ANEMIA FALCIFORME

Henrique Mascioli Fiorillo

R2 Puericultura e Pediatria – HCRP – USP

GENERALIDADES

Descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick

Primeira doença monogênica humana caracterizada a

nível molecular

Uma das doenças genéticas mais frequentes

Distribuição universal (maior predomínio na região da

África Equatorial – até 3% da pop)

No Brasil, estima-se que acometa até 0,3% da população

negra

Doença hereditária monogênica mais comum no Brasil

Porcentagem de mortalidade entre crianças menores de 5

anos: cerca de 25 a 30%

Maioria das mortes é secundária a:

Infecções fatais

Seqüestro esplênico

Crises aplásticas

Diagnóstico precoce + medidas profiláticas + fatores

preditores + tratamento efetivo

Sobrevida mediana atual: em torno de 42 anos para

homens e de 48 anos para mulheres

ETIOLOGIA

Condição hereditária de caráter recessivo

Mutação no gene da β-globina (HBB) que leva à

substituição de ácido glutâmico por valina na posição 6 da

cadeia da hemoglobina, dando origem à hemoglobina S

CONSEQUENCIAS

Tendência da hemoglobina anormal (HbS) se polimerizar

no estado desoxigenado. Em condições de hipóxia:

polimerização da hemoglobina S = forma semelhante à de

uma foice

Perda da deformabilidade = obstrução vascular e

isquemia

Lesão da membrana = hemólise crônica extravascular e

intravascular

Anormalidades da superfície celular = aderência

aumentada ao endotélio vascular e lesão endotelial

DIAGNÓSTICO

Eletroforese de hemoglobina

Focalização isoelétrica

Cromatografia líquida de alta performance (HPLC)

CLÍNICA

2 Fenótipos

Hemólise, disfunção endotelial e vasculopatia proliferativa

Hipertensão pulmonar, priapismo, úlcera de perna e AVC

Viscosidade-vaso-oclusão e falcização

Crise vaso-oclusiva, síndrome torácica aguda e osteonecrose

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Extremamente variável

Casos de extrema gravidade, com morte precoce na

infância

Casos com poucas complicações e perspectiva de vida

próxima ao normal

Coexistência com β-talassemia

Concentração de hemoglobina fetal (HbF)

o mais potente modificador da doença

modulador genético mais amplamente estudado

Age diminuindo a polimerização da desoxiHbS

Aumento na taxa de HbF pode diminuir o número de crises

dolorosas↑Ht

↓HbF

Crise dolorosa

Crise

Infecções

Acidose Hipóxia

Desidratação

Principais sinais e sintomas

Dor

Anemia hemolítica

Comprometimento progressivo de múltiplos órgãos

Crise dolorosa

Uma das manifestações mais características

Obstrução da microcirculação (afoiçamento)

Febre pode ser uma manifestação secundária (isquemia

tecidual e liberação de pirógenos endógenos)

Severidade da dor é bastante variada (desde episódios

moderados e transitórios (5 a 10 min), até aqueles que duram

horas ou dias)

Topografia mais freqüente: membros inferiores e superiores

Síndrome torácica aguda

Dor em região torácica + Febre + Dispneia + Hipoxemia

Maior índice de mortalidade na doença falciforme

Analgésicos de acordo com intensidade (dipirona – morfina)

Hidratação: casos leves = oral; moderados e graves = venosa

Origem mista (vaso-oclusão e infecção)

Dor crônica

Não há causa única

Analgésicos contínuos

Anemia

Hemolítica (menor sobrevida das hemácias)

Aumento da bilirrubina indireta, hiperplasia eritróide da medula

óssea e elevação dos reticulócitos

Fatores contribuintes: carência de folato, insuficiência renal,

crises aplásticas e esplenomegalia

Moderada, crônica, sintomas moderados

INFECÇÕES

Complicações mais frequentes

Persistente agressão esplênica

Sequestro de eritrócitos falcizadosnos cordões esplênicos e sinusóides

Congestão na polpa vermelha

Formação de trombose e infartos

Atrofia e fibrose do órgão

Conseqüência da asplenia: maior susceptibilidade a

infecções por organismos encapsulados (Haemophilus

influenzae tipo b (Hib) e Pneumococo)

Menores de 5 anos: 30 a 100 vezes maior de infecções

por Pneumococos que em crianças saudáveis

Crianças maiores e adultos: 25 vezes maior de infecções

por salmonelas

Qualquer idade: bactérias atípicas

OMA

Pneumonia e infecção secundária de áreas enfartadas no parênquima pulmonar na síndrome torácica aguda

Osteomielites (necrose da medula óssea) – salmonela 57%

Artrites sépticas

Crise aplástica (Parvovírus B19)

Meningite – alta mortalidade, preciptante AVCi

Gastroenterite

ITU

Sepse (Pneumococo, Hib, Salmonella sp, Escherichia coli)

TRATAMENTO

Terapêutica estimuladora da síntese de HbF (Hidroxiureia)

Estimula a expressão dos genes γ

Aumento do volume corpuscular médio

Melhora da hidratação celular

Reticulocitopenia

Redução na expressão de moléculas de adesão na membrana

eritrocitária

Aumento na produção de óxido nítrico

Aumento da eritropoetina e do fator de necrose tumoral alfa

Principais indicações:

Três ou mais admissões hospitalares por crises vaso-oclusivas

nos últimos 12 meses

Um ou mais episódios de síndrome torácica aguda nos últimos

24 meses

Disfunções orgânicas graves

Efeito colateral

Mielossupressão

PROFILAXIAS

Diagnóstico neonatal seguido de orientação e programa

de educação familiar através de regular acompanhamento

ambulatorial;

Profilaxia medicamentosa com penicilina;

Vacinação contra pneumococos e Hib nas idades

apropriadas;

Identificação precoce e manejo apropriado dos episódios

febris, considerando-os como potenciais eventos sépticos.

Diagnóstico precoce

Acompanhamento da criança antes do surgimento da

sintomatologia e suas complicações

Iniciar a profilaxia antibiótica desde os 3 meses de vida,

conjuntamente à vacinação contra germes encapsulados

Reduz de maneira significativa as mortes, principalmente por

problemas infecciosos (de 30 para1%), além de proporcionar a

chance de melhor qualidade de vida

Profilaxia medicamentosa

84% de redução de sepse pelo pneumococo

Início aos 4 meses de idade ou tão logo se faça o diagnóstico

Manutenção até os 4 – 5 anos

Penicilina oral na dose de 125 mg em crianças menores de 2

anos e 250 mg em maiores de 2 anos, diariamente de 12 em 12

horas; ou

Penicilina benzatina a cada 21 dias, na dose de 300.000UI em

crianças com peso inferior a 10 kg, 600.000 UI naquelas com

peso entre 10 e 27 kg, e 1.200.000 UI naquelas acima de 27 kg

Alérgicos a penicilina:

Eritromicina 125 mg duas vezes ao dia dos 4 meses aos 3

anos, e 250 mg dos 3 aos 4 anos

Imunizações

Vacina anti-pneumocócica

Bom grau de proteção, mas não completo

Abranda o curso clínico da doença invasiva, mas não altera sua taxa de mortalidade

Vacina 7-valente é liberada dos 2 meses aos 2 anos (quatro doses).

Vacina 23-valente aos 2 anos, com dose de reforço aos 5 anos

Vacina anti-Hib

Eficácia elevada (de 95 a 100%)

Esquema vacinal: aos 2, 4, 6 e 15 meses