Cancer de Laringe Precoce

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Tratamento Cirúrgico do Câncer Inicial de Laringe

Dr. Leonardo Rangel

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! 6% dos tumores malignos

! Sexo masculino

!Quarta a sexta décadas de vida

!Relação com etilismo e tabagismo

!Tipo histológico

!CEC (95%)

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Supraglote

!T1 - Tumor limitado a uma sub-localização anatômica da supraglote, com mobilidade normal da corda vocal

!T2 - Tumor que invade a mucosa de mais de uma sub-localização anatômica adjacente da supraglote ou a glote ou região externa à supraglote (p. ex., a mucosa da base da língua, a valécula, a parede medial do seio piriforme), sem fixação da laringe

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Glote

! T1 - Tumor limitado à(s) corda(s) vocal(ais) (pode envolver a comissura anterior ou posterior), com mobilidade normal da(s) corda(s) T1a Tumor limitado a uma corda vocalT1b Tumor que envolve ambas as cordas vocais

! T2 - Tumor que se estende à supraglote e/ou subglote, e/ou com mobilidade diminuída da corda vocal

! T3 - Tumor limitado à laringe, com fixação da corda vocal e/ou que invade o espaço para-glótico, e/ou com erosão mínima da cartilagem tireóide (p. ex., córtex interna)

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OBJETIVOS:

!Ressecção do tumor preservando máximo da função sem comprometer %cura

!Deglutição

!Respiração

!Fonação

!Proteção da Via aérea

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!Cirurgia endoscópica

!Laringectomias parciais

!Laringectomias sub-totais

!Laringectomia total

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Cirurgia Endoscópica da Laringe

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CIRURGIA ENDOSCÓPICA

Avanços técnicos Laringoscópios Óticas 0º/30º/70º Material microcirúrgico Laser/CO2

Ferris RL, Simental A. Operat Tech Otolaryngol – Head Neck Surg 2003;14(1):3-11.

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Ressec. End. Laser

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Indicações

Tumores Glóticos ou supraglóticos

Estágios I ou II

Leve/moderada diminuição da mobilidade

Ø fixação na comissura anterior

Pequena extensão supra e/ou subglótica

Ferris RL, Simental A. Operat Tech Otolaryngol – Head Neck Surg 2003;14(1):3-11.

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Tumores Glóticos

Tis, T1 e T2

Tto pescoço quando

extensão supraglótica

ou subglótica

Traqueostomia é raro

Média: 2 ressecçõesMyers EM et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:28-30.

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Contra-indicações

Extensão subglótica >5mm

Fixação de CV

Extensão para aritenóide

Envolvimento do seio piriforme

Extensão pós-cricóide

Invasão de cartilagem

Invasão grosseira da comissura anterior (TC)Ferris RL, Simental A. Operat Tech Otolaryngol – Head Neck Surg 2003;14(1):3-11.

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" Subepitelial (I)" Subligamentar (II)" Transmuscular (III)" Total (IV)" Estendida (V)

Va - Prega contralateralVb - aritenóideVc- Falsa PregaVd - Subglote

Comissura Anterior (VI)

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Cordectomia Tipo I

Dx e Terapêutico

Laringite Crônica Tumor “in situ”

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Cordectomia Tipo II

Dx e Terapêutico

Ceratose recorrente T1

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Cordectomia Tipo III

Terapêutico

T1 T2 com diminuição

moderada de mobilidade Comissura anterior

(Cordectomia III)

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Autor Ano Npacientes Classificação SobrevidaAj

ustadaRecorrência

LocalRESGATE L.TOTAL

Eckel 1992 67 T1-T2 100% 6 (9%) 6 (9%)

Steiner 1993 130 T1-T2 100% 10 (8%) 1 (1%)

Rudert 1995 106 T1-T2 100% 10 (9%) 3 (3%)

Moreau 1996 97 T1-T2 97% 0 (0%) 0 (0%)

Moreau PR. Laryngoscope 2000;110(6):1000-6.

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Cirurgia

Repouso VocalAntibiótico

DexametasonaProtetor gástrico

Video Laringoscopia40 dias após Cirurgia

Sem Evidência de Doença

Com Evidência de DoençaControle por Video Laringoscopia

Micro Cirurgia ResgateRxT/Cirurgia

3 m 6 m 12 m

semestral / 5 anos

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Laringectomias Parciais

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Objetivos :

# Ressecção de parte do órgão

# Preservação da respiração normal

# Preservação da deglutição

# Preservação da voz

LARINGECTOMIAS PARCIAIS

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!Verticais (tumores glóticos)

!Horizontal (tumores supraglóticos)

LARINGECTOMIAS PARCIAIS

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TIPOS: !Cordectomia (laringo-fissura) !Fronto-lateral !Fronto-anterior !Hemilaringectomia

L. Parciais Verticais

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" T1 1/3 médio de CV

" Traqueostomia

" ~ RxT/Endoscopia

Cordectomia por Laringofissura

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Cordectomia por Laringofissura

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!T1b glótico (comissura) !CV oposta de 1-2 mm

! Ressecção de : ! CV, ! falsa corda ! ventrículo ! cartilagem

Freitas EQ. Cirurgia conservadora para câncer glótico. In: Dias FL, Noronha MJ. Câncer de

Laringe: uma abordagem multidisciplinar. 1997 p. 160-4.

Fronto - Lateral

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Fronto - Lateral

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Fronto - Lateral

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Fronto - Lateral

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Fronto - Lateral

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! T1/T2 glótico anterior

! Quilha sintética

Fronto - Anterior

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" T1/T2 glótico

" Extensão a aritenóidesem fixação

" Reconstrução

Hemilaringectomia

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Hemilaringectomia

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Hemilaringectomia

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Hemilaringectomia

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Extensão Sub-glótica

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RECONSTRUÇÃO:

!Falsa corda vocal

!Músculo (esterno-hióideo)

!Retalho mio-cutâneo (platisma)

!Epiglote

Laringectomias Verticais

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Hemilaringectomia

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Reconstrução com falsa corda

Fronto-lateral

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TARDIAS: !Dificuldades de decanulização !Aspiração !Disfonia acentuada

ComplicaçõesIMEDIATAS:

!Hemorragia

!Infecção

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Sobrevida Global - 161 pacientes (1976-1986)

3 anos 91% 5 anos 85% 7 anos 78%

Depts. of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic Rochester, Mayo Clinica Scottsdale, and Mayo Foundation, Rochester

Jon V. Thomas, Kerry D. Olsen, Lawrence W. Desanto, H.Bram Neel, Vera Suman

Resultados

LARINGECTOMIAS PARCIAIS VERTICAIS

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!Microcirurgia Endoscópica à Laser

!Laringectomia Parcial Supracricóidea (CHEP)

Alternativas de Tratamento

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CONCLUSÃO

!Casos bem selecionados de tumores glóticos T1 e T2 com mobilidade preservada

Indicações:

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Laringectomia Horizontal Supraglótica

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!Conceito

!Histórico

!Alonzo, 1947

!Ogura, 1958

!Som, 1959

Laringectomia Supra-glótica

" Indicações

" T1-T2 supraglótico

" T3 selecionados:

Espaço pré-epiglóticoP. medial s. piriformeMucosa da valécula


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!Contra-indicações

- Invasão do ventrículo de Morgani - Comprometimento da comissura anterior - Fixação de cordas vocais - Invasão de cartilagem tireóide - Comprometimento do ápice do seio piriforme - Invasão do espaço interaritenóideo ou pós-cricóide - Diminuição da mobilidade da língua - Comprometimento de ambas aritenóides


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! 25 – 50% - metástases linfáticas ao diagnóstico

! Taxas de metástases ;T2 - 39% ,T3 e T4 até 65%

! EC bilateral reduz falha regional de 21 p/ 7%

! Conduta no INCa :

- ECL bilateral em N0

- ECRM em N+ s/ extravasamento capsular

- ECR em N+ c/ extravasamento capsular

- RxT adjuvante

Tratamento do pescoço


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Técnica

Laringectomia Horizontal Supraglótica

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L. Supra-glótica / técnica cirúrgica

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!Ampliações

!Ressecção de uma aritenóide

!Seio piriforme

!Base de língua (até 1 cm das papilas circunvaladas)

L. Supra-glótica

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!Cuidados pós-operatórios

!Proteção da sutura

!Decanulização

!Reabilitação vocal

!Reintrodução da ingesta oral

L. Supra-glótica

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Autor Ano Nº de casos 3 anos 5 anos

!Alajamo 1991 361 88,1%

!Bocca 1983 403 75,0%

!Ogura 1975 177 76,0%

!Piquet 1984 105 64,0% 47,5%

! Shah 1988 78 85,0% 72,0%

! Suarez 1995 193 74,3%

L. Supra-glótica

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!Laringectomia Supra-Cricóidea !Laringectomia Quase Total ( Near-Total Laryngectomy )

Laringectomias Sub-totais

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Laringectomia Supracricóidea

! Majer E., Rieder W.: Technique de laryngectomie permettant de conserver la permeabilité respiratoire. Ann Otolaryngol

76:677-681, 1959. ! Labayle J., Bismuth R.: La laryngectomie totale avec

reconstruction. Ann Otolaryngol 88:219-228, 1971. ! Piquet J.J.,Desaulty A , Decroix G: La crico-hyoido-epiglotto-

pexie. Technique opératoire et résultats fonctionnels. Ann Otolaryngol 91:681-686, 1974.

! Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G, et al: Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy; A partial

procedure for glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 99:421-426,1990.

Histórico:

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!CHEP – Tumores glóticos !CHP - Tumores supraglóticos ou tumores

glóticos com extensão para supraglote

Indicações :

! T1b glote (comissura)! T1-T2 glote com área de displasia grave! T2 glote uni ou bilateral! T3 glote! Tumores supraglóticos ! glóticos

LPSC

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Emprego: procedimento funcional adequado para tratar

câncer glótico moderadamente avançado. Preservação de Funções: !Fonação !Respiração nasal !Deglutição (evita traqueostomia definitiva)

LPSC

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! Quais as estruturas laríngeas removidas?

LPSC

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LPSC Estruturas cartilaginosas

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LPSC Espaços para-glóticos

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!Vídeo-laringoscopia !Tomografia computadorizada !Ressonância magnética

LPSC

avaliação da extensão tumoral

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!TÉCNICA

LPSC

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metástase cervical oculta - 30%

# unilateral 17/44 38% # bilateral 06/32 18%

Revista Bras. de Cirurgia de Cab. e Pesc. Vol.19 nº 2, MAI./AGO. 1995

Câncer de Laringe T3 e T4 / N0

INCA – RJ ( 1981-1989 ) Análise de 76 casos

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LPSC Articulação crico-tireóidea

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LPSC

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LPSC

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!A incisão de abertura superior da laringe deve ser exatamente ao nível do pecíolo.

!No lado do tumor, a mucosa subglótica ao nível da cricóide, deve ser descolada juntamente com o pericôndrio interno.

!É necessário a preservação do nervo laríngeo (recorrente) e de uma aritenóide no lado normal.

!A aproximação da cartilagem cricóide ao osso hióide deve ser efetuada num mesmo nível.

LPSC sumário dos pontos chaves

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!Fixação da aritenóide

! Invasão profunda da comissura

!Extensão subglótica anterior maior do que 7mm

!Extensão subglótica posterior maior do que 5mm

!Extensão ao teto do ventrículo

Contra-indicações

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!Pneumonia ( por aspiração )

!Mucosa redundante ( seio piriforme )

!Ptose da epiglote

!Encurvamento da epiglote (em forma de U)

!Rotura da pexia

!Estenose laríngea

COMPLICAÇÕES

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!decanulização, !respiração !fonação idade avançada edema de aritenóide

LPSC morbidade

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dec. degl. fonação !Piquet et al. 28d 23d 28d !Laccourreye et al. 09d 16d 28d !Lefebvre et al. 19d 15d 21d Advances in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1998; 12:1-15.

LPSC – CHEP resultados funcionais

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AUTOR N estágioRec. local

%Sobrevida

%Seg. mín.

%

Laccourreye et al,1990(18)

68

T1-T4 0,0

71,4 3 anos

18 mêses

Laccourreye et al,1993(25) 19

T3

5,6 84,2 5 anos

Chevalier e Piquet,1994

(22) 61 T1-T4 3,3 79,0 5 anos

de Vicenttis et al,1996 (20) 70 T1-T4 7,1 91,0 3 anos

LPSC – CHEP

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# RESULTADOS FUNCIONAIS E

TERAPÊUTICOS

LPSC – CHEP INCA – RJ (1995 – 1999)

Análise de 50 casos

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! decanulização 33d (08 – 120d) ! deglutição 38d (07 – 120d) ! fonação 33d (08 – 120d)



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! pneumonia por aspiração 02 casos 04% !mucosa redundante 05 casos 10% ! rotura da pexia 01 caso 02% ! fístula 01 caso 02% ! estenose laríngea 02casos 04%



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!T2 88% 3 anos

!T3 72% 3 anos



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!O procedimento é exequivel em casos selecionados de tumores glóticos T2 e T3

!A sobrevida global é comparável à das cirurgias mais alargadas quando indicadas em situações idênticas

!A recuperação da respiração, deglutição e da fonação é obtida na maioria dos pacientes (96% - 48 pacientes)



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204 Casos LPV 85 CHEP 119

Controle Local (10 anos) 69,3% (p< .0001) 94,6%

Annals Oct 2000 Ollivier Laccourreye,MD,Laurent Laccourreye,MD, Dominique Garcia,MD, Raimundo Gutierrez-Fonseca,MD, Daniel Brasnu,MD,

Gregory Weinstein,MD.

Vertical Partial Laryngectomy Versus Supracricoid Partial Laryngectomy

For Selected Carcinomas Of The Vocal Cord Classified As T2N0

Laringectomia quase total (near-total laryngectomy)

Mayo Clinic – 1974 Bruce Pearson

Remoção quase total do órgão

Preservação da voz e da deglutição

Traqueostomia definitiva

Laringectomia quase total

Indicações

Tumor T3 ou T4 restrito a um lado da laringe

#glote# supraglote# sub-glote# seio piriforme

contra-indicações

# tumor com extensão bilateral # comprometimento do espaço inter-aritenóideo # extensão circunferencial da subglote

Complicações

# aritenóide imóvel # estenose do “shunt” # deiscência do “shunt” # estenose do traqueostoma # fístula

! Bronco-aspiração

! Dificuldades para a retirada da SNG

Complicações Tardias

vantagens

# possibilidade de preservação da voz

# dispensa o uso de prótese

# baixo custo

Desvantagens

# permanência do traqueostoma (difícil manuseio)

# dificuldade de coordenação motora (mão-respiração-voz)

Técnica

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Health & Medicine

Cancer de Laringe Precoce