Anestesia em Urgencias e Trauma 2015

Urgências e Trauma

Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA

Definição de Urgência e Risco

Procedimento de emergência: aquele que a vida ou um membro está ameaçado; há tempo limitado ou ausente para avaliação clinica suplementar; tipicamente < 6 h.

Procedimento de urgência: pode haver tempo para avaliação clinica limitada, geralmente quando a vida ou um membro está ameaçado; tipicamente > 6h e < 24 h

Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline

Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013.

CONDUTA ANESTESICA

Avaliação Pré-Anestésica

O que vc deve pensar ?

Paciente

CondiçõesPré-

Existentes

Urgência Cirúrgica

Mecanismo do

Trauma

Avaliação Pré-Anestésica

O que vc deve fazer ?

Estratificar o Risco

ATLS

A

B

CE

D• Via aérea permeável• Estabilização cervical

• Exposição/busca por deformidades

• Exames Comple-mentares

• Hipotensão >> Sangramento

• Reposição Fluidos• Aquecimento

• Ventilação• Gases• Raio X de Tx

• Alterações Neuro• ECG• Pupilas• Défcit

Sensitivo/Motor

Faixa Etária

?

Doenças Coexistentes

?

Estômago Cheio

?

Gestante

?

Intoxicação Exógena

?

ChoqueHipoperfusão

?

Fatores relacionados ao paciente

Condições Cirúrgicas de Urgência

Complicações durante internação

Compartimentais/Isquêmicas Queimaduras

Inflamatórias/InfecciosasHemorrágicas

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma

Trauma de tórax

• Lesões penetrantes– Aberto

• Lesões contusas desaceleração– Fratura de costelas Tórax instável– Hemo/Pneumotórax

Trauma Cranioencefálico – TCE

• Fratura• Contusão• Hematoma

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma

Trauma Cardíaco

• Penetrantes rara sobrevivência

• Contuso – Ruptura pericárdica Tamponamento– Lesão de estruturas CONTUSAO CARDIACA

Mecanismo do Trauma

Trauma abdominal

• Contuso Baço, fígado, rins e visceras oca• Penetrante …

Trauma de extremidades …

Manejo Intraoperatório

Estratégias de manejo da via aérea

Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008.www.cambridge.org/9780521870580


Como vc induziria anestesia ?

Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora.


(Tiopental)

Diminui cortisol supressão adrenal

Alguns defendem reposição de 100 mg de hidrocortisona 8/8 h

Há também taxas significativas de InsA nos grupos de controle não tratados com etomidato.

No contexto da doença crítica e comprometimento hemodinâmico, a estabilidade cardiovascular de etomidato continua a ser o principal atrativo. No entanto, há fortes indícios de que outros agentes, tais como a cetamina, podem oferecer tal estabilidade com condições de intubação comparáveis.

Apesar de vários relatos sugerem uma associação positiva com a mortalidade, não há causalidade conclusivo em trauma ou pacientes de emergência hipotensos que receberam uma dose única de indução de etomidato.

Consecutive patients were eligible if they had received an induction agent for endotracheal intubation within the first 48 hours of septic shock onset

Todos os pacientes receberam hidrocortisona

Um bolus intravenoso de 50 mg de hidrocortisona foi administrado a cada 6 horas, começando dentro das primeiras 12 horas de choque séptico, durante pelo menos 5 dias, de acordo com a reversão de choque.

Os pacientes foram agrupados como os que receberam etomidate para intubação (coorte etomidato) versus aqueles indivíduos que receberam outro hipnótico (coorte não etomidato).

Methods:• Retrospective review of all major adult trauma patients who required intubation at the

QEII HSC in Halifax since 2000Results:• A total of 315 patients were included. Patients receiving etomidate were similar to those

who did not, including ISS and preintubation blood pressure. There was no difference in ICU LOS, hospital LOS, or ventilation-free days.

• Twenty-eight-day mortality was higher in the etomidate group (20.0% v. 10.8%, p = 0.04). Conclusion:• Administration of etomidate for emergency intubation in the trauma patient may be

associated with increased mortality. Etomidate should be used with caution in trauma patients requiring intubation. The risk-benefit of etomidate use in this patient population requires further investigation





Como vc manteria anestesia ?


Como vc manteria anestesia ?

Assim que se conseguir estabilização hemodinâmica, agentes anestésicos devem ser cuidadosamente titulados, evitando-se hipotensão:• Sedativos amnésia assim que possível• Opióides titulados• Inalatórios em baixas concentrações


Choque no Trauma

Definição

Choque no Trauma

Diagnóstico e monitorização

Hipoperfusão

Hemorrágico

Obstrutivo

Neurogênico

Cardiogênico

Distributivo

Choque no Trauma Diag Etiológico

Morte Celular DMOS

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011

Diagnóstico Manifestações

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011

Diagnóstico Avaliação Complementar



Como vc monitorizaria ?


Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008.

www.cambridge.org/9780521870580


















Reposição Volêmica

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Como?

Qual fluido?

Quanto?

“Não convém a gente levantar escândalo de começo, só aos poucos

é que o escuro fica claro.”Grande Sertão: Veredas


Pressão arterial e perfusão de órgãos

Manter a PS em torno de 90 mmHg ou PAM em torno de 60-65 mmHg é suficientemente útil para manter a perfusão tecidual e de órgãos vitais sem gerar o risco de aumentar hemorragias


PAM de 60-80 mmHg, tendendo ao limite superior nos casos de TCE e/ou TRM

Treatment Choices for Fluid Management

Fluid Management

Crystalloid Colloid

Synthetic balancedBalancedUnbalanced Natural

Sodium Chloride0.9%

Plasma-LyteRinger’s LactateRinger’s Acetate

Hartmann’s

HESGelatin

Human Albumin

Different fluids with different modes of action, and different side effects

HESDextranGelatin

Synthetic unbalanced

Cristalóides Isotônicos

Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma.





• Reduz a viscosidade sanguínea otimizar perfusão• RL auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos




• Reduz a viscosidade sanguínea otimizar perfusão• RL auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos

Solução Fisiológica a 0,9% é uma alternativa aceitavel, principalmente se houver TCE associado; mas a

hipercloremia deve ser evitada.

Acidose dilucional hiperclorêmica

• Alteração renal

– Vasoconstrição renal– Aumento da resistência vascular renal– Diminuição da filtração glomerular– Diminuição do excesso de base– Aumento no tempo de início da diurese

• 4266 surgical patients who developed post op hyperchloremia

• Propensity matched with 4266 who did not• Groups were well matched with minimal

differences• Anesth Analg 2013;117:412–21 Anesth Analg 2013;117:412–21

2–21 Anesth Analg 2013;117:41

CUIDADO !!!!!

Ringer Lactato

• Mais próximo ao plasma: evita distúrbio eletrolítico iatrogênico– K: cuidado hipercalemia– Ca: citrato anti-coagulantes– Lactato: hiperlactatemia risco acidose respiratória

• Hipotônico– Menor osmolaridade: inibe ADH– Melhor débito urinário– Cuidado com edema cerebral

Ringer Lactato

• Mistura racêmica

– Isomero D: < adesão neutrófilos• < adesão neutrófilos• < adesão plaquatas• < expressão genes mediadores inflamação

– Isomero L• Proteção imunológica

Ringer lactato X solução salina



Plasma-lyteR

• Physiologically balanced, containing sodium, potassium, magnesium and chloride but no calcium• Contains the bicarbonate precursors acetate and gluconate

Renal Results: Chowdhury/Lobo Study

NaCl 0.9% significantly reduced renal blood flow, renal cortical tissue perfusion, urine output, and significantly increased time to first void vs. Plasma-Lyte

1. Chowdhury et al. Annals of Surgery July 2012, 256(1): 18-24

Time to First Void (P=0.006) Total Volume (P=0.002)Plasma-Lyte 90 min. 833 mL

NaCl 0.9% 142 min 533 mL

Normal Saline vs Plasma-Lyte in Abdominal Surgical Patients: Shaw et al

– Retrospective cohort study (Premier database)

– Major abdominal surgery– Patients either received saline

or Plasma-Lyte

Shaw AD, et al. Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9. *Major morbidity: respiratory failure, cardiac complications, major gastrointestinal dysfunction, infectious complications, and acute renal failure. **Minor complications: Gastrointestinal dysfunction and electrolyte disturbances

Major Open Abdominal Surgery467,131 cases

Received Balanced Fluid (Plasma-Lyte) During

Hospitalization9,905 cases

Received Balanced Fluid on Procedure Date

8,285 cases

Only Balanced Fluid on Procedure Date

926 cases

Balanced Fluid Cohort926 cases

Received 0.9% Saline During Hospitalization346,901 cases

Received 0.9% Saline on Procedure Date262,904 cases

Only 0.9% Saline on Procedure Date

30,994 cases

3:1 Propensity Match

0.9% Saline Cohort2,778 cases

Risk Adjusted Outcomes: Shaw Study

Patients who received Plasma-Lyte:– Received less total fluid 1.7 L vs 2.0 L (p<0.001)– Less likely to be transfused 1.8% vs 11.5% (p<0.001)

• Less blood if transfused 2.7 U vs 2.9 U (p=0.005)– Fewer days on the ventilator 2.5 d vs 3.0 d (p<0.001)– Fewer major infections 5.5% vs 8.2% (p<0.001)– Less likely to be dialyzed 1.0% vs 4.8% (p<0.001)

Large scale observational data support pre-clinical and small trial data: Plasma-Lyte results in less fluid use, fewer complications and less risk of acute kidney injury compared with saline1. Shaw AD, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann

Surg. 2012 May; 255(5):821-9.

Acidosis interventions: Shaw Study

Buffers Blood transfusion ABG Lactic Acid Dialysis0

5

10

15

20

25

Plasma-Lyte Saline

Perc

ent

*

+

+

++

* P<0.05+ P<.001

1. Shaw AD, et al., Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9.

1. Shaw AD, et al., Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9.* P<0.05+ P<.001

Saline Hipertônica

NaCl 7,5%

Colóides

?

Albumina

• Apresentações: 20% hiperoncótica– Transporta para intravascular 5x volume

• Alto custo• Grande efeito “farmacocinético”• Pequeno efeito “farmacodinâmico”

• Indicações – Hipovolemia intra-operatória ???– Grandes queimados ???– Cirurgias hepáticas ??? >40% ressecção ?– Cirróticos: peritonite, paracentese volumosa, S. hepato-renal– Peritoniectomias

Pacientes com TCE tendência pior prog

TCE

SAFE N Engl J Med 2007; 357:874-84.

Aumento da mortalidade no grupo albumina

N = 400

TCE

Rev bras ter intensiva 2011

Uso de albumina humana em pacientes graves: controversias e recomendacoes

ESTUDO ALIAS INICIO 2006

Gelatinas

• Atualmente existem 3 tipos de gelatinas:

– As oxipoligelinas Hisocel® e Polisocel ®– As com cadeias de uréia Haemacel ®

– As gelatinas succiniladas Gelafundin®• Menor incidência de reações anafiláticas

Expansão por 3 horasExpande 80% volume infundido

Duração média 2,5hsApós 1 hora apenas 50% na circulação

Sem limite terapeutico

• As gelatinas são colóides sintéticos com boa performance hemodinâmica e poucos efeitos colaterais sobre o rim, o sistema imunológico e a coagulação.

• No entanto, seu uso permanece restrito pelo receio quanto as reações anafiláticas 0,1-0,6%

CUIDADO Mais fibrinólise, elevação da amilase

HES - 6% hidroxietilamido + NaCl 0,9%VOLUVEN®

• Alta permanência no intravascular é muito mais duradoura que a dos cristalóides.

• Principal problema coagulopatia. • A anafilaxia é um fenômeno raro.

Com freqüência, aumentos nos níveis séricos da amilase têm sido relatados, podendo atingir até o triplo dos valores de referência, sem no entanto ter-se observado quaisquer alterações na função pancreática

Amidos – hidroxietilamidos (HEA)

• Produz diurese osmótica– Débito urinário: reflete perfusão renal e não volume plasmático

• Anafilaxia : usar dose teste 10-20ml• Altera coagulação: < plaquetas, > TTPA, >TP, <adesão • coágulo, < fator VIII• Função renal: diurese hiperoncótica = lesão tubular• Prurido: pode durar 10 meses

• MONITORAR COAGULAÇÃO E FUNÇÃO RENAL• NÃO USAR POPULAÇÃO DE RISCO

Cristalóides x Colóides

Alemanha 42 pacientes prospectivamente randomizados

Inglaterra Revisão

Holanda 67 pacientes prospectivamente randomizados

Alemanha 66 pacientes prospectivamente randomizados

Métodos: Neste estudo randômico e controlado, 48 pacientes agendados para artroplastia de quadril com raquianestesia foram alocados em dois grupos: 24 receberam uma pré-carga de HES 130/0,4 (15 mL.kg-1) e 24 receberam uma pré-carga de solução de Ringer lactato (30 mL. kg-1) antes da cirurgia

Resultados: A transfusão de hemácias foi necessária em 17% dos pacientes do grupo HES e em 46% dos pacientes do grupo Ringer lactato (p = 0,029). Infecções pós-operatórias foram observadas com mais frequência no grupo de Ringer lactato (17%) em comparação com o grupo HES (0), p = 0,037.

INTERVENTIONS Colloids(n=1414; gelatins, dextrans, hydroxyethylstarches, or 4% or20% of albumin) or

crystalloids (n = 1443; isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution) for all fluid interventions other than

fluid maintenance throughout the ICU stay.

JAMA. 2013;310(17):1809-1817.

In the crystalloids group, about 86% of patients were resuscitated with isotonic saline and about 17% with buffered

solutions. In the colloids group, about 70% of patients received hydroxyethyl starches and about 35% received gelatins.

These features are in keeping with routine practices in the participating countries.

JAMA. 2013;310(17):1809-1817.

• Resultados conflitantes• 456 estudos que selecionou 19 trabalhos pequenos não encontrou

aumento de mortalidade ou IRenal.• Recomendação dos HES em pacientes cirúrgicos?• Maioria dos estudos demonstrando ausência de benefícios.• Autores concluíram não haver recomendação em continuar uso HES 6%.

Lancet 2012; 380: 1059−1065Br J Anaesth 2011; 107: 693−702.

the CRYSTMAS study. Crit Care 2012; 16: R94.The CRISTAL randomized trial. JAMA 2013; 310: 1809−1817.

Anesthesiology 2013; 118: 387−394.Anesth Analg 2013; 166: 35−48.

O quanto repor ?: Restritivo x Liberal

Quanto? Liberal Restritivo Repor as perdas

• Estudo observacional com 479 pacientes cirúrgicos de alto risco.

• BH >2000ml associado a complicações neurológicas, respiratórias e CVs.

• Maiores taxas de infecção.• Maior tempo de ventilação mecânica e

terapia intensiva.• Associação entre balanço positivo e

mortalidade em pacientes cirúrgicos.

N = 156

O que não fazer

O Endotélio vascular saudável é revertido pelo glicocálix. Essa camada externa à membrana celular, formada por uma rede frouxa de carboidratos que recobre a membrana plasmática, tem função de:Repor volume indiscriminadamente lava o glicocálix, piorando a microcirculação, afetandodiretamente a resposta inflamatória e piorando as trocas sangue/tecido.

Estratégia guiada por metas

LIBERAL RESTRITIVO

Terapia individualizada

guiada por metas

www.anesthesia-analgesia.org

March 2012 • Volume 114 • Number 3

Pneumonia

Edema pulmonar

Tempo de internação

Tempo de internação

Mortalidade

Mortalidade

JAMA. 2014;311(21):2181-2190. doi:10.1001/jama.2014.5305

Date of download: 4/23/2015Copyright © 2015 American Medical Association.

All rights reserved.

From: Effect of a Perioperative, Cardiac Output–Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review

JAMA. 2014;311(21):2181-2190. doi:10.1001/jama.2014.5305

Cumulative Incidence of Mortality Up to 180 Days After Surgery Using a Cardiac Output–Guided Hemodynamic Therapy Algorithm Intervention vs Usual Care

Figure Legend:

From: Effect of a Perioperative, Cardiac Output–Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review

JAMA. 2014;311(21):2181-2190. doi:10.1001/jama.2014.5305

Meta-analysis of Number of Patients Developing Complications After Surgery

• Revisão da literatura usando MEDLINE, EMBASE e Cochrane (ate set 2013).

• 14 estudos (961 participantes). • GDFT reduziu a morbimortalidade PO.• ↓ infecções, complicações cardiacas e abdominais.• ↓ permanência no CTI.• Parâmetros dinâmicos podem representar alternativa para guiar a

reposição de fluidos no perioperatório.

COMO? Avaliar parâmetros

Parâmetros de avaliação da pré-carga e volemia

• PVC• POP• Diâmetro diastólico final VE• ∆ PP > 13%Cannesson at allAnesthesiology 2011;115:231–41.

Perfusão tissular

• Lactato• Déficit de base• SvO2 • SvcO2

Doppler transesofágico

Uso clínico – responsividade volêmica

Anesth Analg 2009;108:513–7

Uso clínico – responsividade volêmica

SARA

Lesões do SNC

Traumatismos cranioencefálicos estão presentes em mais de 50% dos politraumas e a hipotensão é sabidamente nociva nessas condições, com aumento da morbimortalidade.


Lesões do SNC

Balancear a reposição volêmica é mandatório nessas situações, permitindo a perfusão da medula e do encéfalo sem aumentar excessivamente a PA a ponto de causar ou reativar focos de sangramento.

Esse objetivo geralmente é alcançado com PAS acima de 90 mmHg, ou seja, quando há pulso radial palpável.


Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, 29(3), 299–302.

Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, 29(3), 299–302.

TCE esta associado a IRA em 9-23%

Amidos estão associados com o aumento das chances de IRA e diálise no paciente critico e aumento da mortalidade nesse cenário

Os colóides não parecem ser o fluido de escolha para o paciente com TCE

?

From: Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury: A Randomized Clinical Trial

JAMA. 2014;312(1):36-47. doi:10.1001/jama.2014.6490

78 A 144

SEPSE

Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis

Conclusions

Patients with severe sepsis assigned to fluid resuscitation with HES 130/0.42 had an increased risk of death at day 90 and were more likely to require renal-replacement therapy, as compared with those receiving Ringer's acetate. (Funded by the Danish Research Council and others; 6S ClinicalTrials.gov number, NCT00962156.)

This article was published on June 27, 2012, and updated on July 12, 2012, at NEJM.org.

800 pacientes 200 morreram no grupo

Coloide vs 170 no grupo ringer

Intensive Care Med (2013) 39:165–228

EGDT

Choque Hemorrágico

• Controle precoce evitar coagulopatia e trombocitopenia, e reduzir o uso de hemoderivados

• Uso limitado de cristaloides evita prevenir coagulopatia dilucional• Uso limitado de SF 0,9% evitar acidose adicional• Ressuscitação hipotensiva PAS entre 80 e 100 mmHg• Uso precoce de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias• Fibrinogênio > 150 mg/dl• Tromboelastograma ******

• Uso restrito de hemoderivados• Concentrado de hemácias hemoglobina < 7 g/dl• Normovolemia com cristalóides mais colóides

?

N = 300, e o estudo foi feito em pacientes que se recusaram a receber sangue !!!

Então, qual a alternativa ?

• Hemoblogina de 7 mg/dl• Fibrinogenio de 200 mg/dl ou Fibtem > 9• Plaquetas de 50.000 (TCE 100.000)• Calcio, pH e temperatura normais• Acido Tranexamico• TP, TTPA e INR

RISCOS DAS TRANSFUSAO• Reacoes por incompatibilidade• Reacoes transfusionais agudas e tardias• Imunossupressao• Transmissao de infeccoes (infeccoes bacterianas, virais e prions)• Doenca do enxerto versus hospedeiro• Imunomodulacao• Resposta inflamatoria sistemica• Complicacoes metabolicas (acidose, hiperpotassemia, hipotermia)• Lesao de reserva ou estocagem• TRALI• Sobrecarga circulatoria relacionada a transfusao (TACO)• Aumento da morbimortalidade em pacientes clinicos e cirurgicos

Conduta Anestésica Baseada em Metas



Coagulopatia

Manuseio da Coagulopatia

PFC, plaquetas, crioprecipitado, complexo protrombinico e fatorVIIr parecem ser o principal tratamento da coagulopatia relacionada ao trauma. A terapia deve ser dirigida por metas e proporcional, equilibrando o uso de hemocomponentes

Anestesiologia é pioneira em segurança e muda o prognóstico dos pacientes.

www.sadif.com.br

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Health & Medicine

Anestesia em Urgencias e Trauma 2015