PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Traumatologia-Ortopedia

Mauricio Custódio FabianiR2

Síndrome do impacto e lesões do manguito rotador

Definição

NEER 1972: - Atrito entre a porção tendinosa do

manguito rotador do ombro com a porção antero-inferior do acrômio, lig. Coracoacromial e articulação acromio-clavicular levando a uma degeneração e ruptura do manguito rotador do ombro

Anatomia e Função

• Manguito Rotador Conjunto de 4 músculos - Mm. Supra-espinhal N. Supraescapular

- Mm. Infra-espinhal N. Supraescapular

- Mm. Redondo menor N. Axilar

- Mm. Subescapular N. Subescapular sup. e inferior

Arco Coracoacromial

• Supefície inferior e anterior

do acromio

• Ligamento coracoacromial

• Articulação acromioclavicular

Irrigação do manguito rotador

• Suprimento sanguíneo primário - Aa. Circunflexa umeral Anterior e Posterior

- Aa. Subescapular - Aa. Supraescapular

• Área crítica de Codman - Local onde inicia degeneração do manguito

- Próximo a inserção do Supra e junto ao TM- Cerca de 1cm de largura- Local vulnerável onde ocorre o impacto

Funções do Manguito Rotador

• Estabilidade dinâmica a cabeça umeral - Equilibra as forças do deltóide e peitoral maior durante os movimentos

• Abraça 2/3 da cabeça umeral• Reforça a capsula articular• Coapta a cabeça na glenóide• Depressores da cabeça do úmero (Rm, IE,

SE)• Nutrição da articulação gleno-umeral

Lesão manguito rotador

• Prevalência 7 –40%

• ↑ com idade

- Geralmente início na 5ª

década

- Mais comum entre 60 e 70

anos

Mecanismo da Lesão/Fisiopatologia

Neer 95% lesões relacionadas com impacto

- Trauma

- Lesões degenerativas - Relacionadas c/ idade ou esforços repetitivos * Levam a falência do manguito mas não necessariamente a dor

- Impacto subacromial

- Hipovascularização

• Tendão do supraespinhal Mais comumente lesado

• Inicia na porção articular e profunda do tendão - Progride de profundo para superficial e Anterior para posterior

• Manguito perde capacidade estabilizar a cabeça umeral Migração proximal da cabeça

• Tendão cabo longo do bíceps Torna-se o principal estabilizador primário

• Progressão da lesão Lesão do subescapular• Lesão maciça - Atinge mais de um tendão - Possui diâmetro maior do que 5cm

• Progressão da lesão do subescapular luxação

medial da cabeça longa do bíceps aumento da

Instabilidade Degeneração articular

Artropatia do manguito rotador

ETIOPATOGENIA

• Fator extrínseco - Neer Impacto mecânico - Lesões do MR pela síndrome do impacto

• Fator intrínseco – Uthoff e Matsen Hipovascularização tendínea

- Envelhecimento, sobre-uso ou lesão traumática

• Fukuda: multifatorial

Fatores intrínsecos

Mudanças degenerativas relacionadas a idade como consequência de microtraumas;

Envelhecimento do tendão – entesopatia• Avascularidade• Idade• Sobrecarga de uso

Classificação

Estágio I:• Edema e hemorragia no tendão

• Movimentos repetitivos com braço

acima da cabeça

• Reversível com repouso

• Jovem atleta (esporte de

arremesso)

Estágio II

• Repetição da lesão ao longo do tempo

• Fibrose do tendão e espessamento da bursa

subacromial

• Idade 25 a 40 anos

• Dor recorrente durante atividade física

Estágio III

• Rotura tendinosa e suas conseqüências

- Lesão parcial ou total do manguito

• Ruptura do bíceps alterações ósseas ao RX

• Pacientes > 40 anos

• Dor e progressiva piora da função

Estágio III

• Alterações degenerativas do MR pelo tempo de evolução e envelhecimento biológico:

– Aspecto isquêmico e atrófico

– Consistência friável

– Afilamento

– Delaminação longitudinal

– Retração variável dos cotos tendinosos rotos

FISIOPATOLOGIA

Síndrome do Impacto interno

• Inserção do supraespinhal e margem posterior da

glenóide

• Atletas jovens – esporte de arremesso

• Movimentos de Abdução e Rotação externa

• Jogadores de vôlei e tênnis

• Degeneração da face articular do tendão e até rotura

completa

Impacto secundário

• Alongamento progressivo da cápsula (Natação)

Aumento de volume capsular Instabilidade

Microtraumas nos tendões (choque com arco

coracoacromial)

Outras Classificações

• Duração: - Crônica ou aguda

• Extensão - parcial ou total

• Etiologia - Traumática ou degenerativa

Lesões Parciais – Classificação de Ellman e Garstman

• Grau 1: Rotura de menos de ¼ espessura do tendão e profundidade < 3mm

• Grau 2: Rotura menor que ½ da espessura e profundiade entre 3 e 6mm

• Grau 3: Rotura maior que ½ da espessura e mais de 6mm profundidade

Classificação da lesão do manguito

• Tamanho:– Pequena: <1 cm– Média: 1-3 cm– Grande: 3-5 cm– Maciça: > 5 cm

Quadro clínico

• Dor – principal sintoma– Inicio insidioso e longa duração– Região antero - lateral do ombro e face lateral do braço– Intensidade variável– Maioria: dor noturna e não deita sobre o lado doloroso

• Arco de movimento pode estar diminuído• Crepitação• Perda de força muscular• Hipotrofia

Quadro Clínico

• Teste de Neer

Quadro Clínico

• Teste de Hawkins

• Manobra de Yokum

Quadro Clínico

• Teste de Jobe

Quadro Clínico

• Teste de Patte

Quadro Clínico

• Teste de Gerber

Diagnóstico

• História

• Exame físico

• Testes irritativos

• Teste da Xilocaína: - 8 a 10ml xilocaína 1% no espaço subacromial - Alívio imediato da dor - Excelente para diagnóstico diferencial

Imagenologia

• Rx Simples ajuda limitada

• Ap verdadeiro (inclinação caudal 45°)

• Ap Rotação Interna + Externa

• Axilar

• Túnel do supra

• Inclinação caudal 30 graus (Rockwood)

Axilar

• Artrose acromio-clavicular e Os acromiale

• Em pé ou deitado com

filme sobre o ombro

• Raio em direção da axila

Túnel do supra

• Usado para classificar os tipos de acrômio

• Pcte em pé ou deitado

• Raio na direção da espinha da escápula (acrômio em perfil

• Inclinação caudal 15 a 25°

Inclinação caudal 30 graus (Rockwood)

• Ap simples (não verdadeiro)

• 30° inclinação caudal

• Avalia porção anterior do acrômio

• Procurar esporão ântero-inferior

Alterações Radiográficas Estágio III

– Osteopenia e cistos subcondrais no TM

– Osteófito no LCA e artrose e osteófitos na

AAC

– Diminuição do espaço umeroacromial

(<7mm) lesão maciça

– Deformidade da cabeça do úmero,

deformidade e adelgaçamento do acromio

Forma do acrômio: Morrison e Bigliani

• Tipo I ou plano (32%)• Tipo II ou curvo (42%)• Tipo III ou ganchoso (26%)81% das rupturas do MR tipo curvo

Ultrassonografia

– Baixo custo e segurança

– Demonstra:

- Espessura dos tendões e da bursa

- Alterações cabeça longa bíceps (porção intra-

articular)

– Mostra lesões maiores que 1cm

– Desvantagem Examinador dependente

Ultrassonografia

Ressonância Magnética

• Padrão-ouro para avaliação do MR

• Sensibilidade/Especificidade > 90%

• Artro-Rm Resultados ainda melhores

• Descontinuidade do tendão Hipersinal

• Demonstra: - Tamanho da laceração - Grau de retração da lesão

- Atrofia ou alterações ósseas associadas

RM - Classificação de Goutallier

• Avaliação da degeneração gordurosa

– Grau 0 = sem depósito de gordura

– Grau 1 = Pequenas estrias de gordura

– Grau 2 = mais músculo que gordura

– Grau 3 = quantidade de músculo igual a de

gordura

– Grau 4 = menos músculo que gordura

Diagnóstico Diferencial

• Artrose gleno-umeral

• Capsulite adesiva

• Artrose Acromio-clavicular

• Radiculopatia cervical

• Artrite reumatóide

• Os acromiale

TRATAMENTO

Objetivos: - Combate da dor - Recuperação do arco de movimento - Recuperação da força do ombro

TRATAMENTO CONSERVADOR: - Inflamação da Bursa e do Tendão - Lesões parciais em sedentários ou desportistas

eventuais - Estágio 3 acima de 70 anos (Considerar idade fisiológica)

Tratamento

Divide-se em 3 fases:

A) Alívio da dor

B) Estiramento capsular

C) Reforço muscular

Alívio da dor

• AINE• Tipóia• Gelo local• Fisioterapia de calor profundo (US,laser,OC)• Suspensão de atividades com ombro elevado

acima de 90° e atividades repetitivas• Infiltração - Corticóide + xilocaína se não alívio da dor em 10 dias - Máximo 2 ou 3 doses - Acima de 4 dose Dano irreversível aos tecidos

Estiramento capsular

• Retração capsular determina aumento do impacto entre grande tuberosidade e acrômio inferior

• Programa de reabilitação adequado

Reforço muscular

• Exercícios isométricos e de contra-resistência• Fortalecimento dos rebaixadores da cabeça umeral

- Cabeça longa do bíceps- Rotadores internos e externos- Cintura escapular

• Afasta dinamicamente a cabeça do úmero do acrômio

• Tratamento Conservador 3 a 6 meses

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

• CONTROLE DA INFLAMAÇÃO / DEGENERAÇÃO / DOR

• EVITAR COMPLICAÇÕES

• REPARAR TENDÕES DO MANGUITO = BIOMECÂNICA (FUNÇÃO DEPRESSORA DA CABEÇA)

• RETORNO A FUNÇÃO

• MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA

(TOTAL OU PARCIAL)

Tratamento cirúrgico

• Fase II 70% respondem ao

tratamento conservador

- 3 a 6 meses de tto conservador

• Falha do tratamento

conservador

Descompressão subacromial

Descompressão subacromial:

- Regularização da borda ântero-inferior do

acrômio

- Ressecção do esporão ósseo e excesso da

curvatura acromial

- Ressecção de osteófitos acrômio-claviculares e

sinovectomia subacromial-subdeltoideana

• Não seccionar o ligamento coracoacromial

importante na estabilização ascensional da

cabeça do úmero.

Descompressão subacromial:

• “Via aberta” descrita por NEER

• Videoartroscopia: - Vantagens fundamentais: 1 - Pouca agressividade (poupa a origem do deltóide) 2 - Redução da dor e da morbidade pós-cirúrgica 3 - Retorno precoce ao trabalho lazer 4 - Possibilidade de diagnóstico e tratamento de lesões

associadas intra e extra-articulares glenoumerais * Maior visão espacial e de melhor qualidade, sem

sangramento, com visão direta da participação de cada estrutura

• Lesões associada 30% pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para síndrome do impacto

- Sinovite inespecífica (Sinovectomia articular artroscópica) - Lesões labrais - Corpos livres articulares - Lesões parciais localizadas na superfície articular (inferior)

• Provável resultado insatisfatório se tratados pela via clássica aberta nesses casos

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Fase III (Rotura tendinosa) Tratamento cirúrgico

- Idade < 60 anos Indicação formal

- Idade > 70 anos Cirurgia é exceção

- Idade 60-70 anos Indicação relativa

• Idade < 60 anos Potencial de recuperação tecidual • Avaliar atividades produtivas e prática desportiva

• Tratamento cirúrgico fase III: - Descompressão subacromial +

acromioplastia ântero-inferior - Reparação dos tendões e reinserção

óssea dos mesmos - Artrose acromioclavicular

Artroplastia de ressecção

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Reparação dos tendões rotos:• Tendão/tendão

• Tendão/osso: âncora, microparafusos

• Sutura sem tensão estando o braço ao

lado do corpo

TRATAMENTO CIRÚRGICO

REINSERÇÃO “IN SITO” (McLaughlin) UTILIZAÇÃO DA C. L. B. COMO ENXERTO ROTAÇÃO RETALHOS

* SUBESCAPULAR

* INFRA-ESPINHAL

* REDONDO MAIOR (Celli)

* GRANDE DORSAL (Gerber)

LESÃO EXTENSA REPARÁVEL

Canaleta

tm

Canaleta

LESÃO EXTENSA REPARÁVEL

Canaleta

TM tm

SubSupra

bLCA

Tratamento cirúrgico

Articulação acromioclavicular:

• Ver se tem relação com sintomas

• Infiltrar lidocaina 1% intra-articular

• Se necessário: excisão da extremidade

externa da clavícula

DETERMINANTES DO RESULTADO

• PACIENTE - IDADE, MOTIVAÇÃO ( psiquismo)

• LESÃO - EXTENSÃO, TEMPO DE EVOLUÇÃO, GRAU DE

DEGENERAÇÃO GORDUROSA

• CIRURGIA - EXPERIÊNCIA, MATERIAL ADEQUADO

• REABILITAÇÃO PÓS-OP. - 50% DO SUCESSO

TRATAMENTO CIRÚRGICOREABILITAÇÃO

• PENDULARES PRECOCES PO - 5°• CINÉSIO PASSIVA PARA ADM PO - 10° (NÃO FAZER EXT. e R.E.)

• REFORÇO MUSCULAR PO - 20°• RESULTADOS DEFINITIVOS APÓS 6 MESES

TRATAMENTO CIRÚRGICO COMPLICAÇÕES

• DOR RESIDUAL

• DESINSERÇÃO DO DELTÓIDE

• RIGIDEZ PÓS-OPERATÓRIA

• RE - RUPTURA

ACROMIOPLASTIA INSUFICIENTEFALTA DE ABORDAGEM DA A.A.C.

LESÕES IRREPARÁVEIS