ZONA CINZENTA em PAAF MAMA:ZONA CINZENTA em PAAF MAMA: LESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVASLESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAISINTRA-DUCTAIS

Marília CechellaUniversidade Federal de S. Maria-RS

Zona "cinzenta"

PAAF PAAF dede MAMA MAMA

BENIGNO BENIGNO MALIGNO MALIGNO

• Lesões indeterminadasLesões indeterminadas• Lesões suspeitas, mas nãoLesões suspeitas, mas não conclusivas de malignidadeconclusivas de malignidade

C.Indeterm. C.Suspeita

M.Cechella/UFSM

LESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAIS da MAMA

Compreende dois grupos:• Hiperplasia epitelial sem e com atipias• Carcinomas in situ de baixo grau

LESÕES PROLIFERATIVASINTRA-EPITELIAIS ou INTRA-DUCTAIS

ContinuumContinuum morfológico morfológico: : • Hiperplasia ductal sem atipias (HD usual)Hiperplasia ductal sem atipias (HD usual)• Hiperplasia ductal com atipias (HD atípica)Hiperplasia ductal com atipias (HD atípica)• Carcinoma ductal Carcinoma ductal in situ in situ de baixo graude baixo grau• Hiperplasia lobularHiperplasia lobular• Carcinoma lobular Carcinoma lobular in situin situ

LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA

DUCTONORMAL

HIPERPLASIAINTRADUCTAL

HIPERPLASIAINRADUCTALATÍPICA

CARCINOMAINTRADUCTALIN SITU

CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

LESÕES PROLIFERATIVAS

ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES

PROLIFERATIVASPROLIFERATIVASEPITELIAISEPITELIAIS

da MAMA da MAMA

LESÕES INTRADUCTAISLESÕES INTRADUCTAIS

SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial

proliferativa da mama pela citologia. proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL?É POSSÍVEL?

DOENÇADOENÇA PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA Continuum morfológico

• Hiperplasia epitelial sem atipia• Hiperplasia epitelial com atipia• Carcinoma in situ de baixo grau

DISTINÇÃO entre doença epitelial proliferativa e não DISTINÇÃO entre doença epitelial proliferativa e não

proliferativa da mama pela citologia. proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL?É POSSÍVEL?

D. D. PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

• Hiperplasia epitelial sem atipia• Hiperplasia epitelial com atipia• Carcinoma in situ de baixo grau

D. NÃO PROLIFERATIVAD. NÃO PROLIFERATIVAAlterações funcionais benignas Alterações fibrocísticas

Desde 1995, já foram descritos alguns critérios citológicos, no grupo das chamadas LESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAIS.

Não são consensuais Baixa taxa de reprodutibilidade

““Há Há significativa superposiçãosignificativa superposição nas nas características citológicas entre doençacaracterísticas citológicas entre doença não proliferativa e doença proliferativa não proliferativa e doença proliferativa sem atipia. Assim, a distinção entre as duas sem atipia. Assim, a distinção entre as duas entidades é difícil em esfregaços citológicos”. entidades é difícil em esfregaços citológicos”.

Frost A. Frost A. et alet al.. Cancer Cytopathology Cancer Cytopathology 81(1):22-28, 1997.81(1):22-28, 1997.

Lee, MN; Wang HH.

Diagn Cytopathol 18:56-61, 1998.

Só 55% de correlação entre atipias citológicas x histologia.

Stanley MW; Startanly Henry MJ; Zera R. Human Pathology 1994; 25: 485-492.

“Os critérios clássicos citologicamente descritos para as atipias ductais não são específicos.”

De May, R. The Art of Cytopathology , 1996.

“Há diversas entidades com padrão proliferativo e citologia superponíveis, por isso é difícil caracterizá-las à citologia.”

“Interobserver variability in the classification of proliferative breast lesions by fine needle aspiration: results of the Papanicolau Society of Cytopathology Study”

Sidawy MF; Stoeler MH; Frable WJ; Frost AR;Massod S and Miller TR. Acta Cytol 39:973-74, 1995.

Concordância: apenas 2/12 (16%)Correlação C-H só em 26/72 (36%)

Nacional Cancer Institute/ BethesdaNacional Cancer Institute/ Bethesda PAAF de mama: 5 gruposPAAF de mama: 5 grupos

• BenignoBenigno• Indeterminado/AtípicoIndeterminado/Atípico• Suspeito/ Provavelmente malignoSuspeito/ Provavelmente maligno• MalignoMaligno• InsatisfatórioInsatisfatório

Abati A. Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.

Anna Bofin Anna Bofin et alet al. Diagn Cytopathology 2004; 31: 207-15.

Apesar disso, permaneceu o interesse em tentar buscar umApesar disso, permaneceu o interesse em tentar buscar um modelo que permita diferenciar, com um alto grau de modelo que permita diferenciar, com um alto grau de acurácia, entre proliferação epitelial benigna, por um lado, acurácia, entre proliferação epitelial benigna, por um lado, e lesões malignas ou quase malignas, por outro lado.e lesões malignas ou quase malignas, por outro lado.

• LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (=LP sem atipias)

• LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com atipias (LP indeterminadas)

LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

(= hiperplasia epitelial sem atipias)

• Celularidade moderada a abundante.Celularidade moderada a abundante.

• Blocos celulares de 10 a 20 núcleos, com bordos irregulares,Blocos celulares de 10 a 20 núcleos, com bordos irregulares, frequentemente dobrados, associadas a mioepitélio.frequentemente dobrados, associadas a mioepitélio.

• Várias células mioepiteliais isoladas (núcleos nus)Várias células mioepiteliais isoladas (núcleos nus)

• Células têm formas diferentes/ núcleos com cromatina finamenteCélulas têm formas diferentes/ núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.granular e nucléolo pouco evidente.

• Por vezes, identificação de espaços ou fendas com bordos irregulares.Por vezes, identificação de espaços ou fendas com bordos irregulares.

• Células apócrinas/espumosas - fragmentos de estroma.

LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

• agrupamentos 10-20 céls.agrupamentos 10-20 céls.• núcleos nus isoladosnúcleos nus isolados

celularidade abundantecelularidade abundante

mioepitélio sobre célulasductais

LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

grandes placas celulares coesas

• fragtos. de bordos irregulares, dobrados sobre si mesmos

• fendas/ luzes irregulares

• fundo: material amorfo com células espumosas

LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

LESÃO PROLIFERATIVA BENIGNA (=HD sem ATIPIA)LESÃO PROLIFERATIVA BENIGNA (=HD sem ATIPIA)

atipias nucleares discretas

células metaplásicasapócrinas

Favorece LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com ATIPIAS (= hiperplasia ductal atípica x carcinoma ductalin situ*) (*) Uma diferença confiável entre eles não é possível à citologia.

• Celularidade geralmente abundante.Celularidade geralmente abundante.

• Blocos celulares tridimensionais e com bordos regulares,Blocos celulares tridimensionais e com bordos regulares, geralmente sem células mioepiteliais.geralmente sem células mioepiteliais.

• Núcleos nus bipolares ausentes ou em pequeno número.Núcleos nus bipolares ausentes ou em pequeno número.

• População celular de aspecto homogêneo, monomórfico, em geral dePopulação celular de aspecto homogêneo, monomórfico, em geral de pequeno tamanho ou de tamanho intermediário.pequeno tamanho ou de tamanho intermediário.

Favorece LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com ATIPIAS (= hiperplasia ductal atípica x carcinoma ductalin situ*) (*) Uma diferença confiável entre eles não é possível à citologia.

• Células ductais com atipias (superposição, pleomorfismo,Células ductais com atipias (superposição, pleomorfismo, perda da polaridade celular; núcleos redondos ou ovais, perda da polaridade celular; núcleos redondos ou ovais, c/ hipercromatismo, irregularidade da membrana, c/ hipercromatismo, irregularidade da membrana, adensamento da cromatina e nucléolos pequenos, mas bem evidentes)adensamento da cromatina e nucléolos pequenos, mas bem evidentes)

• Espaços intercelulares de contornos regulares Espaços intercelulares de contornos regulares (padrão cribriforme).(padrão cribriforme).

• Menor coesividade celular nas porções marginais dos agrupamentosMenor coesividade celular nas porções marginais dos agrupamentos com ocasional desprendimento de céls. epiteliais. Às vezes, céls. decom ocasional desprendimento de céls. epiteliais. Às vezes, céls. de citoplasma intacto, isoladas ou em grupos de poucas células.citoplasma intacto, isoladas ou em grupos de poucas células.

Na prática, é difícil a subclassificação das alterações proliferativas,Na prática, é difícil a subclassificação das alterações proliferativas,porque:porque:

4) Há significativa superposição entre AFC não proliferativa e AFC proliferativa sem atipias.

2) Há semelhança no quadro citológico entre AFC sem atipias e com atipias.

3) Há várias lesões “proliferativas” (benignas e malignas) com quadro citológico superponível ao de hiperplasia intraductal usual e atípica:

Adenose e Adenose esclerosantePapilomatose e Papiloma intraductal

Cicatriz radial/ Lesão esclerosante complexaCarcinoma ductal in situ de baixo grau (de pequenas células).

REGRA de OURO:REGRA de OURO:

Quando algumas características fogem do quadro habitual deAFC - hipercelularidade, ou certa perda da coesividade das células e algum grau de atipia celular - o mais importante é definir se o padrão citológico é benigno, indeterminado/ atípico, ou suspeito de malignidade.

Isto é mais apropriado do que lançar-se à árdua tarefa de tentar enquadrá-los em um entidade “proliferativa” específica.

Como eu relato as alterações epiteliaisproliferativas da mama, na prática diária?

• Compatível com HE sem atipias• Provável HE sem atipias• Sugestivo de HE benigna• Lesão indeterminada (provavelmente benigna)• Atipias de significado indeterminado• Suspeito, mas não conclusivo de malignidade

RELATÓRIO CITOPATOLÓGICO

Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se noespectro das alterações fibrocísticas da mama,com provável componente de hiperplasiaepitelial sem atipias.

M. Cechella UFSM

Conclusão: Achados citológicos compatíveis com hiperplasia epitelial sem atipias, em umcontexto de alterações fibrocísticas.

M. Cechella

Conclusão: Doença proliferativa da mama, sugestiva de hiperplasia epitelial sem atipias.

M. Cechella

Conclusão: Lesão citologicamente indeterminada ( hiperplasia epitelial de tipo usual ? )

Conclusão: Atipias citológicas de significado indeterminado(condição fibrocística com hiperplasia epitelialx carcinoma ductal in situ de baixo grau ?).

M. Cechella

Conclusão: Lesão citologicamente suspeita (hiperplasia ductal com atipias x CDIS )x CDIS ) Conclusão: Lesão citologicamente suspeita(CDIS x Carcinoma ductal invasivo baixo DIS x Carcinoma ductal invasivo baixo grau).grau).

M. Cechella

Conclusão: Citologia suspeita, mas não conclusiva demalignidade. Imperativo estudo histológico.

M. Cechella

CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS