Bom Dia!Mario Cesar CarvalhoEng.BiomédicoOrtesista-Protesista

Bom Dia!Mario Cesar CarvalhoEng.BiomédicoOrtesista-Protesista

Convido vocês a deixar de lado

convicções e preconceitos e tentar deixar

sua mente voar em busca de

novas verdades.

TRAFO´sTone Reduction

Ankle FootOrthoses

TRAFO´sTone Reduction

Ankle FootOrthoses

ÓRTESES ÓRTESES GENOPODÁLICAS GENOPODÁLICAS REDUTORAS DE REDUTORAS DE

TÔNUSTÔNUS

LiteraturaLiteratura Zachazowski, J. E.; Effect of

tone-inhibiting orthoses and cast on gait, Physical Therapy, April 1982, 62.

Zachazowski, J. E.; Effect of

tone-inhibiting orthoses and cast on gait, Physical Therapy, April 1982, 62.

Fiorentino,M. Reflex testing for evaluating CNS

Development, CharlesThomas, Springfield, Illinois, 1979

Lower extremity Splintingfor Children with neuromotor

dysfunction-BeverlyCusick, M.S.,P.T.-1990

Fiorentino,M. Reflex testing for evaluating CNS

Development, CharlesThomas, Springfield, Illinois, 1979

Lower extremity Splintingfor Children with neuromotor

dysfunction-BeverlyCusick, M.S.,P.T.-1990

LiteraturaLiteratura Arch Phys Med Rehabil. 2002

Feb;83(2):240-5. Immediate and long-term effects of anklefoot

orthosis on muscle activity during walking: a randomized study of patients with unilateral

foot drop.Geboers JF, Drost MR, Spaans F, Kuipers H,

Seelen HA.

Arch Phys Med Rehabil. 2002

Feb;83(2):240-5. Immediate and long-term effects of anklefoot

orthosis on muscle activity during walking: a randomized study of patients with unilateral

foot drop.Geboers JF, Drost MR, Spaans F, Kuipers H,

Seelen HA.

Prosthet Orthot Int. 2001 Dec;25(3):246-50.

A series of case studies on the effect of a midfoot control ankle foot orthosis in the prevention of unresolved pressure areas in children with cerebral palsy.

Bill M, McIntosh R, Myers P.A eficiência na prevenção de encurtamentos do gastrocnêmio e solear , estabilização da marcha e recuperação de danos aos tecidos moles.

Prosthet Orthot Int. 2001 Dec;25(3):246-50.

A series of case studies on the effect of a midfoot control ankle foot orthosis in the prevention of unresolved pressure areas in children with cerebral palsy.

Bill M, McIntosh R, Myers P.A eficiência na prevenção de encurtamentos do gastrocnêmio e solear , estabilização da marcha e recuperação de danos aos tecidos moles.

On Orthotic Efficacy Research: A Critique of a Recently Paper by Beverly Cusick, PT, MSNeste trabalho é feita a crítica de um trabalho “ científico “ apresentado anteriormente , onde toda a metodologia e forma de apresentação de resultados é questionada item por item.

This paper is a condensed version of a response paper originally submitted for publication in Physical Therapy on July 7, 1997. This condensed version was submitted as a letter to the editor to Physical Therapy on December 3, 1997, and rejected by the editor on December 16, 1997. An abstract of the original Physical Therapy article, written by Sandra Radtka, PhD, PT, is available from the APTA's website: http://www.apta.org/pt_journal/Apr97/radtka.htm © Copyright 1998 by Beverly Cusick, PT, MS.

Dev Med Child Neurol. 2002 Jan;44(1):51-7.

Effect of a ankle-foot orthosis on hamstring length in children with hemiplegia.Thompson NS, Taylor TC, McCarthy KR, Cosgrove AP, Baker RJ.Department of Orthopaedic Research, Musgrave Park Hospital, Belfast, Northern IrelandVemos uma análise do comprometimento advindo da não utilização de uma órtese em termos de encurtamentro dos ísquiotibiais.

Gait Gait posture,2002,Feb,15(1);18-24posture,2002,Feb,15(1);18-24

• Comparison of a dynamic and a hinged Comparison of a dynamic and a hinged ankle-foot orthosis by gait analysis in ankle-foot orthosis by gait analysis in patients with hemiplegic cerebral palsy.patients with hemiplegic cerebral palsy.Romkes J, Brunner R.Romkes J, Brunner R.

• Laboratory for Gait Analysis, Children's Laboratory for Gait Analysis, Children's University Hospital (UKBB), Burgfelderstrasse University Hospital (UKBB), Burgfelderstrasse 101, CH-4055, Basel, Switzerland101, CH-4055, Basel, Switzerland

• A supremacia da órtese articulada é atestada A supremacia da órtese articulada é atestada através de estudos de análise de marcha .através de estudos de análise de marcha .

A Neurofisiologia e oDesenvolvimento de uma Órtese

A Neurofisiologia e oDesenvolvimento de uma Órtese

The neurophysiological Ankle-foot

Orthosis; Cyndi Ford, P.T.; Robert Grotz,

M.D.; Joanne Shamp, C.P.O. - Clinical

Prosthetics and orthotics, vol 10, Nº1-1986.

The neurophysiological Ankle-foot

Orthosis; Cyndi Ford, P.T.; Robert Grotz,

M.D.; Joanne Shamp, C.P.O. - Clinical

Prosthetics and orthotics, vol 10, Nº1-1986.

Ankle-Foot Orthoses (AFO’s) in Ankle-Foot Orthoses (AFO’s) in Spastic Cerebral Palsy Spastic Cerebral Palsy

Robert R. Madigan, M.D.; Robert R. Madigan, M.D.; Knoxville Orthopedic Clinic Knoxville Orthopedic Clinic

1128 Weisgarber Road - 1128 Weisgarber Road - Knoxville, Tennessee 37909Knoxville, Tennessee 37909

We can conclude from the available We can conclude from the available scientific literature that AFO’s do scientific literature that AFO’s do prevent or delay fixed contractures, prevent or delay fixed contractures, improve function of ambulation by improve function of ambulation by improving the parameters of the improving the parameters of the gait, increase velocity and reduce gait, increase velocity and reduce the energy demands for ambulation the energy demands for ambulation in spastic cerebral palsy. in spastic cerebral palsy.

  

Características das ÓrtesesNeurofisiológicas

Características das ÓrtesesNeurofisiológicas

Utilizam princípios biomecânicos para limitar o varo/valgo de calcanhar, neutralizar a subtalar, alinhar tíbia e fêmur e antepé.Aplicam princípios neurofisiológicos (facilitação e inibição)

Utilizam princípios biomecânicos para limitar o varo/valgo de calcanhar, neutralizar a subtalar, alinhar tíbia e fêmur e antepé.Aplicam princípios neurofisiológicos (facilitação e inibição)

Efeitos das ÓrtesesNeurofisiológicas

Efeitos das ÓrtesesNeurofisiológicas

Redução do tônus Melhor alinhamento biomecânico dos m. inf. possibilitando maior função do quadril, tronco, cintura escapular e m. sup.

Redução do tônus Melhor alinhamento biomecânico dos m. inf. possibilitando maior função do quadril, tronco, cintura escapular e m. sup.

O MITO:O MITO: ÓRTESES x ÓRTESES x

ESPASTICIDADEESPASTICIDADEA CRENÇA ERRÔNEA DE A CRENÇA ERRÔNEA DE

QUE A ÓRTESE POR SI SÓ QUE A ÓRTESE POR SI SÓ AUMENTA A AUMENTA A

ESPASTICIDADE.ESPASTICIDADE.

Fatores de incremento Fatores de incremento da espasticidade:da espasticidade:

AlgiaAlgia

Desequilíbrio muscularDesequilíbrio muscular

ExcitaçãoExcitação

Fatores de redução Fatores de redução da espasticidade:da espasticidade:

ConfortoConforto

RelaxamentoRelaxamento

Equilíbrio muscularEquilíbrio muscular

Fisiologia e Fisiologia e espasticidadeespasticidade

As posições fisiológicas serão sempre as As posições fisiológicas serão sempre as de menor estímulo à espasticidade , dado de menor estímulo à espasticidade , dado ao equilíbrio muscular atingido , ao equilíbrio muscular atingido , associado ao relaxamento associado ao relaxamento proporcionado.proporcionado.Estas posições , por serem as mais Estas posições , por serem as mais neutras em termos de articulações , neutras em termos de articulações , músculos e tendões , são as com menor músculos e tendões , são as com menor chance de indução de algias.chance de indução de algias.

A derrubada do A derrubada do mito.mito.

Não é a órtese intrinsecamente que Não é a órtese intrinsecamente que estimula a espasticidade , mas sim a estimula a espasticidade , mas sim a órtese mal indicada , confeccionada ou órtese mal indicada , confeccionada ou adaptada.adaptada.

Ao contrário , vocês verão que elas podem Ao contrário , vocês verão que elas podem reduzir o tônus ou melhorar o equilíbrio reduzir o tônus ou melhorar o equilíbrio tônico.tônico.Ex: Pronação e hipotonia.---Supinação e Ex: Pronação e hipotonia.---Supinação e hipertonia.hipertonia.

Posição Posição fisiológicafisiológica

Via de regra , será Via de regra , será esta a posição de esta a posição de ortetização!ortetização!

NÃO!NÃO!Não à hiperextensão!Não à hiperextensão!

Não à correção angular das Não à correção angular das articulações!articulações!

Não aos desvios angulares Não aos desvios angulares hipercorretivos!hipercorretivos!

PATOLOGIASPATOLOGIASHemiplégicosHemiplégicos

DiplégicosDiplégicos

QuadriplégicosQuadriplégicos

TONICIDADETONICIDADEHIPERTONIAHIPERTONIA

HIPOTONIAHIPOTONIA

ATAXIAS-ATETOSESATAXIAS-ATETOSES

GRAUS DE GRAUS DE DIFICULDADEDIFICULDADE

Em termos de dificuldade , o paciente Em termos de dificuldade , o paciente hipertônico tem a espasticidade auxiliando hipertônico tem a espasticidade auxiliando sua sustentação.sua sustentação.O hipotônico ao contrário , tem a ação da O hipotônico ao contrário , tem a ação da gravidade o tempo todo atuando , gravidade o tempo todo atuando , dificultando sua sustentação e dificultando sua sustentação e deslocamento.deslocamento.O atáxico tem a movimentação involuntária , O atáxico tem a movimentação involuntária , dificultando toda sua sustentação e dificultando toda sua sustentação e deslocamento.deslocamento.

Os Três Compromissos:Os Três Compromissos:Técnico

Perfeição na confecçãoFisioterapeuta

Certeza e confiança na indicação

Família Apoio e dedicação na adaptação

Técnico Perfeição na confecção

Fisioterapeuta Certeza e confiança na indicação

Família Apoio e dedicação na adaptação

RealismoRealismoPotencial de marcha Sentados ( Coluna retificada ou com desvio)

Potencial de marcha Sentados ( Coluna retificada ou com desvio)

Dr. LEON ROOTDr. LEON ROOT

HOSPITAL FOR SPECIAL HOSPITAL FOR SPECIAL SURGERYSURGERY

NEW YORKNEW YORK

METAS REALÍSTICAS

_ Prioridades segundo Bleck

–comunicação

– (AVD´s)

–mobilidade

–deambulação

PROGNÓSTICO

ENVOLVIMENTO ENVOLVIMENTO TOTALTOTAL

(quadriplégicos) (quadriplégicos)

–15% deambulam 15% deambulam

–85% independentes 85% independentes nas AVD´snas AVD´s

Objetivos mínimosObjetivos mínimosPostura sentada adequadaPostura sentada adequada

_coluna ereta e _coluna ereta e quadril estávelquadril estável

_facilitar o cuidado_facilitar o cuidado _independência _independência

com cadeira motorizadacom cadeira motorizada

Habilidades de deambulação

•Hemiplegia independentes

•Diplegia marcha com auxílio

•Quadriplegia

–Cadeira de rodas

–_Ortostatismo com auxílio

–Dar alguns passos

PLANO DE TRATAMENTOPLANO DE TRATAMENTO

TERAPIATERAPIAINTERVENÇÃO ORTÉSICAINTERVENÇÃO ORTÉSICA

_Membros inferiores_Membros inferiores _Coluna_Coluna _Membros superiores_Membros superiores

DROGASDROGASCIRURGIACIRURGIA

OBJETIVOS OBJETIVOS TERAPÊUTICOSTERAPÊUTICOS

Capacidade de Capacidade de deambulaçãodeambulação/ortostatismo/ortostatismo

Desenvolvimento da comunicaçãoDesenvolvimento da comunicação

Refinamento da função de MS( AVDRefinamento da função de MS( AVD´s)´s)

O meu filho vai andar ?

Fatores na avaliação Fatores na avaliação ortésicaortésica

1.1. Grau de espasticidade Grau de espasticidade

2.2. Arco de movimentoArco de movimento

3.3. Input sensorialInput sensorial

4.4. MarchaMarcha

CriatividadeCriatividadeBuscar usar todos os

recursos para aumentar o

conforto e a integração do

paciente na coletividade.

Buscar usar todos os

recursos para aumentar o

conforto e a integração do

paciente na coletividade.

CoerênciaCoerência A ação terapêutica como um todo deve ter sempre em mente um processo contínuo e evolutivo. Excluir o casuísmo e ações sem perspectiva de futuro.

A ação terapêutica como um todo deve ter sempre em mente um processo contínuo e evolutivo. Excluir o casuísmo e ações sem perspectiva de futuro.

O péO pé

Todo dia acordamos e colocamos nosso pé no chão e Todo dia acordamos e colocamos nosso pé no chão e não temos noção da importância deste ato.não temos noção da importância deste ato.Entretanto, caminhar é uma das funções mais Entretanto, caminhar é uma das funções mais complexas do corpo humano. Envolve nada mais nada complexas do corpo humano. Envolve nada mais nada menos que 650 músculos do corpo e cerca de 80% dos menos que 650 músculos do corpo e cerca de 80% dos 208 ossos que compõe o esqueleto humano. Mas é 208 ossos que compõe o esqueleto humano. Mas é sobre o pé - uma estrutura perfeita, sustentada por 26 sobre o pé - uma estrutura perfeita, sustentada por 26 ossos diferentes e 27 articulações - que repousa a ossos diferentes e 27 articulações - que repousa a grande responsabilidade de fazer com que o caminhar grande responsabilidade de fazer com que o caminhar seja harmônico, suave e prazeroso. seja harmônico, suave e prazeroso.

A importância do pé!A importância do pé!

O pé foi concebido pela Natureza para apoiar e O pé foi concebido pela Natureza para apoiar e equilibrar o corpo sobre o solo, mantendo-o ereto, e equilibrar o corpo sobre o solo, mantendo-o ereto, e também para ser a peça fundamental do processo de também para ser a peça fundamental do processo de locomoção do homem. Sua forma e sua estrutura locomoção do homem. Sua forma e sua estrutura interna lhe permitem atuar como um suporte ou pedestal interna lhe permitem atuar como um suporte ou pedestal para o corpo e, ao mesmo tempo como um sistema de para o corpo e, ao mesmo tempo como um sistema de alavancas que o impulsionam durante o ato de alavancas que o impulsionam durante o ato de caminhar, correr, saltar, e um elemento amortecedor dos caminhar, correr, saltar, e um elemento amortecedor dos impactos que recebe do solo. É talvez um dos impactos que recebe do solo. É talvez um dos mecanismos vitais do nosso corpo mais negligenciados, mecanismos vitais do nosso corpo mais negligenciados, mas, ainda assim, capaz de cumprir sua tarefa mesmo mas, ainda assim, capaz de cumprir sua tarefa mesmo sob as mais adversas condições e pressões , graças à sob as mais adversas condições e pressões , graças à sua estrutura perfeita. sua estrutura perfeita.

vídeovídeo

ANATOMIA DO M.I.ANATOMIA DO M.I.

Estrutura ósteo-Estrutura ósteo-articular, ligamentar e articular, ligamentar e muscular do pémuscular do péO pé humano é O pé humano é composto de 26 composto de 26 ossosossos assim distribuídos: sete assim distribuídos: sete ossos do tarso (tálus, ossos do tarso (tálus, calcâneo, cubóide e os calcâneo, cubóide e os três cuneiformes); cincos três cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 ossos do metatarso; 14 falanges (três para cada falanges (três para cada um dos dedos, exceto um dos dedos, exceto para o hálux, que tem para o hálux, que tem apenas duas).apenas duas).

Estrutura ligamentar do péEstrutura ligamentar do pé

Os ossos são mantidos Os ossos são mantidos unidos através dos unidos através dos ligamentos, que se totalizam ligamentos, que se totalizam em um número de 107, em um número de 107, formando as articulações. No formando as articulações. No pé, as articulações são em pé, as articulações são em número de 33: articulação número de 33: articulação superior do tornozelo, superior do tornozelo, articulação subtalar, articulação subtalar, articulação transversa do articulação transversa do tarso, articulações tarso, articulações tarsometatarsianas, tarsometatarsianas, articulações articulações metatarsofalangeanas, metatarsofalangeanas, articulações articulações interfalangeanas.interfalangeanas.

Estrutura muscular do péEstrutura muscular do pé

Os movimentos do pé são realizados pelos Os movimentos do pé são realizados pelos músculos. Os músculos são classificados em músculos. Os músculos são classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos artelhos além de atuarem na movimentação dos artelhos (dedos). (dedos).

Apresenta 3 grupos musculares, que Apresenta 3 grupos musculares, que vindo da perna se inserem no pé vindo da perna se inserem no pé ( músculos extrínsecos), controlando sua ( músculos extrínsecos), controlando sua ação.ação.1 - Posterior 1 - Posterior – tibial posterior, flexor longo – tibial posterior, flexor longo hálux e flexor longo artelhoshálux e flexor longo artelhos2 - Lateral 2 - Lateral – Fibular longo e curto– Fibular longo e curto3 - Anterior 3 - Anterior – Tibial anterior, extensor – Tibial anterior, extensor longo hálux e extensor longo artelhoslongo hálux e extensor longo artelhos

Apresenta ainda os músculos intrínsecos Apresenta ainda os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio que se originam e se inserem no próprio pé, como o músculo extensor curto do pé, como o músculo extensor curto do hálux e mais 15 pequenos músculos, hálux e mais 15 pequenos músculos, podendo situar-se no dorso ou na planta podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos realizam a do pé, estes músculos realizam a movimentação dos artelhos.  movimentação dos artelhos.  

MOVIMENTOS DO TORNOZELO MOVIMENTOS DO TORNOZELO E PÉE PÉ

Dorsiflexão é o movimento de Dorsiflexão é o movimento de aproximação do dorso do pé à aproximação do dorso do pé à parte anterior da perna. A parte anterior da perna. A amplitude desse movimento é amplitude desse movimento é em torno de 20°. Os músculos em torno de 20°. Os músculos que atuam neste movimento são que atuam neste movimento são o tibial anterior, o extensor longo o tibial anterior, o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro.dos dedos e o fibular terceiro.Plantiflexão consiste em abaixar Plantiflexão consiste em abaixar o pé procurando alinhá-lo em o pé procurando alinhá-lo em maior eixo com a perna, maior eixo com a perna, elevando o calcanhar do chão. A elevando o calcanhar do chão. A amplitude média desse amplitude média desse movimento é de 50°. Esse movimento é de 50°. Esse movimento é realizado movimento é realizado principalmente pelos músculos principalmente pelos músculos sóleo e gastrocnêmios.sóleo e gastrocnêmios.

INVERSÃO/EVERSÃOINVERSÃO/EVERSÃO

Inversão ocorre quando a borda Inversão ocorre quando a borda medial do pé dirige-se em direção a medial do pé dirige-se em direção a parte medial da perna. A amplitude parte medial da perna. A amplitude máxima deste movimento é de 20°. máxima deste movimento é de 20°. Realizado principalmente pelo Realizado principalmente pelo músculo tibial posterior, e auxiliado músculo tibial posterior, e auxiliado pelos músculos gastrocnêmios, pelos músculos gastrocnêmios, sóleo e flexor longo dos dedos.sóleo e flexor longo dos dedos.Eversão ocorre quando a borda Eversão ocorre quando a borda lateral do pé dirige-se em direção a lateral do pé dirige-se em direção a parte lateral da perna. A amplitude parte lateral da perna. A amplitude máxima é de 5°. Realizado máxima é de 5°. Realizado principalmente pelos músculos principalmente pelos músculos fibular curto e longo, auxiliado pelos fibular curto e longo, auxiliado pelos músculos extensor longo dos dedos músculos extensor longo dos dedos e fibular terceiro.e fibular terceiro.

ABDUÇÃO / ADUÇÃOABDUÇÃO / ADUÇÃO

Abdução é o Abdução é o movimento que movimento que ocorre no plano ocorre no plano transverso, com os transverso, com os artelhos apontando artelhos apontando para fora. para fora.

A adução consiste no A adução consiste no movimento oposto, de movimento oposto, de apontar os artelhos apontar os artelhos para dentro.para dentro.

PRONAÇÃOPRONAÇÃO

Pronação este Pronação este movimento é movimento é triplanar, ocorre com triplanar, ocorre com uma combinação de uma combinação de movimentos sendo movimentos sendo formado por uma formado por uma eversão do calcâneo, eversão do calcâneo, abdução e abdução e dorsiflexão, onde o dorsiflexão, onde o calcâneo move-se em calcâneo move-se em relação ao tálus.relação ao tálus.

SUPINAÇÃOSUPINAÇÃO

Supinação é o oposto Supinação é o oposto da pronação, da pronação, ocorrendo uma ocorrendo uma inversão do calcâneo, inversão do calcâneo, adução e flexão adução e flexão plantar.plantar.

Avaliação do

Paciente e

Indicação Ortésica

Avaliação do

Paciente e

Indicação Ortésica

Avaliação do PacienteAvaliação do Paciente Análise Postural Análise dos fatores músculo-esqueléticos Análise de Marcha: observação das

articulações em cada fase (artelhos, antepé,

médio-társica, subtalar, tíbio-társica, joelho,

quadril, tronco, cintura escapular)

Análise Postural Análise dos fatores músculo-esqueléticos Análise de Marcha: observação das

articulações em cada fase (artelhos, antepé,

médio-társica, subtalar, tíbio-társica, joelho,

quadril, tronco, cintura escapular)

FatoresFundamentais

FatoresFundamentais

O desenvolvimento músculo-esqueléticoA postura sentado/ a patologia da marcha

O desenvolvimento músculo-esqueléticoA postura sentado/ a patologia da marcha

FatoresMúsculo-Esqueléticos

FatoresMúsculo-Esqueléticos

Ântero-versão femuralTíbia varaContraturas em flexão de joelho, quadril

Ântero-versão femuralTíbia varaContraturas em flexão de joelho, quadril

A IMPORTÂNCIA DA ARTICULAÇÃOA IMPORTÂNCIA DA ARTICULAÇÃOSUBTALAR SOBRE A TIBIOTÁRSICASUBTALAR SOBRE A TIBIOTÁRSICA

Toda vez que procedemos a análise do Toda vez que procedemos a análise do membro inferior de um paciente , membro inferior de um paciente , temos que ter em mente que a temos que ter em mente que a estrutura fundamental biomecânica é a estrutura fundamental biomecânica é a art. subtalar.art. subtalar.

Ela é a responsável pelo alinhamento Ela é a responsável pelo alinhamento articular de todo o M.I.( pé, joelho , articular de todo o M.I.( pé, joelho , quadril) e também a cintura pélvica , quadril) e também a cintura pélvica , coluna , cintura escapular e cervical. coluna , cintura escapular e cervical.

DISMETRIASDISMETRIAS

Soluções cirúrgicasSoluções cirúrgicas

Ângulo de torção tibialÂngulo de torção tibial

Arco(range) de flexão plantarArco(range) de flexão plantar

É fundamental a correta É fundamental a correta utilização do goniômetro.utilização do goniômetro.

Esta foto ilustra um texto Esta foto ilustra um texto médico e no entanto a médico e no entanto a utilização está utilização está completamente completamente incorreta.Não existe incorreta.Não existe paralelismo entre o eixo paralelismo entre o eixo do goniômetro e os eixos do goniômetro e os eixos longitudinais anatômicos.longitudinais anatômicos.

Arco de dorsiflexão.Arco de dorsiflexão.

Mais um exemplo de Mais um exemplo de incorreta utilização.incorreta utilização.