Antibioticoterapia inf. abdominais

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Aula congresso de medicina tropical, inf, intraabdominais

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  • 1. Infeces intra- abdominaisRenato S. GrinbaumCCIH do Hospital da Beneficncia Portuguesa de SoPaulo

2. QUADRO CLINICO Febre baixa Constipao Dor abdominal em flanco esquerdo Distenso abdominal Discreta leucocitose e linfopenia 3. Caso clnicoPaciente com diagnstico de diverticulite,acompanhada de abscesso peridiverticularTratamento cirrgico (No pergunte muitopara o infectologista!) 4. Histria prviaDuas vezes no PS por disria nos ltimostrs mesesFoi receitada ciprofloxacina nas duasvezesPaciente diabticaSem admisses recentes 5. Questo Infeces intra-abdominais so todasiguais? 1. Sim 2. No 3. Sei l, pergunte para o cirurgio 6. Os Cinco Principais Tipos de IIACs PeritoniteInfeces do trato biliarAbcessos intra- abdominais DiverticuliteApendicite 7. Bacteriologia do intestino Jejunoleo distalEnterobactrias102 103,5-106,3 Bacteroides sp.0 103,1-108,8 Estreptococos102-104,2 102-106,3 Lactobacilos 15) Idade avanada Comorbidade/grau da disfuno de rgos Hipoalbuminemia Desnutrio Grau do envolvimento peritoneal/peritonite difusa Impossibilidade de controle completo da fonte Presena de neoplasia Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 11. Tratamento de abscessos sem drenagem cirrgicaFator de risco OR Valor de p Tamanho > 5cm37,7(2,1-691),0003> 1 agente 5,18(1,54-17,5) ,014Presena de gram(-)3,39(1,3-8,77) ,022Bamberger Clin Infect Dis 1996; 23(3): 592-603 12. Tratamento cirrgico Tratamento cirrgico pode ser suficiente, quando no existem sinais sistmicosProcedimentos indicados Descompresso do clon Fechamento de perfuraes e exciso de segmento doente Drenagem de qualquer coleoJohnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035 13. ImagemExames de imagem para investigao sodesnecessrios quando intervenoimediata ser realizada ou sinais deperitonite difusa (B-III).Em adultos que no sofrero laparotomiaimediata, tomografia computadorizada(CT) a modalidade de imagem deescolha para determinas a presena deuma infeco intra-abdominal e suafonte(A-II). Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 14. Questo Coletar culturas? 1. Sim 2. No 3. S quando tiver infeco 15. Coleta de culturasHemoculturas no fornecem informaesadicionais e no devem ser coletadasrotineiramente (B-III).Se o paciente est toxemiado ouclinicamente instvel, hemoculturas soindicadas para ajudar a determinar otempo de antibioticoterapia (B-III).Para infeces adquiridas na comunidade,no h benefcio na coleta de materialpara gram(C-III).Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 16. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:15139 17. Clinical specimen Micro-organismAbscess Appendicitis Diverticulitis Peritonitis Biliary tract Pancreatitis Staphylococcus1725 964E coli1525 671Candida 82 4Streptococcus 5 51 1Proteus species 7 12 1 2Enterococcus523Klebsiella1 233Morganella 1 5Enterobacter3 2Pseudomonas 11 2Micrococcus1Acinetobacter 1Aerococcus1Citrobacter1Corynebacterium 11Gemella1Total 6413 2127 21 13Santos - AJIC 2003; 31(3): 135 18. Clinical Infectious Diseases 2002; 35(Suppl 1):S1128 19. Pergunta: Qual esquema da suapreferncia? 1. Ciprofloxacina + metronidazol 2. Amicacina + metronidazol 3. Ceftriaxona + metronidazol 4. Ertapenem 5. Piperacilina-tazobactam 6. Imipenem 20. Guia IDSASolomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 21. DvidasCobrir enterococos sempre? 22. Enterococo em peritonite Presente em 42/200 casos (21%)60 50 % com Enterococo identificado 4023 20 11 0ComunitriaHospitalarAbscesso (C/H)Tipo da infecoEm apendicite perfurada no houve nenhum isolamentoSitges-Serra - Br J Surg 2002; 89(3): 361 23. Papel do Enterococo Presente em 20% das infeces polimicrobianas Teraputica seletiva para E. coli e B. fragilis: sucesso, com reduo da contagem de colnias de enterococos Modelos em cobaias: enterococo propicia formao do abscesso, bacteremia e perda de peso Relatos de abscessos secundrios, quando falta teraputica especfica O tratamento do enterococo preferido nas situaes de risco Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035 24. A gravidade da doena interfere na escolha do antibitico? 1. Sempre 2. No 3. S no uso uns poucos de baixa potncia 25. Cefepime/metronidazol x imipenem-cilastatina Apache o preditor de falha 60 50 40 30 % falhas 20 1000-4 (N=55) 5-9 (N=88) 10-14 (N=44) 15-19 (N=16) > 19 (N=14) N=217 Barie et al. Arch Surg 1997;132:1294-1302 26. Ensaios cIAI Apache mdio baixoErtapenemSolomkin et al. NRNamias et al. 7 TigeciclinaEllis-Grosse et al. 6 MoxifloxacinaMalangoni et al.6Esquemas diferentes para tratamento da infeco gravepouca evidncia para infeco grave?Hipervalorizao do papel da Pseudomonas aeruginosa? 27. Quando cobrir Pseudomonas? 1. Sempre que crescer na cultura 2. Nas infeces graves hospitalares 3. Em todos os pacientes 4. Nos mais feinhos 28. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:15139 29. Risk Factors for P. aeruginosa Noted in Guidelines for Intraabdominal Infections* Intraabdominal Infections (Clin Infect Dis 2003;37:997-1005)Postoperative infectionsCommunities with inexplicably high P.aeruginosa rates in intraabdominal infections(Surg Gynecol Obstet 1985;161:303307) *Comment in the guidelines of the Surgical Infection Society (SIS):. . . resistant gram-negative organisms such as Pseudomonas sp. are more commonly encountered in higher-risk patients (Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175233) 30. Multidrug-Resistant P. aeruginosa Linked to Overuse of Traditional Antibiotics with Antipseudomonal ActivityCaso controle (2 anos (N=2613) Paris, FranaUso prolongado de drogas anti-pseudomonas (Ciprofloxacina!)Maior emergncia de P. aeruginosa MDRSugesto: evitar drogas com ao anti-pseudomonas Paramythiotou E et al. Clin Infect Dis 2004;38:670677 31. Para cobrir bactrias resistentesFaa somente duas perguntas1. Paciente usou antibitico de amploespectro recentemente? 2. Paciente esteve internado, ou emcuidados invasivos de saderecentemente? 32. Questo Quanto tempo tratar? 1. 14 dias 2. 28 dias, para ficar bastante tempo nohospital 3. At que o cirurgio nos separe 33. Proposta para durao da antibioticoterapia Grupo Exemplo Durao1. Contaminao precoce Trauma de clon,Dose nica(