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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE CATEDRA DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS GRUPO DE ROTACIÓN 3 INTEGRANTES: Camacho Marroquin Michelle Elizabeth Camacho Paredes Stefania Karolina Camino Guaña Edwin Guillermo Castaño Garcia Catherine Castillo Manzano Rodrigo Andres Gallardo Molineros Andrea Madeley 10MO SEMESTRE

Caso Clínico úlcera duodenal Perforada

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CHEQUEO PREQUIRURGICO

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORESCUELA DE MEDICINACTEDRA DE CATEDRA DE CIRUGA GENERAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADASGRUPO DE ROTACIN 3

INTEGRANTES: Camacho Marroquin Michelle ElizabethCamacho Paredes Stefania KarolinaCamino Guaa Edwin Guillermo Castao Garcia CatherineCastillo Manzano Rodrigo Andres Gallardo Molineros Andrea Madeley

10MO SEMESTRE

Datos de filiacinNombre: XXXSexo: masculinoEdad: 82Estado Civil: casadoNacido en Bolivar y residente en QuitoInstruccin: instruccin superior completaOcupacin: Ing. Comercial, Militar pasivoLateralidad: DiestraReligin: CatolicoGrupo Sanguneo: Orh +

Antecedentes personales patolgicos

Hbitos

TABACO: NO ALCOHOL: OCASIONALBIOMASA: NOTOS CRNICA: NO OXIGENO DOMICILIARIO: NO

MOTIVO DE CONSULTA25/11/2016 21:06

ENFERMEDAD ACTUALEL PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 5 HORAS Y SIN CAUSA APARENTE PRESENTA DISTENSIN ABDOMINAL, ALZA TRMICA NO CUANTIFICADA, VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO POR 4 OCASIONES, POR LO QUE SE AUTOMEDICA ANTIACIDO Y HIOSCINA.RAZN POR LA CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD.

EXAMEN FSICOTA: 145/71 FC: 81 FR: 18 T: 38C SO2: 94%

25/11/2016

PLAN: - HIDRATACIN - PROTECCIN GSTRICA - EXMENES- RX TRAX

NOTA DE EMERGENCIA

SE RECIBEN LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO DEL PACIENTE QUE REPORTAN:

LEUCOCITOS 10.74 NEU % 88.8HGB 15.80HTO 47.5PLAQUETAS 273GLUCOSA BASAL 140.8UREA 53.7CREATININA 1.11BILIRRUBINA TOTAL 0.45BILIRRUBINA DIRECTA 0.22BILIRRUBINA INDIRECTA 0.24AMILASA 186LIPASA 95.9AST - TGO 15ALT - TGP 15 FOSFATASA ALCALINA 66SODIO 146 POTASIO 4.50 CLORO 105

LA RX DE ABDOMEN REPORTA UN PATRN OBSTRUCTIVO QUE IMPRESIONA UN VLVULOPLAN:- INTERCONSULTA CIRUGA GENERALINTERCONSULTA A CARDIOLOGAINTERCONSULTA A NEUMOLOGA

NOTA CIRUGA GENERAL

ENFERMEDAD ACTUAL:EL PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 5 HORAS Y SIN CAUSA APARENTE, INICIA CON UN CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL DE LEVE INTENSIDAD QUE HA IDO PROGRESANDO Y QUE AL MOMENTO SE ENCUENTRA EN UN EVA 9/10, DE PREDOMINIOEN HEMIABDOMEN INFERIOR, CON IRRADIACION A REGION LUMBAR Y QUE SE ACOMPAA DE DISTENSION ABDOMINAL, ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA, VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO POR 4 OCASIONES, ES VALORADO POR SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL QUIENES DECIDEN SU INGRESO PARA PROBABLE RESOLUCION QUIRURGICA.

26/11/2016 08:13 Nota de Seguimiento HospitalizacinCIRUGA GENERALSE REVALORA PACIENTE DURANTE VISITA AM, PACIENTE CONSCIENTE, ALGCO, DESHIDRATADO, HIPOTENSO, ABDOMEN TENSO CON HIPERSENSIBILIDAD CUTNEA, SIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL, SE DECIDE PARTE OPERATORIO.PLAN:PARTE OPERATORIO.

26/11/2016:RX DE TORAX: NO LESIN PLEUROPULMONARA: PACIENTE ADULTO MAYOR QUE INGRESA POR CUADRO COMPATIBLE CON ABDOMEN AGUDO INGRESA A SERVICIO DE CIRUGA GENERAL PARA PROBABLE RESOLUCIN QUIRURGICA SE SOLICITA VALORACIN PARA AUTORIZACINID: ABDOMEN AGUDO PLAN:ALTA POR NEUMOLOGIASE AUTORIZA PROCEDIMIENTOMANTENER ADECUADA OXIGENACION PRE Y TRASNQUIRURGICO COMUNICAR NOVEDAD

CON AUTORIZACION DE CIRUGIA GENERAL SE ADMINISTRA PARACETAMOL CON LA FINALIDAD DE MEJORAR EL DOLOR Y DISMINUIR LA FIEBRE.PLAN:EMOINDICACIONES QX GENERAL

CHEQUEO PREQUIRURGICO

Descripcin

PACIENTE DE 82 AOS SEXO MASCULINO DG ABDOMEN AGUDOPLAN LAPAROTOMIA ANESTESIA GENERALALERGIAS NO HAY REFERENCIAAPP DISLIPIDEMIA EN TTO CON SIMVASTATINA, ATRAPAMIENTO DE NERVIO MEDIANO EN TTO CON GABAPECTINA, GLAUCOMAAQX PROSTATECTOMIA CORAZON RUIDOS RITMICOSPULMONES MV DISMINUIDO EN BASESPACIENTE CON ABDOMEN DISTENDIDO PROBABLE OBSTRUCCIN INTESTINAL VS TROMBOSIS MESENTRICA. EN MAL ESTADO GENERAL QUE ENTRA EN SHOCK POR LO QUE SE LE INICIA INOTROPICOS (NOREPINEFRINA)PRESENTA VALORACION POR CARDIOLOGIA Y NEUMOLOGIA QUE AUTORIZA PROCEDIMEINTO, PENDIENTE VALORACION POR UCI.

Fecha

26/11/2016 12:30

Motivo Nota de Seguimiento HospitalizacinDXK63.1 PERFORACION DEL INTESTINO (NO TRAUMATICA)Descripcin DG. PRE OPERATORIO: ABDOMEN AGUDODG. POST OPERATORIO: PERFORACIN DUODENAL + PERITONITIS GENERALIZADA. CIRUGA PROGRAMADA: LAPAROTOMIA EXPLORATORIACIRUGA REALIZADA: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA+ RAFIA DE PERFORACIN DUODENAL Y PARCHE DE GRAHAM + LAVADO DE CAVIDAD CONFECCIN DE PERITONEOSTOMIA+ JACKSON PRATT

HALLAZGOS

LIQUIDO PURULENTO APROXIMADAMENTE 500 CCPERFORACIN A NIVEL DE PRIMERA PORCIN DUODENAL DE APROXIMADAMENTE 1CM DIMETRO, ADEMS SE PALPA MASA ENDURADA FRIABLE, QUE SE DIRIGE DE DUODENO A HACIA PLORO.GLERAS FIBRINOPURULENTAS EN CAVIDAD.SE EVIDENCIA IMPLANTES TUMORALES EN EPIPLON MAYOR Y CARA ANTERIOR DE ESTOMAGOCOMPLICACIONES: NINGUNA SANGRADO: ESCASOMATERIAL BLANCO COMPLETO REPORTADO POR ENFERMERADRENAJE: 1. FLANCO DERECHO EN SUBHETATICO, INSINUADO HACIA PERFORACIN2. FLANCO IZQUIERDO EN CORREDERA PARIETOCOLICA IZQUIERDA Y FONDO DE SACO RECTO VESICAL.

PCTE ADULTO MAYOR, 82 AOS, ING COMERCIAL, CON ANTECENTES DE HIPERCOLESTEROLEMIA TOMA SINVASTATINA, CA DE PIEL EN OREJA IZQUIERA DE VARIOS AOS EN SEGUIMIENTO POR DERMATOLOGIA, Y PROSTATECTOMIA HACE VARIOS AOS. VIENE EN LA NOCHE DE AYER CON CUADRO AGUDO DE DOLOR ABDOMINAL DE 5 HORAS DE EVOLUCION, CON DATOS DE PERITONITIS, POR LO QUE SE ESTABLECE UN ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO, HIPOTENSION ARTERIAL,SE COLOCO VIA CENTRAL Y SE INICIO INFUSION DE NOREPIENFRINA.BAJO ANESTESIA GENERAL: SE REALIZA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA CON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:LIQUIDO PURULENTO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINAL 500 CC.PERFORACION EN LA CARA ANTERIOR DE LA 1RA PORCION DUODENAL APROX 1 CM.MASA ENDURECIDA DEL DUODENO QUE SE DIRIGE HACIA EL PILORO.IMPLANTES TUMORALES EN EL EPPLON MAYOR Y EN LA CARA ANTERIOR DEL ESTOMAGO.

SE REALIZO:LAVADO DE CAVIDAD.RAFIA DE LA PEFORACION DUODENAL, CON PARCHE DE GRAHAM.PERITONEOSTOMIA CON FUNDA DE BOGOTA.DRENES EN ELCHO SUBHEPATICO HACIA SITIO DE PERFORACION Y EL OTRO EN CORREDERA PARIETOCOLICA IZQ.INGRESA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO, DESPIERTO, CON AUTONOMIA VENTILATORIA, CON APORTE DE O2 POR MASCARILLA CERRADA A FLUJO BAJO., CON VIA CENTRAL E INFUSION DE NOREPINEFRINA A 0,13 UG/K/MIN,TA: 115/72. FC. 86 X. FR. 20 X. OXIMETRIA DE PULSO: 96% PULMONES VENTILANDO ADECUADO.RSCSRS, NO SOPLOS.ABDOMEN CUBIERTO POR COMPRESAS, CON 2 DRENES, ESCASO LIQUIDO SEROHEMATICO. EXTREMIDADES: SIMETRICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2.GSA: ACIDOSIS METABOLICA PARCIALMENTE COMPENSADA MAS ACIDEMIA DISCRETA, HIPEROXEMIA.SATVENOSA CENTRAL: 93%.DELTA CO2: 8

VIDEOS

COMENTARIO: PCTE ADULTO MAYOR, EN POSTOPERATORIO DE CORRECCION DE PERFORACION DUODENAL, CON DATOS DE PERITONITIS GENERALIZADA, EVOLUCION DE CHOQUE SEPTICO, ADEMAS DE HALLAZGO TUMORAL ADYACENTE A LA PERFORACION CON DATOS DE METASTASIS AL ESTOMAGO Y EPIPLON MAYOR, SE DEJO PERITONEOSTOMIA, PARCHE DE GRAHAM Y SE ENVIO MUESTRA PARA HISTOPATOLOGIA.SE INICIA ATB EMPIRICA CON AMPI/SULBACTAM, ADEMAS SE COMPLETARA REANIMACION DEL INTRAVASCULAR E INICIO DE NPT.

NOTA DE INGRESO A UCIFECHA DE INGRESO A H. FFAA: 25/11/2016 FECHA DE INGRESO A UCI: 26/11/2016.DIAGNSTICOS AL INGRESOPOSOPERATORIO INMEDIATO DE PERFORACIN DUODENAL (RAFIA DE PERFORACIN DUODENAL Y PARCHE DE GRAHAM + LAVADO DE CAVIDAD CONFECCIN DE PERITONEOSTOMIA+ JACKSON PRATT)PERITONITIS SECUNDARIA.CHOQUE SPTICO SCORES AL INGRESO:APACHE II: 14 PUNTOS (MORTALIDAD DEL 18%)SOFA: 3ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:HIPOCOLESTEROLEMIA EN TTO CON SINVASTATINA.GLAUCOMAATRAPAMIENTO DEL NERVIO MEDIANO BILATERAL A TRAVS DEL TUNEL DEL CARPO CON COMPROMISO SEVERO EN TTO CON GABAPENTINACNCER DE PIEL EN LA CONCHA DE LA OREJA IZQUIERDA.ESTEATOSIS HEPTICA

28/11/2016NOTA DE EVOLUCIN UCIDIAGNSTICOS ACTUALESPOSOPERATORIO INMEDIATO DE PERFORACIN DUODENAL (RAFIA DE PERFORACINDUODENAL Y PARCHE DE GRAHAM + LAVADO DE CAVIDAD CONFECCIN DEPERITONEOSTOMA+ JACKSON PRATT)- PERITONITIS SECUNDARIA.- CHOQUE SPTICO (SUPERADO)UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSFECHA DE INGRESO A UCI: 26/11/2016DAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA: 3 DIAS

SCORES ACTUALES:- APACHE II: 14 (MORTALIDAD DEL 18 %)- SOFA: 1

APACHE II

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SOFA

28 HORAS. AL DA 28/11/2016 SIN VASOACTIVO CON LO QUE MANTIENE CIFRAS TENSIONALES MEDIAS ENTRE 80 - 85 mmHg FC: 80 LPM, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS RUIDOS CARDIACOS RTMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, AUSENCIA DE SOPLOSCONTROL GASOMTRICO: CON UN PH DE 7.43 HCO3 EN 17.8 MMOL/L LACTATO EN 1 MMOL/L CONTROL DE HB 12.10 G/L HTO 36.6 %RESPIRATORIO: SIN COMPROMISO EN ESTE CONTEXTO, ADECUADA MECNICA VENTILATORIA, NO SE EVIDENCIAS RETRACCIONES NI ESFUERZO RESPIRATORIO UN MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASE PULMONAR DERECHA; SAT O2 94 % CONTROL DE OXIGENACIN CON UNA PO2 DE 59.8 mmHg PCO2 27.4 MMHG;APORTE DE O2 POR CNULA NASAL A 3 L/MIN.NEUROLGICO: PACIENTE ORIENTADO CONCIENTE AUSENCIA DE SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLOGICA, NO SIGNOS MENINGEOS, ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15/15.

29/11/2016 DX K63.1 PERFORACION DEL INTESTINO (NO TRAUMATICA)NOTA DE EVOLUCIN UCIRUIDOS CARDIACOS RTMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, AUSENCIA DE SOPLOS, CONTROL GASOMTRICO CON UN PH DE 7.46 HCO3 EN 17.5 MMOL/L LACTATO EN 1.1 MMOL/L CONTROL DE HB 12 G/L HTO 36.1 %RESPIRATORIO: SIN COMPROMISO EN ESTE CONTEXTO, ADECUADA MECNICA VENTILATORIA, NO SE EVIDENCIAS RETRACCIONES NI ESFUERZO RESPIRATORIO UN MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASE PULMONAR DERECHA; SAT O2 DE 94 % CONTROL DE OXIGENACIN CON UNA PO2 DE 52.5 MMHG PCO2 25.0 mmHg APORTE DE O2 POR CNULA NASAL A 3 L/MIN.NEUROLGICO: PACIENTE ORIENTADO CONCIENTE AUSENCIA DE SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLGICA, NO SIGNOS MENINGEOS, ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15/15.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSFECHA DE INGRESO A UCI: 26/11/2016DAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA: 4 DIAS

PLAN:- MONITOREO HEMODINMICO- ANTIBIOTICOTERAPIA.- VIGILANCIA DE SIGNOS DE REPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA- HOY INTERVENCIN REVISIN QUIRRGICA

PERITONEOSTOMIA CON FUNDA DE BOGOTA.

Utilizacin de la Bolsa de Bogot para el manejo de los pacientes con trauma severo y cuadros spticos no traumticos; empleando la funda estril de las soluciones parenterales (cloruro de sodio) la que se fija a la aponeurosis con prolene # 1.Las complicaciones postquirrgicasfstulas intestinales la evisceracin

PARCHE DE GRAHAMEl Parche de Graham es una tcnica quirrgica utilizada en ciruga general abdominal para la reparacin de perforaciones en vsceras huecas. Su principal uso es en la reparacin de lceras gstricas y duodenales perforadas.

Tcnica Quirrgica

Esta consiste en colocar 3 suturas con un fragmento de epipln libre establecido sobre estas suturas que luego se atan. No se intenta cerrar realmente la perforacin. El injerto de epipln proporciona el estmulo para la formacin de fibrina. Su enfoque ha sido el Gold Standard hasta el momento.

Complicaciones de la ciruga

NeumonaInfeccin en la heridaInfeccin del tracto urinarioFuga en la suturaSangradoPerforacinObstruccinFormacin de absceso