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CASO CLÍNICO - ANEMIA TP8 Prof. Dr. Mário Mascarenhas 2008/09 Carolina Correia Fernando Azevedo Telma Calado Vânia Caldeira Mecanismos da Doença 3.º ano Medicina

Anemia

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Classificação e explicação dos diferentes tipos de anemias, suas causas e características clínico-laboratoriais. Abordagem clínica das manisfestações da anemia. Análise de um caso clínico de anemia associada ao cancro. Interpretação e análise de um artigo científico.

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CASO CLÍNICO - ANEMIATP8 Prof. Dr. Mário Mascarenhas

2008/09

Carolina CorreiaFernando AzevedoTelma CaladoVânia Caldeira

Mecanismos da Doença3.º ano Medicina

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HISTÓRIA CLÍNICA

•Sr. Cardoso, 60A, agricultor•Serviço de Urgência:

▫Episódio de perda súbita do conhecimento (curta duração)

•História pregressa:▫Sangue nas fezes (desvalorização do

sintoma – doença hemorroidária)▫Rectorragia abundante (dia anterior)▫Diminuição do apetite (aversão à carne)▫Emagrecimento de 5kg (2 meses)

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EXAME OBJECTIVO

•Inspecção: ▫Palidez da pele e mucosas

•Auscultação Cardíaca:▫Taquicárdia (105 bpm)▫Sopro sistólico de ejecção (área aórtica)

•Palpação abdominal▫Massa indolor:

Limites mal definidos Consistência dura Localização: FID

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ANÁLISES LABORATORIAISHEMOGRAMA• Contagem de eritrócitos

▫ Hemoglobina 7,9 g/dl (16 ± 2 ♂)▫ Hematócrito 29% (47 ± 6 ♂)▫ Eritrócitos 2,09 x 106/mm3 (4,5 -

5,9)▫ Reticulócitos 0,6% dos eritrócitos (1-2%)

• Índices eritrocitários▫ VGM 78 fl (90 ± 8)▫ HGM 28 pg (30 ± 3)▫ CMHG 28 g/dl (31,5 - 35,5)

• Morfologia celular (esfregaço de sangue)▫ Hipocromia▫ Microcitose

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ANÁLISES LABORATORIAIS

ESTUDOS DO SUPRIMENTO DE FERRO

▫ Ferro sérico 25 µg/dl (50 - 150) (siderémia)

▫ Transferrina sérica 430 mg/dl (230 - 390)(transferrinémia)

▫ Ferritina sérica 2 ng/ml (15 - 400)(ferritinémia)

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EXAMES COMPLEMENTARES• Rectossigmoidoscopia

▫ Debrum hemorroidário completo, grau II▫ Não foram detectadas massas na ampola rectal nem nos 15cm

da ansa sigmoideia

• Endoscopia digestiva alta▫ Normal

• Clister opaco▫ Cego: imagem de subtracção irregular neoplasia▫ Cólon restante: sem alterações

• Colonoscopia▫ Cego: tumor vegetante, c/ ulcerações neoplasia

• Biópsia▫ Adenocarcinoma do cólon

Fig.1 – Colonoscopia.

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RESUMO ACHADOS CLÍNICOS• ↓ hemoglobina• ↓ hematócrito• ↓ eritrócitos• ↓ reticulócitos• ↓ VGM • ↓ CMGH• Hipocromia e microcitose• ↓ ferro sérico • ↑ transferrina• ↓ ferritina• + adenocarcinoma do cólon

Fig.2 – Número de eritrócitos em situação normal e em anemia.

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DIAGNÓSTICO

ANEMIA ASSOCIADA AO

CANCRO

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ANEMIA

• É uma redução da massa celular total de eritrócitos circulantes, para níveis que comprometem a oxigenação dos tecidos

• Eritrócitos▫Anucleados▫8 µm de diâmetro▫Forma discóide bicôncava▫Muito flexíveis▫Sobrevida média: 120 dias▫Função: transporte O2

Fig.3 – Eritrócitos.

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HEMATOPOIESE• Medula óssea• A partir da puberdade:

▫Medula óssea vermelha Vértebras Costelas Esterno Crânio Pélvis Epífises fémur Epífises úmero

▫Medula óssea amarela

▫Anemia: ↑ 8x (M. Óssea) Hematopoiese extramedular

Fig.4 – Esquema da diferenciação de células hematopoiéticas.

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PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS• Produção normal reposição diária de 0,8 a 1% de

todos os eritrócitos circulantes

• EPO (eritropoietina) – rim e fígado

• Eritron:▫Reservatório de células precursoras eritróides▫Massa eritrócitos circulantes maduros

• Capacidade funcional do eritron:▫Produção renal normal de EPO▫Medula eritróide funcionante▫Substratos para síntese de Hb Fig.5 – Produção de

EPO.

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HEMOGRAMA COMPLETO• Contagem eritrócitos

▫ Hemoglobina▫ Hematócrito – volume plasmático ocupado pelos eritrócitos (em %)▫ Eritrócitos▫ Reticulócitos (relativamente aos eritrócitos)

• Índices eritrocitários▫ VGM - volume médio dos eritrócitos (em fentolitros)▫ HGM - conteúdo médio de Hb por eritrócito (picogramas)▫ CMHG - média da [Hb] num dado volume de eritrócitos

agrupados (g/dl)▫ Índice de anisocitose (RDW) – coeficiente de variação

do volume dos eritrócitos

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VALORES DE REFERÊNCIA

Parâmetros Hemograma

Valores de Referência

Hemoglobina 16 ± 2 ♂ 13 ± 2 ♀ g/dl

Hematócrito 47 ± 6 ♂ 40 ± 6 ♀ %

Eritrócitos 4,5 - 5,9 x 106/mm3

Reticulócitos 1 – 2%

VGM 90 ± 8 fl

HGM 30 ± 3 pg

CMHG 31,5 - 35,5 g/dl

RDW 11,5 – 14,5

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HEMOGLOBINA

•Hb diminuída ANEMIA Hb < 14 g/dl ♂ Hb < 11 g/dl ♀

•Hb aumentada POLICITÉMIA Hb > 18 g/dl ♂ Hb > 15 g/dl ♀

Fig.6 – Estrutura da Hb.

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HEMATÓCRITO

Normal

47% ♂ 40% ♀

±6

Plasma

Eritrócitos

Anemia

H ‹ 41% ♂

H ‹ 34 % ♀

Retenção de líquidos /

HemodiluiçãoEx: gravidez,

esplenomegália

Desidratação

Ex: hemorragias

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VOLUME GLOBULAR MÉDIO (VGM)•Reflecte dois fenómenos importantes da

produção de eritrócitos:▫Síntese de Hb▫Divisões celulares para formação dos

eritrócitos

Anemia MicrocíticaMaior nº divisões celularesVGM diminuído

Anemia MacrocíticaMenor nº divisões celularesVGM aumentado

Normal(normocítico

s)

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RETICULÓCITOS

• Têm RNA residual que pode ser precipitado por corantes supra-vitais

• A contagem de reticulócitos é uma importante forma de medir a produção de eritrócitos

• Permite o diagnóstico diferencial dos tipos de anemias:▫↑ reticulócitos (anemias hemolíticas)▫↓ ou = reticulócitos (anemias hipoproliferativas)

Fig.7 – Reticulócitos corados com azul de metileno.

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HEMOGRAMA COMPLETO

•Contagem de leucócitos

•Contagem plaquetária

•Morfologia celular (esfregaço de sangue)▫Tamanho▫Teor de Hb – coloração ▫Anisocitose (variações do tamanho)▫Pecilocitose (variações da forma)▫Policromasia (reticulócitos circulantes)

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ANEMIA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Palidez (pele e mucosas)• Cefaleias• Tonturas • Fraqueza• Astenia• Dispneia de esforço leve• Angina de peito• Taquicárdia • Pulsos periféricos fortes• Sopro sistólico de ejecção• Oligúria e anúria• Unhas quebradiças e coiloníquia

Fig.8 – Coiloníquia.

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CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS

ANEMIA

POR PERDA SANGUÍNEA

POR ELEVADA TAXA DE DESTRUIÇÃO DE

ERITRÓCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICAS)

POR DEFICIENTE PRODUÇÃO DE

ERITRÓCITOS (ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS)

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1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE

Perda de Sangue

↓ volume intravascular

Colapso cardiovascular

Choque / Morte

Deslocamento de água do espaço intersticial

Restabelecimento volume

intravascular

↓ oxigenação células justaglomerulares do rim

↑ EPOReticulocitose

(10-15%)

CFU-E

Recuperação

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Hemorragia

Interna

Externa

ex: cavidade abdominal

o Fe da Hb é recapturado e reutilizado

Perda do Fe e possível deficiência do mesmo

Restauração eritrócitos

1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE

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• Perda Aguda de Sangue▫Causas: trauma

Leucocitose Reticulocitose Trombocitose

• Perda Crónica de Sangue▫Causas: lesões ginecológicas ou do tracto GI▫Só induz anemia quando:

a taxa de perda de sangue excede a capacidade regenerativa da medula

as reservas de Fe estão reduzidas

1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE

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2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS

•Destruição precoce dos eritrócitos por hemólise extravascular e intravascular

•Características destas anemias:▫↓ duração da vida dos eritrócitos▫↑ níveis de EPO▫Eritropoiese aumentada (medular e extramedular)▫Acumulação de produtos do catabolismo da Hb

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Anemias Hemolítica

s

Causa extrínseca

(mecanismo extracorpuscul

ar)(2.2)

Causa intrínseca

(mecanismo intracorpuscul

ar)(2.1)

Distúrbios membrana eritrócitos ex: esferocitose, eliptocitose

Deficiência enzimas de eritrócitos ex: G6PD, piruvato cinase

Distúrbios síntese de Hb ex: drepanocitose, talassémias

Defeitos membrana (adquiridos) ex: hemoglobinúria paroxística nocturna

Mediadas por anticorpos ex: eritroblastose fetal, lúpus eritematoso sistémico, neoplasias malignasTrauma mecânico aos eritrócitos ex: púrpura trombótica trombocitopénicaInfecções ex: malária

Lesão química ex: intoxicação por chumbo

Sequestro pelo baço ex: hiperesplenismo

2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS

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2.1.1 - Esferocitose Hereditária

•Doença hereditária autossómica dominante ou recessiva

•Mutação proteínas da membrana eritrocitária

Fig.9 – Estrutura da membrana eritrocitária.

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Defeito no citosqueleto

da membrana

eritrocitária

Instabilidade membranar

Perdas de membrana

↓ taxa superfície/volume

(esferocitose)

↓ deformabilidad

e

Sequestro esplénico

Eritrostase

- ↓ Glicose e acumulação de ácido láctico

- ↓ pH - contacto c/

macrófagos

Fagocitose e lise dos eritrócitos

Fig.10– Esferocitose.

2.1.1 - Esferocitose Hereditária

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• Doença hereditária gonossómica recessiva ligada ao X

• Mutação na G6PD maior susceptibilidade da enzima à degradação

• Não há formação de NADPH• Depleção do GSH no eritrócito

maior exposição ao stress oxidativo• Hemólise após stress oxidativo:

▫ Alimentos (favismo)▫ Drogas (antimaláricos)▫ Infecções (hepatite viral, pneumonia)

• Desnaturação das globinas (gp. sulfidril)

• Corpos de Heinz• Hemólise intra e extravascular

Fig.11– “Células mordidas”.

Fig.12 – Função da G6PD.

2.1.2 - Deficiência de Glicose-6-P DH

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• Doença hereditária autossómica recessiva• Mutação na cadeia da β-globina

Fig.13 – Fisiopatologia da drepanocitose.

2.1.3 - Anemia falciforme ou drepanocitose

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– síntese da cadeia ou da HbA

0 / + / 0 / +

2.1.4 - Talassémias ( e )

Fig.14 – Estrutura da Hb.

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2.1.4 - Talassémias( e )

Fig. 15

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– Causa episódios súbitos de destruição de GV por acção do sistema imunitário.

Mutação em fosfatidilinosito

lglicana A

Essencial para síntese de GPI

GV anormalmente

sensíveis ao sist. complemento

2.1.5 - Hemoglubinúria paroxística noctuna

Fig. 16 - Proteínas de membrana

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Principais causas:

Auto-imunes:– Idiopática– Doenças linfoproliferativas (LLC, LNH, LES)– Drogas– Infecções

É pedido o teste de Coombs (detecta a presença de anticorpos anti-

eritrocitários)

2.2.1 - Anemia mediada por anticorpos

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2.2.2 - Anemia hemolítica por trauma

Principais causas:– Obstrução na microcirculação– Próteses valvulares

– Passagem dos eritrócitos em vasos anormalmente estreitos

– Hipertensão maligna– Lúpus– Metástases

Lesõesmicrovasculares

Depósitos de fibrina como resultado de coagulação intravascular

Choque dos GV com estruturas que não deviam estar nesse local

Lesões por fluxo turbulento e pressões anormais

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3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS• Deficiência quantitativa - carência de factor

estimulador– Anemia normocrómica e normocítica

• Deficiência qualitativa - eritrócitos anormais– Anemias microcíticas - alt. metabolismo Fe / síntese

do heme® Anemias por carência de ferro® Anemias por doença crónica® Anemias aplásicas

– Anemias macrocíticas - deficiência na síntese de DNA– Anemias megaloblásticas

® Carência de vitamina B12® Carência de ácido fólico

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3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

CARACTERÍSTICAS GERAIS:▫ n.º eritrócitos▫ produção de eritrócitos▫ Valores dos reticulócitos normais ou

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3.1 - Anemia normocrómica e normocíticaDéfice de produção de glóbulos vermelhos em n.º

suficiente

Situações:▫ Destruição ou anomalia no tecido de sustentação dos

GVAnemias aplásicas - destruição da medula

óssea

▫ Carência de EPO▫ Hipotiroidismo▫ Malnutrição

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3.2 - Anemias microcíticas

•Alterações no metabolismo do Fe•Alterações na síntese do heme

® Anemias por carência de ferro® Anemias por doença crónica® Anemias aplásicas

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3.2.1 - Anemias porcarência de Fe®Tipo de anemia + frequente

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3.2.2 - Anemias por doença crónica

CAUSAS:• Infecções microbianas crónicas (osteomielite,

endocardites bacterianas, abcessos pulmonares)• Doenças auto-imunes (artrite reumatóide, lúpus)• Neoplasias

• Fe sérico• capacidade de ligação ao Fe• EPO Factores inflamatórios (IL-1, TNF-,

INF-)

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3.2.3 - Anemiaaplásica

CAUSAS PRINCIPAIS:• Idiopáticas

(falência da medula óssea)• Agentes químicos• Agentes físicos• Agentes virais

• PANCITOPÉNIA = anemia + neutropénia + trombocitopénia

Fig. 17

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3.3 - Anemias macrocíticas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA▫Anemia perniciosa - deficiência de vitamina

B12▫Anemia por deficiência de ácido fólico

Coenzimas necessárias à síntese de tiamina

- Alterações na síntese de ácidos nucleicos

- n.º mitoses

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3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12

Absorção da

vitamina B12

Fig. 18

Page 44: Anemia

3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12• ANEMIA PERNICIOSA - causada pela da síntese do

factor intrínseco de Castle deficiência de vitamina B12

• Dieta inadequada• secreção de pepsina• Gastrectomia• Doenças do ileon terminal• Anticorpos anti-células parietais• Infecções crónicas• Medicamentos• Gravidez• Hipotiroidismo

absorção de vitamina B12

Page 45: Anemia

3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12

metiltetrahidrofolato

ÁCIDO FÓLICO

VIT.B12

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3.3.1 - Anemias por carência deácido fólico

CAUSAS:• Dieta inadequada• Má absorção intestinal• Infecções crónicas• Medicamentos (ex: inibidores da dihidrofolato

redutase)• Gravidez• Neoplasias

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Page 48: Anemia

DIAGNÓSTICO

ANEMIA FERROPÉNICA ASSOCIADA AO

CANCRO

Page 49: Anemia

METABOLISMO DO FERRO• Ferro é um elemento fundamental para o

funcionamento de todas as células.• A quantidade de ferro necessário a cada tecido varia

ao longo do desenvolvimento.

Fe livre

TÓXICO

Evitar toxicidade

Reservas de Fe

Disponível para funções fisiológicas

Funções do FeElemento crítico de enzimas ex: citocromo da mitocôndria

Transporte de O2 como elemento da Hb

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METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO

Injecções de complexos de FE

Suplementos de Fe

Dieta

FERRO

Organismo

• A biodisponibilidade do ferro é afectada pela natureza dos alimentos.

• O Ferro presente na heme é prontamente absorvido pelo organismo

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METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO

Distribuição do Ferro Corporal, mg

Homem Adulto, 80Kg Mulher Adulta, 60Kg

Total 3450 2450

Funcional

Hemoglobina 2100 1750

Mioglobina 500 250

Enzimas 50 50

Ferro - Transferrina 3 3

Reservas

Ferritina, Hemossiderina 600-1000 0-300

• A necessidade diária de ferro varia com o sexo, idade e estado patológico:

♂ - 1mg/dia ♀ - 1,4 mg/dia

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METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO

• O metabolismo do ferro no organismo é altamente controlado e permite a reutilização do ferro.

• Não existe nenhuma via regulada de excreção de ferro.

Perda de Ferro Perda de células epiteliais

Pele, intestino e tracto genito-urinário

Perda de sangue

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METABOLISMO DO FERRO

ABSORÇÃO DO FERRO

Fig. 18 – Esquema da absorção de ferro no jejuno

Page 54: Anemia

METABOLISMO DO FERRO

CICLO DO FERRO

Fig. 19 – Esquema do ciclo do ferro no corpo humano

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METABOLISMO DO FERRO

CICLO DO FERRO

Fe em excesso

Apoferritina

Ferritina

Hemossiderina

Fig. 20 – Entrada e utilização do ferro pelos eritroblastos

Page 56: Anemia

METABOLISMO DO FERROCICLO DO FERRO• O ferro incorporado na Hb volta a entrar na circulação

quando os eritrócitos saem da medula óssea.• Vida média dos eritrocitos: 120 dias

Eritrócitos senescentes

SRE Fagocitose dos eritrócitos

Quebra da HbFerro

Superficie da célula do SRE → Transferrina

Globulinas e outras proteinas Reservas de aa.

É a eficiente reciclagem do ferro dos eritrócitos que suporta a eritropoiese equilibrada.

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ANEMIA FERROPÉNICACAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

Aumento da necessidade de Ferro e/ou eritropoiese

rápido crescimento na infância e adolescência gravidez terapia com eritropoietina

Aumento da perda de ferro

perda crónica de sangue menstruação perda aguda de sangue doação de sangue flebotomias

Diminuição da absorção ou ingestão de ferro

dieta inadequada malabsorção devido a doença (D. de Crohn) malabsorção devido a cirurgia inflamação aguda ou crónica

Page 58: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICAESTADIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

Page 59: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Os sinais da deficiência de ferro dependem da severidade e cronicidade da anemia.

Sinais gerais da anemia

Palidez

Fadiga

Sinais específicos Coiloníquia

Unhas em forma de “colher”

QueiloseFissuras nas comissuras labiais

Capacidade de exercício diminuida

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ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS

LABORATORIAIS

Estudos laboratoriais

TIBC

Ferro sérico

Ferritina sérica

Niveis de protoprofirina no eritrócito

Reserva de ferro medular

Níveis séricos do TRP

Esfregaço de sangue

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ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS

LABORATORIAIS

• A quantidade de ferro circulante ligado à transferrina.• Valores normais: 50 – 150 μg/dL

• Capacidade total de ligação do ferro• Medida indirecta de transferrina circulante.• Valores normais: 300 – 360 μg/dL• Valores normais de saturação: 25 – 50%• Deficiência de ferro está associada a níveis de saturação

de transferrina <18%.

TIBC

Ferro sérico

Saturação de transferrina

Fe sérico x 100 TIBC

Page 62: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS

LABORATORIAIS• Indicativo das reservas totais de ferro no corpo• Valores normais variam com idade e sexo: - ♂ : 100 μg/dL - ♀ : 30 μg/dL• Quando as reservas de ferro estão esgotadas, a ferritina sérica

cai para valores <15 μg/dL.

• O ferro acumulado na ferritina e hemossiderina pode ser extraído, para ser libertado pelas células do SRE – sendo o ferro presente na ferritina mais prontamente acessível.

Ferritina sérica

Fe em excesso

Apoferritina Ferritina Hemossiderina

Page 63: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS

LABORATORIAIS

• Permite avaliar as reservas de ferro das células do SER através da coloração de medula aspirada ou biópsia.

• Fornece informações sobre a entrega de ferro aos eritroblastos em desenvolvimento.

• Esfregaço de medula permite observar que 20-40% dos eritroblastos em desenvolvimento – sideroblastos – possuem grânulos de ferritina visiveis no seu citoplasma.

• Assim, quando a libertação de ferro das reservas é bloqueado, o ferro continua a ser detectável no SER, mas o esfregaço de medula apresenta poucos sideroblastos.

Reservas de ferro da medula óssea

Page 64: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS

LABORATORIAIS

• A protoporfirina constitui um intermediário na síntese do heme.

• Valores normais: <30 μg/dL

• A acumulação de protoporfirina nos eritócitos, reflecte um suprimento deficiente de ferro aos precursores eritróides para suportar a síntese de Hb.

Niveis de protoprofirina no eritrócito

Precursores do heme Protoprofirina

IXHeme

Ferro

>100 μg/dL

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ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS

LABORATORIAIS

• Os precursores eritróides apresentam o maior número de receptores de transferrina na sua membrana celular.

• A proteina do receptor da transferrina é libertada pelas células para a circulação.

• Valores normais: 4- 9 μg/dL

Níveis séricos do TRP

Massa eritróide total da medula

Níveis séricos do TRP

Page 66: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS

LABORATORIAIS

• Permitem a observação da morfologia dos elementos figurados do sangue.

• Funcionamento da medula óssea.

Esfregaço sanguíneo

Eritrócitos microcíticos e hipocrómicos

↓ ferro

Fig. 21 – Esfregaço sanguíneo

Page 67: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA

• Estabelecido o diagnóstico de anemia ferropénica e conhecida a sua causa, existem três tipos de terapêuticas a considerar:

Terapêuticas

Transfusões de eritrócitos

Ferroterapia parental

Ferroterapia oral

Page 68: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Transfusões de eritrócitos

• Principal preocupação – corrigir a anemia de modo a evitar as suas consequências.

• Fonte de ferro para reutilização.

Indivíduos

Sintomas de anemia

Perda excessiva de sangue

Instabilidade cardiovascular

Intervenção imediata

Page 69: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Ferroterapia oral• Doentes assintomáticos com diagnóstico de anemia estabelecido.• Múltiplas preparações disponíveis – ex: sulfato ferroso, fumarato

ferroso.• 300mg de ferro elementar por dia, dividido em 3 ou 4 doses.• De preferência de estômago vazio.• Corrige a anemia e fornece reservas de ferro ao organismo.

Efeitos adversos

Náusea

Cólicas abdominais

Desconforto epigástrico

Constipação

Diarreia

Page 70: Anemia

ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Ferroterapia parental

• Doentes que não tolerem o ferro por via oral, com necessidades agudas ou que precisem de um suprimento continuo devido a perda de sangue gastrointestinal.

• Ferro dextrano – 50mg de ferro elementar por ml de solução.

• Novas preparações: complexo de sacarose e complexo de gliconato de sódio férrico.

Efeitos adversos

Dor

Cefaleia

Pigmentação local do tecido

Febre

Vómitos Anafilaxia

Page 71: Anemia

ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO• > 30% doentes com cancro têm anemia• Secundária a desregulação das citocinas

• Incidência : ↑ com o tratamento e decorrer da doença Varia com tipo, estádio, duração, tratamento

• Causas: Relacionadas com o doente Relacionadas com a doença Relacionadas com a terapêutica (quimio e

radioterapia)

Page 72: Anemia

ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO

IL-1

↓ produção

EPO

INF - γ

+↓ resposta

medula óssea à EPO

TNF - α

+

INF - γ

↑ Hepcidina

↓ absorção e libertação Fe

reservas

↓ eritropoiese

↓ nº eritrócitos

ANEMIA FERROPÉNICA

Page 73: Anemia

ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO• Pode ser também devida a perda de sangue• Anemia ferropénica em homens e mulheres pós-

menopausa – suspeita de hemorragia intestinal → colonoscopia indicada

• Destes doentes: 30% pólipos 10% cancro colón e recto Outros: lesões vasculares cólon

• Lesões cólon direito – perda sangue GI• Lesões cólon esquerdo – sangue oculto fezes

Page 74: Anemia

ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO• Tratamento:

Transfusões EPO recombinante Suplemento Fe

• 70% doentes respondem ao tratamento

• Importante:A deficiência de Fe em homens adultos e mulheres pós-

menopausa devem ser atribuídas a perda sanguínea intestinal, até que se prove o contrário. Atribuir

prematuramente a deficiência de Fe nestes indivíduos a outra causa, é correr o risco de esquecer um cancro

GI oculto ou outra lesão hemorrágica.

Page 75: Anemia

OBJECTIVOS:• a demonstração de eritócitos microcíticos e

hipocrómicos como método de diferenciação das deficiências de Fe de outras anemias

• uso de “novas” (1962) técnicas: determinação Fe séricoestudos com Fe radioactivoquantificação das reservas teciduais de Fe

• estudar a relação temporal entre as alterações características da deficiência de Fe e a severidade da doença

• Flebotomia foi o método seleccionado

The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy

Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962

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MÉTODOS:• Voluntários: 9 saudáveis e 3 com policitemia vera não

tratada

• Flebotomia realizada em 500mL, 1 a 3 vezes por semana – até cada um sangrar 2,0 a 7,5L

• 20mL retirados em cada flebotomia para análise:– Índices celulares– Fe sérico– Capacidade ligação Fe– Fe medula óssea (hemossiderina intracelular)– Absorção GI

The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy

Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962

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RESULTADOS:

The Natural History of Iron Deficiency Induced by Phlebotomy

Marcel E. Conrad and William H. Crosby, with technical assistance of N. R. BenjaminBlood Journal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962

Fig. 22 – Após as três flebotomias iniciais, observa-se uma rápida diminuição na concentração de Hemoglobina.

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Fig.23 – Voluntário 1ª, voluntário saudável sangrou 5L em 45 dias.

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Fig.24 – Voluntário saudável 1b, sangrou 2,5L adicionais depois da recuperação inicial das anormalidades no sangue periférico, sugestivas de deficiência de Fe.

Fig.25 – Voluntário saudável 2. Doador de sangue, sangrou 2,5L.

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Tabela 1 – Flebotomia em voluntários saudáveis. Realce para a % de absorção de Ferro. O valor normal é inferior a 10%.

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Fig.26 – Voluntário saudável que absorve 5% de uma dose oral de Fe em condições normais, mas que absorve 64%, 274 dias após flebotomia.

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Fig.27 – Voluntário A com Policitemia Vera. Sangrou 7,5L em 75 dias.

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Fig.28 – Microcitose mais pronunciada 100 dias após flebotomia nos doente com Policitemia Vera (à esquerda) do que nos indivíduos saudáveis (à direita).

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DISCUSSÃO:• Indução def. Fe – doença controlada que permite

analisar anormalidades características da doença

• Anemia normocítica/normocrómica inicial – perda Hb• Reticulocitose ↑ MCV• 1ª evidência - ↓ Fe sérico• ↓ MCV e MCH / ↑ TIBC ↓ MCHC

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DISCUSSÃO:• Apesar da significativa perda de Fe índices

normais até 60 dias após flebotomia• Alterações máx substituição dos eritrócitos

normais pré-flebotomia por microcíticos• Relação severidade com grau hipocromia,

microcitose e intensidade anemia: ↓ qualidade eritrócitos Depleção reservas ↓ MCHM ↓ tempo vida eritrócitos

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SUMÁRIO:• A sequência de alterações características demonstrada

por flebotomia voluntários saudáveis e com policitemia vera

• Sequência alterações:1. ↓ [Hb]2. ↓ Fe plasmático3. Reticulocitose / ↑ MCV e MCH4. ↓ MCV e MCH / ↑ TIBC5. ↓ MCHC

• Retorno valores normais pré-flebotomia• Produção acelerada de eritrócitos continua nos doentes

com policitemia vera apesar da indução da deficiência de Fe. Qualidade é sacrificada por quantidade, ocorre uma microcitose mais acentuada que nos indivíduos a que foi induzida deficiência Fe

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS• Livros:

Devlin, T (ed.): Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations 5th edition; Wiley-Liss, 2002, Nova Iorque, EUA

Kasper D et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2004, EUA

Kumar V et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA

McPhee SJ, Ganong WF: Pathophysiology of Disease – An Introduction to Clinical Medicine 5th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2006, EUA

• Internet: www.anemia.org

• Artigos: Ryan, Julie L. et al: Mechanisms of Cancer-Related Fatigue. The Oncologist

2007; 12 (suppl 1):22-34 Dicato, Mario: Anemia in Cancer: Pathophysiological Aspects. The

Oncologist 2003; 8 (suppl 1): 19-21 Conrad, Marcel E.; Crosby, William H.: The Natural History of Iron-

Deficiency Induced by Phlebotomy. Blood Journal, 1962, vol.20, No.2 (August): 173-185