciais, observa-se uma rápida diminuição na concentração de Hemoglobina.
RESULTADOS:
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
Fig.23 – Voluntário 1ª, voluntário saudável sangrou 5L em 45 dias.
RESULTADOS:
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
Fig.24 – Voluntário saudável 1b, sangrou 2,5L adicionais depois da recuperação inicial das anormalidades no sangue periférico, sugestivas de deficiência de Fe.
Fig.25 – Voluntário saudável 2. Doador de sangue, sangrou 2,5L.
RESULTADOS:
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
Tabela 1 – Flebotomia em voluntários saudáveis. Realce para a % de absorção de Ferro. O valor normal é inferior a 10%.
RESULTADOS:
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
Fig.26 – Voluntário saudável que absorve 5% de uma dose oral de Fe em condições normais, mas que absorve 64%, 274 dias após flebotomia.
RESULTADOS:
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
Fig.27 – Voluntário A com Policitemia Vera. Sangrou 7,5L em 75 dias.
RESULTADOS:
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
Fig.28 – Microcitose mais pronunciada 100 dias após flebotomia nos doente com Policitemia Vera (à esquerda) do que nos indivíduos saudáveis (à direita).
DISCUSSÃO:• Indução def. Fe – doença controlada que permite
analisar anormalidades características da doença
• Anemia normocítica/normocrómica inicial – perda Hb• Reticulocitose ↑ MCV• 1ª evidência - ↓ Fe sérico• ↓ MCV e MCH / ↑ TIBC ↓ MCHC
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
DISCUSSÃO:• Apesar da significativa perda de Fe índices
normais até 60 dias após flebotomia• Alterações máx substituição dos eritrócitos
normais pré-flebotomia por microcíticos• Relação severidade com grau hipocromia,
microcitose e intensidade anemia: ↓ qualidade eritrócitos Depleção reservas ↓ MCHM ↓ tempo vida eritrócitos
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
SUMÁRIO:• A sequência de alterações características demonstrada
por flebotomia voluntários saudáveis e com policitemia vera
• Sequência alterações:1. ↓ [Hb]2. ↓ Fe plasmático3. Reticulocitose / ↑ MCV e MCH4. ↓ MCV e MCH / ↑ TIBC5. ↓ MCHC
• Retorno valores normais pré-flebotomia• Produção acelerada de eritrócitos continua nos doentes
com policitemia vera apesar da indução da deficiência de Fe. Qualidade é sacrificada por quantidade, ocorre uma microcitose mais acentuada que nos indivíduos a que foi induzida deficiência Fe
The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy
Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS• Livros:
Devlin, T (ed.): Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations 5th edition; Wiley-Liss, 2002, Nova Iorque, EUA
Kasper D et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2004, EUA
Kumar V et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA
McPhee SJ, Ganong WF: Pathophysiology of Disease – An Introduction to Clinical Medicine 5th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2006, EUA
• Internet: www.anemia.org
• Artigos: Ryan, Julie L. et al: Mechanisms of Cancer-Related Fatigue. The Oncologist
2007; 12 (suppl 1):22-34 Dicato, Mario: Anemia in Cancer: Pathophysiological Aspects. The
Oncologist 2003; 8 (suppl 1): 19-21 Conrad, Marcel E.; Crosby, William H.: The Natural History of Iron-
Deficiency Induced by Phlebotomy. Blood Journal, 1962, vol.20, No.2 (August): 173-185