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Anotações de enfermagem. Preenchimento do impresso

Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso

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Anotações de enfermagem.

Preenchimento do impresso

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Anotação de Enfermagem

• DEFINIÇÃO

Para Fernandes et al.(1981) é a quantidade e a

qualidade das anotações que desperta em

outros profissionais da equipe multiprofissional o

interesse e a necessidade de consultá-las. Para

a equipe médica as anotações são meios

valiosos de informações, fornecem bases para

direcionar a terapêutica, aos cuidados e a

realização de novos diagnósticos.

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Devem realizar a anotação:

Auxiliares,

Técnicos e

Enfermeiros

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Normas para Anotação no Prontuário

Segundo decisão do COREN SP/DIR/001/2000

• Sempre colocar horário antes do início da

anotação.

• Anotar informações completas de forma objetiva

evitando a dupla interpretação, como por

exemplo: bem, mal, muito, bastante, entre

outros.

• Realizar anotação imediatamente após a prestação dos cuidados, recebimento de informações ou observação de intercorrências.

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• Quando ocorrer erros, sempre utilizar o “digo”

entre vírgula e continuar.

• Deixar claro na anotação quando a informação é transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da família.

• Não utilizar abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado.

• Colocar o nome imediatamente após o final da última frase e o número do COREN ou utilizar o carimbo com a rubrica. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura.

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Erros mais frequentes:

• Anotações entre chaves, supondo que a

anotação está nula.

• Evitar uso das expressões “segue sem

intercorrências” e “Mantendo o quadro”.

Sugestão: Não apresenta queixas.

• Em relação à visita (médica e familiar) deve-se

anotar o horário da mesma, observar e anotar

se houve alteração do quadro do paciente.

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• Bom aspecto: o que é bom aspecto?

• Encontra-se lúcida. Porém com períodos de confusão.

• Apresentou vômito. Qual o aspecto? Quantidade? Número de episódios.

• Paciente mantendo placa de hidrocolóide. Qual a localização da placa? Quantos dias?

• Realizado curativo. Localização? Qual produto foi utilizado? Qual a dimensão? Como está evoluindo? Como é o aspecto?

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• Na anotação de enfermagem consta que o

paciente está afebril, porém na ficha de sinais

vitais ele apresenta 37.2º C.

• Tabajista. Correto: Tabagista.

• Dreno de pen-house. Correto: dreno de

penrose.

• Paciente restringido no leito. Correto: contido.

• Banho de asperção. Correto: Banho de

aspersão.

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Anotações de Enfermagem referente a

admissão

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Deve conter as seguintes informações:

• Horário, procedência e diagnóstico,

• Exame físico,

• Histórico: Faz uso de medicamentos em casa?

Possui alergia a medicamentos ou

alimentos?

É etilista? Quanto tempo?

É tabagista? Quanto tempo?

• Queixas do momento: exemplo: cefaléia

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Importância:

• Prevenção de Erros

• Auditoria

• Faturamento

• CCIH – Controle

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Dúvidas

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