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Dr. Sandro C. Esteves Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina Campinas, SP
Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana Assistida Associação Instituto Sapientiae
São Paulo, 2014
http://www.androfert.com.br/aulas
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Artigos de Referência
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 2 2014 OUTUBRO
ANDROFERT
Conteúdo e Objetivos Parte 1: Aula Teórica • Entender of conceito de azoospermia,
causas e tratamentos
• Conhecer as técnicas de extração de espermatozoides para homens azoospérmicos
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Conteúdo e Objetivos Parte 2: Videos PESA: aspiração percutânea de
espermatozoides do epididimo MESA: aspiração microcirúrgica de sptz do
epidídimo TESA: aspiração percutânea de sptz do
epididimo Micro-TESE: microdissecção testicular
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45 Kg
64 cc
>1 billhão/mL
ESPERMATOGÊNESE
270 Kg
14 cc
5 M/mL
80 Kg
20 cc
64 M/mL
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Homens Idade Reprodutiva
2.5% 50%
97.5%
4 M/mL 64 M/mL 237 M/mL
Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, Clinics 2011
Azoospermia: Ausência completa de Sptz no ejaculado 1-3% população masculina 10-15% homens inférteis
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Diagnosis -‐ Semen Analysis (x2) The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.
Centrifugação 3,000g por 15
minutos
Análise Seminal na Azoospermia
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Descarte do sobrenadante e
exame microscópico do
sedimento
Azoospermia: Conceitos
• Ausência completa espermatozoides no ejaculado após a centrifugação
• Diagnóstico laboratorial Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
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Tipos de Azoospermia
• Produção espermática normal • Bloqueio mecânico no trato
reprodutivo • Epidídimo • Canal Deferente • Duto Ejaculatório
Obstrutiva
• Espermatogênese mínima ou ausente
• Pré-testicular • Testicular
Não-obstrutiva
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Azoospermia Obstrutiva Locais de Obstrução
Epidídimo
Dutos Ejaculatórios
Deferente
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Azoospermia Obstrutiva: Etiologia
Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, Vesiculite seminal)
Pós-cirúrgica (vasectomia, cisto epidídimo, hérnia, cirurgia escrotal, colo vesical, prostatectomia)
Iatrogênica (instrumentação endoscópica)
Congênita Agenesia congênita canais deferentes (CBAVD)
Cistos: duto ejaculador e próstata
Adquirida
Idiopática (causa desconhecida) Esteves et al. Clinics 2011;66(4):691-700
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Exame Físico: Testículos tamanho normal Epidídimo normal ou engurgitado
Deferente normal ou espessado ou ausente Toque retal: normal ou presença de cisto prostático
Espermograma: Volume normal ou reduzido (<1,5 mL) pH normal ou ácido (<7,2)
Exames Hormonais: FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais
Biópsia de Testículo: Espermatogênese normal
AO: Diagnóstico
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AO
não-tratável tratável
Cirurgia reconstrutiva
Extração Sptz TRA
Manejo Clínico
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection. CLINICS 2011; 66:1462-77.
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Cirurgia Reconstrutiva (1)
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection. CLINICS 2011; 66:1462-77.
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Ressecção Transuretral dos Ductos Ejaculatórios (TURED)
Esteves et al. CLINICS 2011; 66:1462-77; Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53.
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Cirurgia Reconstrutiva (2)
Tratamento Cirúrgico Azoospermia
Obstrutiva
Obstrução Deferente/ Epidídimo
Patência: 50-95%; Gestação: 30-75%
Obstrução Duto Ejaculatório
Patência: 50-75% Gestação: 20-30%
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection. CLINICS 2011; 66:1462-77.
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 16 2014 OUTUBRO
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1. Azoospermia termo que descreve ejaculados com ausência completa de espermatozóides, sem implicar causa específica
2. Azoo obstrutiva produção espermática normal, mas existe obstrução mecânica trato seminal que impede a saída espermatozóides na ejaculação
3. Opções de tratamento AO incluem reconstrução microcirúrgica ou endoscópica e extração de espermatozóides para RA
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Azoospermia Não-obstrutiva Diagnóstico Diferencial
Tipos
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Falência Espermatogênica
Espermatogênese
Deficiente /ausente
Clínica
FSH/LH: ñ ou nl TT: diminuida/nL
TesHculos: pequenos/nL
FSH/LH <1.2 mUI/mL TT diminuida
TesHculos pequenos VirilizaQon pobre
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• Virilização deficiente; testículos hipotróficos • Azoospermia • Níveis baixos FSH e LH (<1.2 mIU/L) • Testosterona diminuída (<300 ng/dL)
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Congênita: Ø Síndrome Kallman Ø Prader-Willi
Adquirida: Ø Tumor hipófise; Uso esteróides Ø Terapia reposição testosterona
Fraietta et al. Clinics 68; 2013
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 19 2014 OUTUBRO
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Injeções IM hCG urinário 1000-2000 UI IM 2-3x/semana
Mínimo 3 meses Rec-hCG: SC auto-aplicação
Fraietta et al., Clinics 2013;68(Suppl.1):81-8.
Hipo-hipo adquirido Tratamento
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Rec-hCG for male hypo-hypo
Baseline Pós-Tx Esteves & Papanikolaou Fertil Steril 2011
11 homens adultos com HH adquirido hCG recombinante (Ovidrel 250 mcg)
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Falência Espermatogênica Exame Físico:
Testículos pequenos (ou normal) Epidídimo pequenos (ou normal)
Deferente normal; Toque retal normal Espermograma:
Volume normal; pH normal Exames Hormonais:
FSH e LH: níveis séricos elevados ou normais Testosterona: níveis séricos diminuídos ou normais
Biópsia de Testículo: Espermatogênese deficiente ou ausente
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androfert.com.br CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 22 2014 OUTUBRO
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ANO & Falência espermatogênica: Etiologia
Torsão testicular; Trauma Pos-infecciosa (ex. Orquite pós-caxumba) Gonadotoxinas (medicamentos, drogas citotóxicas, radiação) Cancer Testículo Doenças sistêmicas (cirrose hepática, insuficiência renal)
Congênita Disgenesia Testicular/Criptorquidia Alterações genéticas (Sind. Klinefelter, Microdeleções Y, etc.)
Adquirida
Idiopática (etiologia desconhecida) Esteves et al. Clinics 2011;66(4):691-700.
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ANO*
Não tem tratamento
Extração de Sptz para ICSI
Manejo Clínico
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*Falência espermatogênica
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011
ANO & Falência Espermatogênica
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ANDROLOGY AND HUMAN REPRODUCTION CLINIC - REFERRAL CENTER FOR MALE REPRODUCTION S ESTEVES, 25 2014 SEPTEMBER
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40%-50% pacientes possuem produção mínima Sptz no interior do testículo, mas não o suficiente para o aparecimento no ejaculado
— Objetico é identificar local de produção e extrair Sptz para ICSI
— Localização geográfica imprevisível
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 26 2014 OUTUBRO
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1. Azoospermia não-obstrutiva (ANO) é sinônimo de falência espermatogênica, mas não de esterilidade absoluta
2. 30-50% casos existe produção mínima de espermatozoides no testículo
3. ANO não tem tratamento. A opção é utilizar uma técnica para extrair espermatozoides para TRA
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Conteúdo e Objetivos Parte 1: Aula Teórica • Entender of conceito de azoospermia,
causas e tratamentos
• Conhecer as técnicas de extração de espermatozoides para homens azoospérmicos
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Objetivos Técnicas Extração Uso imediato ICSI
Criopreservação
Extrações futuras
Preservar função testicular
Minimizar dano
testicular
Obter Sptz ICSI
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Técnicas de Captação Azoo Obstrutiva
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques. Int Braz J Urol 2011; 37: 570-83
Técnica Acrônimo Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
PESA
Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
MESA
Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo
TESA; TEFNA
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100% 96.6% 96.3%
CBAVD Vasectomy Post-‐infection
OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA
Successful Retrievals
PESA + rescue TESA PESA alone
Esteves et al. J Urol. 2013;189(1):232-7
146 patients
Sperm retrieval in CBAVD
78.1%
~100%
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Esteves et al. J Urol. 2013
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Esteves et al. J Urol. 2013
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Esteves et al. J Urol. 2013
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70
48.5 43.2
12.1
73.6
46.3 51.3
20
Taxa Fertilização (%)
%TQE Gravidez (%) Aborto (%)
Ejaculado Epidídimo/Testículo
Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
Fonte Sptz p/ICSI AO Epidídimo x Testículo
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Técnicas de Captação Azoo Obstrutiva
Azoospermia Não-Obstrutiva
TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques. Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea Sptz do testículo
TESA; TEFNA
Extração Sptz testículo (biópsia única ou múltipla) TESE
Extração microcirúrgica Sptz do testículo (microdissecção testicular)
Micro-TESE
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Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Okada et al. 2002
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002
Ramon et al. 2003
Esteves et al. 2011
43%-63%
17%-45%
Série
s C
ontr
olad
as
Qual a Melhor Técnica?
TESE
Esteves et al. Int Braz J Urol 2011; Deruyver et al. Andrology 2014
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 39 2014 OUTUBRO
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45%
93%
64%
20% 25%
64%
9% 6%
Overall Hypospermatogenesis Maturation Arrest Sertoli-cell Only
Sperm Retrieval Success Rates
Micro-TESE single-biopsy TESE N=60
Histology categories pairwise
Comparisons: p<0.0001
Method P=0.0005
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Microsurgical vs. conventional single-biopsy TESE in nonobstructive azoospermia: a
prospective controlled study Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Tissue removed (mg) Open Large
Single-Biopsy TESE
Micro-TESE
P-value
65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
Facilitando o manuseio no Lab FIV
ConvenQonal TESE Micro-‐TESE
Fragment weight Fragment weight
Verza Jr & Esteves Fertil Steril 2011; Esteves & Varghese J Reprod Sci 2013
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Níveis FSH Níveis Testosterona
Volume Testicular
Esteves, Miyaoka & Agarwal. Clinics 2011; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; Carpi et al. Fertil Steril 2009.
Marcadores refletem a função espermatogênica global do testículo, mas não a existência de áreas
focais de espermatogênese
Selec7ng candidates for SR Can biomarkers predict SR success?
Fatores Preditivos Sucesso
Extração Testicular na ANO (1)
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 42 2014 OUTUBRO
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93%
64%
20%
Hypospermatogenesis Maturation Arrest Sertoli-cell Only
Sperm Retrieval Success Rates Micro-TESE (N=60)
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011
Histologia Testicular
Fatores Preditivos Sucesso
Extração Testicular na ANO (2)
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Sertoli cell-only
Parada Maturação
Germinativa Hiposperma-
togênese
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Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Etiologia Taxa sucesso Criptorchidia 52-74% Pós-infecciosa 67% Torsão >50% Pós-quimio/radioterapia 25-75% Genética (Klinefelter, AZFc Yq microdeletions) 25-70%
Genética (AZFa and AZFb Yq microdeletions) ~0% Idiopática 50-60%
Fatores Preditivos Sucesso
Extração Testicular na ANO (3)
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✕✕✕
0% 0% 50-70% Sucesso: Hamada et al. 2013; Krausz et al. 2014; Esteves et al. 2013
Fatores Preditivos Sucesso
Extração Testicular na ANO (4)
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41.4 47 43.3 20
100 64 61
34.2
Sperm retrieval (%)
2PN Fertilization
(%)
Top Quality Embryos (%)
Live Birth (%)
Non-obstructive (N=365) Obstructive (N=146)
P<0.01
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Clinics (Sao Paulo) Feb 2013; 68(Suppl 1): 151–156. doi: 10.6061/clinics/2013(Sup01)17
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 51 2014 OUTUBRO
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Clinics (Sao Paulo) Feb 2013; 68(Suppl 1): 157–167. doi: 10.6061/clinics/2013(Sup01)18
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 53 2014 OUTUBRO
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1. Técnicas de Extração são métodos cirúrgicos para coleta Sptz do epidídimo ou testículo de homens azoospérmicos.
2. Escolha da técnica depende primariamente do tipo de azoospermia, obstrutiva ou não-obstrutiva.
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 54 2014 OUTUBRO
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Conclusões
4. Sucesso na ANO 40-60%. Não depende da etiologia da ANO, mas sim da técnica (micro-TESE melhor)
5. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado para predizer sucesso extração, mas presença de microdeleção AZFa ou AZFb confere mal prognóstico
3. Sucesso extração AO ~100%; independe da etiologia da obstrução e técnica
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 55 2014 OUTUBRO
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Conclusões
7. Sucesso ICSI não relacionado à técnica de extração, mas sim ao tipo de azoospermia
6. Espermatozóides extraídos sempre usados na ICSI (uso imediato ou criopreservado)
8. ICSI na AO comparável sêmen ejaculado (~40% nascidos vivos ET/fresco)
9. Potencial reprodutivo Sptz ANO inferior (~25% nascidos vivos ET/fresco)
10. Saúde prole independe tipo de azoospermia
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 56 2014 OUTUBRO
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 57 2014 OUTUBRO
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Conteúdo e Objetivos Parte 2: Videos PESA: aspiração percutânea de
espermatozoides do epididimo MESA: aspiração microcirúrgica de sptz do
epidídimo TESA: aspiração percutânea de sptz do
epididimo Micro-TESE: microdissecção testicular
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 59 2014 OUTUBRO
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Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA)
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 61 2014 OUTUBRO
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CLÍNICA DE ANDROLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA – CENTRO DE REFERÊNCIA PARA REPRODUÇÃO MASCULINA S ESTEVES, 62 2014 OUTUBRO
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http://androfert.com.br/videos Esteves SC, Int Braz J Urol 2013; 39(3):440