PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

TRAUMATOLOGIA-ORTOPEDIA

Mauricio Custódio FabianiR2

Exame físico do cotovelo e epicondilite

Mauricio Custódio FabianiR2

Por sua situação intermediária no membro superior e por meio dos movimentos de flexo-extensão e prono-supinação, a articulação do cotovelo complementa a do ombro, permitindo que a mão seja colocada em qualquer ponto do espaço ao redor do corpo. Local frequente de traumatismo e doenças inflamatórias, tem semiologia rica em detalhes.

Como em qualquer outra articulação, a semiologia do cotovelo pode ser dividida em história e exame físico. O exame físico consiste em inspeção, palpação, amplitude de movimentos, avaliação da força muscular e exame neurológico e testes específicos.

inspeçãoo examinador poderá obter informações

valiosas por meio da inspeção do cotovelo, sabendo que a articulação subcutânea, as alterações esqueléticas, o aumento de volume, a atrofia muscular e as cicatrizes são facilmente observados.

A inspeção deverá ser realizada com atenção às regiões laterais, anterior, posterior e medial.

Lateral

Aumento do volume da articulação e atrofia muscular sugerem artrite séptica ou reumatóide.

O preenchimento do recesso infracondilar, localizado logo abaixo do côndilo lateral do úmero, pode significar derrame articular, proliferação sinovial ou doença da cabeça do rádio.

Anterior

A determinação do ângulo de carregamento é realizada com o antebraço em supinação e o cotovelo em extensão. O ângulo formado entre o úmero e o antebraço é então determinado. O valor do ângulo de carregamento é variável, sendo em média de 10° no homem e 13° na mulher. A limitação de extensão do cotovelo não permite a avaliação correta do ângulo de carregamento.

A causa mais comum de alteração do ângulo é sequela de traumatismo ou a alteração da placa de crescimento.

Posterior

A proeminência da ponta do olécrano sugere luxação de cotovelo, perda de massa óssea na articulação úmero-ulnar. Podemos também visualizar uma bursa olecraneana proeminente quando esta estiver inflamada e distendida. Nódulos reumatóides também podem ser visíveis na borda subcutânea da ulna.

MedialPoucas informações podemos obter pela

inspeção medial. O epicôndilo medial é visível, a não ser em obesos. O nervo ulnar somente pode ser visto quando estiver muito espessado (hanseníase) ou quando se desloca para frente (subluxação) durante a flexo-extensão.

Palpação

A palpação do cotovelo inicia-se pela localização dos epicôndilos lateral e medial, assim como pela ponta do olécrano. Esses três pontos, quando observados em vista posterior, deverão formar um triângulo equilátero.

LateralNa face lateral do cotovelo, palpam-se o epicôndilo

lateral, a origem da musculatura extensora do punho e o complexo ligamentar lateral da cabeça do rádio. Dor localizada no epicôndilo lateral e na origem da musculatura extensora está relacionada a epicondilite lateral ou à síndrome do túnel radial.

A cabeça do rádio é palpável em uma depressão logo abaixo da musculatura extensora do punho. Deve ser feita durante a prono-supinação em graus variáveis de flexo-extensão, avaliando-se a integridade do contorno. Se o paciente apresentar prono-supinação completa, ¾ da cabeça do rádio são palpáveis.

O complexo ligamentar lateral é formado pelo colateral radial que se origina no epicôndilo lateral e se insere na lateral da ulna e o ligamento anular que circunda a cabeça do rádio. O ligamento pode ser palpado com os dedos indicador e médio. A presença de dor significa lesão por traumatismo em varo.

AnteriorNa fossa cubital, limitada pelos músculos

braquial e pronador redondo, existem quatro estruturas, que são de lateral para medial: nervo cutâneo lateral do antebraço, tendão do bíceps, artéria braquial e nervo mediano.

PosteriorA bursa olecraneana encontra-se sobre a

aponeurose do músculo tríceps e está espessa e dolorosa à palpação quando houver processo inflamatório local.

MedialO nervo ulnar situa-se em um sulco

formado entre o epicôndilo medial e o processo olecraneano. O nervo é suave, flexível e cilindro à palpação.

O grupo muscular medial, que se originam no epicôndilo medial, é constituído por quatro músculos.

Devem ser palpados para verificar sua continuidade e presença de dor. A dor existirá quando houver processo inflamatório local.

O ligamento colateral medial, principal estabilizador do cotovelo em valgo, tem sua origem no epicôndilo medial. A banda anterior, mais importante, se insere na fossa sigmóide da ulna. Ele deve ser palpado com o cotovelo em 30° a 60° de flexão com a atenção a presença de dor em seu trajeto.

Amplitude de movimentoO cotovelo apresenta quatro tipos de

movimentos, que são: flexão, extensão, pronação e supinação. A flexo-extensão ocorre nas articulações úmero-ulnar e úmero-radial, e a prono-supinação, nas articulações rádio-ulnar proximal e distal.

Avaliação do arco de movimentoDeverá ser realizada de forma ativa e

passiva. Existindo diferenças em relação a estes números, isto poderá ser esclarecedor, podendo sugerir que a dor possa ser um fator limitante. A presença de crepitação audível ou palpação devem ser registrada.

FlexãoÉ medida colocando-se um goniômetro no

plano sagital com seu centro sobre a articulação do cotovelo. Partindo-se de uma posição de máxima extensão, o paciente é instruído a realizar flexão máxima. O movimento deverá ser acompanhado por um dos braços do goniômetro determinando-se o grau de movimento. Amplitude normal de flexão é média de 140° ( com variação normal de +- 5°)

ExtensãoColoca-se o goniômetro no plano sagital,

ao nível da articulação do cotovelo. O paciente deverá ser orientado a realizar o máximo de extensão possível, partindo da flexão máxima possível, acompanhando-se o antebraço com um dos braços o goniômetro. A amplitude normal de extensão é em média de 0° ( com variação de +- 5°).

PronaçãoO cotovelo será colocado em 90° de

flexão, junto ao tórax, com o antebraço em rotação neutra e o polegar apontando para cima. O goniômetro é colocado no plano coronal. O paciente será orientado a realizar a rotação medial do polegar e o braço do goniômetro deverá acompanhar seu movimento. A amplitude normal da pronação é 75°.

SupinaçãoO cotovelo deverá ser colocado em 90° de

flexão, junto ao tórax, com o antebraço em rotação neutra e o polegar apontando para cima. O goniômetro é colocado no plano coronal. O paciente será orientado a realizar rotação lateral do polegar e o braço do goniômetro deverá acompanhar seu movimento. A amplitude normal da supinação é em média 80°.

A perda da extensão completa do cotovelo é o movimento mais comumente alterado e o último a ser recuperado quando existirem problemas intrínsecos no cotovelo. A crepitação é inicialmente avaliada por meio da mobilização passiva e em seguida com movimento ativos que, em geral, irão acentuar ou provocar a crepitação.

O arco de flexo-extensão do cotovelo essencial para a realização das atividades diárias é de 30° de extensão e 130° de flexão. Limitação de até 45° de extensão pode ser admitida, apesar de, na maioria dos casos, existir uma preocupação de natureza estética.

Em relação a prono-supinação, é necessário, para a realização da maioria das atividades, que se tenha 50° em cada uma das direções. Para a maioria dos indivíduos a pronação é o principal movimentos necessário para alimentação e escrever, porém sua perda poderá ser compensada pela abdução do ombro.

A limitação da supinação poderá comprometer a higiene pessoal e abertura de portas. Movimentos do ombro não compensam essa limitação.

Força muscular e neurológicoO exame neurológico compreende os testes que

avaliam a força muscular do cotovelo, a integridade do suprimento nervoso, a sensibilidade e a pesquisa dos reflexos.

A força de extensão do cotovelo, em geral, corresponde a 70% da flexão, e a supinação é 15% maior que a força de pronação. A avaliação de força é realizada contra a resistência estando o cotovelo fletido a 90°, junto ao tórax , e com o antebraço em rotação neutra.

FlexãoO examinador deverá manter o cotovelo junto ao

tronco colocando sua mão sobre a face volar do antebraço que deverá estar em supinação. Dessa forma, deve-se oferecer resistência à flexão após esta atingir 45°. Em geral, deve-se examinar o lado contralateral de modo a obter dados comparativos.

Extensãoo examinador deverá manter o cotovelo junto

ao tórax e o antebraço em rotação neutra ou pronação. Começando pela flexão máxima, solicita ao paciente que estenda o cotovelo. A resistência à extensão deverá ser iniciada quando o cotovelo atingir 90°. Realizar exame contralateral comparativo.

SupinaçãoCotovelo do paciente junto ao tórax e a outra mão

do examinador sobre o dorso do terço distal do antebraço. Em seguida o paciente é instruído a iniciar o movimento da posição de pronação completa aumentando gradativamente a resistência à supinação.

PronaçãoFixa-se o cotovelo do paciente ao tórax e a outra

mão do examinador sobre o terço distal da face volar do antebraço. O paciente iniciará a pronação a partir da supinação completa e a resistência aumentará à medida que se inicia o movimento.

Testes específicosInstabilidade

A pesquisa da instabilidade em valgo ou varo é feita com o cotovelo discretamente fletido, em torno de 15 °, o que relaxara a capsula anterior, além de retirar o olécrano da sua fossa.

A instabilidade em varo é pesquisada com o úmero em rotação interna completa e estresse em varo é realizado com cotovelo fletido a 15°.

A instabilidade em valgo é pesquisada com o úmero em rotação externa, cotovelo fletido em 15°, e então um estresse em valgo é realizado.

Teste de pivô shiftA insuficiência do ligamento colateral lateral é

responsável pela instabilidade póstero-lateral.O teste é realizado colocando-se o antebraço

em supinação total, o examinador segura o punho do paciente e começando de uma posição de semi-flexão realiza lentamente a extensão, mantendo a supinação, realizando ao mesmo tempo um estresse em valgo no cotovelo e mantendo uma força de compressão axial.

Se positivo, produzirá uma uma subluxação das articulações úmero-ulnar e úmero-radial. Quando o cotovelo estiver atingido extensão total, nota-se uma proeminência posterior (cabeça do rádio) e uma depressão da pele nesse nível.

Teste de CozenTeste específico para avaliação de epicondilite lateral,

“cotovelo do tenista”. Com o cotovelo a 90° de flexão e o antebraço em pronação, pede-se que o paciente faça extensão ativa do punho contra a resistÊncia imposta pelo examinador. O teste será positivo se paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora.

Teste de MillTeste alternativo, é realizado com o paciente

com a mão fechada e punho em dorsiflexão e cotovelo em extensão. O examinador forçará o punho em flexão e o paciente orientado a resistir contra o movimento. A presença de dor em epicôndilo lateral é sugestivo de epicondilite lateral.

Teste para epicondilite medialO teste do “cotovelo do golfista” é realizado

com o paciente com cotovelo fletido, o antebraço mantido em supinação e punho em extensão. Em seguida, o cotovelo será estendido vagarosamente e se o paciente apresentar dor em epicôndilo medial, será sugestivo de epicondilite medial.

Epicondilites

Epicodilite lateralA epicondilite lateral é uma causa

frequente de dor no cotovelo e afeta de 1 a 3% da população adulta anualmente. Apesar de ter sido relatada em 1873 por Runge, a associação com o termo "cotovelo do tenista" ocorreu em 1883 com Major.

Atualmente, está claro que a epicondilite lateral é uma afecção degenerativa que compromete os tendões extensores originários do epicôndilo lateral, com extensão pouco frequente à articulação. Embora os termos epicondilite e tendinite sejam utilizados para descrever o "cotovelo do tenista", estudos histopatológicos, como os demonstrados por Nirschl, caracterizam essa afecção não como uma condição inflamatória e sim como uma tendinose, com resposta fibroblástica e vascular, denominada degeneração angiofibroblástica da epicondilite

Apesar da descrição clássica relacionada à prática esportiva do tênis, apenas 5 a 10% dos pacientes que apresentam a epicondilite praticam este esporte. Sendo assim, a tendinose do cotovelo é mais comum em não atletas, principalmente na quarta e quinta décadas de vida, com acometimento semelhante em ambos os sexos e com mais frequência no braço dominante.

A epicondilite lateral ocorre inicialmente por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço, sendo mais frequente o acometimento do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC), que se localiza abaixo do extensor radial longo do carpo (ERLC). Segundo Nirschl, em sua série, além do ERCC, em 35% dos pacientes tratados cirurgicamente existia acometimento de 10% da face anterior da aponeurose extensora.

CLASSIFICAÇÃO NIRSCHL:I) Quadro inflamatório – reversível, sem alteração patológica, dor leve após atividadeII) Invasão parcial – dor intensa com atividadeIII) Extensa invasão / ruptura parcial ou total – dor ao repousoIV) além das alterações deste último, encontra-se a presença de fibrose e calcificação.

O diagnóstico é feito, basicamente, observando-se a história do paciente e o exame clínico. A queixa principal é a dor na região do epicôndilo lateral estendendo-se ao dorso do antebraço e a incapacidade para a prática esportiva, atividades laborativas e da vida diária. Em geral, a dor surge com atividades que envolvem extensão ativa ou flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão.

EXAME FÍSICO

EXAMES COMPLEMENTARESA avaliação radiográfica em anteroposterior,

perfil e oblíquas é, na maioria das vezes, normal, sendo principalmente útil para a exclusão de outras anormalidades tais como artrose, osteocondrite dissecante e corpos livres intra-articulares. A presença de calcificações na topografia do epicôndilo lateral não é frequente, ocorrendo em aproximadamente 22% dos casos, sugerindo, segundo alguns autores, um processo refratário ao tratamento incruento

A ultrassonografia do cotovelo é um exame auxiliar simples para avaliação das partes moles, que podem apresentar alterações no caso da epicondilite. Entretanto, seu valor é discutível por ser examinador-dependente. A ressonância magnética é um exame cada vez mais utilizado nos casos refratários ao tratamento incruento da epicondilite, pois auxilia na exclusão de outras patologias e também pode influenciar na técnica cirúrgica a ser empregada para o tratamento dessa tendinose.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALExistem afecções que podem ocorrer

independentemente ou associadas à tendinose do cotovelo. Entre os diagnósticos diferenciais, podemos destacar a síndrome do túnel radial caracterizada pela compressão do nervo interósseo posterior, sendo o diagnóstico essencialmente clínico, visto que a eletroneuromiografia é frequentemente normal, ou, ainda, cervicobraquialgia, lesão do manguito rotador e anormalidades articulares tais como sinovite, corpos livres intra-articulares, osteoartrose pós-traumática e lesão ligamentar.

O tratamento é quase sempre conservador. A cirurgia é feita em menos de 10% dos casos.

- casos leves: repouso temporário e AINH- casos moderados: repouso temporário,

AINH, faixa de sustentação para o cotovelo, infiltração de corticóide com anestésico e fisioterapia

A infiltração com corticosteroide pode ser indicada nos casos em que, apesar do tratamento fisioterápico instituído, não há melhora da dor, impossibilitando, desta forma, que o paciente inicie os exercícios de reabilitação. A infiltração deve ser realizada no ERCC, em um ponto logo anterior e discretamente distal ao epicôndilo lateral. A realização de mais de duas infiltrações pode ser danosa

Independentemente do tratamento instituído, uma vez que se tenha conseguido o controle da dor, o paciente iniciará o alongamento e o ganho da amplitude articular do punho e cotovelo, seguido de exercícios isométricos e isocinéticos. Não existindo dor, inicia-se o processo de reforço muscular, recomendando-se a utilização de um brace para controle da expansão muscular. O paciente realizará exercícios e estará autorizado a retornar à prática esportiva ou atividade laborativa quando for capaz de realizar exercícios de repetição até o cansaço, sem que ocorra dor e exista força muscular comparável aos níveis que precederam a epicondilite.

TRATAMENTO CIRÚRGICOOs pacientes que se submeteram à

reabilitação correta por um período não inferior a nove meses sem que a dor fosse controlada são candidatos à cirurgia, principalmente se o tratamento incruento realizado incluiu três ou mais infiltrações sem sucesso e quando o processo é um fator de limitação das atividades da vida diária.

A técnica cirúrgica aberta mais utilizada é a descrita e popularizada por Nirschl, que consiste na identificação e ressecção da área de tendinose, que pode incluir toda a origem do ERCC e, em alguns casos, a aponeurose anteromedial do ECD

Uma vez removido o tecido doente, haverá um defeito de tamanho variável. É conveniente que se promova o estímulo à circulação sanguínea no local realizada através da feitura de dois ou três orifícios ósseos no epicôndilo lateral, favorecendo a formação de um hematoma no local. A sutura do restante do ERCC com a aponeurose do extensor comum não é necessária e, se realizada, tende a bloquear a extensão completa do cotovelo. Por outro lado, a sutura da borda posterolateral do extensor radial longo do carpo com a aponeurose do extensor comum é recomendada.

O cotovelo é inicialmente imobilizado por cerca de sete dias. Os exercícios isotônicos e isocinéticos são iniciados após três semanas utilizando-se o imobilizador funcional para controle da expansão muscular, que deverá permanecer por dois a três meses e até mesmo durante as atividades da vida diária. O retorno à prática esportiva deverá ser gradual, iniciando-se após oito semanas e atingindo níveis próximos do ideal ao redor de seis meses.

Assim como a técnica aberta, a cirurgia artroscópica também tem como objetivo a identificação e a ressecção da tendinose. Alguns autores argumentam que essa técnica é vantajosa, uma vez que permite a visualização e o tratamento de patologias intra-articulares associadas.

COMPLICAÇÕESAs complicações relacionadas ao

tratamento incruento são raras. No cirúrgico, o ligamento colateral lateral deve ser protegido tendo em vista a instabilidade iatrogênica posterolateral do cotovelo.

Epicondilite medialÉ semelhante a epicondilite lateral,

embora muito menos comum e de tratamento mais difícil. Geralmente há envolvimento da origem do flexor radial do carpo e do pronador redondo. Essa entidade deve ser diferenciada da neuropatia do ulnar e instabilidade do ligamento colateral medial.

Frequentemente, ocorre em atletas que fazem movimentos acima da cabeça. Geralmente o exame físico revela dor ao longo da parte medial do cotovelo; essa dor piora nos movimentos de pronação do antebraço ou de flexão do punho contra resistência. A área de sensibilidade máxima situa-se em um local aproximadamente 5mm distal e anterior ao ponto médio do epicôndilo medial.

O tratamento conservador é a chave nos cuidados com o paciente. Se o tratamento conservador não for bem, sucedido, terão sucesso a excisão da origem do tendão doente e sua reinserção. As técnicas variam, desde uma liberação percutânea até o desbridamento por técnica aberta com ou sem liberação da origem do flexor-pronador.

No geral, os resultados não são tão bem-sucedidos como nos procedimentos realizados no epicôndilo lateral