Sandro Esteves

Diretor, ANDROFERT

Clínica de Andrologia e Reprodução Masculina

Campinas, São Paulo

Para rever esta aula acesse:

http://www.androfert.com.br

Esteves, 3

Objetivos

Entender o conceito e as técnicas paraextrair espermatozóides nos homens

com Azoospermia Não-obstrutiva(ANO).

Conhecer o potencial reprodutivodos homens com ANO

submetidos à ICSI.

• Ausência completa espermatozóidesno ejaculado após a centrifugaçãoAzoospermia

• 1-3% população masculina

• 10% homens inférteisPrevalência

• Obstrutiva

• Não-obstrutivaTipos

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10.

Azoospermia: Definições

Esteves, 4

Esteves, 5

Análise Seminal na Azoospermia

Centrifugaçãoa 3,000g por15 minutos

Descarte do sobrenadante e exame

microscópico do sedimento

Tipos de Azoospermia

• Produção espermática normal

• Bloqueio mecânico no tratoreprodutivo

• Epidídimo

• Canal Deferente

• Ducto Ejaculatório

Obstrutiva• Espermatogênese mínima ou

ausente

• Falência testicular

Não-obstrutiva

Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia

Torsão Testicular; Trauma

Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)

Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)

Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)

Varicocele

Congênitas

Disgenesia Testicular/Criptorquidia

Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)

Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)

Parada de Maturação Germinativa

Adquiridas

Idiopática

ANO

Não tem tratamento

Extração de Sptz para

ICSI

Manejo na AzoospermiaNão-obstrutiva

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10.

Geralmente testículos volume reduzido/FSH elevado/”estéreis”

Padrão heterogêneo de produção nostúbulos seminíferos:

600-800 túbulos seminíferous /testículo

Foco único de produção suficiente paraextrair Sptz para ICSI

Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI

Localização geográfica imprevisível

Azoospermia Não-Obstrutiva

Esteves, 9

Objetivos das Técnicas de

ExtraçãoUsoimediatoICSI

Criopreservação

Extraçõesfuturas

Preservarfunçãotesticular

Minimizardano

testicular

ObterSptzICSI

É Possível Predizer o Resultado da

Extração de SPtz na

Azoospermia Não-Obstrutiva?

Importância:

1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI .

2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado

ao procedimento cirúrgico.

Esteves, 11

Azoospermia Não-Obstrutiva

Valor Preditivo Métodos Não-invasivos

Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus

conventional single-biopsy testicular sperm

extraction in nonobstructive azoospermia: a

prospective controlled study

Fertil Steril 2011; 96: S53

FSH Testosterona

Volume Testicular

Esteves, 12

Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.

Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

DeleçãoAZFb

0% chance encontrar Sptz

Esteves, 13

Valor Preditivo Marcadores

Não-invasivos para Extração

Sptz na ANO

Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y

Valor Preditivo da Histologia Testicular

na Extração de Sptz na ANO

Sensibilidade

(95% CI)

Especificidade

(95% CI)

Acurácia

(%)

HYPO 93 (66-100) 70 (54-82)

81.9MA 64 (31-89) 59 (44-73)

SCO 20 (08-37) 20 (07-41)

Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53Esteves, 14

Valor Preditivo dos Marcadores na

Extração de Sptz na ANO

Esteves, 15

Chance de encontrar Sptz

depende da área mais avançada

de espermatogênese no interior

do testículo

Marcadores refletem estado geral

do testículo, mas não indicam a

existência de área focal com

produção de Sptz num testículo

disfuncional

A extração cirúrgica

é a única forma de

descobrir se existem

Sptz no testículo

Extração de Sptz na Azoospermia

Não-obstrutiva

TESE

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for

Assisted Reproduction.

Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

Resultados das Técnicas

Convencionais de Extração de Sptz

na Azoospermia Não-Obstrutiva

Esteves, 17

Estudos controlados

Aspiração percutânea

Biópsia aberta

(múltipla)

Friedler et al., Human Reprod 12:1488, 1997

4/37 (11%) 16/37 (43%)

Ezeh et al. Human Reprod 13:3075, 1998

5/35 (14%) 22/35 (63%)

TESE Convencional (biópsia aberta) na

Azoospermia Não-Obstrutiva

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 7 8 9 10 14

Nú

mero

de p

acie

nte

s

Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas)

Ostad et al., Urology 52:692, 1998.

Esteves, 18

Azoospermia Não-Obstrutiva

Microdissecção Testicular (micro-TESE)

• Método p/identificar local(is)

de produção– Baseado no diâmetro dos

túbulos seminíferos

• Abordagem microcirúrgica– Identificar locais produção

– Preservação vasculatura testicular

– Pequena quantidade parênquima

extraído

Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm

yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.

Esteves, 19

Assista o video: http://androfert.com.br/videos

Quantidade de

Parênquima Testicular

Removido

TESE

Convencional

Micro-

TESE

P-

value

Parênquima removido

(mg)

65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01

Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

Micro-TESE vs TESE

na ANO

Esteves, 21

Conventional TESE Micro-TESE

Fragment weight Fragment weight

Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press

Schlegel 1999

Amer et al. 2000

Okada et al. 2002

Okubu et al. 2002

Tsujimura et al. 2002

Ramon et al. 2003

Esteves et al. 2011

Micro-TESE vs TESETaxas de Sucesso - Séries Controladas

Micro-TESE

43%-53%

TESE

25%-41%

45%

93%

64%

20%25%

64%

9% 6%

Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only

Taxas Sucesso

Micro-TESE single-biopsy TESE

Comparação pareada

entre grupos

histológicos

P<0,0001

Método

P=0,0005

Esteves, 24

Microsurgical versus conventional single-biopsy

testicular sperm extraction in nonobstructive

azoospermia: a prospective controlled study

Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

Conceito da

Micro-TESE na

ANO

Resultados Micro-TESE

Androfert (2002-2010)

No. Pacientes 255

Taxa Sucesso (%) 51,1

No. ciclos ICSI 328

Idade (média ± SD)

Homem

Mulher

37,0 ± 7,6

32,4 ± 4,7

No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2

Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9

No. Transferências Embrionárias 298

No. Embriões Transferidos 2,4

No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)

No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)Esteves, 26

No. Bebês Nascidos 102

Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)

Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7

Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601

Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3

No. Mortes Perinatais 6 (5,9)

No. Malformações (%) 3 (2,9)

Resultados Micro-TESE

Androfert (2002-2010)

Esteves, 27

Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in

men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic

review. CLINICS, accepted

Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;

Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002

Criptorchidia 52-74%

Varicocele 63-68%

Pós-infecção/inflamação 67%

Torsão >50%

Pós QT/RT 25-75%

Genética (Klinefelter, microdeleção Yq AZFc) 25-70%

Idiopática 50-60%

Média 40-60%

Chance de Sucesso na Extração

de Sptz na ANO por Etiologia

Sucesso na Extração Nascidos Vivos

97.9%

38.2%55.2%

25.0%

Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172)

Odds-ratio 43.0 1.86

95% CI 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89

P-value <0.01 0.03

Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men

undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia.

Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3.

Taxas de Sucesso na Extração de Sptz e

Potencial Reprodutivo dos Homens com

ANO na ICSI

Região

AO vs ANO;

no. de

crianças

Parâmetros

avaliados

Principais achados

Palermo et

al. 1999

USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO

Vernaeve et

al. 2005

Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais,

Tx malformação

Menor peso ao nascer (únicos)

e aumento frequência de

prematuros (gemelar) ANO;

Malformação: 3% OA; 4% NOA

Fedder et al

2007

Dinamarca 282 vs 76 Anomalias

congênitas

Malformação: 4.0% AO; 0%

ANO

Belva et al.;

2011

Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais,

Tx malformação

Dados neonatais similares;

Malformação: 5.2% AO; 4.2%

ANO

Saúde da prole de pais com ANO submetidos à extração de Sptz testiculares e ICSI

Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men

with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.

CLINICS, accepted

Novas Perspectivas (1)Tratamento medicamentoso Pré-Extração

180

330

150

220

Testosterona basal Post-treatment TT

Resposta Positiva Sem resposta

Ramasamy et al., J Urol. 2009; 182: 1108-13.

72%

SRR: 72%

SRR: 55%

Série casos: 68 Klinefeiter não-mosaico

Medicamentos: Inibidor aromatase, hCG, CC

Resposta à terapêuticas: aumento TT >100ng/dL basal

P = 0.03

Esteves, 31

Novas Perspectivas (2)Tratamento medicamentoso Pré-Extração

56% Sucesso

51 51

Sem tratamento TT > 300 Tratados (TT < 300)

Resposta Positiva Sem resposta

Reifsnyder JE et al., J Urol. 2012; 188: 532-7.

Série casos: 736 homens com ANO TT < 300 (N = 307): Inibidor aromatase, hCG, CC (82% resposta

positiva; TT>250)

P = NS

Esteves, 32

Esteves, 33

ObjetivosEntender o conceito e as técnicas para extrair

espermatozóides nos homens com AzoospermiaNão-obstrutiva (ANO).

Sucesso extração Sptz: 40-60%

Marcadores p/predizer sucesso pouco confiáveis

Não depende da etiologia

Microdeleções AZFa e/ou AZFb: não são candidatos

Depende da técnica (superior na Micro-TESE)

Azoospermia Não-obstrutiva

Forma mais grave de infertilidade masculina

Não é sinônimo de esterilidade

Esteves, 34

Objetivos

Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com ANO submetidos à ICSI.

Sucesso da ICSINão relacionado à técnica de extração

Resultado inferior comparando AO e sêmen ejaculado

~25% bebês nascidos

Follow-up crianças nascidas satisfatório (poucos dados)