Cinto segurança crianças

22/03/13 Artigo em HTML

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REVISÕES E ENSAIOS

Normas de segurança para o transporte de crianças emautomóveis

Safety strategies for traveling children in cars

Normas de seguridad para el transporte de niños en automóviles

Sérgio Ricardo Lopes de OliveiraI; Maria Dalva de Barros CarvalhoII; Paulo Ramos Davi

JoãoIII

Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá-PRIPediatra Intensivista, Mestrando do Centro de Ciências da Saúde da UEMIIDoutora em Enfermagem pela USP. Professora Associada do Departamento de Enfermagem doCentro de Ciências de Saúde da UEMIIIPediatra Intensivista, Coordenador da UTI Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe. Professor dePediatria da PUC do Paraná e do Centro Universitário Positivo

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: revisar as normas de segurança para transporte de crianças em automóveis,abordando aspectos práticos de utilização dos sistemas de retenção infantil para cada faixaetária.FONTES PESQUISADAS: foram selecionados os artigos mais relevantes sobre o tema, publicadosde 2000 a 2005, disponíveis nas bases de dados Scielo e Pubmed.SÍNTESE DOS DADOS: a violência, incluindo os acidentes, constitui a mais importante causa demortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento a partir de um ano de idade. Osdispositivos de retenção infantil reduzem em 71% as mortes de crianças em acidentesautomobilísticos. Menores de 12 anos devem permanecer no banco traseiro dos automóveis.Crianças até um ano de idade e 10 kg de peso devem estar restritas em bebê conforto oucadeirinhas bidirecionais, afixados aos bancos traseiros e voltados para trás, atentando à posiçãosemi-reclinada e à correta utilização das alças de contenção e do clip peitoral. Crianças entre ume 4 anos (10 a 18 kg), devem permanecer em cadeirinhas voltadas para frente. Escolares até 35kg, devem permanecer nos assentos elevadores viabilizando a utilização do cinto de segurança detrês pontos. Cintos de segurança só podem ser utilizados isoladamente por criança acima de 35 kgcom dimensões corporais que permitam o correto posicionamento do cinto. Atentar quanto aoperigo que os airbags representam para crianças. Os recém nascidos devem ser avaliadospreviamente quanto ao risco de transporte.CONCLUSÃO: os pediatras devem conhecer os dispositivos de retenção infantil para promover a

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correta utilização destes, atuando preventivamente.

Descritores: Prevenção de acidentes. Acidentes de trânsito. Cintos de segurança

ABSTRACT

OBJECTIVE: to review the safety strategies concerning car transportation of children, focusingpractical points about usage of child restraint car seats at any age.DATA SOURCE: most significant papers about this issue were selected through Scielo and Pubmeddata-basis research considering publications between 2000 and 2005.DATA SYNTHESIS: violence, including the accidents, is the most important mortality cause amongchildren over one year old age as reported in developed and developing countries. Protective gearcan reduce in 71% the childhood death rates due to car crashes. Children younger than 12 yearsold should be placed at car rear seat. Children less than one year old age and weight less than 10kg should be placed in a semi reclined infant car seat or rear-facing infant child seat attached inthe back passenger seat, with snug harness and the retainer clip at chest midpoint. Childrenbetween one and 4 years of age, whose weight is in the range of 10 to 18 kg, should be placed inforward-facing child car seat. School-age children weighing less than 35 kg should be restrained inbelt-positioning booster seats using the lap and shoulder belts. The car seat belt may be used forchildren over 35 kg with adequate body dimension to fit seat belt positioning. Attention should bedrawn on the risky usage of airbags for children. Newborns should be evaluated previouslyfocusing the transportation risk.CONCLUSION: pediatricians must be aware of children protective tools, and the encouragementof their correct use is a preventive task.

Keywords: Accident prevention. Traffic accidents. Seat belts

RESUMEN

OBJETIVO: revisar las normas de seguridad para transportar los niños en automóviles, abordandoaspectos prácticos sobre el uso de los sistemas de retención infantil para cada faja de edad.FUENTES PESQUISADAS: fueron seleccionados los artículos más importantes sobre el tema,publicados de 2000 a 2005, disponibles en las bases de datos Scielo y Pubmed.SÍNTESIS DE LOS DATOS: la violencia, incuso los accidentes, representa la causa más importantede mortalidad en los países desarrollados y en desarrollo. Los dispositivos de seguridad infantilreducen la muerte de niños en accidentes automovilísticos en 71%. Menores de 12 años debenpermanecer en los asientos de atrás de los automóviles. Niños hasta un año de edad y 10 kilos depeso deben quedarse restrictos en una sillita especial o sillitas de dos direcciones, fijadas en losasientos de atrás, en una posición medio-sentada y con la correcta utilización de tiros deseguridad y de clip pectoral. Niños entre 1 y 4 años (10 a 18 kg), deben permanecer en sillitasvolcadas para adelante. Escolares de hasta 35 kilos, deben permanecer en asientos elevadosviabilizando la utilización del cinturón de seguridad de tres puntos. Cintos de seguridad del autosolamente pueden ser utilizados cuando los niños tienen más de 35 kilos y sean de dimensionesque permita que el cinto sea posicionado correctamente. Los air-bags representan un peligro paralo transporte de niños. Los recién nacidos deber ser evaluados antes del transporte.CONCLUSIÓN: el pediatra debe tener conocimiento de los DRI para evaluar el dispositivo correctopara transportar cada niño, y actuar de forma preventiva.

Palabras clave: Prevención de accidentes. Accidentes de tránsito. Cinturones de seguridad

Introdução

Os acidentes passaram a ter maior destaque como causa de morte no Brasil, especialmente após a



melhora das condições sanitárias e o controle das doenças infecciosas1,2. As duas formas deviolência, acidental ou proposital, tiveram incremento com a urbanização ocorrida no país,atingindo principalmente a população jovem, e hoje constituem a maior causa de morte a partir doprimeiro ano de vida. As causas externas são as maiores responsáveis pelos anos potenciais de

vida perdidos (APVP), com prejuízos a toda a sociedade3.

Em 2004, foram registradas no Brasil 20.373 mortes na faixa etária de 1 a 14 anos. Destas, 31,3%

tiveram causas externas e 11,4% foram relacionadas a acidentes de transporte4. No Paraná, noano de 2005, 170 crianças menores de 12 anos morreram vítimas do trânsito, e estas constituíramapenas 2,3% das vítimas envolvidas nos acidentes, ou seja, para cada vítima fatal, outras 41

crianças ou adolescentes sobreviveram1. Não se sabe quantos desses sobreviventesapresentaram algum tipo de seqüela ou limitação, assim como é desconhecido para os acidentesde trânsito no país. Para minimizar as mortes e seqüelas existem os consagrados dispositivos deretenção infantil (DRI) com normas próprias de utilização; quando adequadamente utilizados

reduzem em 71% a letalidade nos acidentes de trânsito5-7. A restrição proporcionada pelo DRIdurante colisões distribui as forças de impacto para sítios corpóreos mais resistentes, impede ochoque com outras pessoas, e o lançamento contra partes do automóvel ou para fora do mesmo.O dispositivo também reduz as mudanças de posição da criança durante as desaceleraçõesrápidas e curvas, assim como restringe a movimentação espontânea inadequada, como a aberturainadvertida de portas, exposição de partes do corpo através das janelas, e a intromissão na área

de pilotagem8.

Desde janeiro de 1998, o código de trânsito brasileiro, iniciou uma nova era concernente aaspectos preventivos no país. Neste código, os artigos 64 e 65 determinam que as crianças sejamtransportadas no banco traseiro até os 10 anos de idade, e que todos os ocupantes do veículo

utilizem o cinto de segurança9. A resolução 15/98 do Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN)regulamenta os artigos citados, exigindo que menores de 10 anos sejam transportados no banco

traseiro usando individualmente o cinto de segurança ou sistema de retenção equivalente10.Porém, não está especificado o sistema de retenção a ser utilizado, que varia de acordo com aidade da criança.

Os pediatras, como educadores em saúde, devem conhecer os diversos dispositivos de segurançapara retenção de crianças em automóveis, assim como suas normas de utilização. Desta formapodem promover o conhecimento das normas de segurança e a correta utilização dos DRI no

transporte de crianças11. A negligência com relação ao transporte adequado de crianças configura

abuso infantil quanto à prevenção de acidentes, e infelizmente é muito tolerado no país12,13.

O objetivo deste ensaio é apresentar as normas e dispositivos de segurança para o transporte decrianças em veículos familiares, segundo as diversas faixas etárias. Foram selecionados os textosmais relevantes publicados de 2000 a 2005 nas bases de dados Scielo e Pubmed com os termos:segurança no trânsito, acidentes de trânsito, sistema de retenção, acidentes na infância,prevenção de acidentes.

A adequada retenção das crianças em automóveis, segundo quatro faixas etárias, e suaspeculiaridades são apresentados na seqüência.

Recém-nascidos

Em princípio, o transporte de recém-nascidos em automóveis deve ser restrito ao mínimo possível,

pois o acondicionamento destas crianças em DRI não é desprovido de riscos14. Desde a década de1980 foi observada a ocorrência de dessaturações e bradicardia em RN posicionados em DRI.Estudo realizado no Japão mostrou a ocorrência de dessaturações moderadas em RN a termo,

saudáveis, transportados no bebê conforto15, o DRI mais adequado para esta faixa etária(descrito adiante).

Nas crianças a termo, a proeminência occipital própria do neonato e a falta de tônus muscular



cervical possibilitam o deslocamento do crânio para frente e para os lados, o que promove a

instabilidade da via aérea15,16. No neonato, a cabeça ao pender para frente pode pressionar omento contra o peito, e, conseqüentemente, projetar a base da língua sobre o palato posterior, oque culmina na diminuição do diâmetro das vias aéreas. Esta possibilidade conduziu aodesenvolvimento de um suporte de espuma, para ser usado no encosto do DRI, capaz deacomodar a proeminência occipital, e manter a cabeça do RN em posição neutra; isto diminui osepisódios de dessaturação, apnéia, bradicardia e irregularidade do sono. Eventualmente, o suportepoderia ser utilizado também em lactentes até o sexto mês de vida, que tivessem instabilidade

cervical. Estas recomendações ainda não foram ratificadas, enquanto aguardam novos estudos16.

Hoje, neonatos com 1,8 kg têm recebido alta hospitalar e precisam ser transportados ao

domicílio15,17. A Academia Americana de Pediatria sugere que na alta da maternidade, os nascidoscom menos de 37 semanas sejam avaliados no bebê conforto. Caso apresentem bradicardia,apnéia ou dessaturação sangüínea, deve-se postergar o transporte no bebê conforto ou utilizaroutro modelo de DRI, denominado car bed, que permite o transporte do neonato deitado

lateralmente15,16,18,19.

Lactentes de até um ano

As crianças com peso inferior a 10 kg devem ser transportadas no bebê conforto, firmementepreso ao banco traseiro do veículo, e com a criança de costas para o motorista (Figura 1).

Alguns modelos de bebê conforto possuem uma base que deve permanecer afixada ao assentotraseiro do veículo, com ajuda do cinto de segurança e a conchinha, onde a criança permanece

restrita, e que pode ser destacada e utilizada para o transporte da criança fora do veículo11,19. Afixação com o auxílio do cinto de segurança deve ser firme, evitando a mobilidade do DRI além de

2,5 cm, em qualquer direção18-20.

Em caso de acidente frontal, o posicionamento do bebê conforto voltado para trás assegura que acoluna cervical da criança sofra menor traumatismo, e propicia a distribuição do impacto da

colisão por todo o dorso do lactente19,21,22. O bebê conforto possui duas alças de contenção queequivalem aos cintos de segurança. Estas alças são presas à parte superior do dispositivo, passamacima do ombro do lactente ou neonato, aproximam-se na região peitoral através de um clip, e

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seguem juntas até o assento, para fixação entre as pernas do bebê através de uma fivela com

trava mecânica. As alças devem permanecer justas ao corpo, com folga máxima de um dedo18,19.Alças frouxas ou com intermediários no trajeto prejudicam o desempenho do dispositivo. O clipcentralizado na região peitoral aproxima as alças de fixação e impede que o tronco da criançapasse entre elas. Deve-se atentar para alguns problemas com o clip peitoral, como a falta

inaceitável deste em alguns modelos de bebê conforto20, além do errôneo posicionamento sobre oabdome que pode levar à lesão de vísceras ocas e sólidas. Da mesma forma, a colocação muito

alta do clip pode promover lesões cervicais11,18,19.

O bebê conforto deve ficar em posição que permita à criança permanecer reclinada para trás aaproximadamente 45º. Este ângulo possibilita manter a permeabilidade das vias aéreas superiores,especialmente em recém nascidos e prematuros. Devido ao fato dos assentos dos veículos seremreclinados para trás, pode ser necessário um calço firme entre a base do DRI e o assento para

proporcionar o ângulo recomendado (Figura 2)18,19.

Há problemas freqüentes e/ou graves no transporte de lactentes que devem ser conhecidos. Omais relevante é o transporte da criança no colo, que pode ser fatal. No caso de colisão, mesmoem baixa velocidade, o corpo do adulto pode se projetar sobre a criança esmagando-a, e há o

risco dessa ser arremessada contra as estruturas internas do veículo ou para fora do mesmo23.

Outros erros no transporte incluem a posição da criança, voltada para a frente do carro24, a

fixação inadequada do DRI ao assento do veículo, e o uso de alças retentoras frouxas20,25. Ainutilização temporária do dispositivo de retenção durante viagens, solicitada ou não pela criança,equivale à ausência do mesmo, com os riscos inerentes. Os pais, erroneamente, cedem ao chorodo lactente acondicionado ao DRI, e outros, inadvertidos, pensam que as crianças devemdescansar do uso do DRI após algum período de restrição ou que não podem dormir no bebê




conforto26. Deve ser destacado que os lactentes só se acostumam aos DRI quando condicionadosdesde os primeiros meses de vida.

Crianças entre 1 e 4 anos (10 a 18 kg)

A criança com peso superior aos 10 kg fica desconfortável no bebê conforto, que deve sersubstituído pela cadeirinha, adequada para acondicionar as crianças até 18 kg de peso e/ou 102

cm de altura, atingidos geralmente aos 4 anos de idade11,18,19,22,25,27. São princípios básicos deuso da cadeirinha a posição dirigida para frente no automóvel e a firme fixação no banco traseiro(Figura 3).

O uso das cadeirinhas reduz em 82% a ocorrência de lesões graves e em 80% o risco dehospitalização, após uma colisão. Testes biomecânicos evidenciam que a correta utilização dascadeirinhas proporciona melhor distribuição do impacto da colisão sobre os ombros e peito da

criança, controlando a excursão do tronco e crânio durante a colisão8,28.

Existem três modelos básicos de cadeirinhas (Figura 4): cadeirinhas com alças de cinco pontos,com escudo em bandeja, e com escudo em T. As cadeirinhas com alças de cinco pontos são asmais seguras, permitem melhor retenção do corpo e adequado ajuste em crianças menores. Odispositivo possui dois pontos acima dos ombros para fixação das alças, dois pontos laterais aosquadris, um ponto entre as pernas, e uma fivela de conexão das alças. Os modelos com escudoem T e escudo em bandeja, fazem com que as alças fiquem menos aderidas ao corpo,


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principalmente em crianças menores, e os escudos podem ser desconfortáveis ou prejudiciais19,25.

Alguns modelos de cadeirinha podem ser posicionados voltados para trás ou para frente no veículo(cadeirinhas bidirecionais), o que viabiliza a utilização desde o nascimento, e oferecem vantagemeconômica. Podem ser utilizadas por lactentes a partir do sexto mês com 67 cm ou mais deestatura, eventualmente já desconfortáveis no bebê conforto, mas que ainda necessitam ser

transportados voltados para trás25. O modelo bidirecional possibilita que as crianças sejamtransportadas voltadas para trás até o peso de 13 kg, com maior proteção para a coluna

cervical11,19. No entanto, os modelos bidirecionais apresentam maior índice de erros de utilização

quando direcionados para trás, devido ao grande número de detalhes de instalação25. Nascadeirinhas bidirecionais, deve haver ao menos dois níveis de passagem para as alças retentoras(Figura 5). Os níveis mais baixos devem ser utilizados enquanto a criança for transportadavoltada para trás, o que mantém os ombros do bebê tencionados para baixo e impede a projeçãoda criança numa trajetória de ejeção. Tão logo seja indicado o posicionamento da criança voltadapara frente, os níveis de passagem das alças devem ser os superiores, permanecendo acima dosombros. Isso tem o intuito de manter o tronco fixado ao encosto e limita a projeção do corpo para

frente11,18,19.

A fixação das cadeirinhas ao veículo, utilizando o cinto de segurança, deve ser firme para limitaros movimentos do DRI até 2,5 cm, e proporcionar uma grande superfície de contato entre a base

da cadeirinha e o banco do veículo11,18,19,25. Assim como o bebê conforto, a cadeirinha deve tersuas alças de retenção ajustadas ao corpo da criança e aproximadas pela utilização do clip




peitoral. A utilização da cadeirinha deve ser mantida enquanto confortável e uma vez

ultrapassados os limites descritos a criança deve migrar para o uso dos assentos elevadores21. Deuma forma prática, a extremidade superior das orelhas não pode ultrapassar a altura da

cadeirinha18.

Comprometem o desempenho da cadeirinha a má fixação no banco, a não utilização de alças de

fixação ou do clip, a frouxidão das alças de retenção, e o mau posicionamento do clip 20,25.

Crianças entre 4 e 12 anos (18 a 35 kg)

As crianças nesta faixa etária não podem ser apenas restritas como os adultos, unicamente com ocinto de segurança. Devido à pequena dimensão da criança, o segmento diagonal do cinto ficasobre a região cervical, e o segmento horizontal sobre o abdome, sem qualquer estrutura óssea deapoio (Figura 6). Em caso de acidente, este mau posicionamento do cinto possibilita a ação deforças sobre estruturas corpóreas frágeis – pescoço, abdome, e região lombar, o que causa umconjunto de lesões denominadas de síndrome do cinto de segurança (seat belt syndrome). Estasíndrome foi identificada em 1956, e é caracterizada por contusão da parede abdominal (sinal do

cinto), lesão intra-abdominal, lesões de coluna vertebral lombar e enforcamento16,11,19,29-31.Quando apenas o segmento abdominal do cinto é instalado, as lesões ocorrem apenas no

abdome11,29,30,31.




Para o adequado posicionamento da criança desta faixa etária deve-se utilizar assentoselevadores (boosters ou cadeirões) colocados no banco de trás, de modo que o cinto desegurança de três pontos do veículo possa ser utilizado adequadamente. Os cadeirões não sãofixados ao veículo. Eles apenas permitem que o cinto de segurança fique instalado nas posiçõescorretas do corpo e seja utilizável para crianças com peso mínimo de 18 kg e máximo entre 27 e35 kg, com estatura mínima de 102 cm e máxima entre 145 e 152 cm. Desta forma, o segmentodiagonal do cinto de segurança passa pelo centro da clavícula e do peito, enquanto o segmento

horizontal fica sobre os ossos pélvicos (Figuras 7 e 8)11,18,19,21,31.





Existem dois modelos de assentos elevadores, com encosto (cadeirão alto) e sem encosto(cadeirão baixo), ambos adequados para utilização exclusiva com cinto de três pontos (Figuras 9

e 10)11,18,21. Reduzem o risco de lesão abdominal associada ao uso de cinto de segurança isolado

e diminuem os traumas cranianos, faciais, cervicais e vertebrais31. Existe ainda um modelo deassento elevador com escudo abdominal (cadeirão com escudo), que possiblita a utilização docinto abdominal (Figura 11). Este dispositivo não é recomendado pela Academia Americana dePediatria, por não restringir o movimento do tronco em caso de acidentes, expondo a criança ao

risco de ejeção, colisão contra o próprio escudo, e de trauma crânio-facial 6,11,18,19,31.








Um problema importante que dificulta a utilização dos cadeirões é a falta do cinto de três pontosno assento central traseiro de muitos carros, enquanto outros nem mesmo os possuem nosassentos laterais. Tais dispositivos estão disponíveis nos assentos traseiros laterais há mais de 25anos em automóveis europeus, e em todos os assentos do veículo na Austrália, há mais de 35

anos21.



Crianças e adolescentes com mais de 35 kg

O cinto de segurança de três pontos é o dispositivo adequado para restrição de adolescentes,exceto dos muito pequenos; o cinto abdominal é inapropriado, como também para os adultos, por

não restringir o movimento do tronco11,30,32. Por vezes, há dúvida se uma criança ou adolescentepode usar apenas o cinto de segurança, pois algumas crianças de sete anos são grandes o

suficiente para isto, enquanto alguns adolescentes de dez anos não o são19. A utilização isoladado cinto de três pontos depende das dimensões corporais – a criança deve ter ao menos 27 kg e

145 cm, o que exclui os menores de sete anos6,11,18,21,29,31. Para verificar a possibilidade do usoisolado do cinto de segurança é utilizado um questionário baseado em quatro itens. Quando uma

das respostas é negativa, o uso isolado do cinto de segurança é inadequado (Tabela 1)19.

Os cintos de segurança infantis, que se propõem a adaptar os cintos de segurança usuais sem a

utilização de assentos elevadores, não se mostraram adequados em testes biomecânicos11.Estudos realizados na Universidade de Campinas (UNICAMP) também reprovaram os cintos infantis

comercializados no Brasil33.

Equipamentos especiais – o airbag

O airbag, balão insuflável à colisão, foi desenvolvido com o objetivo de proteger homens adultossem cinto de segurança. Deste modo, quando acionados, imprimem grande força cinética sobre acriança e sobre o dispositivo de retenção, o que pode ocasionar morte e lesões corpóreas. Foramrelatados 18 casos de crianças vítimas de lesões cranianas graves, algumas fatais, em virtude doacionamento de airbag no banco ao lado do motorista. Algumas destas crianças estavamdevidamente acondicionadas em DRI voltados para trás, outras eram escolares indevidamente

restritos no banco dianteiro19. Até mesmo nos veículos mais modernos com múltipos airbags, os

dispositivos são concebidos para proteção de adultos11. Assim, crianças com até nove anos deidade não devem ser transportadas em frente a airbags, mesmo que estejam usando qualquer DRI

ou só o cinto de segurança18.

A posição da criança no automóvel

O banco dianteiro é inadequado para o transporte de crianças e adolescentes, até os 12 anos de

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idade, e/ou 35 kg de peso34,35. A freqüência e a gravidade das lesões durante o transporte nobanco do carona superam as que ocorrem no banco de trás. Apesar de não indicado, o uso decinto de segurança abdominal por crianças instaladas no banco traseiro, que pode causar asíndrome do cinto de segurança, oferece menor risco do que a utilização do cinto de três pontas

no banco dianteiro35. A utilização de DRI é mais eficaz no banco traseiro para o aumento de

segurança no transporte das crianças34,35. Estes dados mostram que há um maior risco notransporte de crianças em camionetes e pick-ups que não dispõem de assentos traseiros. Nestesveículos as normas relativas ao uso de DRI devem ser adaptadas, posicionando a criança noassento do carona e atentando para que o airbag, quando presente, seja desligado. Fabricantesde automóveis devem ser consultados quanto à disponibilidade ou instalação de uma tecla para

ligar e desligar o airbag do carona11,19.

Discussão

Está estabelecido o uso do DRI posicionado no banco traseiro do automóvel como eficaz naredução da morbidade e mortalidade da criança durante o transporte. Em acidentes, o risco deocorrência de lesões graves é triplicado quando não se utiliza DRI, e duplicado quando se utiliza o

cinto de segurança ou outro DRI de modo errado6,21,36. Porém, ainda é comum permitir que ascrianças permaneçam soltas, sem qualquer contenção, no banco traseiro, no banco dianteiro, nocompartimento de bagagens ou até mesmo no colo do motorista. Nestas situações há o risco deprojeção da criança contra as pessoas e estruturas no interior do veículo, ou a ejeção para fora

do carro, o que eleva o número de casos fatais e lesões graves23,36.

Na Europa e América do Norte, quase metade das lesões não intencionais em crianças estãorelacionadas a acidentes de transporte, sendo os acidentes de trânsito a principal causa de morte

entre um e 14 anos de idade5,6,28,25,29,32,37-39. Na maioria das vezes, estas vítimas fatais eram

transportadas sem qualquer DRI27. Na Suíça, durante 66 meses ocorreram 79 mortes de criançastransportadas em veículos, e apenas nove destas estavam utilizando DRI adequado; o dispositivonão pôde salvar as crianças devido à grande violência dos acidentes, com expressiva deformidade

do compartimento de passageiros37.

Utilização de DRI

Apesar das evidências favoráveis, a utilização e a adequação dos DRI ainda é reduzida. Autilização dos DRI não é uniforme ao redor do mundo e mantêm-se em geral muito aquém dodesejado, especialmente nos países em desenvolvimento. Mesmo nos países desenvolvidos, autilização dos DRI é menor nas populações de menor desenvolvimento socioeconômico. Comoexemplo, a utilização de DRI era quatro vezes menos freqüente entre as crianças hispânicasresidentes nos EUA, o que resultou em taxas maiores de hospitalização e mortalidade por

acidentes de trânsito32. Também, o uso de cintos de segurança nos escolares hispânicos daCalifórnia era de 29%, em contraste com 53% da média nacional norte-americana. Entre nós, umapesquisa realizada no ano de 2006 em rodovias do norte do Paraná revelou que 62% das crianças

eram transportadas soltas, 23% no colo de adultos e apenas 15% em algum DRI2.

Os estudos apontam que a faixa etária de maior utilização de DRI é abaixo de um ano, sendo o uso

inversamente proporcional à idade6,8,20,36,40,41. Esta adesão inicial elevada ao DRI cai ao longo

do tempo de vida mesmo nos países desenvolvidos, como observado por Funk et al.24 – entre 1 e4 anos 91% usavam DRI, 88% após os 5 anos e 78% após os 10 anos. Isto faz com que os índicesde lesões craniofaciais por acidentes de transporte aumentem com a idade da criança,

principalmente entre aquelas irrestritas8.



Adequação de uso do DRI

É freqüente o uso incorreto dos DRI, que pode comprometer seu funcionamento e, inclusive,

tornar-se um fator de agravo7,18,19,21,23,29,30,42. Os principais erros na utilização dos DRI são: ouso de equipamento impróprio para a idade e peso da criança, mau acondicionamento da criança,

e inadequada instalação no veículo20; este último é o que apresenta o maior potencial de

gravidade25. Nos países desenvolvidos, onde a utilização do DRI é freqüente, ocorrem alguns errosquanto à escolha do dispositivo e muitos relacionados à inadequada instalação do mesmo noautomóvel. Em um estudo, 83% das crianças de 12 a 47 meses utilizavam DRI, corretamente emcadeirinha voltada para frente e estavam inadequadas para a faixa etária 17% – em assentoselevadores 11% e 6% com cinto de segurança. Foi elevado o índice de erros graves de instalação,

como a não fixação da cadeirinha ao carro ou a não utilização das alças de retenção7. Outroestudo apontou que 83% das crianças entre 3 e 8 anos, que deveriam estar em cadeirinhas ou

cadeirões, eram erroneamente transportadas com cintos de segurança6,21. É freqüente a

utilização prematura do cinto de segurança, com ou sem cadeirões6,20,21,31,43. Morris et al.verificaram que metade das crianças que utilizavam cadeirões tinha menos que 18 kg, e havia até

mesmo lactentes com 8,2 kg, que deveriam estar no bebê conforto21. Além do uso prematuro doscadeirões, na maioria das vezes é utilizado o modelo com escudo abdominal, considerado

inadequado6,21,44.

Apesar da facilidade de instalação, os cadeirões permanecem com índices de utilização muito

baixos na população alvo6,44. Em especial, a utilização dos cadeirões é reduzida nos EUA e no

Canadá41,43,44, com prematura utilização do cinto de segurança isoladamente. Nesses países, porvezes os cintos de segurança são utilizados a partir de dois anos de idade, e aos quatro já são o

dispositivo de retenção mais utilizado6.

Causas de uso inadequado de DRI

A reduzida utilização dos equipamentos de segurança, predominante nos países emdesenvolvimento, e sua má utilização decorrem de diversos motivos.

Em relação aos dispositivos, dificulta a escolha e instalação do DRI a grande diversidade demodelos disponíveis para cada idade, e também os múltiplos modelos de carros, o que torna

freqüente alguma incompatibilidade entre DRI e automóveis20,25. A utilização precoce de cadeirõesem relação a cadeirinhas pode ser compreendida pela maior facilidade de instalação do primeiro,

com menos itens a serem observados20. De fato, os pais têm dificuldade na correta utilização das

cadeirinhas, principalmente quando direcionadas para trás25.

Como a aquisição e instalação demandam tempo e tem custo, a obrigatoriedade de uso éfundamental. A utilização dos DRI para o transporte de crianças teve grande incremento a partirda obrigatoriedade do uso de cinto de segurança para adultos, em especial pelo condutor do

veículo8,24,37,41,45,46. O uso de DRI continua não sendo obrigatório em muitos países28. No Brasil,

a lei é pouco explícita, não estabelecendo normas claras de acordo com cada faixa etária9,10.

Sobre o uso dos vários DRI a especificidade da lei é fundamental. Na Alemanha, a promulgação delei para o uso de cadeirõesaté os 12 anos ou 1,5 m de estatura generalizou seu uso, enquanto,por falta de semelhante regulamentação, muitos estados dos EUA têm índices de utilização

expressivamente inferiores21,44. O mesmo ocorre no Canadá, onde a legislação privilegia apenas o

uso de cintos de segurança a partir dos quatro anos34. A verificação do cumprimento das leisrelativas ao uso de DRI no transporte de crianças deve ser feita por policiais de trânsito. No Brasil,em virtude da imprecisão da legislação, a atuação destes profissionais é limitada, como éperceptível nas vias de trânsito do País.

Um dos principais motivos para o transporte inadequado é o mau desempenho dos pais nesta área.O desconhecimento sobre a utilização dos DRI ocorre mesmo em países desenvolvidos, como



evidenciou um estudo em que 8% dos pais de crianças elegíveis para cadeirões não conheciam

este dispositivo41. Funk et al.24 evidenciaram que apesar de o uso de DRI em menores de um anoser de 95%, apenas 25% dos pais sabiam que a posição da criança devia ser voltada para trás. Afalta de conhecimento adequado sobre a legislação, técnicas de uso e benefícios dos DRI, implicaem falhas na adesão e correta utilização. A má-utilização dos dispositivos de retenção é freqüentemesmo após a leitura de manuais de orientação, comumente escritos de forma técnica com

linguajar acima da capacidade de compreensão dos leitores20,26,47. Não existem dados publicadosconcernentes ao conhecimento dos pais sobre os DRI no Brasil, que está em avaliação;certamente este conhecimento é pequeno, assim como o índice de utilização dos DRI.

O mau exemplo dos pais, ao não utilizar cintos de segurança, imprime na criança a mesma posturaem relação aos cintos e outros DRI. Evidências atestam a relação positiva entre o uso de cintos

pelos condutores e a adesão ao uso de DRI46. A falta de supervisão dos pais, em especial quantoà utilização do cinto de segurança, pode originar inadequado posicionamento e maus hábitos nascrianças. Mesmo quando acondicionadas de forma correta, as crianças tendem a se posicionarpara baixo, por deslizamento, colocando o segmento peitoral para trás no dorso (Figura 12), e

afrouxando o segmento abdominal. Isto altera os pontos de passagem do cinto de segurança11.

Suplantadas as questões técnicas, há o relevante custo dos DRI para grande parte da população,sobretudo em países em desenvolvimento como o Brasil, com grande frota de automóveis antigos,mal conservados e sem cintos de segurança, em circulação na imensa malha viária. Podem faltarrecursos para a compra dos diferentes dispositivos adequados às faixas etárias. Esta também é arealidade no México, onde foi priorizado o incentivo ao uso do cinto de segurança por adultos,além da segurança do pedestre e dos capacetes dos motociclistas, em detrimento das ações




relacionadas ao uso de DRI48.

Uma das causas de reduzida ou equivocada utilização dos DRI pela população decorre da falta deconhecimento e valorização por parte dos pediatras dos benefícios dos dispositivos e da legislação

pertinente. Isto origina pouca adesão e incorreta utilização24. O desconhecimento parece decorrerde pouca informação disponível ao profissional. Na literatura nacional, encontra-se apenas umartigo recentemente publicado que, entre outros temas relacionados à segurança de crianças no

trânsito, aborda aspectos da utilização dos DRI49. Várias entidades governamentais e não-governamentais, além de fontes não científicas de informação, apresentam instruções para o

transporte de crianças, porém de forma sucinta50-54. A Sociedade Brasileira de Pediatria, emrecente publicação sobre a segurança da criança e do adolescente, fez recomendações para o

transporte seguro de crianças em automóveis54. No exterior a pouca informação do pediatraquanto às normas de segurança no trânsito também foi observada, com um grande índice de errosquando submetidos a testes de conhecimento específico, apesar da ampla literatura disponível. Oprofissional por vezes se restringe à divulgação das normas através de folhetos explicativos, sem

qualquer discussão com os pais34.

Estratégias para a adequada utilização dos DRI

A regulamentação do uso de DRI através de leis e portarias específicas foi eficiente na diminuiçãodo número de mortes e lesões graves em alguns países. Porém, para alcançar altas taxas deutilização, além da legislação específica são necessárias estratégias múltiplas envolvendo

educação dos responsáveis, divulgação na mídia, ação policial39,55, e até mesmo a distribuição de

dispositivos22,45,56,57. Na Suíça, onde os DRI são obrigatórios desde 1988, a adesão épraticamente total e a mortalidade por acidentes de trânsito em menores de 14 anos caiu 76%.Além da obrigatoriedade de uso, foram instituídos programas permanentes de promoção à adesão,

inclusive com distribuição gratuita de DRI37.

A educação continuada é uma das estratégias para promover a adequada utilização dos DRI. Bonsresultados são obtidos com esforços educativos sistemáticos, continuados e abrangentes comfoco nas comunidades alvo. A estratégia envolve, também, adequar as informações à cultura da

comunidade, dar ênfase na prática, e promover o treinamento com instrutores capacitados40,45.Um estudo indicou que a orientação aos hispânicos nos EUA e o acesso gratuito aos DRI, elevaramo índice de utilização acima dos níveis nacionais americanos, de 19 para 72% em dois

anos32,45,48. Outras populações desfavorecidas socioeconomicamente, como a dos

aborígines45,58, indígenas norte-americanos39,57, e afro-descendentes45,48, com pouco

conhecimento e reduzida utilização dos DRI45,59, podem beneficiar-se da mesma forma26,32,45.

A necessidade de educar os responsáveis foi ratificada nos EUA em 1996, pelo comitê norte-americano para prevenção de acidentes e envenenamentos. Ao constatar uma limitada redução demortalidade entre os passageiros infantis, após a obrigatoriedade do uso de DRI em onze estadosdos EUA, o comitê passou a recomendar como estratégia para incrementar a adesão aos DRI amaior participação de pediatras na orientação aos pais, reforçando a importância destes

profissionais como educadores em saúde13,37,60. Esta posição é compartilhada por autores queavaliaram o impacto das medidas preventivas, como a utilização de DRI, sobre a mortalidade por

acidentes automobilísticos23. Estes consideram que as atitudes preventivas abordadas porprofissionais da saúde servem como exemplo para os responsáveis, durante o atendimentopediátrico. Podem ser distribuídos materiais auxiliares como cartilhas e folhetos, e apresentadosvídeos e cartazes nas salas de espera, além da orientação durante a consulta ou na permanência

hospitalar23. Infelizmente o aconselhamento preventivo quanto a acidentes não tem encontrado

espaço na puericultura34. Ao contrário do recomendável, durante a consulta de puericulturamenos de um minuto é destinado a informações preventivas, e este tempo diminui com o

crescimento infantil60. Um estudo evidenciou que residentes de pediatria, futuros profissionais, aoabordar a prevenção de acidentes durante a consulta, costumam utilizar poucas e rápidaspalavras, sem profundidade ou interação com a família. A necessidade de valorizar as medidas



preventivas, com a utilização adequada de DRI, deve ter início na formação profissional, com a

promoção do conhecimento técnico do futuro pediatra60.

O acesso aos DRI pode ser facilitada com a distribuição governamental de equipamentos à

população carente37,45. Apesar de aparentemente oneroso, a cada US$ 1,00 investido naaquisição de DRI, há uma economia de US$ 33,00, poupado com o tratamento de vítimas de

acidente22. Existem outras alternativas para facilitar o acesso à DRI, como a locação, ofinanciamento por fundos particulares, e o subsídio governamental à aquisição. Em relação a estaúltima possibilidade, é necessário considerar que os DRI apresentam vida média de seis anos, e

devem ser inutilizados após envolvimento em acidente22,23.

Uma das possibilidades para alcançar melhor adesão aos DRI é tornar a utilização mais prática.Alguns países impuseram aos fabricantes de automóveis o desenvolvimento de um novo sistema de

fixação dos DRI, independentemente dos cintos de segurança61. O denominado LATCH (loweranchors and theters for children) objetiva facilitar a instalação e minimizar os erros, está em

avaliação11,19,20,25,42.

Conclusões

A correta utilização de dispositivos de retenção para o transporte de crianças reduz a morbidade ea mortalidade desta população. Porém, mesmo nos países onde os equipamentos de retençãoinfantil estão amplamente disponíveis, a utilização permanece abaixo do desejado e há erros nomanuseio. Os pediatras devem conhecer os dispositivos, e sua forma de utilização. Durante asconsultas pediátricas deve haver espaço e material disponível para informar aos pais eresponsáveis sobre a importância da correta utilização dos DRI, segundo a faixa etária ecompleição dos pacientes. A formação dos profissionais de saúde deve abranger o preparo paraestas funções. Os países que estão obtendo as melhores taxas de utilização de DRIregulamentaram e divulgam a necessidade de utilização em campanhas públicas, abordam osvários grupos populacionais, e promovem o acesso aos dispositivos.

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http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/1215/body/08.htm#top



Sérgio Ricardo Lopes de OliveiraR. Mem de Sá, 1899, Casa 5Cep 87005-010, Maringá – PRE-mail: [email protected]

Enviado para publicação: 10/9/2006Aceito para publicação: 18/2/2007

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Cinto segurança crianças