1. Complicaes em CirurgiaComplicaes em CirurgiaRefrativaRefrativaWallaceWallaceChamonChamonPAULISTAUNIFESP1933ESCOLAMEDINCIAProfessor AdjuntoDepartmento de OftalmologiaEscola Paulista de MedicinaUnversidade Federal de So Paulo(UNIFESP)Adjunct ProfessorDepartment of Ophthalmology & VisualSciencesCollege of MedicineUniversity of Illinois at Chicago (UIC)UICUNIVERSITY OF ILLINOISAT CHICAGOUICUNIVERSITY OF ILLINOISAT CHICAGOPAULISTAUNIFESP1933ESCOLAMEDINCIA

2. Declarao de Conflito de InteressesO apresentador declara as seguintesrelaes comerciais:NenhumaCdigo de tica Mdica (17 de setembro de 2009)Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC 96/2008 - ANVISAResoluo 1.595/ 2000 - Conselho Federal de MedicinaResoluo 196/96 - Conselho Nacional de Sade 3. O que esperarO que esperar 4. O que temerO que temerChamon W & Allemann N. Refractive SurgeryOutcomes and Frequency of Complications. In: Ali YS& Azar DT. Management of Complications in RefractiveSurgery (Eds.) 362p. Springer, 2008. 5. C. PosteriorC. PosteriorCirurgiasCirurgiasRefrativasRefrativasCorneanasCorneanasIntraocularesIntraocularesOutrasOutrasImplantes EstromaisImplantes EstromaisIncisionaisIncisionaisLaserLaserCristalinianasCristalinianasLIOS FcicasLIOS FcicasExcimerExcimerFemtosegundoFemtosegundoPRKPRKLASIKLASIKIntracorIntracorFLEXFLEXContrao doContrao doColgenoColgenoAnisAnisLentesLentesDiafragmasDiafragmasCeratoplastiaCeratoplastiaCondutivaCondutivaC. AnteriorC. AnteriorC. PosteriorC. PosteriorSuporteSuporteAngularAngularFixao IrianaFixao IrianaExtraoExtraoAlterao a LaserAlterao a LaserExpanso EscleralExpanso EscleralIncisesIncisesRelaxantesRelaxantesCeratotomiaCeratotomiaRadialRadial 6. C. PosteriorC. PosteriorCirurgiasCirurgiasRefrativasRefrativasCorneanasCorneanasIntraocularesIntraocularesOutrasOutrasImplantes EstromaisImplantes EstromaisIncisionaisIncisionaisLaserLaserCristalinianasCristalinianasLIOS FcicasLIOS FcicasExcimerExcimerFemtosegundoFemtosegundoPRKPRKLASIKLASIKIntracorIntracorFLEXFLEXContrao doContrao doColgenoColgenoAnisAnisLentesLentesDiafragmasDiafragmasCeratoplastiaCeratoplastiaCondutivaCondutivaC. PosteriorC. PosteriorSuporteSuporteAngularAngularFixao IrianaFixao IrianaExtraoExtraoAlterao a LaserAlterao a LaserExpanso EscleralExpanso EscleralIncisesIncisesRelaxantesRelaxantesCeratotomiaCeratotomiaRadialRadial 7. LimitesLimites 8. C. PosteriorC. PosteriorCirurgiasCirurgiasRefrativasRefrativasCorneanasCorneanasIntraocularesIntraocularesOutrasOutrasImplantes EstromaisImplantes EstromaisIncisionaisIncisionaisLaserLaserCristalinianasCristalinianasLIOS FcicasLIOS FcicasExcimerExcimerFemtosegundoFemtosegundoPRKPRKLASIKLASIKIntracorIntracorFLEXFLEXContrao doContrao doColgenoColgenoAnisAnisLentesLentesDiafragmasDiafragmasCeratoplastiaCeratoplastiaCondutivaCondutivaC. PosteriorC. PosteriorSuporteSuporteAngularAngularFixao IrianaFixao IrianaExtraoExtraoAlterao a LaserAlterao a LaserExpanso EscleralExpanso EscleralIncisesIncisesRelaxantesRelaxantesCeratotomiaCeratotomiaRadialRadial 9. Limite InferiorLimite InferiorA Preciso dos Tratamentos nos permitiu avanarA Preciso dos Tratamentos nos permitiu avanarde maneira importante nos limites inferioresde maneira importante nos limites inferioresTcnica de escolha: PRKTcnica de escolha: PRKRisco: Infeco > 1:5.000 a 1:10.000Risco: Infeco > 1:5.000 a 1:10.000Limite: < 1,00 DLimite: < 1,00 D 10. Limite SuperiorLimite SuperiorOs Riscos dependem das tcnicas AdotadasOs Riscos dependem das tcnicas AdotadasCorneanas: Baixa Qualidade Visual, Haze, Ectasia,Corneanas: Baixa Qualidade Visual, Haze, Ectasia,InfecoInfecoIntraoculares: Complicaes Intraoperatrias,Intraoculares: Complicaes Intraoperatrias,Infeco, Descolamento de RetinaInfeco, Descolamento de Retina 11. Riscos das CirurgiasRiscos das CirurgiasCorneanasCorneanasBaixa Qualidade VisualBaixa Qualidade VisualHazeHazeEctasiaEctasiaInfecoInfeco 12. Baixa Qualidade VisualBaixa Qualidade VisualLimitesLimitesMiopia: 8.00 a 10.00 DMiopia: 8.00 a 10.00 DAstigmatismo: 5.00 a 6.00 DC *Astigmatismo: 5.00 a 6.00 DC * 13. HazeHazePRKPRKLimite: 4.00 DLimite: 4.00 DPRK com MMCPRK com MMCLimite: ?Limite: ?LasikLasikSem LimiteSem Limite 14. EctasiaEctasiaLASIKLASIKFatores de RiscoFatores de RiscoIdadeIdadeTopografia SuspeitaTopografia SuspeitaNo Existem Fatores de Proteo se foremNo Existem Fatores de Proteo se foremIdentificados Fatores de RiscoIdentificados Fatores de Risco 15. PRKPRKFatores de RiscoFatores de RiscoIdadeIdadeTopografia SuspeitaTopografia SuspeitaNo Existem Fatores de Proteo se foremNo Existem Fatores de Proteo se foremIdentificados Fatores de RiscoIdentificados Fatores de RiscoEctasiaEctasia 16. Ophthalmology 2003; 110:287-275Ophthalmology 2003; 110:287-275We did not identify any patients who developed ectasia withoutWe did not identify any patients who developed ectasia withoutrecognizable risk factorsrecognizable risk factors 17. InfecesInfecesPRKPRK1:3.0001:3.000LASIKLASIK1:5.000 (?)1:5.000 (?) 18. Ophthalmology 2010; 117:232-238Ophthalmology 2010; 117:232-23872 Total / 9 Bilaterais72 Total / 9 Bilaterais63 pacientes com infeco, 9 desses no outro olho63 pacientes com infeco, 9 desses no outro olho9/63 = 14,3%9/63 = 14,3% 19. Riscos das CirurgiasRiscos das CirurgiasIntraocularesIntraocularesComplicaes IntraoperatriasComplicaes IntraoperatriasInfecoInfecoDescolamento de RetinaDescolamento de Retina 20. ComplicaesComplicaesIntraoperatriasIntraoperatriasRotura de CpsulaRotura de CpsulaResidente de Primeiro Ano: ~ 20%Residente de Primeiro Ano: ~ 20%Cirurgio Experiente: ~ 1%Cirurgio Experiente: ~ 1% 21. InfecoInfecoIncidnciaIncidncia1:5001:500MorbidadeMorbidadeAltaAlta 22. Descolamento deDescolamento deRetinaRetina 23. Todos os Moradores do Condado de OlmstedTodos os Moradores do Condado de Olmstedoperados de catarata entre 1980 e 2004operados de catarata entre 1980 e 200410.256 Cirurgias em 7.137 Pacientes10.256 Cirurgias em 7.137 PacientesCasusticaCasustica 24. Todos os PacientesTodos os PacientesAumento de 6xxAumento de 6xx 25. Faco vs. ECCEFaco vs. ECCEIgualIgual 26. Homens vs. MulheresHomens vs. MulheresAumento de 3xxAumento de 3xx 27. IdadeIdadeCerca de 4,7% ouCerca de 4,7% ouseja, 20 vezesseja, 20 vezesmaior que namaior que napopulao geral nopopulao geral nooperada (0,24%)operada (0,24%)Aumento de 20xxAumento de 20xx 28. ConclusesConclusesO Risco de Descolamento de Retina AumentaO Risco de Descolamento de Retina AumentaAps a Extrao do Cristalino,Aps a Extrao do Cristalino, especialmente,especialmente,mas no exclusivamente,mas no exclusivamente, em homens, jovens,em homens, jovens,mopes e com comprimento axial aumentadomopes e com comprimento axial aumentado 29. SuperfcieSuperfcieSuperfcieSuperfcie IntraocularesIntraocularesPRKPRKPRKPRK LasikLasikLasikLasik FemtoFemtoFemtoFemto Implantes FcicosImplantes FcicosImplantes FcicosImplantes Fcicos Extrao de CristalinoExtrao de CristalinoExtrao de CristalinoExtrao de CristalinoTodas IdadesTodas Idades Todas IdadesTodas Idades Aps 50 AnosAps 50 Anos+4.00 a -8.00+4.00 a -8.00 -6.00 a -20.00-6.00 a -20.00 +20.00 a -20.00+20.00 a -20.00 0.25 D 0.25 D 0.50 D 0.50 D 1.00 D 1.00 D$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$Ceratite / EctasiaCeratite / Ectasia Endoftalmite / BolhosaEndoftalmite / Bolhosa Endoftalmite / D. RetinaEndoftalmite / D. RetinaElasticidade CorneanaElasticidade Corneana Sem Elasticidade CorneanaSem Elasticidade Corneana Sem Elasticidade CorneanaSem Elasticidade CorneanaPresbiopia ?Presbiopia ? Presbiopia ?Presbiopia ? Presbiopia ?Presbiopia ?DRDR 30. ComplicaesComplicaesRelacionadas aoRelacionadas aoMicrocertomoMicrocertomo 31. Como Prevenir:Como Prevenir: Microcertomos e Lminas ConhecidosMicrocertomos e Lminas Conhecidos Como Tratar:Como Tratar: Reposicionamento sem AblaoReposicionamento sem AblaoLamela fina ou perfuradaLamela fina ou perfurada 32. QuickTime and aDV/DVCPRO - NTSC decompressorare needed to see this picture. 33. Cortesia Dr. Luiz IsquierdoCortesia Dr. Luiz Isquierdo 34. Como Prevenir:Como Prevenir: Treinamento da EquipeTreinamento da Equipe Inspeco da LminaInspeco da Lmina Como TratarComo Tratar Reposicionamento sem AblaoReposicionamento sem AblaoLmina DanificadaLmina Danificada 35. QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture. 36. Como Prevenir:Como Prevenir: Crneas muito CurvasCrneas muito Curvas Boa Lubrificao antes do CorteBoa Lubrificao antes do Corte Como Tratar:Como Tratar: Reposicionamento sem AblaoReposicionamento sem AblaoButton Hole - Ceratometria 47 DButton Hole - Ceratometria 47 D 37. QuickTime and aDV/DVCPRO - NTSC decompressorare needed to see this picture. 38. Como Prevenir:Como Prevenir: Crneas Muito PlanasCrneas Muito Planas Regulagem do MicrocertomoRegulagem do Microcertomo Como TratarComo Tratar Ablao, IrrigaoAblao, Irrigao Reposicionamento das MarcasReposicionamento das MarcasLamela Livre Ampla - Free CapLamela Livre Ampla - Free Cap 39. QuickTime and aDV/DVCPRO - NTSC decompressorare needed to see this picture. 40. QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture. 41. QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture. 42. Como PrevenirComo Prevenir Ateno a olhos estreitosAteno a olhos estreitos Como Tratar:Como Tratar: Boa SucoBoa Suco Suspenso do Globo Ocular com VcuoSuspenso do Globo Ocular com Vcuo Retirada do BlfaroRetirada do BlfaroFissura Palpebral EstreitaFissura Palpebral Estreita 43. QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture.QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture. 44. Como Prevenir:Como Prevenir: Antecipar a movimentao do MicrocertomoAntecipar a movimentao do Microcertomo Treinamento do CirurgioTreinamento do Cirurgio Como Tratar:Como Tratar: Reposicionamento sem AblaoReposicionamento sem AblaoLamela IncompletaLamela Incompleta 45. QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture.QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture. 46. Caso ClnicoCaso Clnico -3.75 DE AO, Lasik OD-3.75 DE AO, Lasik OD Acidente trans-operatrioAcidente trans-operatrio Free-cap de pequeno dimetroFree-cap de pequeno dimetro reposicionado sem tratamento da ametropiareposicionado sem tratamento da ametropia 47. Acidente Trans-operatrioAcidente Trans-operatrio 48. EvoluoEvoluo Refratometria ImpossvelRefratometria Impossvel AV com melhor correo = 20/400AV com melhor correo = 20/400HiptesesHipteses?? 49. Reposicionamento invertido do flap ?Reposicionamento invertido do flap ? 50. Reposicionamento invertido doReposicionamento invertido doflap ?flap ? 51. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 52. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 53. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 54. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 55. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 56. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 57. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 58. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 59. Conduta: Girar a lamela 180 Conduta: Girar a lamela 180 60. QuickTime and aYUV420 codec decompressorare needed to see this picture. 61. Resultado ClnicoResultado Clnico 62. Resultado ClnicoResultado Clnico 63. TratamentosTratamentosConvencionais GeramConvencionais GeramPerfis de AblaoPerfis de AblaoSimtricosSimtricosTratamentosTratamentosConvencionaisConvencionais 64. Regularidade do TratamentoRegularidade do TratamentoConvencionalConvencional 65. Regularidade do TratamentoRegularidade do TratamentoConvencionalConvencional 66. Regularidade do TratamentoRegularidade do TratamentoConvencionalConvencional 67. No Tratamento dasNo Tratamento dasIatrogenias Precisamos deIatrogenias Precisamos dePerfis de AblaoPerfis de AblaoIrregularesIrregularesNecessidades EspeciaisNecessidades Especiais 68. 32 Anos32 Anos45 Dias Ps-LASIK45 Dias Ps-LASIK-4.00 DE AO-4.00 DE AORefere BAV importanteRefere BAV importantePrincipalmente Sob Luz ClaraPrincipalmente Sob Luz ClaraPs LASIK - 1998Ps LASIK - 1998 69. Tratamento da Ilha Central Sem CirurgiaTratamento da Ilha Central Sem CirurgiaPersonalizadaPersonalizada 70. Tratamento da Ilha Central Sem CirurgiaTratamento da Ilha Central Sem CirurgiaPersonalizadaPersonalizada 71. Levantar o FlapLevantar o FlapPerfil de Ablao:Perfil de Ablao:2.50 mm2.50 mm-2.00 DE-2.00 DE24 Pulsos24 Pulsos2.4 Segundos2.4 Segundos8 micra8 micraCirurgiaCirurgia 72. Sexto Ps-operatrioSexto Ps-operatrio 73. Sexto Ps-operatrioSexto Ps-operatrio 74. Resultado FinalResultado Final 75. Tratamentos PersonalizadosTratamentos PersonalizadosGeram Perfis de AblaoGeram Perfis de AblaoIrregularesIrregularesTratamentosTratamentosPersonalizadosPersonalizados 76. Feminina, 25 anosFeminina, 25 anos6 Anos Ps-lasik6 Anos Ps-lasikTinha -5.00 DE AOTinha -5.00 DE AORefrao atualRefrao atual-1.00 DE (20/20)-1.00 DE (20/20)Tratamento da Ilha Central COM CirurgiaTratamento da Ilha Central COM CirurgiaPersonalizadaPersonalizada 77. Pr-operatrioPr-operatrio 78. Resumo OEResumo OE 79. Funo de Espalhamento deFuno de Espalhamento dePontoPonto 80. Cirurgia RealizadaCirurgia Realizada 81. QuickTime and aDV/DVCPRO - NTSC decompressorare needed to see this picture. 82. Pr-operatrioPr-operatrio 83. Ps-operatrioPs-operatrio 84. Mapa DiferencialMapa Diferencial 85. Masculino, 40 anosMasculino, 40 anosSubmetido a LASIK AO h 4 anosSubmetido a LASIK AO h 4 anosRefere ter sido operado noRefere ter sido operado noLaser da SupervisoLaser da SupervisoTratamento da Ilha Central Com TratamentoTratamento da Ilha Central Com TratamentoPersonalizadoPersonalizado 86. Ps-Lasik (3 Anos)Ps-Lasik (3 Anos) 87. Resumo ODResumo OD 88. Resumo OEResumo OE 89. Funo de Espalhamento deFuno de Espalhamento dePontoPonto 90. OD Baixa e Alta OrdemOD Baixa e Alta Ordem 91. OD Apenas Alta OrdemOD Apenas Alta Ordem 92. OE TratamentoOE TratamentoRealizadoRealizado 93. Mapa Diferencial OEMapa Diferencial OE 94. 3,5 Anos Ps-LASIK AO3,5 Anos Ps-LASIK AONo usa CorreoNo usa CorreoRefere BAV P/LRefere BAV P/LRx (Tropicamida)Rx (Tropicamida)OD: +1.50 -0.25 @ 080 (20/25)OD: +1.50 -0.25 @ 080 (20/25)OE: - 1.00 -0.25 @ 180 (20/25)OE: - 1.00 -0.25 @ 180 (20/25)CD:CD:LASIK Personalizado ODLASIK Personalizado ODReoperaoReoperaoPersonalizadaPersonalizada 95. Efeito LASIK OD = +1.50 DEEfeito LASIK OD = +1.50 DE 96. Resumo Pr-Resumo Pr-ReoperaoReoperao 97. Cirurgia RealizadaCirurgia Realizada 98. QuickTime and aDV/DVCPRO - NTSC decompressorare needed to see this picture.VISX S4 - WavescanVISX S4 - WavescanLevantamento do Flap SemLevantamento do Flap SemIntercorrnciasIntercorrncias+1.65 -0.88 @ 092+1.65 -0.88 @ 092Refratometria WavefrontRefratometria WavefrontZona de Tratamento: 6.5 mmZona de Tratamento: 6.5 mmZona de Transio: 9.5 mmZona de Transio: 9.5 mmMxima Ablao: 35 micraMxima Ablao: 35 micra 99. Rx (Dinmica)Rx (Dinmica)OD: 0.00 -0.00 @ 000 (20/25)OD: 0.00 -0.00 @ 000 (20/25)OE: - 1.25 -0.00 @ 000 (20/25)OE: - 1.25 -0.00 @ 000 (20/25)BiomicroscopiaBiomicroscopiaNDNNDNPs-operatrio ODPs-operatrio OD 100. Resumo Pr-Resumo Pr-ReoperaoReoperao 101. Resumo Ps-Resumo Ps-ReoperaoReoperao 102. Diferencial: 2 Meses Ps-Diferencial: 2 Meses Ps-ReoperaoReoperao 103. Diferencial Inicial e FinalDiferencial Inicial e Final 104. Pr, Ps LASIK, PsPr, Ps LASIK, PsReopReop 105. Paciente Refere que fez LASIK e "teve umPaciente Refere que fez LASIK e "teve umproblema"problema"Foi reoperada aps uma semanaFoi reoperada aps uma semanaVeio a primeira vez com 3 meses POVeio a primeira vez com 3 meses POPRK Sobre Button-holePRK Sobre Button-hole 106. Evoluo Topogrfica IEvoluo Topogrfica I 107. Topografia "Final" ITopografia "Final" I 108. Tratamento Proposto ITratamento Proposto I 109. Tratamento Proposto ITratamento Proposto I 110. Mapa Diferencial IMapa Diferencial I 111. Evoluo TopogrficaEvoluo TopogrficaIIII 112. Topografia "Final" IITopografia "Final" II 113. Tratamento PropostoTratamento PropostoIIII 114. Mapa Diferencial IIMapa Diferencial II 115. Mapa Diferencial I + IIMapa Diferencial I + II 116. Personalizao em OlhosPersonalizao em OlhosNormaisNormais 117. Personalizao em OlhosPersonalizao em OlhosNormaisNormais 118. Personalizao em OlhosPersonalizao em OlhosNormaisNormais 119. Personalizao em OlhosPersonalizao em OlhosNormaisNormais 120. Personalizao em OlhosPersonalizao em OlhosNormaisNormais 121. There is no risk-free surgical procedure There is enough data in literature to determine the risk forthe majority of the refractive surgery procedures Refractive surgery risks and benefits should be evaluatedindividually in order to choose the surgical approach properly Not only incidence, but also morbidity of each possiblecomplication should be considered in this choice Decision making in refractive procedure is an individualizedprocess that should be based on scientific knowledge, patientscharacteristics and surgeon experience.ResumoResumo 122. Meu Resultado Meu Resultado