41
Anestesia y Drogas Vasoactivas: Inótropos, Vasopresores, Vasodilatadores Dr. Roberto Canessa Dr. Nicolás Aeschlimann Introducción Receptores adrenérgicos Inótropos Fármacos simpaticomiméticos Adrenérgicos No adrenérgicos Drogas calcio sensibilizantes AMPc independientes Vasopresores Vasodilatadores Arteriales Venosos Mixtos Introducción Las alteraciones hemodinámicas durante el período perioperatorio son frecuentes de observar. En su gran mayoría, corresponden a episodios leves o moderados de hipo o hipertensión arterial, pero en ocasiones pueden verse cuadros de extenso compromiso del sistema cardiocirculatorio,

Anestesia y drogas cv copia

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Anestesia y drogas cv  copia

Anestesia y Drogas Vasoactivas:

Inótropos, Vasopresores, Vasodilatadores

Dr. Roberto Canessa

Dr. Nicolás Aeschlimann

Introducción

Receptores adrenérgicos

Inótropos

Fármacos simpaticomiméticos

Adrenérgicos

No adrenérgicos

Drogas calcio sensibilizantes

AMPc independientes

Vasopresores

Vasodilatadores

Arteriales

Venosos

Mixtos

Introducción

Las alteraciones hemodinámicas durante el período perioperatorio son frecuentes de

observar. En su gran mayoría, corresponden a episodios leves o moderados de hipo o

hipertensión arterial, pero en ocasiones pueden verse cuadros de extenso compromiso del

sistema cardiocirculatorio, acompañados de modificaciones severas de variables

fisiológicas como precarga, contractilidad, postcarga, débito cardíaco, etc. Clínicamente

pueden manifestarse como estados de hipoperfusión (bajo débito), congestión pulmonar,

crisis hipertensivas, isquémicas, arritmias graves, etc.

Su etiología está en la compleja interacción que se produce durante el período

perioperatorio entre el paciente (edad, patología de base, reserva fisiológica), la patología

aguda que lo lleva a la cirugía (infección, hemorragia), el stress producido por la injuria

quirúrgica (respuesta neuroendocrina, sangramiento) y finalmente, la técnica y

Page 2: Anestesia y drogas cv  copia

procedimientos anestésicos utilizados (efecto depresor de drogas y gases anestésicos,

bloqueo simpático, vasodilatación, manejo de la volemia, alergias, etc).

El tratamiento de las alteraciones hemodinámicas perioperatorias requiere, además

de un profundo conocimiento fisiopatológico y una adecuada monitorización del paciente,

conocer las distintas alternativas farmacológicas que disponemos para su corrección.

Dentro de éstas, agrupadas bajo el nombre de drogas vasoactivas, existen tres grupos de

fármacos: 1) inótropos, cuya acción principal es aumentar la contractilidad y el débito

cardiaco; 2) vasopresores, cuyo objetivo final es aumentar la presión arterial y

subsecuentemente la presión de perfusión visceral; y 3) vasodilatadores, que producen

una disminución de las condiciones de pre y/o postcarga ventricular.

Receptores Adrenérgicos

Muchas de las drogas que describiremos combinan dos o más de estos efectos e incluso,

dependiendo de la dosis a la que son infundidas, pueden provocar resultados variables. Esto

se debe a que, en muchos de los fármacos descritos, el efecto final es secundario a la

sumación de los estímulos sobre los diferentes receptores del sistema simpático

adrenérgico. Estos receptores se clasifican como alfa (), beta () y dopaminérgicos (DA),

los cuales a su vez se dividen en tipo 1 y 2.

Receptor 1 : se ubica, entre otras localizaciones, en las células musculares lisas de los

vasos periféricos, lecho vascular renal y en menor grado, en las arterias coronarias. Su

estimulación produce vasoconstricción, con aumento de la presión arterial y disminución

del débito cardíaco por aumento de la postcarga. Existen también a nivel del miocardio,

ejerciendo un efecto inotrópico positivo, que pudiera ser importante en el corazón

crónicamente insuficiente.

Receptor 2 : se encuentra en las membranas pre y postsinápticas de las neuronas

terminales simpáticas. Su estimulación a nivel presináptico disminuye la liberación y

aumenta la recaptación de noradrenalina (retroalimentación negativa), por lo que tiene un

Page 3: Anestesia y drogas cv  copia

efecto simpaticolítico. A nivel postsináptico, su estimulación induciría vasoconstricción

(arterial y venosa) y agregación plaquetaria.

Receptor 1 : predomina en el miocardio, nódulo sinusal y sistema de conducción aurículo

ventricular (AV). Su estimulación produce aumento de la frecuencia cardíaca, de la

contractilidad miocárdica y de la velocidad de conducción del estímulo eléctrico.

Receptor 2 : se localizan en el musculo liso de los vasos sanguíneos de la piel, músculos,

mesenterio y bronquios, pero también es importante su presencia a nivel del miocardio (20-

40% de los receptores a este nivel). Su activación produce vasodilatación, relajación

bronquial y a nivel miocárdico aumento del inotropismo, probablemente en mayor

proporción en la ICC, donde los niveles crónicos aumentados de catecolaminas se

acompañan de una disminución de los receptores 1 (“down regulation”).

Receptor DA1 : se encuentra principalmente en las células musculares lisas de la

vasculatura renal y mesentérica, y en menor grado en arterias coronarias, cerebrales y

cutáneas. Su activación produce vasodilatación y aumento del flujo a estos territorios.

Receptor DA2 : se ubica en las terminaciones pre y probablemente postsinápticas de las

neuronas simpáticas. La estimulación de los receptores presinápticos se acompaña de

menor liberación y mayor recaptación de noradrenalina en el espacio sináptico,

produciendo vasodilatación por disminución del tono simpático postsináptico.

El efecto final de las diferentes drogas con acción sobre el sistema simpático

(simpáticomiméticos) va a depender de:

1) tipo de receptor o receptores que son estimulados

2) cantidad de receptores existentes en los distintos órganos y/o sistemas

3) concentración plasmática y potencia del medicamento

4) actividad concomitante de otros fármacos u hormonas

5) estado metabólico celular

6) respuestas reflejas del organismo

Page 4: Anestesia y drogas cv  copia

7) tolerancia o taquifilaxia, etc.

Por esta razón, en la práctica clínica no es infrecuente encontrar respuestas disímiles

frente al uso de un mismo fármaco en condiciones aparentemente comparables.

INÓTROPOS

La insuficiencia cardíaca es definida como el estado patológico en el cual un

funcionamiento cardiaco anormal es el responsable de la incapacidad del corazón para

generar el débito cardíaco que satisfaga las necesidades de los tejidos periféricos. Existen

dos causas primarias de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): 1) daño miocárdico; y/o 2)

sobrecarga excesiva de presión o de volumen.

En presencia de ICC el corazón depende de tres mecanismos compensatorios para

mantener el débito: 1) el mecanismo de Frank-Starling; 2) la hipertrofia miocárdica; y 3) el

incremento de la producción de catecolaminas endógenas. Estos mecanismos

compensatorios pueden estar deprimidos por edad avanzada, enfermedad, diversos

fármacos o agentes anestésicos.

La ICC aguda puede ser descrita en términos de dos manifestaciones clínicas:

congestión pulmonar e hipoperfusión periférica. Las dos metas primarias en el manejo de

pacientes con ICC son: 1) reducir la congestión pulmonar, lo que se logra reduciendo las

condiciones de sobrecarga ventricular mediante el uso de vasodilatadores y/o diuréticos; y

2) reducir la hipoperfusión incrementando el índice cardiaco (IC) mediante drogas

inotrópicas o aporte de volumen. Los agentes inotrópicos incrementan el volumen sistólico

aumentando la contractilidad miocárdica y reduciendo el volumen de fin de sístole. La vía

común final para la mayoría de las drogas con efecto inotrópico positivo es el incremento

en la concentración de calcio intracelular durante la sístole.

Los fármacos simpaticomiméticos pueden ser divididos en adrenérgicos, que

actúan por estimulación directa o indirecta de receptores adrenérgicos; y no adrenérgicos,

que actúan sobre la cascada AMPc - Calcio. Las drogas simpáticomiméticas adrenérgicas

Page 5: Anestesia y drogas cv  copia

pueden, a su vez, ser divididos en catecolaminas (formadas por un grupo catecol y una

cadena lateral que contenga una amina) y no catecolaminas.

Fármacos Simpaticomiméticos

Endógenas: Adrenalina Noradrenalina

Catecolaminas Dopamina

Adrenérgicos Sintéticas: IsoprotenerolDobutaminaDopexamina

EfedrinaNo catecolaminas Fenilefrina

MetaraminolMetoxamina

DigitálicosNo adrenérgicos Glucagón

CalcioInhibidores de la fosfodiesterasa : Amrinona

Milrinona

Tabla Nº 1: Clasificación de los fármacos simpaticomiméticos

En general, la vida media de los simpáticomiméticos adrenérgicos es relativamente

corta (2-3 min) y sus efectos farmacodinámicos se relacionan linealmente con los niveles

plasmáticos circulantes, los que a su vez van a depender de la tasa de infusión. Los efectos

secundarios indeseables, por lo mismo, pueden revertirse en pocos minutos al disminuir o

suspender la infusión.

Page 6: Anestesia y drogas cv  copia

ACCIÓN DE SIMPATICOMIMÉTICOS SOBRE RECEPTORES ADRENÉRGICOS

RECEPTOR ADRENÉRGICO

SIMPATICO MIMÉTICO DA1 Dosis dependencia

Adrenalina +++++ +++ ++++ ++ 0 ++++Noradrenalina +++++ +++++ +++ 0 0 +++Isoprotenerol 0 0 +++++ +++++ 0 0

Dopamina + a +++++ ? ++++ ++ ++++ +++++Dobutamina 0 o + ? ++++ ++ 0 ++Dopexamina 0 0 + ++++ ++ ++

Efedrina ++ ? +++ ++ 0 ++Fenilefrina +++++ ? +/- 0 0 ++

Metoxamina +++++ + 0 0 0 0

Tabla Nº 2: Acción de los fármacos simpaticomiméticos sobre los receptores adrenérgicos

Simpaticomiméticos adrenérgicos

Adrenalina (Epinefrina)Es el prototipo de la catecolamina endógena. Se sintetiza, almacena y libera en la

médula suprarrenal y es el elemento hormonal más importante en la respuesta al stress. Sus

efectos cardiovasculares se deben a la estimulación directa de los receptores y , de una

manera dosis dependiente. A causa de sus propiedades 1 agonistas es un poderoso

estimulante cardíaco. Incrementa la frecuencia cardiaca (FC), acortando y fortaleciendo el

sístole, y aumenta el trabajo y consumo de O2 miocárdico. Cuando la epinefrina incrementa

la FC dentro de rango fisiológico, acorta el sístole más que el diástole, tanto que la duración

de la perfusión diastólica se alarga. Reduce la duración del período refractario auricular y

mejora la conducción a través del nodo AV, reduciendo el grado de bloqueo AV producido

por drogas, estimulación vagal o enfermedad.

Cuando se administra epinefrina en una dosis de infusión relativamente baja (1-2

µg·min en un adulto), el efecto es primariamente de estimulación 1 y 2 a nivel de

corazón y de lechos vasculares periféricos. A una dosis moderada (2-10 µg·min) el efecto

es balanceado, por estímulo de receptores y . En cambio, a dosis muy altas (10-20

Page 7: Anestesia y drogas cv  copia

µg·min) el efecto es tan prominente que muchos de los efectos 1 llegan a ser

enmascarados por la intensa vasoconstricción.

Es la droga de elección en reanimación cardiopulmonar, por la capacidad de elevar

la presión de perfusión coronaria. Extremadamente útil para el manejo de disfunción

ventricular aguda, colapso vascular periférico, anafilaxia, hipotensión súbita causada por

manipulación quirúrgica, sobredosis de drogas o extrema vasodilatación.

La utilidad clínica de la epinefrina debe ser balanceada con sus efectos colaterales

(ej. taquicardia, arritmias, aumento del consumo de O2) y sus repercusiones sistémicas

como vasoconstricción esplácnica, entre otros.

Ampolla: 1 mg - 1 ml

Infusión: 1-2 mg/250 ml

Dosis infusión: baja: 0.01-0.03 µg·kg·minmoderada: 0.03-0.15 µg·kg·minalta: 0.15-0.30 µg·kg·min

Bolo adulto: 0.3-0.5 mg SC: asma IV: anafilaxia

Noradrenalina (Norepinefrina)Es una catecolamina constitutiva del sistema nervioso autónomo, que sirve como

mediador del sistema simpático y tiene efecto estimulante directo sobre el corazón y los

vasos a través de la activación predominante de receptores y en menor grado .

La mayor diferencia con la adrenalina es que sus efectos estimulantes son

aparentes a dosis menores de la droga. Debido a esto, produce vasoconstricción arteriolar y

venosa en todos los lechos vasculares, con un incremento en la resistencia vascular

sistémica (RVS), presiones de llenado y presión arterial (PA). El débito cardiaco (DC)

puede disminuir, mantenerse o aumentar, de acuerdo al balance entre los efectos y , la

mayor dificultad a la eyección ventricular por el aumento de la postcarga y las variaciones

de la FC, que puede disminuir por mecanismo reflejo.

La droga está indicada primariamente cuando la RVS está severamente reducida,

con hipotensión arterial importante asociada. Este espectro clínico incluye hipotensión

severa o shock secundario a vasodilatación (ej. shock séptico o anafilaxia), shock

cardiogénico secundario a un IAM o después de cirugía cardíaca. En esta situación lo más

Page 8: Anestesia y drogas cv  copia

crítico inicialmente es mantener una adecuada presión de perfusión coronaria, para luego -

una vez que la PA media ha sido elevada por sobre 60-70 mmHg - la terapia puede ser

modificada cambiando o agregando otras drogas, como dopamina o dobutamina, que

optimizan el débito cardíaco y la perfusión esplácnica mediante la estimulación de

receptores DA y/o .

Ampolla: 4 mg - 4 ml

Infusión: 4 mg/250 ml

Dosis infusión: 0.01-0.1 µg·kg·min

Isoprotenerol (Isuprel)Es una catecolamina sintética con actividad exclusiva adrenérgica. Es el agente

inótropo cardíaco más potente entre todas las catecolaminas. Puesto que sus acciones 1 y

2 no son limitadas por ningún estímulo , produce una substancial dilatación de los lechos

vasculares.

Incrementa la FC, la contractilidad y el automatismo, disminuyendo la RVS y

pulmonar (RVP). El incremento neto en el DC visto con esta droga puede ser limitado por

la disminución del llene cardíaco debido a la taquicardia, como también por la disminución

del retorno venoso al corazón. Comparada con dobutamina, aumenta el índice cardíaco sólo

un 9% v/s 28% con dobutamina, mientras que la FC aumentó un 44% v/s un 15 % con

dobutamina. Es considerada una droga inapropiada en presencia de enfermedad coronaria,

dado que al producir aumento de la FC y contractilidad aumenta el consumo de O2

miocárdico, mientras que reduce la presión de perfusión coronaria, lo que lleva finalmente

a un desbalance en el aporte-consumo de O2 miocárdico. Clínicamente se ha observado

extensión de las áreas isquémicas con su uso.

El isoprotenerol es un fármaco arritmogénico potente. Es útil en el tratamiento de la

ICC relacionada con bradicardia, asma o cor-pulmonar. Permanece como la mejor droga

para estimular las células del marcapaso cardíaco frente a bradiarritmias agudas, bloqueo

AV de alto grado o betabloqueo profundo. Reduce la refractariedad a la conducción e

incrementa el automatismo en el tejido miocárdico. Es la droga de elección para estimular

contractilidad y conducción en el paciente trasplantado de corazón (corazón denervado). Se

Page 9: Anestesia y drogas cv  copia

usa para estimular la función ventricular derecha y como vasodilatador pulmonar en

pacientes con falla ventricular derecha causada por enfermedad cardíaca valvular o

congénita. Ha sido efectiva para tratar la hipertensión pulmonar primaria, así como la

causada por enfermedad valvular mitral.

Ampolla: 1 mg - 1 ml

Infusión: 1 mg/250ml

Dosis de infusión: 0.015-0.15 µg·kg·min

DobutaminaCatecolamina sintética con actividad directa 1 potente, 2 y 1 débil y sin acción

dopaminérgica (DA). Aumenta la contractilidad ventricular, el volumen sistólico eyectivo y

el DC, disminuyendo las presiones de llenado ventricular y la postcarga. Su efecto

vasodilatador 2 tiende a superar el efecto vasoconstrictor 1 periférico, produciendo un

efecto neto de leve vasodilatación. Puesto que este efecto vascular es relativamente leve, la

dobutamina se acerca a ser una droga puramente inótropa. También incrementa la

automaticidad del nódulo sinusal y mejora la conducción AV e intraventricular. No

obstante, produce mayor incremento en inotropía que en cronotropía (con dosis entre 2-20

µg·kg·min), lo que la hace favorable a otros inótropos más taquicardizantes (dopamina,

adrenalina, isuprel). En contraste a la dopamina, no estimula los receptores dopaminérgicos

en el riñón para producir vasodilatación renal específica, ni libera noradrenalina.

La dobutamina ha sido usada exitosamente en el manejo de estados de bajo débito

asociados con ICC crónica, IAM y cirugía cardiaca. En ICC severa, la dobutamina mejora

la contractilidad, el volumen sistólico y la presión sistémica, mientras decrece las presión

de llene del ventrículo izquierdo. La RVS y resistencia vascular pulmonar (RVP) decrecen

y el flujo sanguíneo renal es incrementado más bien por aumento del débito cardíaco que

por activación de receptores dopaminérgicos. La dobutamina reduce la precarga e

incrementa el volumen sistólico y el DC más que la dopamina.

Ha mostrado tener un efecto favorable en el flujo sanguíneo coronario y en el

consumo de O2 miocárdico. Disminuye la tensión de la pared ventricular al reducir los

Page 10: Anestesia y drogas cv  copia

volúmenes diastólico y sistólico y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo,

mientras aumenta la PAM con una FC relativamente inalterada.

Frasco: 250 mg

Infusión: 250 mg/250 ml

Dosis infusión: 2-20 µg·kg·min

DopaminaEs una catecolamina natural, componente intermediario en la síntesis de

noradrenalina. Estimula en forma dosis dependiente los tres tipos de receptores

adrenérgicos, por lo que el efecto deseado puede obtenerse modificando la velocidad de

infusión. Los receptores dopaminérgicos (DA) son los más sensibles, seguidos por los y

finalmente los .

Una propiedad única de la dopamina es la estimulación de receptores específicos

dopaminérgicos (DA1), ubicados en los lechos vasculares arteriales renales, esplácnicos y

coronarios, aumentando el flujo circulatorio a dichos territorios. Estos efectos específicos

DA1 son observados a tasas de infusión de 0.5-1 µg·kg·min y son máximos a 2-3

µg·kg·min, provocando aumento del AMPc en el interior del músculo liso vascular, lo que

a su vez produce su relajación. Por el aumento del flujo plasmático renal y de la diuresis,

estas dosis son conocidas como “dosis renal”. A estas dosis bajas y por estímulo de los

receptores DA2, se observa inhibición presináptica de la liberación de noradrenalina, con

disminución significativa de la RVS.

A dosis intermedia (2-6 µg·kg·min) hay estimulación de los receptores 1

cardiacos, produciéndose aumento de la contractilidad, del DC y la FC, junto a

vasodilatación sistémica (efecto directo 2 e indirecto DA2). Este aumento del débito

cardiaco puede cooperar en el aumento del flujo plasmático renal. Este rango de dosis

parece óptimo para el manejo de la ICC, pues combina inotropismo y reducción de la

postcarga, junto a aumento de la diuresis.

Con dosis mayores a 5 µg·kg·min se evidencia estimulación de receptores con

aumento de la RVS y PA. Conforme se incrementa la dosis, el efecto vasoconstrictor

Page 11: Anestesia y drogas cv  copia

supera cualquier efecto vasodilatador benéfico (DA o ) a nivel renal y sistémico,

adquiriendo la dopamina un perfil parecido a la noradrenalina.

La dopamina es una buena droga cuando se requiere una combinación de soporte

inotrópico y vasoconstricción. Se encuentra en algún lugar del espectro de acción entre

dobutamina y noradrenalina, con muchas propiedades similares a las dosis bajas de

adrenalina. Es útil en pacientes en shock cardiogénico o séptico, así como en muchos otros

pacientes críticos que requieran soporte hemodinámico. Sin embargo, existe una gran

variabilidad en las respuestas individuales frente a los distintos rangos de dosis descritas,

por lo que su utilización requiere de la observación y evaluación permanente, a fin de

ajustar las dosis según los requerimientos y respuestas individuales.

Frasco: 200 mg

Infusión: 400 mg/250ml

Dosis infusión: baja: 0.5-2 µg·kg·minmoderada: 2-5 µg·kg·minalta: 5-10 µg·kg·min

DopexaminaCatecolamina sintética que fue desarrollada para eliminar algunas de las desventajas

de la dopamina en el manejo de pacientes con bajo débito o ICC. La dopexamina es un

agonista predominante de receptores DA1 y 2, y en menor grado DA2, sin efecto directo

sobre los receptores 1 (sólo indirecto) y 1. Tiene efecto inótropo positivo y vasodilatador

(“inodilatador”) a través de mecanismos directos e indirectos, y tiene un efecto específico

dilatador de la arteria renal, mejorando así la función cardíaca y renal. También inhibe

procesos de recaptación neuronal de catecolaminas, lo que le confiere su efecto inótropo 1

indirecto. Por lo tanto, los efectos aditivos de la dopexamina son secundarios a la

disminución de la postcarga a través de vasodilatación renal y mesentérica (efectos DA1 y

2), inotropismo positivo (activación directa de receptores 2 miocárdicos y efecto

indirecto por menor recaptación de noradrealina). Cuando se compara a dobutamina o

dopamina tiene menos tendencia a generar arritmias.

La dopexamina aumenta el flujo sanguíneo coronario en un menor grado que la

dobutamina, pero tiene un mayor efecto en incrementar el flujo al tracto gastrointestinal y

Page 12: Anestesia y drogas cv  copia

al músculo esquelético. En pacientes con ICC, disminuye la RVS y RVP, junto a ambas

presiones de llenado ventricular, mientras aumenta la FC, el volumen sistólico y el DC.

También incrementa ligeramente la diuresis y la excreción de sodio. Dosis en el rango de

0.25-1 µg·kg·min parecen ser óptimas en el tratamiento de la ICC. Dosis mayores a 1 µg

·kg·min pueden resultar en efectos colaterales indeseables, tales como taquicardia, arritmias

ventriculares, descenso de las presiones de llenado, etc.

Simpaticomiméticos no adrenérgicos

Inhibidores de la Fosfodiesterasa III (IFD III)Grupo de fármacos con acción inotrópica y vasodilatadora (“inodilatadores”), pero

que no son catecolaminas ni actúan a través de receptores adrenérgicos, por lo que su

acción no es afectada por los bloqueadores o por la disminución de los receptores

miocárdicos (“down regulation”) que acompaña a la ICC o al bypass cardiopulmonar. Por

motivos de clasificación se subdividen en bipiridinas (amrinona, milrinona) o imidazoles

(enoximona, piroximona).

Para revisar su mecanismo de acción se debe recordar que existen tres tipos de

isoenzimas del tipo de las fosfodiesterasas que intervienen en la hidrólisis de los llamados

nucleótidos cíclicos (GMPc y AMPc), responsables del inicio del proceso de fosforilación y

por lo tanto de la activación de otras sustancias como la protein-kinasa. Las fosfodiesterasas

I y II son aparentemente inespecíficas, pero la fosfodiesterasa III es específica del AMPc y

los IFD III impiden que esta enzima degrade el AMPc a 5-AMP (que es un metabolito

inactivo) y con ello mantiene y eleva sus niveles, aumentando la reserva energética de la

célula para los procesos de liberación y recaptación del calcio.

Estas drogas actuarían a través de la inhibición selectiva de la Fosfodiesterasa III

encontrada principalmente en el músculo cardíaco. Por lo tanto, su acción resulta en

incremento de AMPc, aumento de la conductancia al Ca y por lo mismo, aumento de la

fuerza contráctil. Además, sumado a su efecto inotrópico positivo, estos agentes producen

vasodilatación periférica sistémica y pulmonar. Debido a que sus efectos no son mediados

por receptores , la combinación con drogas simpáticomiméticas adrenérgicas es sinérgica.

Page 13: Anestesia y drogas cv  copia

Inicialmente utilizadas en el manejo de ICC, actualmente se usan en falla biventricular,

hipertensión pulmonar, infarto y disfunción ventricular derecha y en el weaning de

pacientes de circulación extracorpórea (CEC). Se ha demostrado que disminuyen la

resistencia vascular pulmonar por efecto directo (aumento de GMPc, probablemente por

aumento de óxido nítrico liberado del endotelio vascular pulmonar) e indirecto

(aumentando el DC y disminuyendo la presión de capilar pulmonar). La dosis de amrinona

necesaria para disminuir la resistencia vascular pulmonar es mayor que la necesaria para

aumentar el débito cardiaco.

AmrinonaSu efecto inotrópico suave unido a la disminución de las resistencias periféricas

sistémicas y pulmonares, los ubica en ese moderno contexto de drogas inodilatadoras.

Presenta muy poco efecto sobre la FC y prácticamente desaparecen los efectos arrit-

mogénicos que se observan con los estimulantes. También incrementa la sensibilidad de

las proteínas contráctiles al calcio. Por sus efectos sobre las RVS y la mejoría en la función

miocárdica presenta un excelente efecto lusotrópico, mejorando la relajación diastólica. Su

utilización presenta incrementos en el índice cardíaco que pueden oscilar entre 40% - 60%.

Pueden alterar la relación ventilación-perfusión al inhibir el mecanismo de vasoconstricción

hipóxica.

Incrementa el flujo a través de la arteria mamaria interna en pacientes con revascu-

larización coronaria y aparentemente previene el espasmo coronario. Al igual que la

milrinona, aumenta la entrega periférica de O2 a los tejidos en pacientes críticos,

disminuyendo la mortalidad. Esta droga sólo debe ser utilizada en pacientes hospitalizados

y no debe ser administrada de forma ambulatoria a pacientes con ICC o cardiopatías en fase

terminal.

Se recomienda su administración a dosis de 5-10 ug·kg·min, con un bolo inicial de

0.75 mg·kg (en no menos de 5 min) en áreas de hospitalización y 1-2 mg·kg cuando se

utiliza en áreas quirúrgicas, en especial en pacientes con disfunción ventricular en cirugía

cardíaca.

Su efecto vasodilatador periférico puede ser más marcado en los períodos

inmediatos post CEC. Dentro de sus efectos colaterales, además del riesgo de hipotensión

Page 14: Anestesia y drogas cv  copia

por la marcada vasodilatación sistémica y pulmonar, se puede observar raramente

trombocitopenia dosis dependiente en pacientes que reciben la droga por tiempo

prolongado.

Milrinona

Fármaco derivado de la amrinona, con efecto inotrópico y vasodilatador semejante,

aunque su potencia inotrópica es 15-20 veces mayor que la amrinona y no presenta el

efecto adverso de trombocitopenia. Según la literatura, aumenta el débito cardíaco sin

incrementar el consumo de O2, mejora la relajación diastólica (efecto lusotrópico positivo),

optimizando así la perfusión coronaria. También posee características de vasodilatador

pulmonar. A dosis equivalentes es más arritmogénico que la amrinona.

Se recomienda utilizarlo con una dosis de carga de 50 µg·kg a pasar en 10 minutos,

seguida de una dosis de mantención de 0.375-0.75 µg·kg·min. Si la dosis de carga se

administra muy rápidamente, puede acompañarse de descenso brusco de la RVS e

hipotensión arterial significativa, requiriendo ocasionalmente apoyo vasopresor por un

período variable.

Drogas calcio sensibilizadoras

Este nuevo grupo de drogas es muy posible que gane importancia en los próximos

años. Se caracterizan por actuar sobre las proteínas contráctiles aumentando la afinidad de

los miofilamentos por el calcio.

El levosimendan es quizás el más estudiado y conocido de estos fármacos. Se une

directamente a la troponina C, proceso altamente dependiente de los niveles de calcio

intracelular. De igual forma, abre los canales de K, llevando con ello a vasodilatación de los

vasos sanguíneos coronarios. Aparentemente no causa aumento adicional en el consumo de

O2, mejorando la fuerza de la contracción ventricular y con ello la función sistólica.

Aumenta el índice cardíaco y produce disminución en la presión de capilar pulmonar. No

afecta la concentración de calcio intracelular total.

Sin embargo, aún no está muy claro su efecto sobre la fase de relajación diastólica,

siendo éste un punto muy sensible a dilucidar en los próximos años, ya que si sus efectos

Page 15: Anestesia y drogas cv  copia

sobre la diástole no son beneficiosos o, peor aún, se demuestran adversos, las expectativas

actuales se verían fuertemente opacadas. Las reacciones adversas más comunes son cefalea

e hipotensión (ambas 5 %).

Actualmente se restringe su utilización a pacientes con ICC crónica manejados en

unidades coronarias, no contándose con ella en los pabellones de cirugía cardíaca.

Agentes inotrópicos AMPc independientes

Calcio (Cloruro, Gluconato)Básicamente de utilidad en situaciones de disminución transitoria de la

contractilidad, tales como: administración rápida y abundante de productos sanguíneos

preservados con citrato, administración rápida de protamina para revertir el efecto de la

heparina, depresión miocárdica en la emergencia de la circulación extracorpórea (ya sea por

efecto residual de la cardioplegia rica en potasio o por disminución del calcio iónico),

hipotensión transitoria secundaria a efecto depresor de anestésicos halogenados potentes,

disminución aguda de la contractilidad secundaria a la administración de un bloqueador de

los canales del calcio (Verapamil). La disminución del calcio iónico produce un descenso

del volumen sistólico. La inyección de calcio sólo produce efectos hemodinámicos notables

en presencia de hipocalcemia: aumento de la contractilidad y del volumen sistólico y

descenso de la presión de capilar pulmonar.

VASOPRESORES

Aún en ausencia de estenosis significativa de las arterias coronarias, un descenso de

la presión de perfusión coronaria por debajo de 60 mm Hg puede producir isquemia y

deteriorar la función ventricular izquierda. Esta dependencia de la presión de perfusión es

aún más crítica en pacientes con enfermedad ateroesclerótica coronaria, donde la reserva

dilatadora y/o la circulación colateral pueden estar siendo maximamente utilizadas. Por otra

parte, los pacientes hipertensos y en general, los mayores de 70 años, van perdiendo la

Page 16: Anestesia y drogas cv  copia

capacidad autoreguladora vascular, por lo que también son un grupo de riesgo frente a la

hipotensión brusca y severa..

En el período perioperatorio y en las unidades de cuidados intensivos son frecuentes

de observar episodios de hipotensión significativa, con una duración variable según su

etiología y que requieren un diagnóstico y tratamiento precoz y eficiente, a fin de evitar

entrar en el círculo vicioso de la hipotensión - isquemia - mayor hipotensión, lo que puede

finalmente comprometer la función de múltiples órganos y sistemas.

Las drogas vasopresoras tienen por objetivo básico producir un aumento de la

presión arterial, que normalice en forma rápida la presión de perfusión a los distintos

órganos, fundamentalmente corazón, cerebro y riñón.

EfedrinaEs uno de los agentes simpaticomiméticos no catecolamínicos más usados en

anestesia. Utilizado ampliamente en el manejo de la hipotensión secundaria a anestesia

regional (espinal o epidural). Estimula los receptores adrenérgicos 1 y por acción directa

y predominantemente indirecta, al liberar noradrenalina. Sus efectos cardiovasculares son

muy parecidos a los de la adrenalina, aunque menos potentes y con una duración cerca de

10 veces mayor. Causa una redistribución central de sangre, mejorando el retorno venoso,

lo que junto a un aumento leve de la FC y de la contractilidad incrementa el DC. El

aumento del DC y el efecto vasoconstrictor 1 elevan la presión arterial sistólica y

habitualmente, la diastólica. Actúa también sobre los receptores 1 de los vasos sanguíneos

de la mucosa nasal, produciendo vasoconstricción, lo que origina descongestión nasal.

También estimula los receptores adrenérgicos 2 pulmonares, relajando el músculo liso

bronquial, alivia el broncospasmo, aumenta la capacidad vital, disminuye el volumen

residual y reduce la resistencia de las vías aéreas. A nivel uterino, restaura la perfusión en

forma lineal con el aumento del DC y la presión arterial. Puede también inhibir la

liberación de histamina inducida por antígenos. Se metaboliza en el hígado y se elimina por

vía renal. Puede desarrollarse rápidamente taquifilaxia o tolerancia, probablemente

asociado al agotamiento de las reservas de noradrenalina con inyecciones repetidas.

Se usa generalmente en bolos IV y la dosis habitual para un adulto es de 5-10 mg.

Page 17: Anestesia y drogas cv  copia

Fenilefrina (Neosinefrina)Amina simpáticomimética de acción directa, aunque también actúa en forma

indirecta mediante la liberación de noradrenalina en los lugares de almacenamiento. Se

considera un fármaco 1 puro y su acción exclusiva a este nivel produce vasoconstricción

(venosa más que arterial, en forma dosis dependiente), aumentando el retorno venoso, la

RVS y la presión arterial sistólica y diastólica. Por aumento reflejo de la actividad vagal

suele acompañarse de bradicardia. Por la presencia de receptores 1 a nivel miocárdico

puede aumentar también el inotropismo. En pacientes con función cardiovascular normal

el DC se mantiene constante, pero en pacientes con cardiopatía isquémica o disfunción

ventricular, el DC puede disminuir por el aumento de la postcarga y el trabajo ventricular.

No produce arritmias como efecto directo.

No es frecuente su indicación en infusión contínua durante periodos largos, pero aún

es la droga de elección para sostener la presión de perfusión durante la circulación

extracorpórea y durante los procedimientos vasculares y cerebrovasculares.

Ampolla: 10 mg

Dosis bolo: 1-2 µg·kg (50-100 µg en un adulto)

Infusión: 10 mg/250 cc Dosis: 0.15-0.75 µg·kg·min

MetoxaminaEs un fármaco simpaticomimético selectivo agonista de los receptores 1, que

produce una rápida y sostenida elevación de la presión arterial por el incremento de la RVS.

A diferencia de la fenilefrina, produce casi exclusivamente vasoconstricción arterial. No

tendría efectos directos sobre el corazón. Se acompaña también de bradicardia refleja por el

aumento de la presión arterial sistólica y diastólica. El incremento de la postcarga produce

disminución del DC en pacientes con insuficiencia cardiaca. A diferencia de la efedrina, la

metoxamina produce hipertonía uterina y disminución del flujo uterino, produciéndose

hipoxia y acidosis fetal. Su eliminación es principalmente hepática, por lo que debe

utilizarse con precaución en pacientes cirróticos. Pueden aumentar las arritmias cardíacas si

se administran halogenados.

Page 18: Anestesia y drogas cv  copia

La droga tienen acción prolongada, por lo que no se recomienda en infusión

contínua. Las dosis IV (bolo) es de 1-5 mg. y debe administrarse muy lentamente, pudiendo

repetirse a los 15 min. La latencia es casi inexistente, el efecto máximo se ve a los 0.5-2

min. y la duración es de 15-60 min.

Debe usarse con extremo cuidado en pacientes ancianos y en pacientes con

hipertiroidismo, bradicardia, bloqueo cardíaco, patología miocárdica o ateroesclerosis

severa. Su uso no es un substituto para elevar la presión sanguínea por hemorragia o

hipovolemia severa. Debe infundirse en venas grandes para prevenir su extravasación. Esta

última se trata con la infiltración de fentolamina (5-10 mg en 10 ml de solución salina) o

por bloqueo simpático. Alguna presentación puede contener sulfitos, los que pueden causar

reacciones alérgicas (broncoespasmo, anafilaxis) en la población susceptible.

MetaraminolEs una amina simpaticomimética con efectos y (más que ) y un perfil

hemodinámico semejante a la noradrenalina. Activa directamente los receptores 1

vasculares (arteriales y venosos), pero su principal acción es indirecta, al estimular la

descarga de noradrenalina endógena de reserva. Posee efecto 1, pero no 2. A dosis bajas

aumenta el inotropismo, el DC y la RVS, lo que eleva la presión arterial. A dosis alta puede

disminuir el DC, por predominio del efecto 1 (aumento de la postcarga). La FC desciende

(bradicardia refleja) a pesar del efecto , sobre todo durante la administración IV. El flujo

sanguíneo renal, esplácnico y cutáneo están disminuídos.

Al igual que la noradrenalina, debe utilizarse con precaución en el tratamiento de

los estados hipotensivos por shock cardiogénico e infarto al miocárdico, pues el aumento de

la postcarga aumenta el trabajo miocárdico y eleva el consumo de O2, además del riesgo de

reducir aún más la perfusión renal (riesgo de oliguria e insuficiencia renal aguda),

esplácnica y tisular.

La dosis IV es de 0.5-5 mg (10 µg·kg). La latencia de este fármaco es menor a 2

min. por vía IV y su duración es de aproximadamente 20-90 min.

La infusión prolongada de este fármaco vacía los sitios de almacenamiento de

noradrenalina en las terminaciones de los nervios simpáticos, por lo que puede haber

hipotensión arterial en estos casos, siendo necesaria la infunsión de noradrenalina.

Page 19: Anestesia y drogas cv  copia

Debe usarse con cuidado en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial

sistémica, cardiopatía grave, hipertiroidismo, ancianos, bradicardia, bloqueo cardíaco y

ateroesclerosis. No se recomienda su uso en obstetricia, ya que disminuye el flujo

sanguíneo uterino provocando hipoxia fetal. La extravasación dérmica se trata con la

infiltración de fentolamina (5-10 mg en 10 ml de solución salina) o con bloqueo simpático.

VasopresinaPéptido endógeno sintetizado en el hipotálamo y liberado por la hipófisis posterior.

Es el más potente agente vasoconstrictor conocido. Habrían receptores específicos a nivel

vascular (V1) y renal (V2). Aún con una utilización bastante restringida en la práctica

habitual, recientes investigaciones han demostrado su utilidad en el manejo del paro

cardiorespiratorio y de los cuadros de vasodilatación severa refractaria. En estos últimos

casos hay reportados excelentes resultados en cuanto a respuesta hemodinámica y

disminución de los requerimientos de noradrenalina. La dosis de infusión recomendada es

entre 2-8 unidades/hr.

VASODILATADORES

El uso de vasodilatadores en el paciente con ICC se plantea con el objetivo de

desviar la curva de función ventricular hacia arriba y a la izquierda, reduciendo los

síntomas de ambas variables: presión de llenado ventricular elevada (congestión pulmonar)

y débito cardiaco disminuído (hipoperfusión). Esta terapia de optimización de la función

miocárdica se asocia también con un menor consumo de oxígeno miocárdico.

Los mecanismos por los cuales los vasodilatadores ayudan a corregir las anomalías

en la ICC son los siguientes:

1. Venodilatación y reducción del volumen de llenado (precarga)

2. Reducción de la postcarga (impedancia a la eyección aórtica)

3. Disminución de la isquemia miocárdica

Page 20: Anestesia y drogas cv  copia

4. Aumento de la compliance diastólica del ventrículo izquierdo

Los vasodilatadores se clasifican según el lugar de acción predominante:

Vasodilatadores venosos: afectan principalmente al sistema venoso de capacitancia,

reduciendo la precarga y el consumo de oxígeno miocárdico, pudiendo modificar el DC

solo ligeramente. Estos fármacos distribuyen la sangre desde las cavidades cardíacas a las

venas pulmonares y a la periferia, asemejándose a los diuréticos. Están especialmente

indicados en pacientes con presiones venosas elevadas.

Vasodilatadores arteriales: dilatan fundamentalmente el sistema arteriolar, disminuyendo

la RVS e incrementando el DC, mientras que no afectan el volumen de fin de diástole del

ventrículo izquierdo (precarga). Se indican en pacientes con RVS elevada.

Vasodilatadores mixtos: actúan indistintamente sobre ambos territorios, por lo que

disminuyen el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo, la RVS y el consumo de

O2 miocárdico y aumentan el DC. Son utilizados cuando ambas variables, precarga y

postcarga, están aumentadas.

Es importante recalcar que ningún vasodilatador ejerce su acción exclusivamente

sobre un territorio, sino que suelen tener predominancia por alguno de ellos.

Existen fundamentalmente dos mecanismos de acción a través de los cuales las

drogas vasodilatadoras pueden influir durante el proceso fisiológico de vasodilatación a

nivel de endotelio y músculo liso de los vasos sanguíneos:

El primero es aportando directa o indirectamente óxido nítrico. En la célula

endotelial la L-arginina es trasformada por la enzima óxido nítrico sintetasa en óxido

nítrico (NO), el cual difunde por las uniones intercelulares hacia las células musculares

lisas del vaso. A este nivel el NO activa la guanidil ciclasa, que trasforma el

guanidiltrifosfato (GTP) en guanidilmonofosfato cíclico (GMPc). Este último activa las

cascadas enzimáticas que disminuyen la cantidad de calcio citoplasmático, reduciendo así

la miosina fosforilada, que es lo que lleva finalmente a la relajación de la fibra muscular y a

la vasodilatación.

Page 21: Anestesia y drogas cv  copia

El segundo mecanismo está basado en la apertura de canales de potasio ATP

dependientes que aumentan la permeabilidad al potasio, hiperpolarizando la célula y

disminuyendo el calcio citoplasmático, lo que se traduce finalmente en vasodilatación.

Vasodilatadores venosos

Nitratos

Los nitratos, dentro de los que se cuentan el isosorbide y la nitroglicerina (NTG),

aportan NO directamente a las células musculares lisas, actuando fundamentalmente en

venas y con menos efecto a nivel arterial. En pacientes con ICC producen reducción en las

presiones de llenado (PVC) y RVP, con respuesta variable en RVS, DC, presión arterial y

FC. Dilatan además la circulación pulmonar, acumulando sangre a este nivel. El flujo

sanguíneo renal usualmente cae con NTG, mientras puede aumentar con NTP. Estos

fármacos se acompañan de taquifilaxia, por lo que puede desarrollarse tolerancia a las 72

hrs de uso IV contínuo, o a las 2-3 semanas por vía oral en dosis altas.

El efecto secundario más común es la cefalea, que puede ser tan intensa que obligue

a la suspensión del medicamento. El resto, en su mayor parte consecuencias de su acción

vasodilatadora, son: flushing o rubor facial, mareos e hipotensión postural. A altas dosis

puede aparecer taquicardia refleja y elevación del tono adrenérgico compensador, que anula

su acción terapéutica. También se han descrito hipotensión, síncope, cianosis y

metahemoglobinemia. La vasodilatación e hipotensión sostenida puede originar una

retención hidroeléctrolitica, especialmente en pacientes con falla de la función ventricular

izquierda o insuficiencia venosa preexistente. Se han descrito casos de bradicardia crónica.

Además está descrito un fenómeno de “dependencia”, con casos de vasoespasmo coronario

trás la retirada del fármaco.

Frasco de NTG: 50 mg

Infusión contínua: 50 mg/250 cc

Dosis: 0.5-8 µg·kg·min

Page 22: Anestesia y drogas cv  copia

Vasodiladores mixtos

Nitroprusiato de sodio

El nitroprusiato de sodio (NPS) también es un nitrato, ya que aporta directamente

NO. Es un potente vasodilatador de acción directa y el más comúnmente usado en estados

de bajo débito agudo, puesto que actúa rápidamente dilatando ambos territorios (arteriolas y

venas), sin efecto sobre el músculo liso uterino y duodenal o la contractilidad del

miocardio. Aumenta el DC, disminuye la RVS y RVP, y bajan las presiones de llenado.

Tiene una vida media de 4-6 minutos, por lo que puede ser administrado sólo por infusión

IV continua. El comienzo de acción es casi inmediato y dura 1-10 minutos después de cesar

la infusión. Es imperativo monitorizar la presión arterial en forma continua, por la potencia

vasodilatadora de este fármaco. Es inactivado por la luz, por lo que debe estar siempre

protegido de ésta.

Su metabolismo consiste en el paso de nitroprusiato a cianuro en los eritrocitos y de

cianuro a tiocianato en el hígado. Los metabolitos no tienen actividad vasodilatadora. El

cianuro se puede incorporar a la cobalamina. La vida media del tiocianato es de 7 días con

función renal normal; pero se prolonga en pacientes con disfunción renal o hiponatremia.

La acumulación de tiocianato en valores que superen los 10 mg/L puede generar efectos

tóxicos graves y psicosis aguda, en especial en sujetos con falla renal. El tiocianato se

excreta con lentitud, pues su vida media es prolongada (8 días) y es por ello que la

toxicidad del nitroprusiato puede aparecer en forma tardía a pesar de la fugacidad de su

acción. Los signos de toxicidad por tiocianato (sobredosis) son: ataxia, visión borrosa,

delirio, mareos, cefaleas, náuseas, vómitos y sensación de falta de aire. Los signos de

toxicidad por cianuro (sobredosis masiva) son: ausencia de reflejos, coma, hipotensión,

bradicardia, respiración superficial y midriasis.

Frasco de NPS: 50 mg

Infusión contínua: 50 mg/250 cc

Dosis: 0.5-8 µg·kg·min

Page 23: Anestesia y drogas cv  copia

FenoldopamEs un agonista dopaminérgico puro, derivado de la benzapina, con un efecto

dilatador selectivo sobre la vasculatura coronaria, renal, mesentérica y periférica (DA1).

Inicialmente se esperaba que se convirtiera en la alternativa definitiva en protección

renal en reemplazo de la dopamina, sin embargo sus efectos no van más allá de los ya

descritos para la dopamina, como son un incremento en el flujo sanguíneo renal, aumento

en el volumen urinario y en la excreción de sodio. En esa medida, como protector renal,

presenta prácticamente el mismo perfil de la dopamina y aparentemente no existe ninguna

ventaja en su utilización.

Se le ha encontrado un especial beneficio en el tratamiento de pacientes con hiper-

tensión arterial, ayudando a controlar de manera muy importante las cifras tensionales

utilizándolo solo o como complemento de otros vasodilatadores. No presenta efectos

inotrópicos cardiacos ni actúa sobre la musculatura lisa bronquial.

La mayoría de los efectos adversos pueden ser atribuibles a su acción hipotensora:

cefalea (11-36%), rubor facial (7-11%), náusea (20%), vértigos (10%).

En contraste con el nitroprusiato, se ha visto un aumento dosis dependiente de la

presión intraocular, volviendo a los niveles previos al tratamiento dentro de algunas horas

después de discontinuado.

Se recomienda su uso en dosis entre 0.5 y 1.5 mg·kg·min

FentolaminaEs un bloqueador de receptores adrenérgicos. Produce vasodilatación periférica

predominantemente arterial, pero también venosa. Su indicación más frecuente es en

estados hiperadrenérgicos (feocromocitoma), como coadyuvante para inducir hipotensión

controlada y como profilaxis de necrosis cutáneas y formación de escaras a consecuencia

de la extravasación de vasopresores (noradrenalina, dopamina, etc).

La dosis es de 0,05-0,2 mg·kg diluído en solución salina (bolos 2-5 mg). Es de vida

media corta, aproximadamente de 20 minutos. Los efectos adversos son taquicardia y

arritmias, náuseas, vómitos. Se recomienda el uso de beta bloqueadores para evitar la

taquicardia refleja. Es incompatible con soluciones alcalinas.

Page 24: Anestesia y drogas cv  copia

Vasodilatadores arteriales

HidralazinaEl mecanismo de acción de este fármaco estaría dado por la producción de NO

mediante un mecanismo que se desconoce, con la consecuente reducción de la RVS. En la

insuficiencia cardiaca congestiva tiene un efecto beneficioso gracias al aumento del DC y la

disminución de la RVS y la poscarga.

Produce taquicardia refleja y algún grado de estimulación del sistema renina, por lo

tanto retención de Na+ y agua.

Hoy en día es utilizado para el manejo de crisis hipertensiva en el síndrome

hipertensivo del embarazo principalmente, también se puede usar en pacientes con

insuficiencia cardiaca, pero asociado a nitratos.

El comienzo de la acción es a los 45 minutos luego de la administración oral y a los

10-20 minutos tras su uso IV. Su acción dura de 3 a 8 horas.

Los efectos secundarios van desde un síndrome tipo lupus, con fiebre y adenopatías

que no se puede distinguir del lupus verdadero, pasando por rubor, fiebre, dolor de

garganta, edemas periféricos, diarreas, taquiarritmias, dolor de cabeza, anorexia, náuseas y

vómitos, angina, estreñimiento, artralgias, entumecimiento, hormigueo, dolor o debilidad

en manos o pies. También se han encontrado polineuropatías con el uso prolongado

(neuritis periférica).

DiazoxideEs un derivado de la benzotiadiacina, que a pesar de su semejanza química con la

hidroclorotiazida, carece de acción diurética. Desarrolla un potente efecto vasodilatador

arteriolar sin afectar los vasos venosos de capacitancia, como ocurre con el nitroprusiato de

sodio. El diazoxide provoca un descenso de la presión arterial por disminución de la RVS,

secundaria a vasodilatación arteriolar directa. También eleva la FC de forma refleja. En

tratamientos crónicos, el diazóxide produce hiperglicemia que dura 12-24 horas después de

la inyección IV y que puede neutralizarse administrando insulina o hipoglicemiantes orales.

Este efecto se debe a la inhibición de la secreción de insulina por el páncreas y en parte a la

Page 25: Anestesia y drogas cv  copia

liberación de catecolaminas. El diazóxide se absorbe bien por todas las vías incluido el

tracto gastrointestinal, pero no se lo emplea por vía oral. Su biodisponibilidad es amplia y

su vida media prolongada, alrededor de 28 horas. Es poco metabolizado por el organismo y

en su mayor parte, se elimina por el riñón. Este proceso es lento ya que el fármaco se

elimina por filtración glomerular con reabsorción tubular. La inyección intravenosa de

diazóxide provoca un descenso de la presión arterial sistólica, diastólica y media, que

comienza a los 2 minutos, alcanza su efecto máximo a los 3-5 minutos y perdura durante 9-

12 horas. Su potencia farmacológica es semejante a la del nitroprusiato de sodio y mucho

mayor que la de la hidralazina. La repetición de las dosis produce una caída tensional

mayor y más prolongada tanto en posición supina como erecta. Este efecto hipotensor se

acompaña con un aumento del DC (40%) y de la FC, una disminución del flujo renal y del

volumen de filtración, lo que obliga al empleo simultáneo de diuréticos como furosemida.

La vasodilatación arterial que provoca estimula la actividad simpática y la secreción de

renina, lo que genera aumento del DC y retención hidrosalina. Se usa principalmente en

crisis hipertensivas por vía IV, en bolos que se pueden repetir cada 20 minutos, pero no más

de 2 o 3 veces por la fuerte acción sobre el sistema renina con la consiguiente retención de

Na+ y agua.

Arteriolares Hidralazina

Diazoxide

Venosos Nitratos

Mixtos Nitroprusiato Na

Fenoldopam

Fentolamina

Tabla 3: Clasificación de los vasodilatadores según sitio principal de acción

Page 26: Anestesia y drogas cv  copia

Prostaglandina E1La prostaglandina E1 (PGE1) es una sustancia natural, metabolito estable del ácido

araquidónico, que estimulando receptores del músculo liso vasodilata tanto los territorios

pulmonar y sistémico. Se utiliza para mantener permeable el ductus arterioso en lactantes

con cardiopatías congénitas que dependan de este shunt. También se puede utilizar en

conjunto con un vasoconstrictor sistémico para tratar la hipertensión pulmonar refractaria

en pacientes con recambio mitral y falla cardiaca derecha. Se metaboliza casi

completamente en el pulmón durante su primer paso.

Referencias

1.- Lawson NW, Meyer J.: Principios básicos de farmacología en la práctica de la anestesia. Sistema nervioso autónomo: fisiología y farmacología. En Barash P.: Anestesia Clínica. Ed. McGraw-Hill, 3ª Ed., 1999.

2.- Kaplan J.A.: Cardiac Anesthesia.W.B. Saunders Company. 4th Ed., 1999.

3.- Moss J., Renz C.L.: The autonomic nervous system. In Miller R.D.: Anesthesia. 5th Ed., Churchill Livingstone, 2000.

4.- Paladino M.A.: Farmacología para anestesiólogos e intensivistas. Fundación Anestesiológica de Rosario. 2001.