ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

“Un médecin que cesse de

penser cesse d’être un médecin. »

Louis Portes

Chirlei A Ferreira

ÉTICA MÉDICA

• Segundo Alves e Carrasco (2005) Ética Médica está relacionada à ética prática (agir correto), e a Bioética se relaciona com a ética aplicada, pois integra esta ética prática e abrange os problemas relacionados com a vida e a saúde.

Chirlei A Ferreira

ÉTICA & MORAL

• MORAL– Conjunto de normas

e deveres que, cumpridos,

– permitem estar em paz com a consciência.

– Absolutamente subjetiva.

• ÉTICA– Ciência que regula,

numa sociedade pluralista,

– as relações entre as diversas morais conflitantes

Chirlei A Ferreira

ÉTICA MÉDICA

Hipócrates

“ ...de acordo com meu poder e

discernimento promoverei práticas para o benefício do doente e evitarei o prejudicial e errado...”

Chirlei A Ferreira

ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS

• Princípios Fundamentais dos Direitos do Médico

• Responsabilidade Profissional• Ética para os cuidados Ginecologia

e Obstetrícia•  Esterilização cirúrgica • Direitos sexuais e reprodutivos

Chirlei A Ferreira

FATORES QUE ENTRAM NA DECISAO CLÍNICA

PROVAS

1. Dados do Paciente

2.Pesquisa básica, clínica e epidemiológica

3. Experiências randomizadas

4. Revisão sistematizada

FATORES PACIENTE/MÉDICO

1. Crenças culturais

2. Valores Pessoais

3. Experiências (vivências)

4. Educação

LIMITANTES

1. Políticas formais, leis

2. Padrão da comunidade

3. Tempo

4. Remuneração

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NORMASPROTOCOLOS

ÉTICA

DECISÃOCLÍNICA

ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS QUE SÃO ENCAMINHADOS AO SETOR JURÍDICO

• Haver dano ou desfecho desfavorável

• Querer saber como e porque ocorreu

• Compensação pela perda, dano, dor

• Crença que a equipe médica tem que pagar

• Querem mais honestidade na avaliação do paciente

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ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS QUE SÃO ENCAMINHADOS AO SETOR JURÍDICO

Chirlei A Ferreira

- Massificação das relações- Mídia- Assistência judiciária gratuita- Dano moral

Lancet (1994),343 1609

CONCEITOS BÁSICOS

• IMPERÍCIA – IMPRUDÊNCIA – NEGLIGÊNCIA

• Imperícia: falta ou deficiência de qualificação

técnica

• Imprudência: fazer precipitado, sem cautela,

sem precaução

• Negligência: deixar de fazer

Chirlei A Ferreira

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PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA

• Autonomia

• Beneficência: maximizar o benefício e

minimizar o prejuízo.

• Não-maleficência: causar o menor

prejuízo ou agravos à saúde do

paciente

• Justiça e equidade

CONSELHO DE ÉTICA MÉDICA

Art.8º - O médico não pode, em qualquer circunstância

ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade

profissional, devendo evitar que quaisquer restrições

ou imposições possam prejudicar a eficácia e

correção do seu trabalho.

Art.16º - Nenhuma disposição estatutária ou regimental

de hospital ou instituição pública ou privada poderá

limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a

serem postos em prática para o estabelecimento do

diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo

quando em benefício do paciente.

Chirlei A Ferreira

CONSELHO DE ÉTICA MÉDICA

É DIREITO DO MÉDICO:

Art. 21º - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no país.

É VEDADO AO MÉDICO:

Art. 42º - Praticar ou indicar atos médicos

desnecessários ou proibidos pela legislação do país.

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SEXOLOGIA FORENSE

Chirlei A Ferreira

CONCEITO• É a parte a Medicina Legal que

estuda os problemas médico-legais relacionados ao sexo. Divide-se em capítulos, em que são abordados aspectos específicos:– Erotologia forense;– Obstetrícia forense;– Himenologia forense;

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ABORTO

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CONSEQUÊNCIAS DO ABORTAMENTO INSEGURO

hemorragia infecção traumas físicos lesões químicas

anemia aguda

choque

infertilidade

retirada de útero

choque

hemorragia

infecção

choque

intoxicação

hemorragia

choque

MORTE

ABORTO E O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO

• O Código Penal Brasileiro descreve:– Aborto provocado pela gestante ou com seu

consentimento: • Art.124: provocar aborto em si mesma ou consentir

que outrem lho provoque: Pena – detenção de 1(um) a 3 (três) anos.

– Aborto provocado por terceiro• Art.125: provocar aborto, sem o consentimento da

gestante: pena – reclusão de 3 (três) a 10 (dez) anos.• Art.126: provocar aborto com o consentimento da

gestante: pena – reclusão, de 1 (um) a 4 (quatro) anos.

– Parágrafo único:• Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não

é maior de 14 (quatorze) anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência

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ABORTO E O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO

• Forma qualificada– Art.127: as penas cominadas nos dois artigos

anteriores são aumentadas de 1/3 (um terço), se, em conseqüência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave, e são duplicadas, se por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte.

– Art.128: não se pune o aborto praticado por médico:• Aborto Necessário

– I – se não há outro meio de salvar a vida da gestante.

• Aborto no caso de gravidez resultante de estupro– Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de

consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.

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ABORTO EUGÊNICO

• Avanço científico frente a lentidão do aspecto jurídico:– Anencefalia,– Outras más-formações incompatíveis

com a sobrevivência extra-uterina

• Questões filosóficas e religiosas:– Quando inicia a vida?– A definição da dignidade humana.

?

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LICENÇA MATERNIDADE

• Nos termos do artigo 7°, inciso XVIII da nossa constituição federal garante licença à gestante, sem prejuízo do emprego e do salário, com duração de 120 dias.

Chirlei A Ferreira

PORTARIA n° 1067, 04 DE JULHO DE 2005

• A Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal será executada conjuntamente pelo Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal e tem por objetivo o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém nascidos, promovendo a ampliação do acesso a essas ações, o incremento da qualidade da assistência obstétrica e neonatal, bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde. 

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PORTARIA n° 1067, 04 DE JULHO DE 2005

• toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério; 

• - toda gestante tem direito ao acompanhamento pré-natal

• - toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto;  

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PORTARIA n° 1067, 04 DE JULHO DE 2005

• toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que essa seja realizada de forma humanizada e segura,

• todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura;  

• toda gestante tem o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto e pós-parto imediato de acordo com a Lei nº 11.108/05. 

Chirlei A Ferreira

MATERNIDADES DE RISCO HABITUAL

• Investimentos realizados:– 2003 – 2005: Distribuição de Kits para

120 maternidades do Estado de Minas Gerais que em realizaram entre 316 e 990 partos em 2002 (R$ 7.236.000,00)

– 2006 – 2007: Avaliação das Maternidades do Estado de Minas Gerais (126 maternidades que respondem por cerca de 75% dos partos no Estado)

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MATERNIDADES DE RISCO HABITUAL EM MINAS GERAIS

Chirlei A Ferreira

ATENÇÃO SECUNDÁRIA PARA GESTANTES DE ALTO RISCO

• PROGRAMA VIVA VIDA• Objetivo

– Redução da mortalidade infantil, materna no Estado de Minas Gerais.

• Metas do Programa:– redução da Taxa de

Mortalidade Infantil em 15% em quatro anos (2007-2010);

– redução da Razão de Morte Materna em 15%, segundo o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal.

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ATENÇÃO TERCIÁRIA A GESTANTE DE ALTO RISCO

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SIS-PRENATALLEGISLAÇÃO

• PT GM 569 de 01/06/00 republicada em 18/08/00 • Institui o PHPN no âmbito do SUS.• PT GM 570 de 01/06/00 republicada em 18/08/00 • Estabelece incentivos Componente I• PT GM 571 de 01/06/00 • Define o Componente II• PT GM 572 de 01/06/00• Nova sistemática de pagamento a assistência ao parto• PT SPS 09 de 05/07/00• Define o termo de adesão.• PT SAS 356 de 22/09/00• Estabelece recursosfinanceiros destinados a implementação

do Componente II• PT SE/SAS 27 de 03/10/00• Fixa os limites, por Unidade de Federação, para

financiamento pelo FAEC, dos adicionais relativos aos procedimentos da PT GM 572/00.

Chirlei A Ferreira

SIGILO PROFISSIONAL Constituição Federal: “são invioláveis a

intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização material ou moral decorrente de sua violação” (art. 5o, X).

É crime: “revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem” (Código Penal, art. 154).

Chirlei A Ferreira

CONSELHO ÉTICA MÉDICA• É VEDADO AO MÉDICO:

– Art.102: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

– PARÁGRAFO ÚNICO: Permanece essa proibição:

• A. mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido.

• B. quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento.

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CONSELHO ÉTICA MÉDICA

• Art.103 – revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.

Chirlei A Ferreira

PRONTUÁRIO E SEGREDO MÉDICO

• É uma das mais freqüentes infrações à ética

médica.

• instrumento valioso para a paciente, para o

médico e demais profissionais de saúde, além da

instituição que a atende, bem como para o

ensino, a pesquisa, a elaboração de censos,

propostas de assistência à saúde pública e para a

avaliação da qualidade da assistência médica

prestada.

• O correto e completo preenchimento do

prontuário tornam-se grandes aliados do médico

para sua eventual defesa judicial junto a

autoridade competente.Chirlei A Ferreira

PRONTUÁRIO E SEGREDO MÉDICO

• Observância do sigilo médico constitui-se

numa das mais tradicionais características

da profissão médica.

• Revelar o segredo sem a justa causa ou

dever legal, causando dano ao paciente,

além de antiético é crime, Art. 154 do

Código Penal Brasileiro

Chirlei A Ferreira

CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

• O consentimento do paciente ou de seus representantes legais representa uma delegação de poderes para aquilo que necessariamente deve ser feito.

• O que legitima o ato médico não é a sua permissão, mas sim a sua indiscutível necessidade.

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OBSTETRÍCIA FORENSE

• Estuda os aspectos médico-legais relacionados com fecundação, gestação, parto, puerpério, além dos crimes de aborto e infanticídio.

• Fecundação– é o união do óvulo, macrogameta

produzido no ovário, com o espermatozóide, microgameta produzido nas glândulas testiculares do homem, formando a célula ovo ou zigoto.

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INFANTICÍDIOÉ a morte, pela própria mãe, do recém-nascido

durante

ou logo após o parto, sob influência do estado

puerperal. São elementos do crime de infanticídio:

- própria mãe;

- durante o parto ou logo após ;

- influencia do estado puerperal;

- recém-nascido com vida extra-uterina.

O crime é executado pela mãe, sem auxílio ou

induzimento, sem planejamento prévio, como

resultado de gravidez ilícita, dissimulada durante sua

evolução, e com parto clandestino e sem a assistência.

Não admite co-autor é crime próprio.

Chirlei A Ferreira

ESTADO PUERPERALO estado puerperal é um quadro de obnubilação e confusão

mental, que segue o desprendimento fetal e que só ocorre na parturiente que não recebe assistência ou conforto durante o trabalho de parto. É desencadeado por fatores físicos, representados pela dor; químicos, proporcionados pelas alterações hormonais; e psicológicos, precipitados pela tensão emocional.

Trata-se de um quadro de difícil determinação pericial, sendo muito discutida, do ponto de vista médico-legal, a sua real existência. Não deve ser confundido com o puerpério, nem como os estados de depressão pós-parto e de psicose puerperal.

São processos muito diferentes, apesar da semelhança de nomes. Em casos de psicose puerperal, a mulher é isenta de pena.

Chirlei A Ferreira

DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS

• CONCEITO:• que a pessoa possa ter uma vida

sexual segura e satisfatória, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quanto e quantas vezes deve fazê-lo

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PLANEJAMENTO FAMILIAR

• A cobertura obrigatória de ações de planejamento familiar pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo não só métodos de contracepção, mas também laqueadura das trompas e vasectomia, está garantida pela Lei 11.935/09, publicada no Diário Oficial do dia 12 de maio. A nova legislação alterou o artigo 36-C da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. A cobertura de casos de emergência que implicassem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente e de situações de complicações na gestação já era assegurada pela lei.

Chirlei A Ferreira

REPRODUÇÃO ASSISTIDA• Resolução n.º 1358 de 11/11/1992, o CFM

adotou as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida.

• Princípios gerais: que as técnicas facilitem o processo de

procriação, podendo ser empregadas quando exista

possibilidade efetiva de sucesso e que não sejam aplicadas

com a intenção de selecionar qualquer característica

biológica do futuro filho, inclusive o sexo.

• É proibido a fecundação de óvulos humanos com outra

finalidade que não seja a procriação e o máximo ideal de

oócitos e préembriões a ser transferidos não deve ser

superior a quatro.

Chirlei A Ferreira

REPRODUÇÃO ASSISTIDA• TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

– Transferência de embriões é realizada na fase de blastocisto,

– Mais de 80% das mulheres que se submetem a fertilização chegam à transferência de, pelo menos, um embrião, mas somente 5 a 40% delas ficam grávidas.

– O Conselho Federal de Medicina restringiu a transferência de no máximo 4 embriões.

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CONGELAMENTO DE EMBRIÕES

• Quando há embriões excedentes nos ciclos de transferência reprodução assistida,

• Nos casos de cancelamento da transferência por risco da síndrome da hiperestimulação ovariana,

• Antes de tratamento quimio ou radioterápico em pacientes jovens com desejo de preservação da fertilidade.

LEI n° 11.015• Criada em 24 de março de 2005,

prevê a utilização de embriões congelados para pesquisa, em particular para a obtenção de células- tronco, desde que os embriões sejam inviáveis ou estejam congelados há três anos ou mais, com o consentimento dos genitores.

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INDICAÇÕES

SITUAÇÕES ESPECIAIS EMREPRODUÇÃO ASSISTIDA

• Doação de oócitos

• Cessão temporária de útero

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DOAÇÃO DE OÓCITOS• INDICAÇÃO

– Falência ovariana prematura,– Pacientes más respondedoras à estimulação ovariana,– Níveis de FSH superiores a 10 UI/ml– Idade avançada da mulher (≥ 40 anos)

• CONDIÇÕES PARA SER DOADORA– Segundo a Sociedade Americana de Reprodução Assistida, a

doadora deve:• Ter entre 21 e 34 anos,• Possuir bom estado psicofísico,• Ter histórico negativo para doença de transmissão

genética,• Apresentar testes negativos para HIV, sífilis, hepatite

Be C, • Cultura cervical negativa para Clamydia e Neisseria.

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CESSÃO TEMPORÁRIA DE ÚTERO

• INDICAÇÃO:– A cessão temporária do útero, ou

gestação de substituição, está indicada nos casos em que uma mulher jovem, com função ovariana normal, é histerectomizada ou não tem útero em condições de promover o desenvolvimento fetal.

– O Conselho Federal de Medicina recomenda que a doadora do útero pertença à família da mãe genética (exceção ao CREMESP

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VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

• CONCEITO• A violência contra a mulher pode ser entendida como

qualquer ato que lhe cause dano físico, psicológico, moral, em seus bens e no direito de participação simbólica e cultural.

• É uma violência de gênero que se dirige à mulher pelo fato de ser mulher

• Diz respeito a atitudes e comportamentos que se justificam em normas culturais que regulam e organizam as relações de gênero, hierarquizando as relações entre os sexos, e colocando a mulher em uma posição social de inferioridade e submissão.

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VIOLENCIA CONTRA A MULHER

Modelo de Heise, Ellsberg e Gottenmoeller (1999)

• Da sociedade• Da comunidade• Das relações familiares• Individuais

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VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

• 40 a 70% dos homicídios femininos, que ocorrem em todo o mundo, são cometidos por parceiros íntimos

• A violência contra a mulher ocorre, principalmente, no ambiente doméstico.

• Envolve pessoas com as quais a vítima tem relações conjugais, legais ou informais, de parentesco ou de amizade

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VIOLENCIA CONTRA A MULHER

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA• 43% das brasileiras já sofreram alguma

forma de agressão

• De cada 100 homicídios de mulheres, 70 decorrem da violência doméstica

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VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

• VIOLÊNCIA SEXUAL• não decorre do desejo sexual ou amoroso. Ao

contrário, é uma demonstração extrema de poder do homem sobre as mulheres, na subjugação de seu corpo, tornado objeto, e da sua autonomia como sujeito. É também uma forma de agressão entre homens, já que a posse sexual do corpo de uma mulher incorpora o significado simbólico de aviltamento e humilhação dos homens com que esta mulher mantém qualquer tipo de relação.

• Oliveira, 2007

Chirlei A Ferreira

VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

• A violência doméstica e o estupro seriam a sexta causa de anos de vida perdidos por morte ou incapacidade física em mulheres de 15 a 45 anos - mais que todos os tipos de câncer, acidentes de trânsito e guerras.

• Deslandes, Gomes e Silva, 2000.

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ASSÉDIO SEXUAL

• O assédio sexual no local de trabalho é outra forma de violação que consiste na exigência de favores sexuais, muitas vezes em troca de permanência no trabalho ou ascensão profissional, degradando a vítima e criando um ambiente de trabalho abusivo e ofensivo.

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VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

• Lei 10.886, de 2004• Código Penal – Art. 129• § 9o Se a lesão for praticada contra

ascendente, descendente, irmão, cônjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha convivido, ou, ainda, prevalecendo-se o agente das relações domésticas, de coabitação ou de hospitalidade: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 1 (um) ano.

• LEIS ANTERIORES N° 11.340 de 07 de agosto de 2006

Chirlei A Ferreira

VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

• Lei 9.099/95• Art. 88. Além das

hipóteses do Código Penal e da legislação especial, dependerá de representação a ação penal relativa aos crimes de lesões corporais leves e lesões culposas

• LEIS ANTERIORES N° 11.340 de 07 de agosto de 2006

Chirlei A Ferreira

LEI 11.340, 07 de agosto de 2006

• Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8º do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; altera o CPP, o CP e a LEP; e dá outras providências.

Chirlei A Ferreira

LEI 11.340, de 07 de agosto de 2006

• CONSIDERAÇÕES GERAISabrangência da expressão “violência doméstica e familiar contra a mulher” (art. 5º)

inúmeras medidas preventivas e assistenciais

equipe de atendimento multidisciplinar (áreas psicossocial, jurídica e de saúde)

intensa participação da autoridade policial, judicial e do MP

• ART. 5°– Ação ou omissão– morte– lesão– sofrimento físico

– sofrimento sexual– sofrimento psicológico– dano moral– dano patrimonial

Chirlei A Ferreira

LEI 11.340, de 07 de agosto de 2006

• VIOLÊNCIA FÍSICA• ofensa à integridade ou saúde corporal

• VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA- ameaça- constrangimento- humilhação- perseguição contumaz- insulto- ridicularização- etc.

Chirlei A Ferreira

ALTERAÇÃO DO CÓDIGO PENAL

• Art. 42. O art. 313 do Decreto-Lei nº 3.689, de 3 de outubro de 1941 (CPP), passa a vigorar acrescido do seguinte inciso IV:“Art. 313 prisão preventiva IV – se o crime envolver violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos da lei específica, para garantir a execução das medidas protetivas de urgência.(NR)”.

Chirlei A Ferreira

ALTERAÇÃO NA LEI DE EXECUÇÃO E PENA

• Art. 45. O art. 152 da LEP, passa a vigorar com a seguinte redação:“Art. 152. Poderão ser ministrados ao condenado, durante o tempo de permanência, cursos e palestras, ou atribuídas atividades educativas.

• Parágrafo único. Nos casos de violência doméstica contra a mulher, o juiz poderá determinar o comparecimento obrigatório do agressor a programas de recuperação e reeducação

Chirlei A Ferreira

• “... a maior dificuldade do Ministério da Saúde na implantação de programas de saúde pública (...). Também torna-se evidente a incompreensão e a alienação do médico no que diz respeito ao sistema de saúde, no qual se insere sem consciência de como esse sistema é estruturado e do que representa o ato médico dentro dele. Isto porque o médico ultimamente formado pelas escolas médicas tem dificuldades de cuidar do paciente; pratica uma Medicina técnica e intervencionistas, e é pouco resolutivo.”

• (Ligerman, 2000)

Chirlei A Ferreira