Cancer de mama mike

MARTINEZ C. RAYMUNDO

INFORMACION TOMADA DEL DEPARTAMENTO DE ONCOLOGÍA Y CIRUGÍA

ONCOLÓGICA DE MAMA. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. MÉXICO

Embriologia

Anatomia

Epidemiologia

Factores de Riesgo

Factores Protectores

BiologiaMolecular

Trastornos Hereditarios

Patologia

Cuadro Clínico

Diagnóstico

Etapificación

Factores Pronósticos

Seguimiento

Escrutinio

EMBRIOLOGIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

EMBRIOLOGIA

• Cresta o línea mamaria

– 7ª SDG

– Engrosamiento de banda

epidérmica

– Persistencia de linea mamaria en la

region torácica

– Penetración al mesenquima

T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.

Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.

EMBRIOLOGIA

• Porción Glandular

– 12ª SDG

• Engrosamiento de epidermis

• Formación de 16 a 24 brotes y

yemas con penetración al

mesodermo

– Tercer trimestre

• Canalización para formar conductos

galactóforos

• Formación de ductos pequeños y

alveolos

• Pezón

– Vida postnatal

– Proliferación del mesenquima en

hundimiento epitelial centralT.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.

Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

GLÁNDULA MAMARIA

CONFIGURACIÓN• Límites

– Pared anterior del tórax

• Linea paraesternal

• Linea axilar anterior o axilar media

• Segundo o tercer arco costal

• Sexto o séptimo arco costal

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp.

21-44

GLÁNDULA MAMARIA

CONFIGURACIÓN

Forma y tamañoHemisférica o cónica con base circular

10-12 cm diametro, 5-7 cm espesor

Prolongación axilar (cola de spence)

Peso variable

Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-

44

Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 3-13.

GLÁNDULA MAMARIA

CONFIGURACIÓN

Localizada dentro de fascia

superficial de la pared

torácica anterior.Sobre pectoral mayor, serrato anterior, oblicuo

externo, porción superior de rectos abdominales

H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994,

336-339.

GLÁNDULA MAMARIA

CONFIGURACIÓN• Bolsa serosa submamaria

– Tejido laxo • Capa profunda de la fascia

superficialis

• Aponeurosis del pectoral mayor y

serrato mayor

– Contribuye a movilidad

• Ligamentos suspensorios o de

Cooper

– Interdigitaciones entre el

parénquima de la mama

– Desde la capa profunda de la

fascia superficialis hasta dermisH. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 336-339.

GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN

• Pezón

– Central 1cm

– 15-20 poros galactóforos

– Terminaciones nerviosas sensoriales y corpúsculos de Meissner

• Areóla

– 4-5cm diámetro

• Glándulas sebáceas

• Glándulas sudoriparas

• Tubérculos de Morgagni

– Músculo areolar

• Fibras circulares y radiadas


Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN

• Lóbulos 15-20

– Lobulillos

– Acinos

• Conducto excretor o galactóforo

– Drena a cada lóbulo

– 2-4 mm en diámetro

– Orificio de 0.4 a .7mm diámetro

– Ampolla o seno galactóforo



GLÁNDULA MAMARIA

IRRIGACIÓN

• Region Interna

– Ramas perforantes de la mamaria

interna

• 6 primeros EIC

• Region externa e inferior

– Ramas de la arteria axilar

• Acromiotorácica

• Torácica superior

• Torácica lateral

– Ramas laterales de intercostales

posteriores



GLÁNDULA MAMARIA

DRENAJE

• Superficial

– Circulo venoso de Haller o Red venosa superficial

– Drenaje hacia vena torácica interna, axilar y yugular interna

• Profundo

– Vena axilar

• Drenaje de la pared torácica, pectorales y mama.

– Perforantes de la Vena Mamaria interna

• Plexo venoso mas grande la mama

• Anastomosis con venas braquiocefálicas o innominadas

– Venas intercostales posteriores

• 2° a 6° EIC

• Plexo de Batson

• Anastomosis con venas vertebrales, vena acigos y vena cava.


GLÁNDULA MAMARIA

INERVACIÓN

• Nervios

– Nervios cutáneos

• Rama supraclavicular del

plexo cervical superficial

• Rama perforante anterior y

rama perforante lateral de 2°,

3°, 4°, 5° y 6° nervio

intercostal

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.

15-30.

GLÁNDULA MAMARIA

DRENAJE LINFÁTICO

• Axilares

• Mamaria interna

– En espacios intercostales al

borde del esternón en fascia

endotorácica

• Supraclavicular

– En fosa supraclavicular

• Músculo omohioideo y su

tendón

• Yugular Interna

• Clavicula y vena subclaviaAJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

GLÁNDULA MAMARIA

DRENAJE LINFÁTICO

• Ganglios Axilares

– Nivel I Bajos

• Lateral al borde lateral del

pectoral menor

– Nivel II Intermedios • Entre el borde medial y lateral

del pectoral menor

– Nivel III Apicales • Medial al margen medial de

pectoral menor

AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

GLÁNDULA MAMARIA

DRENAJE LINFÁTICO

• Anatomistas reconocen 5 grupos

de ganglios axilares

• Cirujanos identifican 6 grupos


15-30.

GLÁNDULA MAMARIA

DRENAJE LINFÁTICO• Nivel I

– Grupo de la vena axilar o grupo lateral

• 4-6 GL

• Medial o posterior a la vena axilar

• Drenaje de la extremidad superior

– Grupo Mamario Externo, Anterior o Pectoral

• 4-5 GL

• Sobre borde inferior del pectoral menor

• Drenaje de la mama

– Grupo Subescapular

• 6-7GL

• Sobre la pared posterior de la axila, en el borde lateral de la escapula

• Drenaje del cuello posterior, tronco posterior y hombro posterior

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006,

pp. 15-30.

GLÁNDULA MAMARIA

DRENAJE LINFÁTICO

• Nivel II

– Grupo Central

• 3-4 GL

• Posteriores al pectoral menor

• Reciben linfa del grupo

escapular, mamario externo,

axilar y directamente de la

mama

• Palpables


GLÁNDULA MAMARIA

DRENAJE LINFÁTICO

• Nivel III

– Grupo Subclavicular o Apical

• 6-12 GL

• Se extienden hacia el ápice de

la axila

• Recibe drenaje de todos los

grupos

• Grupo Interpectoral o de Rotter

– Reconocidos por cirujanos

– 1-4 GL entre pectoral menor y mayor


15-30.

PARED TORÁCICA Y CINTURA ESCAPULAR

ESQUELETO DEL TÓRAX

Esqueleto del Tórax

12 Vertebras dorsales

12 Costillas y cartílagos costales

Esternón

Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.

H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

MÚSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL

TRONCO

Dorsal Ancho

• Origen

– Procesos espinosos de TVII a LV y sacro,

cresta iliaca, arcos costales X a XII

• Inserción

– Piso del surco intertubercular del húmero

• Inervación

– Nervio Toracodorsal (C6 a C8)

• Función

– Extensión, aducción y rotación medial del

húmero

• Irrigación

– Arteria toracodorsal


H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo

2, 1994, 77-115.

MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL

TÓRAX

Pectoral Mayor

• Origen

– Porción medial de la clavicula, superficie

anterior del esternón, primeros 6 -7

cartilagos costales, aponeurosis del oblicuo

externo

• Inserción

– Porción proximal del húmero (surco

intertubercular)

• Inervación

– Nervio pectoral medial y lateral

• Función

– Aducción, rotación medial y flexión del

húmero a nivel de la articulación

glenohumeral.

• Irrigación

– Rama pectoral y deltoidea de Arteria

toracoacromial


H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2,

1994, 77-115.

MÚSCULOS DE LA REGION

ANTEROLATERAL DEL TÓRAX

Subclavio

• Origen

– Primera costilla, entre la union del

cartílago costal con la costilla

• Inserción

– Superficie inferior del tercio medio de la

clavicula

• Inervación

– Nervio del subclavio

• Función

– Estabiliza la articulación esternoclavicular

al traccionar la clavicula medialmente

• Irrigación

– Arteria clavicularDrake, Gray s Anatomy for Students, 2007.

H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª

edición, Tomo 2, 1994, 77-115.


TÓRAX

Pectoral Menor

• Origen

– Superficie anterior de la

segunda, tercer, cuarta y quinta costilla y la

fascia profunda de los espacios

intercostales

• Inserción

– Proceso coracoideo de la escapula

• Inervación

– Nervio pectoral medial

• Función

– Deprime al hombro y mantiene a la escapula

aplicada a la pared torácica.

• Irrigación

– Arteria del pectoral menor


H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo

2, 1994, 77-115.


TÓRAX

Serrato Anterior

• Origen

– Superficie lateral de arcos costales 8-9 y

fascia de espacios intercostales

• Inserción

– Superficie costal del borde medial de la

escapula

• Inervación

– Nervio Torácico Largo (C5, C6,C7)

• Función

– Protracción y toración de la escapula:

mantiene el borde medial y angulo inferior

de la escapula aplicados a pared torácica.

• Irrigación

– A. toracica suprema, tronco toracoacromial y

A. IC posteriores Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.


edición, Tomo 2, 1994, 77-115.

AXILA Y SU CONTENIDO

AXILALimites

Vértice

Canal cérvico-axilar

Piso

Fascia axilar

Anterior

Pectorales

Posterior

Subescapular, redondo mayor, dorsal ancho

Medial

Serrato anterior

Lateral

Corredera bicipital



AXILA

Canal Cervico axilar

– Primera Costilla

– Superficie posterior de la

clavícula

– Borde Posterior de la

Escápula



AXILA

FASCIA CLAVIPECTORAL

• Dos capas de tejido conectivo

– Capa superficial o fascia pectoral que

envuelve al músculo

– Capa profunda o fascia clavipectoral

que conecta la clavícula a piso de la

axila.

• Envuelve al pectoral menor y

subclavio– Su porcion superior se denomina membrana

costocoracoidea

– Su porcion inferior se denomina ligamento

suspensorio de la axila o fascia coracoaxilar

• Ligamento de Halsted– Condensación de fascia clavipectoral

– Se extiende desde la clavicula hasta la primera

costilla




AXILA

FASCIA CLAVIPECTORAL

Estructuras que pasan a través de

fascia clavipectoral – membrana

costocoracoidea:

•Vena cefálica

•Arteria toraco acromial

•Nervio pectoral lateral

•Arteria toracica lateral




ARTERIA AXILAR

Dividida en porciones de acuerdo a su relación con el pectoral menor



1994, 3-207.

ARTERIA AXILAR– Primera Porción (medial)

• Torácica Suprema

– Segunda Porción

(posterior)

• Tronco toracoacromial

• Torácica lateral

– Tercera Porción (lateral)

• Circunfleja humeral

anterior

• Circunfleja humeral

posterior

• Subescapular



1994, 3-207.

VENA AXILAR



PLEXO BRAQUIAL

Los cordones reciben su denominación de

acuerdo a su relación con la arteria axilar

– medial, lateral y posterior.

Drake, Gray s Anatomy for Students,

2007.


edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

PLEXO BRAQUIAL

NERVIOS DE INTERÉS

• Torácico Largo

– 5°, 6° y 7° raíces nerviosas

– Inerva al serrato anterior

– Su lesión ocasiona escapula alada.

• Intercostobraquial

– Rama lateral cutánea del segundo nervio intercostobraquial

– Nervio medial cutáneo

– Sensibilidad piso de la axila y cara medial de la porción superior del brazo

• Toraco Dorsal

– C6 a C8 cordones posteriores

– Inerva dorsal ancho

– Su lesión ocasiona debilidad del mismo


EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA MUNDIAL

La neoplasia mas común a nivel mundial

23% total

World Cancer Report 2008, International agency for research on cancer,

WHO.

2008

1.29 millones

715 000 casos nuevos estimados en

paises desarrollados (26.5% total)

577 000 casos nuevos estimados en

pasies en vias de desarrollo (18.85%)

MORTALIDAD MUNDIAL

Causa más común de muerte por CA en mujeres

411 000 muertes anuales

1.6% de las muertes totales en mujeres

World Cancer Report 2008, International agency for research

on cancer, WHO.

PROYECCIONES A NIVEL MUNDIAL

Aumento en la incidencia global del 0.5% anual

5% anual en paises en vias de desarrollo

2010

1.5 millonesWorld Cancer Report 2008, International agency for research on

cancer, WHO.

USA

INCIDENCIA

182,460 casos

nuevos

estimados

26%

1900 casos

nuevos

estimados

Cancer Statistics 2008. Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.

1er lugar en

incidencia

Riesgo vitalicio

1/8

USA INCIDENCIAEdad Porcentaje de Casos Diagnosticados

Menos de 20 años 0.0%

20-34 1.9%

35-44 10.6%

45-54 22.4%

55-64 23.3%

65-74 19.8%

75-84 16.5%

85+ 5.5%

Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ,

Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner

MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review,

1975-2005, National Cancer Institute.

USA

MORTALIDAD

Cancer Statistics 2008, Jemal

et. Al. CA Cancer J Clin 2008;

58: 71-96.

2008

40 480 muertes estimadas

15%

Segundo lugar en mortalidad

MEXICO

INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL

Mayor incidencia entre los 40 y 59 años de edad

y 70 años y mas

Según entidad federativa, más comun en el DF

(29.68%), Jalisco (10.11%) y Nuevo Leon

Mujeres

12 433

casos

517 in situ

Hombres

55 casos

2 in situ

MEXICO

INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL

Sitio Anatómico N° %

CaCu In Situ 14867 13.50

Piel 14317 13.00

Mama 12488 11.34

Cuello uterino 9227 8.38

Linfomas 6911 6.2

Próstata 6536 5.94

Estómago 3584 3.26

Leucemias 3045 2.76

Ovario 2907 2.64

Colon 2381 2.16

Vejiga Urinaria 2272 2.06

Tiroides 1986 1.80

Pulmón 1870 1.70

Tejidos blandos 1804 1.64

Riñón 1588 1.44

Cuerpo Uterino 1552 1.41

Encéfalo 1503 1.37

Testículo 1287 1.17

Recto 1245 1.13

Mieloma 1121 1.01


Pulmón 6754 11.25

Estómago 5201 8.66

Hígado 4764 7.93

Próstata 4602 7.66

Cuello Uterino 4326 7.20

Mama 3933 6.55

leucemias 3588 5.97

Páncreas 2984 4.97

Colon 2436 4.06

linfomas 2178 3.63

Encéfalo 1582 2.63

Riñon 1475 2.46

Ovario 1403 2.34

Esófago 899 1.5

Vesícula 837 1.39

Laringe 814 1.36

Piel 768 1.28

mieloma 701 1.17

Vejiga 668 1.11Total 110,094

Tercer lugar en

incidencia

Total 60,046

Sexto lugar en

mortalidad

MÉXICO

INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN MUJERES


CaCu In Situ 14867 20.68

Mama 12433 17.29

Cuello uterino 9227 12.83

Piel 7722 10.74

Linfomas 3231 4.54

Ovario 2907 4.04

Estómago 1591 2.21

Tiroides 1566 2.18

Cuerpo Uterino 1552 2.16

Leucemias 1383 1.92

Colon 1202 1.67

Tejidos blandos 911 1.27

Riñón 714 0.99

Encéfalo 691 0.96

Bronquios y Pulmón 682 0.95

Vejiga Urinaria 642 0.89

Recto 611 0.85

Mieloma 528 0.73

Total 71,901


Cuello Uterino 4326 14.15

Mama 3889 12.72

Hígado 2531 8.28

Estómago 2411 7.89

Pulmón 2141 7

Leucemia 1630 5.32

Páncreas 1573 5.14

Ovario 1403 4.59

Colon 1282 4.19

Encéfalo 665 2.18

Vesícula 627 2.05

Riñon 557 1.82

Útero no especif. 356 1.16

Piel 345 1.13

Mieloma 329 1.08

Otras vias biliares 642 2.10

Sitios no especif. 869 2.84

linfomas 1006 3.29

Leucemias 1630 5.33

Total 30,574

MEXICO

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

En el 2006 representó la primera causa de morbilidad hospitalaria

20% de 81 704

En el 2007, primera causa de muerte secundaria a neoplasias en

población femenina. 13.8% de 35 303

INEGI. Estadísticas Demográficas 2006. Edición 2007.

INEGI. Serie Estadísticas Vitales. Edición 2007.

Estadisticas a propósito del dia mundial contra el cancer. Datos nacionales. INEGI, 2009.

MÉXICO

Alejandro Mohar, Necesidades y Recursos Disponibles: El Caso

de México, SSA, 2008.

La neoplasia maligna diagnosticada

con mayor frecuencia en el INCAN

17.6% (3 395)

Hombres 19 casos 0.1%

Mujeres 3376 casos 17.5%

INCAN

27.1% de las

neoplasias en

mujeres

INCAN

20-29 años 30-39 años 40-49 años

50-59 años 60-69 años 70 y más

En mujeres, desde los 30 hasta los 70 y

más, ocupa el primer lugar en incidencia

INCAN

FACTORES DE RIESGO

Edad y Género

Raza y Etnicidad

Enfermedades Mamarias Benignas

Historia Personal de CA de Mama

Historia Familiar y Factores Genéticos

Exposición a Radiación Ionizante

No Comprobados

Historia Personal de CA de Mama

Factores Reproductivos y

Hormonales

Factores Dietéticos y Estilos de vida

Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79.

Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.

EDAD Y GÉNERO

Edad media del diagnóstico 61 años

Incremento vertiginoso en incidencia hasta los 45-50

100 veces más frecuente en mujeres que en hombres

Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A,

Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards

BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.

RAZA Y ETNICIDAD

Raza/Etnicidad Incidencia por 100, 000 mujeres Mortalidad por 100, 000 mujeres

Todas las Razas 126.1 25.0

Blanca 130.6 24.4

Negra 117.5 33.5

Asiatica/Islas Pacificas 89.6 12.6

Indio Americano/Nativo de Alaska 75.0 17.1

Hispana 90.1 15.8

Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A, Miller BA,

Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER

Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.

ENFERMEDADES MAMARIAS BENIGNAS

Cambios

Fibroquisticos

Cambio Apócrino

Ectasia Ductal

Calcificaciones

Epiteliales

Sin incremento en el riesgo para

CA de mama

Lesiones

proliferativas sin

atipia

Fibroadenoma complejo

Hiperplasia moderada o

florida

Adenosis esclerosante

Papiloma intraductal

Cicatriz Radial

RR de 1.6-1.9

Lesiones

proliferativas con

atipia

RR 4-6

RR 10 con lesiones

multifocales

Hiperplasia lobulillar

atipica

Hiperplasia ductal

atípica

Degnim, AC, Vissscher, DW Berman, HK et al. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol

2007; Vol 25, pp. 2671.

Shnitt, SJ, Benign Breast Disease and Breast Cancer Risk: Morphology and Beyond. Am. J Surg Pathol 2003; Vol 27, pp. 836.



HISTORIA PERSONAL DE CA DE MAMA

Aumento del riesgo para desarrollar CA invasor en la mama contralateral

CA in situ

5% a 10 años

CA invasor

0.5% anual en mujeres premenopauscias

1% anual en mujeres postmenopausicas



FACTORES HORMONALES Y

REPRODUCTIVOS• Menarca temprana

– Antes de los 12 años

– Disminución del 5% en riesgo por cada año de retraso.

• Menopausia tardia

– Riesgo 50% menor con menopausia antes de los 45 años que después de los 55 años

– SOB antes de los 40 con reducción del R en 50%

Hsieh CC et al. Age at menarche, age at menopause, height and obesity as risk factors for breast cancer: associations and

iteractions in an international case control study. Int J Cancer 1990; 46: 796.

Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurse s Health

Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.

FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS

Nuliparidad

1.2 – 1.7 (40-45 años)

Edad avanzada al momento del primer parto

Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk

factor status: data from de Nurse s Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.

Edad del primer parto Riesgo

20 años Riesgo 20% menor

25 años Riesgo 10% menor

35 años Riesgo 5% mayor

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.clker.com/cliparts/9/5/c/0/11954447691183662650molumen_pregnancy_silhouet_1.svg.hi.png&imgrefurl=http://www.clker.com/clipart-12182.html&usg=__SyuPqUtuqxPIUdLJKp3y17A76Go=&h=598&w=342&sz=23&hl=es&start=63&tbnid=lSDR84u1WIqW7M:&tbnh=135&tbnw=77&prev=/images?q=pregnancy&ndsp=21&hl=es&sa=N&start=42

http://cjlagombra.files.wordpress.com/2009/04/monja20jpg.jpg

FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS

Terapia de Reemplazo Hormonal

Relación causal entre uso de TRH y CA de mama RH+

Riesgo elevado con uso de TRH combinada

1 084 110 mujeres

50-64 años

RR 2.0 IC 1.88-2.12

Mayor riesgo a mayor duración de uso

Beral V; Million Women Study Group, Breast Cancer

and Hormone Replacement Therapy, Lancet 362; 419-

27, 2003

FACTORES DIETÉTICOS Y ESTILOS DE VIDA

Localizacion geográfica

Medidas Antropometricas

Peso

Obesidad

Mujer postmenopausica

IMC elevado o aumento

de peso

RR 2.85 IC 95% 1.81-

4.49 para mujeres de

más de 82.2kg vs 58.7

kg

Talla

Mayor a 1.75m RR 1.22 IC 95%

0.9-1.65 Morimoto LM, White E, Chen Z, et al. Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer in the Women s Health Initiative. Cancer Causes Control 13 (8): 741-51, 2002.

Van Den, Brandt PA, Spiegelman, D, Yaun, SS, et al. Pooled analysis of prospective cohort studies on height, weight and breast cancer risk. Am J Epidemiol 2000; Vol 152, pp 514.

Nurse s Health Study. Eliasen, AH, Colditz, GA, Rosner, B, et al. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA 2006; 296: 193.

Harris, Diseases of the Breast, 3rd edition, 2004, pp220-276.

FACTORES DIETETICOS Y ESTILOS DE VIDA

Ingesta de Alcohol

Dosis dependiente

RR 1.32 IC 95% 1.19-1.45 para pacientes que consumen 4 bebidas diarias

vs pacientes abstinentes (35-44g)

RR se eleva en 7% (IC 95% 5.5%-8.7%) por cada bebida diaria (10g aprox)

Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al. Alcohol, toabcco

and breast cancer- collaborative reanalysis of individual

data from 53 epidemiological studies, including 58,515

women with breast cancer and 95,067 women without the

disease. Br J Cancer 87: 1234-45, 2002.

FACTORES DIETETICOS Y ESTILOS DE VIDA

Ingesta de Grasas

Estudios inconsistentes

Sin asociación

vs

Asociación positiva con impacto modesto

90g/dia, 40% calorias totales 11-22%

Consumo elevado de grasa total RR 1.13

Consumo elevado de grasa animal RR 1.33

( 5 porciones o mas)

Thiebalt AC, Kipnis v, Chang SC et al. Dietary fat and psotmenopausal invasive breast cancer in de National Institutes of Health Study Cohort. J National Cancer

Inst 2007, 99: 451.

Cho e, Spiegelman D, et al. Premenopausal fat intake and risk of breast cancer. J Natl Cacncer Inst 2003;, 95: 1079.

Boyd, NF, Stone, J, Vogt, KN et al. Dietary fat and breast cancer risk revisited: a meta analysis pf the published literature. Br J Cancer 2003; 89: 1672.

HISTORIA FAMILIAR Y FACTORES GENÉTICOS

Antecedente de historia familiar en 15-20%

Riesgo asociado depende de:

Familiar de primer o segundo grado

Edad al diagnóstico del paciente y familiar

Número de familiares de primer y segundo grado con CA

1 familiar primer grado RR 1.8

2 familiares primer grado RR 2.93

RR con familiar afectado de menos de 30 2.9

RR con familiar afectado de más de 60 1.5

Bland and Copleland, The Breast, 3rd Edition, 2004.

MODELOS DE ESTIMACIÓN DE RIESGO

Modelo de Gail

Breast Cancer and Detection and Demonstration

Project

NSABP

Estimados de riesgo edad específicos a partir de:

Edad de menarca

Edad de primer parto

Número de biopsias previas

Presencia de hiperplasia atípica

Número de familiares de primer grado con CA

Modelo de Claus

Cancer and Steroid Hormone Study

Utiliza grado de consanguinidad y edad de aparicion

para calcular riesgo acumulado para CA.

Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 4 (February), 2003: 593-601

© 2003

Application of Breast Cancer Risk Prediction Models in Clinical Practice

Susan M. Domchek, Andrea Eisen, Kathleen Calzone, Jill Stopfer, Anne Blackwood, Barbara L. Weber

HISTORIA FAMILIAR Y FACTORES GENÉTICOS

Mutaciones Genéticas

Responsables por 5-6% casos

BRCA 1 (Riesgo 50-80%)

BRCA 2 (Riesgo 40-70%)

p53 (Li Fraumeni)

ATM (Ataxia Telangiectasia)

PTEN (Cowden)

Síndrome Peutz Jeghers

Lindor NM, McMaster ML, Lindor CJ et al. Concise Handbook of

familial cancer susceptibility syndromes- 2nd etidion. J Natl

Cancer Inst 1-93, 2008.

EXPOSICION A RADIACION IONIZANTE

Riesgo 75 veces mayor en pacientes que han recibido radiacion torácica

Riesgo del 35% para desarrollar CA para los 40 años de edad

Riesgo inicia 10 años post exposicion y persiste por vida

Tratamiento de Linfoma de Hodgkin

Sobrevivientes de accidentes atómicos o nucleares

Ronckers CM et al. Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast

Cancer Research 2005; 7:21.

http://www.ceramic-photos.co.uk/images/safety_signs/warning_radiation_risk.gif

DEFINICION DE ALTO RIESGO

• Historia familiar fuerte o (sospecha o confirmacion de mutación BRCA) predisposción genética

• Riesgo de 20-25% según modelos de estimación

• Mujeres de mas de 35 años con riesgo a 5 años para CA invasor mayor o igual a 1.7%

• Antecedente de RT torácica a edad temprana

• Antecedente de CLIS, hiperplasia atipica o CA de mama

Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society

guidelines and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.

NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009.

NCCN Practice Guidelines in Oncology, Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer, 2008.

FACTORES SIN ASOCIACIÓN COMPROBADA

• Factores Reproductivos

– Aborto

– Anticonceptivos Orales

• RR 1.0 IC 95% 0.8-1.3 Usuarias Actuales

• RR 0.9 IC 95% 0.8-1.0 Usuaria Previa

• Sin relación con AHF, duración de uso o dosis

• Factores dieteticos y estilos de vida

– Fito estrógenos

– Micronutientes (Vitamina E,C, A y selenio)

– Cafeina

– Tabaquismo

• Factores ocupacionales, ambientales o quimicosReeves GK et al. Breast Cancer Risk in relation to abortion: Results from the EPIC study. Int J Cancer 2006, 119: 1741.

Marchbanks PA, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346, 2025.

Ganma D et al. Coffee, tea, caffeine and risk of breast cacner: a 22 year follow up. Int J Cancer 2008; 122: 2071.

Band P et al.

Carcinogenic and endocrine disrupting effects of cigarette smoke and risk of breast cancer. Lancet 2002; 360: 1044.

Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 223-276.

http://igs.berkeley.edu/library/hot_topics/2009/Images/Cigarette.jpg

FACTORES PROTECTORES

FACTORES PROTECTORES• Embarazo a termino antes de los 20 años de edad

– Disminución del riesgo en 50% en comparación con primigestas de más de 35 años.

• Actividad Fisica

– Relación inversa

– Riesgo disminuido para CA de mama pre y post menopausico

– Disminución del 30-40% en RR

• Lactancia materna

– Efecto protector basado en la duración y paridad

– Análisis de 47 estudios epidemiológicos

– 50 302 casos y 96 973 controles

– Reduccion del RR

• 4.3% por cada 12 meses

• 7% por cada nacimiento

Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurse s Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.

Breast Cancer and Breast Feeding, collaborative re analysis of individual data form 47 epidemiological studies in 30 countries. Lancet 2002, Vol 360, pp 187.

McTiernan, A, Kooperberg,C, White, E, et al. Recreational physical activity and the risk of breast cacner in postmenopausal women: the women s Health Initiative Cohort Study.

JAMA 2003; 290, 1331.

http://www.as.wvu.edu/cwc/images/lactation_logo.jpg

ION

BIOLOGIA MOLECULAR

Riesgos genéticos

predisponentes:

BRCA1

BRCA2

TP 53

PTEN

Hiperplasia

Sobrestimulación

Supresión apoptosis

Inmortalización de la célula

CA IN SITU

Mutaciones en las vías de

muerte celular TP53

Inestabilidad genética

CÁNCER METASTÁSICO

Alteraciones fenotípicas en el ciclo

celular y muerte celular

Angiogénesis y diseminación

metástasica

Defectos en la reparacion del DNA

Devita .Principles of Oncology

Ross. Molecular Oncology of Breast Cancer . 2005

EVENTOS EN LA PROGRESIÓN DEL CANCER DE MAMA

RECEPTORES HORMONALES

RE y RP Superfamilia de receptores nucleares hormonales.

Localizados en citosol de celulas blanco, operando como factores de transcripcion ligando

dependientes

Union con hormona liposoluble migración hacia en nucleo Transcripción de RNA m y RNAr

modulación de función específica, sintesis de proteinas

RE alfa y beta, GPR30 (receptor acoplado a proteinas G)

Responsable de proliferación

RE alfa – expresión en 50-75% pacientes con CA de mama

RP Subunidades PRA y PRB

Relacionado con la diferenciacion de los conductos lactoforos

Idenficación por IHQ Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49

FACTORES DE CRECIMIENTO EPIDERMICO

Receptores de membrana tipo tirosina cinasa implicados en la progresión tumoral

4 receptores

EGFR/HER1

neu/erbB2/HER2,

erbB3/HER3

erbB4/HER4

HER1 y HER2 se sobre-expresan en estadios tempranos del desarrollo tumoral

Oncologist 2006;11:704-17

Biology Breast Cancer 2007;13:30-39

Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49

HER 2 NEU

Oncogen localizado en el cromosoma 17q12

Codifica receptor de glicoproteina

transmembrana de 185KD

Transducción de señales

Control de crecimiento epitelial, diferenciación

y angiogenesis.

Amplificado o sobre expresado en en el 18-

20% (10-35%) de los carcinomas

invasores

IHQ o FISH

Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49

Daniel Hayes, et al. N Engl J Med 2007;357:1496-506.

TRASTORNOS HEREDITARIOS

CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO Y SINDROME

MAMA OVARIO

BRCA 1 y 2

Genes supresores tumorales, apoptosis y reparacion de DNAPrevalencia 1/800 vs1/50 en mutación de fundador

BRCA 1 17q12-21 45% de los de CA de mama sitio específico

90% de CA mama/ovario.

50-80% riesgo de vida mama, 40-60% ovario

BRCA 2 13qResponsable del 35% de los casos familiares multiples

Asociacion con CA de mama en el hombre, CA próstata y pancreas

40-70% riesgo de vida mama, 15% ovario

Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42

Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45.

Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6

SINDROME DE LI FRAUMENI

AD

Mutación germinal en p53

Penetrancia del 50% para los 50 años

Responsable de menos de 1% de los CA de mama

CA de mama premenopauscico

Sarcomas oseos y de tejidos blandos en la infancia

Tumores de SNC

Leucemias

Carcinomas adrenocorticales y CA de pulmón.

Tumores en el mismo individuo o agrupaciones familiaresVarley JM, Evans DGR, Birch FM: Li Fraumeni Syndrome

– A molecular an d clinical review. Br J Cancer. 1997;

76(1) 1-14.

SINDROME DE COWDEN

1 criterio patognomónico

Dos o mas criterios mayores

Un criterio mayor y mas de tres criterios menores

Más de 4 criterios menores

Eng C. Will the real Cowden Sydrome please stand up: revised

diagnostic criteria. J Med Genet; 37:. 828-830.

AD

Mutacion germinal en PTEN

1/200, 000 individuos

Riesgo de CA de mama de 25-50%

Criterios PatognomónicosTumores Cerebelares

Lesiones Mucocutáneas

Trichelemmomas facial

Keratosis acral

Papulas papilomatosas

Criterios MayoresCA de mama

CA de tiroides no medular

Macrocefalia

CA de endometrio

Criterios MenoresLesiones tiroideas

Retraso mental

Hamartomas GI

CFQ

Lipomas, fibromas

Tumores y alteraciones GU

Fibromas uterinos

SÍNDROME DE PEUTZ JHEGHERSAD

Mutación en gen STK11 cromosoma 19

Maculas melanociticas en labios, peri orales, y orales.

Pólipos gastrointestinales multiples, hamartomatosos y adenomatosos

CA GI en 85% para los 70 años

Riesgo acumulado para CA de mama a los 60 años de 31%




ATAXIA TELANGIECTASIA

AR

Gen ATM en cromosoma 11

Degeneracion neurologica progresiva, ataxia cerebeal, telangiectasias

oculocutáneas, hipersensibilidad a la radiacion, inmunodeficiencia y aumento en

incidencia de neoplasias malignas.

Aumenta el riesgo de CA de mama de 4-16 veces.




OTROS TRASTORNOS HEREDITARIOS

Sindrome de Muir TorreAD

Variante de CA colorectal no polipósico hereditario (Lynch)

MMR – Genes de reparacion de DNA

Adenomas sebáceos en cara y cuero cabelludo que pueden progresar a carcinoma

Tumores GI malignos y benignos (colorectales)

CA de mama postmenopausico en 25% portadoras

Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba PTEN (10q23.31)

Síndrome Louis Bar ATM (11q22.3)


Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-

45.


PATOLOGIA

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS

MAMARIOS RECONOCIDA POR LA NOM 41

Lesiones Pre Invasoras Lesiones Invasoras Otros

Carcinoma Lobulillar In Situ Lobulillar Enfermedad de paget del pezon

Carcinoma Ductal In Situ Ductal

Tubular (bien diferenciado)

Medular

Mucinoso

Secretor

Papilar

Adenoideo quistico

Metaplásico

Apócrino NOM 041 SSA2 2002

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS DE LA OMS

Tumores Epiteliales

Lesiones Mioepiteliales

Tumores Mesenquimales

Tumroes Fibroepiteliales

Tumores del pezón

Linfoma Maligno

Metastásicos

Tumores en el hombre

Carcinoma ductal infiltrante no especificado

Mixto

Pleomorfico

Con células gigantes osteoclásticas

Con características coriocarcinomatosas

Con caracteristicas melanóticas

Lobulillar invasor

Tubular

Cribiforme Invasor

Medular

Mucinoso

Neuroendócrino

Papilar invasor

Micropapilar invasor

Apócrino

Metaplástico

Rico en lipidos

Secretor

Oncocitico

Adenoideoquistico

Células Claras

Sebáceo

Inflamatorio

Neoplasia lobulillar

Lesiones Proliferativas intraductales

Carcinoma microinvasor

Intraductal papilar

Proliferativas benignas

Adenoma siringomatosa

Adenoma del pezón

Paget

Peter Devilee; Fattaneh A. Tavassoli (2003). World

Health Organization: Tumours of the Breast and

Female Genital Organs. Oxford [Oxfordshire]:

Oxford University Press.

PATOLOGIA

Otros -5%

Papilar 1%

Medular 1.2%

Tubular 1.5%

Mucinoso (coloide) 2.4%

Ductal/Lobulillar 7%

Lobulillar Infiltrante 8%

Ductal Infiltrante 76%

Li, Cl, Uribe, Dj, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J

Cancer 2005: 93:1046.

Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast, Harris, JR,

Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia

2004. p.393.

95% Carcinomas

80-85% Invasores

CDI VS CLICDI

70-80%

Inducción de respuesta fibrosa considerable

Masa palpable bien circunscrita

Mastograficamente masa spiculada o densa,

caracteristicas sonograficas sólidas

Metástasis tempranas a pulmón, higado, SNC

Expresión de RE, RP, FC altamente variable

Peor pronóstico de todos los carcinomas invasores.

CLI5-10%

Fibrosis minima. Mayor tamaño.

Mayor edad de presentación

Induración mal delimitada

Mastograficamente area de asimetría mal definida,

distorsión arquitectural.

Mayor frecuencia de bilateralidad y multicentricidad.

Mejor diferenciadas, expresion de RE+ y Her -

Metástasis tardias a peritoneo, meninges, aparato

reprodcutor y tracto GI

Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast,

Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and

Wilkins, Philadelphia 2004.

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICO

Autodetección de masa dominante 42%

Detección mastográfica 36% en paciente asintomática

Detección por médico de masa dominante en 24%

Bland and Copeland, The Breast, 3rd

edition, 2004, pp. 602

Retracción cutánea

Erosion del pezón

Descarga por el pezón

Asimetría o nodularidad

Piel de naranja

Eritema y aumento de calor

Adenopatia axilar

DIAGNÓSTICO

InterrogatorioExploracion

fisica

Gabinete

• Mastografiadiagnóstica

• USG

• RMN

• PET

Biopsia de mama

Estudios de extension

adicionales

INTERROGATORIO

Historia Clinica

Síntomatología

Historia de patologia mamaria

Historia Familiar

Antecedentes gineco obstétricos

Antecedentes personales patológicos

Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.

EXPLORACION FISICA

• Estado funcional

• Medidas antropométricas

• Aparatos y sistemas

• Local

– Aumento de volumen

• Tamaño, Localización, Forma, Consistencia, Fijación a piel, pectorales o pared torácica, Multiplicidad

– Cambios Cutáneos

• Eritema, Edema, Retracción, Infiltración, Ulceración, Nódulos satélites

– Cambios en el pezon

• Retracción , Eritema, Erosión y ulceración, Descarga

– Estado ganglionar

• Ganglios axilares bilaterales, Numero, tamaño, localización, fijación entre ellos o a otras estructuras, Ganglios

supraclaviculares

– Exploración de sitios metastásicos posibles. Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.

MASTOGRAFIA DIAGNÓSTICA

Signos y sintomas de enfermedad

Imágenes sospechosas

Vistas complementarias a CC y MLO

USG

Compresion

Amplificacion

Tangencial

Mayor sensibilidad / menor especificidad vs mastografia de escrutinio

VPP 21.8, Sensibilidad 85.8% especificidad 87.7%

Mayor sensibilidad con menor densidad mamaria

Menos especificidad con menor edad y mayor densidad mamariaBarlow, WE, Lehman, CD, Zheng, Y et al. Performance of diagnostic

mammography for women with signs or symptoms of breast cacner. J Natl

Cancer Inst 2002; 94: 1151.

USG MAMARIOAdjunto a mastografia

Caracterizacion y diferenciación entre lesion solida y quistica

Evaluación de lesiones palpables o detectadas por Mastografia

Guia para procedimientos intervencionistas

Mejora la especificidad de la mastografia

USG + masto

Sensibilidad 96.9

Especificidad 94.8

VPP 39.2

VPN 99.9%

Flobbe, K, Bosch, AM, Kessels, AG et al. The additional diagnostic value of

ultrasonography in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern Med 2003;

63: 1194.

AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGISTS BREAST IMAGING

REPORTING AND DATA SYSTEM

CATEGORIA O

NO DIAGNOSTICA

ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston

VA. ACR 2003.

Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor

of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

Requiere evaluacion adicional y/o Mastografia previa para comparacion.

Compresión, magnificación, proyecciones adicionales, USG.

13% maligno

CATEGORIA 1

NEGATIVA


VA. ACR 2003.

Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a

predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

No hay hallazgos que comentar.

Ausencia de masas, distorciones o calicificaciones.

CATEGORIA 2

HALLAZGOS BENIGNOS

ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003.

Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy.

Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

Ganglios intramamarios, calcificaciones vasculares o secretoras, implantes, distorción

secundaria a cirugía previa, fibroadeonomas, quistes lipoideos, lipomas, hamartomas,

galactocele

Seguimiento anual

CATEGORIA 3

HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGOS


Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology

211: 845-50, 1999. (abstract)

. Seguimiento cada 6 meses hasta demostrar estabilidad

Riesgo menor al 2% de malignidad

Masa no calcificada, asimetria focal, grupo de calicificaciones redondeadas

CATEGORIA 4

ANORMALIDAD SOSPECHOSA


Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of

malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

3-94% Malignidad (30%)

4 A: Necesita intervención pero tiene baja sospecha.

4 B: Sospecha intermedia. Requiere correlación HP.

4 C: Moderado grado de sospecha de malignidad.

CATEGORIA 5

ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD


Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy.

Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

Probabilida de más de 95% de CA

Calcificaciones pleomorficas

Requiere dx

CATEGORIA 6

MALIGNIDAD CORROBORADA


VA. ACR 2003.

Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor

of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

RMN

Bluemke, DA, Gatsonis, CA, Chen, MH, et al. Magnetic resonance

imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 2004; 292: 2735.

Contrastada con gadolineo

Sensibilidad 91-100%

Especificidad 72%

BIOPSIA DE MAMA


Trends in breast cancer screening and diagnosis

Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement 1,

March 2008.

ASPIRACION CON AGUJA FINA

Evaluación citológica guiada por palpacion o imagen

Evaluación axilar

Evaluación de lesión mamaria

Desventajas

Inhabilidad para distinguir entre CA in situ e invasor

No permite evaluación de RE y Her 2

Muestras inadecuadas en 4-13% tumores palpables y hasta 36% en tumores no palpables.

Falsos negativos en BAAF guiada por imagen 0-32%

Sensibilidad 93%, especificidad 97%Liung, BM et al. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration biopsy is determined

by physician training in sampling technique. Cancer 2001. 93; 263.

BIOPSIA POR TRUCUT Y BIOPSIA POR

ESTEREOTAXIA

Diagnostico histológico

Distinción entre enfermedad in situ o invasora

Her 2 y RH

Guiada por palpación, USG estereotaxia

Verkooijen, HM. Diagnostic accuracy of stereotactic large core needle biopsy for nonpalpable bresat disease: results of a

multicenter prospective study with 95% surgical confirmation. Int J Cancer 2002; 99: 853.

Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins,

Philadelphia 2004.

Estereotaxia Ha reemplazado bx por marcaje en lesiones

no palpables

Microcalcificaciones

Contraidicación relativa en pacientes que no

toleran el decubito, obesidad, lesiones

cercanas a piel o pared toracica.

USG Mejor tolerado que estereotaxia.

Permite visualizacion directa de paso

de aguja a través de lesion.

Menor número de muestras 3-5.

ESCISION PREVIO MARCAJE

Escision completa de lesiones confirmadas,

altamente sospechosas, con microcalcificaciones o

no palpables

Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd

ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.

Mamografia del especimen para

asegurar escision total de lesiones

clinicamente ocultas y lesiones

palpables con microcalcificaiones.

BIOPSIA GUIADA POR RMN

Lesiones no palpables mastograficamente ocultas,

visualizadas unicamente por RMN

$$$$$

Dificil disponibilidad

Tecnicamente dificil

No realizable en tiempo real

Outcome of MRI-guided breast biopsy. Han BK;

Schnall MD; Orel SG; Rosen M AJR Am J

Roentgenol. 2008 Dec;191(6):1798-804.

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ADICIONALES

Opcionales o con sintomatologia:

• GGO – Elevacion de FA

• TAC, USG o RMN abdomen y pelvis – Elevacion de FA, PFH anormales, sintomas abdominales, EF

anormal,

• TT o TAC

NCCN Practice Guidelines in Oncology.

Invasive Breast Cancer , 2009.

Guidelines for management of breast

cancer. WHO 2006

BH, PFH, FA

ECG y

ecocardiograma o

MUGA (multiple

gated acquisition)

OTROS DE EXTENSION ADICIONALES

PET CTPrinicipal utilidad clinica en detección de

sitios de metastasis oculta o

recurrencia

Sin utilidad en evaluacion inicial de

primario o axila de enfermedad

localizada

CA 15.3 CA 27.29Sin sensibilidad o especificidad para

enfermedad temprana

Utilidad en monitorizacion de pacientes

con lesiones metastásicas.

Carr, CE, Conant, EF, Rosen, MA, et al. The impact of FDG-PET in the staging of breast

cancer (abstract). J clin Oncol 2006

Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed,

Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.

E

ETAPIFICACIÓN

SUBSITIOS AJCC

C50.0 Pezón

C50.1 Porción Central

C50.2 CSI

C50.3 CII

C50.4 CSE

C50.5 CIE

C50.6 Cola axilar

AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on

Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO

TX

T0

Tis Carcinoma in Situ

CDIS

CLIS

Paget


Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO

T1

Tumor de menos de 2cm

en dimensión mayor

T1mic

Microinvasión de 0.1cm o

menosAJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on

Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO

T1a

Tumor de 0.1cm a 0.5cm

T1b

Tumor de 0.5-1cm

T1c

Tumor de 1-2cm

AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer,

2006.

TUMOR PRIMARIO

T2

Tumor de 2-5cm

T3

Tumor de más de 5cm

AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee

on Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO

T4a

Con extensión a pared torácica

T4

Tumor de cualquier

tamaño

T4b

Con extensión a piel con edema,

ulceración o nódulos cutáneos


Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO

T4c

T4a y T4b

T4d

Carcinoma inflamatorioAJCC Cancer Staging Atlas. American Joint

Commitee on Cancer, 2006.

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

NX

N0

N1

Metástasis en ganglio axilar

ipsilateral móvil


Cancer, 2006.


N2a

Conglomerado o metástasis

ipsilateral fija

N2b

Metástasis en ganglios mamarios

internos ipsilaterales sin ganglios

axilares evidentes

N2

AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint



N3a

Metástasis en GL ipsilaterales

infraclaviculares

N3b

Metástasis en GL ipsilaterales de

mamaria interna y GL axilares

N3c

Metástasis en GL supraclavicularesAJCC Cancer Staging Atlas. American Joint


METÁSTASIS

MX

Metástasis a distancia no valorables

M0

Sin metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

Diseminación

Linfática

Vascular

Cuatro sitios principales

Hueso

Pulmón

SNC

Higado

AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint


AGRUPACION POR ETAPAS CLINICAS

ETAPA CLINICA T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

IIIB T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIIC Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1


Cancer, 2006.

SOBREVIDA POR ETAPA CLINICA

Etapa Clinica SV a 10 años

0 99%

I 90-80%

II 60%

III 50-30%

IV 10%

Breast Diseases. Patrick I. Borgen, Arnold D.K. Hill, USA Landes Bioscience,

2000.

FACTORES PRONÓSTICOS

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES DERIVADOS DEL

ESTUDIO PATOLÓGICO DE

RUTINA

Estado Ganglionar

Tamaño Tumoral

Grado histológico o nuclear

Subtipo histológico

Permeación linfática

Otros: Permeación vascular, invasión

perineural, necrosis.

FACTORES BIOLÓGICOS,

MOLECULARES O GENÉTICOS

Receptores Esteroideos

Her2-Neu

p53

Marcadores de angiogenesis

Marcadores de proliferación

Marcadores de ciclo celular y apoptosis

Marcadores de invasión

Marcadores de resistencia a tratamiento

Marcadores tumorales séricos

Células tumorales circulantes y diseminadas

Perfiles de expresión genética Oncotype,

MamaprintMangesh A. Thorat, Sunil Badve. Prognostic factors in breast carcinoma: Do new molecular techniques/profiling add significantly to traditional histological factors?. Current Diagnostic

Pathology (2007) 13, 116–125

Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 19. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966–78.

Harris L et al. American Society of Clinical Oncolgy 2007 update of recommendationsfor the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:5287.

MARCADORES UTILES PARA EL MANEJO

CLÍNICO


ESTADO GANGLIONAR

Tis0.8%

T1a 5%

T1b 16%

T2 47%

T3 68%

T4 86%

Silverstein, MJ, Skinner, KA, et al. Predicting axillary nodal positivity in

2282 patients with breast carcinoma. World J Surg 2001; 25: 767.


Indicador mas importante para recurrencia y SV70-80% con GL negativos con SV a 10 años

40-50% con 1-3 GL positivos con SV a 10 años

15% con 4 o más GL positivos con SV a 10 años

Relacion lineal entre TT y estado ganglionar

TAMAÑO TUMORAL

Particularmente valioso para predecir recaida a distancia, especialmente en pacientes con GL

negativos

GL negativos



Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-

198.

Tamaño del Tumor Recaida sin adyuvancia

< 1cm 12% a 20 años

<2cm 25%

2-2.9cm 35%

3-3.9cm 45%

4-4.5cm >50%

SV a 5 años con TT de <1cm 99%

SV a 5 años con TT de 1 - 3cm 89%

SV a 5 años con TT de 3-5cm 86%

GRADO HISTOLOGICO Y NUCLEAR

Formación de Túbulos Pleomorfismo Nuclear Mitosis

> 75% Débil <10

10-75% Moderado 10-20

< 10% Intenso < 20

Grado I o Bien diferenciado: 3,4 o 5

Grado 2 o Moderadamente diferenciado: 6,7

Grado 3 o Pobremente diferenciado: 8,9

Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up.

Elston CW; Ellis IO, Histopathology 1991 Nov;19(5):403-10.

Rosen PP et al. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991.

Scarff Bloom Richardson

Modificación Elston Ellis del Sistema Bloom Richardson

Sistema de gradificación combinado de Nottingham

Pleomorfismo Nuclear Mitosis

Debil <1

Moderado 2

Intenso 3

SBR Modificado para

Carcinoma Lobulillar

Mayor indice de metástasis a distancia y menor SV en tumores

pobremente diferenciados

TIPO HISTOLOGICO, RE Y HER 2

Trock BJ, et al. CerbB-2 as a prognostic factor in breast cancer: a metaanalysis. Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:97a.

Rosen PP et al. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991.

E.A. Rakha et al. The Prognostic significance of inflamation and medulary histological type in invasive carcinoma of the breast. European

Journal of Cancer, In Press, Corrected Proof, Available online 14 March 2009

MODELOS DE PREDICCIÓN INTEGRADOS

Integración de informacion clinico patológica

Tamaño tumoral, grado histológico, estado ganglionar, expresión y sobre expresión de RH y

HER2.

Indice pronóstico de Nottingham

Adjuvant! Online

Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of breast

cancer: implications for selection of adjuvant chemotherapy Nat Clin

Pract Oncol 3: 621–632 10.

PERFILES DE EXPRESIÓN GENÉTICA

• Cuantificación simultánea de expresión de genes múltiples en modelos

predictivos de resultado clínico

• Utilidad clínica en estudio

• Clasificación molecular

– Her2 (RE-)

– Luminal Like (RE+)

– Normal Like

– Basal Like (RE-, HER-)

The Oncologist, Vol. 11, No. 8, 868-877. , September 2006

Molecular Classification of Breast Cancer: Limitations and Potential

Lajos Pusztaia, Chafika Mazounia, Keith Andersonb, Yun Wuc, W. Fraser

Symmansc

PREDICTORES MULTIGENICOS• MammaPrint

– Perfil de expresión multigénica por micro arreglo de

DNA

– Tejido fresco congelado

– Clasificación de acuerdo a perfil pronóstico de 70

genes

• Buen y mal pronóstico

• Riesgo de recurrencia en mujeres con GL

negativos

• Oncotype DXTM

– Ensayo RT-PCR de 21 genes

– Tejido preservado en parafina

– Mide la expresion de RNAm RE y otros genes

regulados por RE

– Cuantifica expresion de HER2 y genes relacionados

con proliferacion.

• Valor pronóstico y predicitivo en pacientes

con GL – y RH+

• Riesgo bajo, intermedio o alto Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of breast

cancer: implications for selection of adjuvant chemotherapy

Nat Clin Pract Oncol 3: 621–632 10.

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

Entidad Paciente Asintomatica Paciente Sintomatica

SSA

NOM 041 SSA2-2002 Para la prevención, diagnóstico, tratamiento,

control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama Apéndice

Normativo C

EF Cada 3 meses 1er y 2º año

Cada 6 meses 3er y 4º

Anual a partir de 5º año

Autoexamen Mensual

Mastografia,TT y USG hepático anual

GGO, MT opcionales

ESMO

Primary Breast Cancer: ESMO Clinical Recommendations for

diagnosis, treatment and follow up. B. Pestalozzi et al. Ann. Onc.

19:7-10, 2008.

Interrogatorio y EF Cada 3-6 meses por 3 años

Cada 6-12 meses por 3 años

Posteriormente anual

MastografiaIpsilateral y contralateral cada 1-2 años

BH, QS

TT, GGO, USG hepático, TAC tórax y

abdomen

MT CA 15.3 o ACE

NCCN

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. 2009.

Interrogatorio y EF Cada 4-6 meses durante 5 años

Posteriormente anual

Mastografía cada 12 meses Iniciar 6-12 post RT con tratamiento conservador

(2B)

Exploración ginecológica Anual si bajo tratamiento con tamoxifeno

Densitometría OseaBasal y periódica en caso de FOP/IA

Interrogatorio y EF

BH

PFH

TT

GGO

Rx

TAC o RMN abdomen

Documentación por biopsia

Determinación de RH y Her2

http://www.esmo.org/

ESCRUTINIO

Autoexploración mamaria

Exploracion médica

AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA

Oportunidad para concientizar y educar a las pacientes

Sin beneficio para deteccion o

reduccion de mortalidad.

Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006.

American Cancer Society


Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Ist 94. 1445-57, 2002

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://img.thesun.co.uk/multimedia/archive/00467/breastexam_280_467575a.jpg&imgrefurl=http://www.thesun.co.uk/sol/homepage/woman/health/article1428096.ece&usg=__dMBmax30KfUK5fMFZOzPqgiuX2k=&h=390&w=280&sz=22&hl=es&start=1&tbnid=BZyU6Zg49eD9rM:&tbnh=123&tbnw=88&prev=/images?q=breast+exam&hl=es

EXPLORACIÓN CLINICA

Detección de la mayoría de los tumores de 2cm o más, y de algunos de 1-2cm.

Sensibilidad 77-83%

Especificidad 88-96%

VPP 3-4


American Cancer Society

Miller AB, To T, Baines CJ et al. Canadian National Breast Screening Study-2. 13 year resulta of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Ist 92: 1490-1499, 2000.

MASTOGRAFÍA DE ESCRUTINIODos proyecciones

MLO y CC

Mujer asintomática

Detección temprana

Reducción de mortalidad 25% en mujeres de entre 50 y 69 años

• Falsos negativos en 12%

• Sensibilidad y especificidad variable

Sensibilidad aproximada del 75% (verdaderos positivos)

Mujeres menores a 40 años 54 a 58%

Mujeres mayores de 65 años 94%Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006.

Nyström L, Andersson I, Bjurstam N et al. Long term effects of mammography screening: updated overview of the

Swedish randomised trials. Lancet 359: 909-919, 2002.

Banks E, Reeves G, Beral V, et al. Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and

specificity of mammography in the Million Women Study. BMJ 329: 477, 2004.

Tamaño de lesion, Densidad mamaria, Edad y estado

hormonal, Uso de TRH, Cirugia previa, IMC, Calidad de

imagen, Habilidad del radiologo

RMNNo recomendado como método de escrutinio en la población general.

Tamizaje en pacientes con riesgo elevado

En mujeres jovenes

RMN Sensibilidad 71-100%

Especificidad 37-97%

Elevado indice de falsos positivos

Trends in breast cancer screening and diagnosis Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement 1, March 2008.

American Cancer Society Guildelines for Breast Screening with MRI as an Adjunt to Mammogrephy CA, Volume 57, Number 2,

March/April 2007

Lord SJ, Lei W, Craft P, et al. A systematic review of the effectiveness of MRI as an addition to mammography and ultrasound in

screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43 (13): 1905.17, 2007.

ESCRUTINIO EN MUJERES ASINTOMÁTICAS

CON RIESGO PROMEDIO

Entidad Autoexploracion Exploración Clínica Mastografia

SSA Mensual a partir de la

menarca

Anual en mayores de 25 años Anual o cada dos años en

mujeres de 40-49 años con 2

o mas FR

Anual a partir de los 50 años

ACS Iniciando después de los 20

años

Opcional

Iniciando entre los 20 y 30

años

Cada 3 años

A partir de los 40 años anual

Anual a partir de los 40 años

NCCN Sensibilizacion mamaria a

partir de los 20 años

cada 1-3 años en mujeres de

20-40 años, anual a partir de

los 40

Anual a partir de los 40

OMS Mensual a partir de los 20

años

A partir de los 20 años, cada

2-3 años. Anual a partir de los

40

Anual o bianual a partir de los

50 años hasta los 69

NOM 041 SSA2 2002

Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines

and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.



ESCRUTINIO EN MUJERES DE ALTO RIESGO

ENTIDAD TAMIZAJE

SSA Mastografía 10 años antes de la edad de

presentación de familiar, periodicidad a

determinar por clinico

ACS Mastografia y RMN anual a partir de los 30

NCCN Sensibilizacion mamaria a partir de los 18

años

Mastografia anual y examen clinico cada 6-

12 meses

Iniciar 5-10 años antes de caso mas

joven de CA en predisposicion familiar

RMN adjunta a mastografia

NOM 041 SSA2 2002

Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and

issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.


NCCN Practice Guidelines in Oncology, Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer, 2008.

GRACIAS

Health & Medicine

Cancer de mama mike