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anestesia em trauma politraumatizados
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Dr. Mohamad C. M. YoussefHospital Vita
BlogdoAnestesista
Anestesia no Trauma
TRAUMAInjúria caracterizada por alteração anatômica ou fisiológica provinda da exposição mecânica, térmica, elétrica ou química; ou ainda da falta de fatores essenciais como oxigênio, volemia e temperatura corporal.
Anestesia no TraumaMortalidade > 65 anos Mortalidade < 65 anosDoenças Cardíacas TraumaCâncerTrauma
Consequência:1- Mortalidade2- Morbidade3- Desabilitação4- Responsabildade Financeira
1ª hora - 50% da Mortalidade Lesão do SNC Grandes VasosPoucas Chances de Sobrevida
1ª - 4ª hora – 30% da Mortalidade “Golden Hour”Lesão de SNCHemorragia Sobrevida se tiver intervenção precoce
1 – 6ª semana – 20% da Mortalidade Falência de órgão vitalSepticemia
Anestesia no TraumaDESAFIOS
- Nível de Consciência Deprimido- Estômago Cheio- Hipotermia e Perdas sanguíneas- Ingestão de álcool e drogas
Anestesia no Trauma
1- Fisiopatologia do Trauma2- Avaliação Pré-operatória3- Prevenção da Regurgitação e Vômito4- Casos e Técnicas
Anestesia no Trauma1- FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA
Princípios físicosquímicos endócrinos
Anestesia no TraumaPRINCÍPIOS FÍSICOS
Leis de Newton1- Energia nunca criada nem destruída, apenas
transferida.2- F = m . a (desaceleração)3- Energia cinética =
Anestesia no TraumaINJÚRIAS DE COMPRESSÃO
CoraçãoPneumotóraxRuptura de hemidiafragmaLesão de lobo frontal cerebral
Anestesia no Trauma
Anestesia no TraumaINJÚRIAS DE DESACELERAÇÃO
Ruptura AórticaLesão EsplênicaLesão RenalVasos Subdurais
Anestesia no Trauma
Anestesia no TraumaACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS
Movimentação corporal dentro do automóvel
Adiante e abaixo
Anestesia no Trauma
Anestesia no TraumaMovimentação corporal dentro do automóvel
Adiante e acima
Anestesia no Trauma
Anestesia no TraumaMovimentação corporal dentro do carro
Impacto lateral
Anestesia no Trauma
Anestesia no TraumaMovimentação corporal dentro do automóvel
Impacto PosteriorWhiplash injury
Anestesia no Trauma
Anestesia no Trauma
Contraindicado Head Tilt, permitido Chin Lift e Jaw TrustIntubação com Tração Cervical - 60% de imobilidade
Anestesia no TraumaAtropelamento
Tríade de impacto1- Pára - choque
2- Capô e pára - brisa 3- Solo
Anestesia no Trauma
Anestesia no TraumaTRAUMA PENETRANTE
Fragmento em rotação e redirecionamento
Anestesia no Trauma
Cavitação permanente
Anestesia no TraumaFISIOPATOLOGIA DO TRAUMA
Reações endócrina - metabólicas
Estabilização hemodinâmicaCorrigir distúrbios de água e
eletrólitosFontes alternativas de energia
Anestesia no TraumaFisiologia da Circulação
HOMEOSTASE
AUTO-REGULAÇÃOPRESSÃO DE FLUXO ZERO
RECEPTORES ADRENÉRGICOS E DOPAMINÉRGICOS
RESPOSTA NEUROENDÓCRINA E METABÓLICA
Anestesia no TraumaFisiopatologia Específica - Choque
Redução do DC
Elevação da RVSmicrocirculação
Redução do retorno venosos
Redução das pressões de enchimento
Pulmão Coração
Anestesia no TraumaPerfil Hemodinâmico Clássico - Choque
1- Débito Cardíaco Baixo2- Resistência Sistêmica Alta3- Pressão Capilar Pulmonar Baixa4- Pressão Venosa Central Baixa5- Pressão Arterial Baixa
Anestesia no TraumaClassificação do ATLS
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perdas
<15%
< 750 ml
15 a 30%
750 a 1500 ml
30 a 40%
1500 a 2000 ml
>40%
> 2000 ml
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CONSIDERAR USO DE VASOCONSTRITORESEXPANSÃO
VOLÊMICA
CLASSE ICLASSE IICLASSE IIICLASSE IV
CONSIDERAR CONDIÇÕESHB > 10 = NÃO TRANSFUNDIRHB 7 – 10 = AVALIAR A CLÍNICAHB < 7 TRANSFUNDIR
CRISTALÓIDES 3:1COLÓIDES 1:1
FÁRMACOS INOTRÓPICOS
PAS < 70 mmHg
PAS = 70 – 100 mmHg COM SINAIS DE CHOQUE
PAS = 70 – 100 mmHg SEM SINAIS DE CHOQUE
NORADRENALINA0,5 – 30 mcg/min
DOPAMINA5 – 15 mcg/min
DOBUTAMINA2 – 20 mcg/min
ENDPOINTS
Expansão VolêmicaCristalóidesSol Fis. 0,9% ou Ringer com LactatoProporção de volume de 3ml x 1ml sangueSG5% contraindicado em TCE
Efeitos na Coagulação – BifásicaHemodiluição de 20 - 40% = Estado de HipercoagulabilidadeHemodiluição de 50 - 60% = Estado de Hipocoagulabilidade
Expansão VolêmicaColóidesProporção de 1ml x 1ml sangueMantém a Pressão Osmótica do PlasmaRetém + Água no Compartimento IntravascularMinimizam o edema intersticialProduzem Hipocoagulabilidade com volume de hemodiluição menor que os cristlóides
Hemocomponentes
Indicado em Hipóxia Tissular e Disfunção de ÓrgãosGasometria:
Aumento do déficit de Bases LactatoSaturação venosa baixa
Isquemia de órgãos é precoce em hemorragias contínuas
LACTATO < 4 mmol/l
Normalizado nas:< 24h - 100% de sobrevivência24 - 48h - 78% de sobrevivência>48h - 14% de sobrevivência
IC > 4,5 l/min/mDO2 > 600 ml/min/mVO2 > 170 ml/min/mPCP > 10 – 18 mmHgIRVS < 2000 – 2500 dins/seg/cm
Anestesia no TraumaEstabilização Hemodinâmica
Catecolaminas da adrenal
Anestesia no TraumaDistúrbio de água e eletrólitos
AldosteronaVasopressina(ADH)
Renina - Angiotensina
Anestesia no TraumaFontes de Energia
GHInsulina
GlucagonCortisol
Catecolaminas
Anestesia no TraumaAVALIAÇÃO
1 - Visão Global – Estável, instável, morrendo, morto
2 - Exame Primário - ABCDE3- Exame Secundário – Investigação
Diagnóstica
Anestesia no TraumaVisão Global
Despido e virado de lado a ladoSimetria de movimentos
respiratóriosPosição da traquéiaAspecto das veias do pescoçoPulso, FC, FR, PA
Anestesia no Trauma
Anestesia no TraumaANAMNESE
Sd. RespiratóriasSd. CardiocirculatóriasSd. Renais e gastrointestinaisSd. Neurológicas****Antecedentes Farmacológicos****
Anestesia no TraumaANAMNESE
MULHERES = GRAVIDEZ
Anestesia no TraumaANAMNESE
JEJUMIntervalo entre a última refeição e o trauma
Anestesia no TraumaAvaliação Primária
ASecreções, sangue, objetos, edemaAspirador montado e funcionandoManobras de Chin Lift e Jaw Trust
Manobra de SellickLesão Cervical
Anestesia no Trauma
Avaliação PrimáriaB
Inspeção: Cianose, Bradi ou Taquipnéia, Mov. Paradoxal
Ausculta: Reconhecimento de Pneumo ou HemotóraxPalpação: Fratura de Costelas e Enfisema
Subcutâneo
Pré - oxigenaçãoVentilação mecânica
Tratamento das causas encontradas
Anestesia no TraumaAvaliação Primária
CAvaliação da FC, PA, Clínica: sudorese, temperatura, preenchimento capilar,
débito urinário, pontos hemorrágicos ou fraturasCLASSIFICAÇÃO GRAU CHOQUE
DX: “Pneumotórax hipertensivo, Tamponamento cardíaco,Contusão miocárdica, Lesão de grande vaso”Acessos Venosos Calibrosos, Repor Volume
Agressivamente,Vasopressores.
Anestesia no TraumaAvaliação Primária
D ESCALA DE COMA- GLASGOW – 3 a 15 ptsCoordenação e Força MotoraReflexo e Simetria PupilarCoordenação de PalavrasPadrão Respiratório: BIOT,KUSSMAUL,CHEYNE-STOKESDX HIPERTENSÃO INTRACRANIANAGSC< 8 IntubaçãoGSC< 6 Vent. MecânicaFratura de Base de Crânio Contraindica Intubação Nasal
Anestesia no TraumaAvaliação Primária
EAvaliação Ortopédica: Fêmur, Tíbia, ÚmeroRegião PosteriorHemorragias ocultasHipotermia
Avaliação Secundária
Exames Laboratoriais* ECG
* Rx COLUNA CERVICAL E TORÁCICA
* LABORATORIAIS : VG,HB,GASOMETRIA, UREIA, CREATININA, SÓDIO, POTÁSSIO E GLICEMIA.
ZQG
Dopamina
Histamina
Acetilcolina
Serotonina
Opióides
Anestesia no TraumaPrevenção naúseas e vômitos ou regurgitação
Anticolinérgicos: EscopolaminaAntagonistas Dopaminérgicos: clorpromazinaButirofenonas: droperidol, haloperidolAntagonistas D2 e 5HT3: metoclopramidaAntagonistas H1: Prometazina e DifenidraminaAntagonistas 5HT3: Ondansetrona, Granisetrona e
ZacopridaAntidepressívos tricíclicos: Amitriptilina e
Nortriptilina
Anestesia no TraumaPosicionamento do paciente
Trendelemburg
Anti- Trendelemburg
Anestesia no Trauma
Queimaduras
Fórmula de Parkland:4ml/kg/%SCQ
Ringer com Lactato
Anestesia no Trauma
Casos e condutas
Janela Pericárdica
Área de Sauer- MurdockÁrea de Ziedler
Anestesia no Trauma
Casos e condutas
Trauma Raquimedular – até 8 horas
Metilprednisolona Ataque: 30mg/kg na 1a horaManutenção: 5,4mg/kg/hora nas 23horas
Anestesia no Trauma
Casos e condutas
Lavado peritoneal
FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma)
Anestesia no Trauma
Casos e condutas
Toracotomia para ressuscitaçãoClampeamento Aórtico
Anestesia no Trauma
Casos e condutas
“Damage Control” – controle de danos
Anestesia no TraumaTécnica Anestésica
1- Dar preferência para bloqueios regionais em trauma de extremidades2- Hipnóticos que interfiram pouco na homeostase3- Indução de sequência rápida com manobra de Sellick e relaxante muscular de ação rápida com pré- oxigenação efetiva4- Usar subdoses de anestésicos e opióides até homeostase5- Buscar auxílio do técnico de enfermagem, cirurgião ou colega6- Garantir um acesso venoso condizente com o caso antes da indução7- Sempre antecipar possíveis complicações8- Observar a cirurgia
Obrigado!!