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Curso antibióticos e resistência bacteriana prof alexsander
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Histórico
Primeira Fase ( Triphati)
- “Coalhada mofada” em furúnculos pelos
chineses
- Óleo de Chalmoogra pelos hindus no tratamento
da hanseníase
- Quenopódio pelos Aztecas para vermes
intestinais
- Mercúrio por Paracelsius (Século XVI) na sífilis
- Casca de cinchona (Século XVII) para febres
Histórico
Hipócrates, 400 anos a.C. empregava lavagem
de ferimentos com vinho para evitar infecção e
recomendava bolores tostados para o
tratamento de doenças genitais femininas.
Histórico
Entretanto, as causas destas doenças só
começaram a ser descobertas a partir de
1878, graças aos trabalhos de
PASTEUR, KOCH e seus
contemporâneos que demonstraram a
origem infecciosa de várias enfermidades
do homem e dos animais.
Antibiose
Histórico
Segunda Fase ( Ehrlrich)
- Corantes e compostos organometálicos: azul de
metileno, vermelho de tripano
- Se coram as bactérias, algum agente pode ser
capaz de entrar e destruir as bactérias
Histórico
Fracastórius, séc. XVI: mercúrio (sífilis).
Paracelso, séc. XVII: Antimônio, arsênico (sífilis).
Ehrlich, 1910: salvarsan e neo-salvarsan.(derivado arsenio-
Arsfenamina)
Gaspar Viana, 1912: tártaro emético (leishmaniose;
tratamento racional das doenças parasitárias).
Histórico
Terceira Fase ( Domagk -1935) Quimioterápicos
Modernos
Eisenberg, 1913: sulfas empregadas como corantes,
com efeito antibacteriano “in vitro”.
Gerard Domagk, 1932: atividade antibacteriana das
sulfas “in vivo” – prontosil rubrum, infecções
estreptocócicas em camundongos.
Fleming, 1928: penicilina (Penicillium sp).
Histórico
Chain e Florey, 1941: uso prático em 1943, nos
EUA.
Waksman, 1944: estreptomicina (Streptomyces
griseus).
Burkholder e Gottlieb, 1947: cloromicetina
(Streptomyces venezuelae).
TODOS FORAM AGRACIADOS COM O PRÊMIO
NOBEL
“O jovem médico começa a vida com vinte drogas para uma doença, já o velho médico termina sua vida com uma única droga para
vinte-doenças”.
William Osler (1903)
CÁPSULA
A cápsula torna a bactéria antifagocitária, sendo um importante fator
de virulência desses microorganismos.
Os grupos A e C têm a cápsula composta de ácido hialurônico, que
confere a esses grupos um aspecto mucóide nas colônias.
Emprego Clínico dos Antimicrobianos
hospedeiro
Antimicrobiano ↓
Meio ambiente (comunitário x hospitalar)
microrganismos
Interações:
FEBRE APÓS INFECÇÃO
Microbial
tissue invasion
Adhesion Molecules Hypothalamic
Neuron
Altered
firing rate
Enhanced Peripheral
Immune Response
Febrile
Normal Tem
pera
ture
(ºC
)
Leukocyte
Migration
TNF-
IL-1
IL-6
Pyrogenic
Cytokines
Pre-optic
area
Time
CRF
Duração do Tratamento
Osteomelite → 42 dias
Endocardite Bacteriana → 28 dias
Endocardite Bacteriana por Enterococos → 42 dias
Doença Inflamatória Pélvica → 10 dias
Pericardite → 20 dias
Artrite Séptica → 14 dias
Artrite Gonocócica → 3 dias
Pielonefrite → 14 dias
Pneumonia estafilocócica → 14 dias
Faringites exsudativas e membranosa → 7 a 10 dias
Utilização
Os antibióticos estão entre os agentes mais indiscriminadamente prescritos, em parte por possuírem excelente perfil de segurança
Fator de contribuição para o problema internacional da RESISTÊNCIA BACTERIANA
Na prática, o termo antibiótico tornou-se sinônimo do termo AGENTE ANTIBACTERIANO
Alterar a entrada do antibiótico:
Diminuição da permeabilidade
Interior da bactéria
Parede
Celular
Porina
Antibiótico
Antibióticos geralmente entram nas bactérias através
de canais protéicos (porinas) da parede celular
Alterar a captação do antibiótico:
Diminuição da permeabilidade
Interior of organism
Parede
Celular
Nova porina Antibiótico
Nova porina na parede celular impede a entrada
de antibióticos na bactéria
Plasmídeo Molécula circular de DNA em dupla hélice
que se replicam de forma autônoma
(extracromossômica)
Transportam genes → pilus sexual →
conjugação
Propriedades de maior relevância →
resistência aos antibióticos e fatores de
virulência
CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (MIC) E
CONCENTRAÇÃO BACTERICIDA MÍNIMA (MBC)
Ao expor um inóculo padrão de uma bactéria a uma variedade de concentrações de um antibiótico, pode-se determinar a menor concentração da droga capaz de inibir o crescimento bacteriano = MIC
A menor concentração de antibiótico necessária para matar a bactéria é conhecida como a concentração bactericida mínima (MBC), que frequentemente é 2-8 vezes aquela do MIC
Os antibióticos cujas as concentrações sanguíneas excedem a MBC são denominados de BACTERICIDAS
Aqueles antibióticos que excedem a MIC, mas não excedem a
MBC, são classificados como BACTERIOSTÁTICOS
Classificação dos Antimicrobianos
• Por efeito nos micro-organismos, os antibacterianos podem ser:
1. Bactericidas;
2. Bacteriostáticos;
• Esses efeitos podem não ser absolutos:
1. Cloranfenicol (bacteriostático→bactericida): Haemophilus e Neisseria meningitides. Ñ gestantes
2. Cefaclor (bactericida→bacteriostático): alguns Haemophilus. Cefalosporina de 2ª geração
Bactericidas: Morte Por
Concentração ou Tempo
Os aminoglicosídeos e as fluorquinolonas são
dependentes de concentração para eliminar as bactérias
Os beta lactâmicos e os glicopeptídeos têm a sua ação
bactericida dependente do tempo
Efeito Pós Morte (PAE) → Associado as
fluoroquinolonas e aminoglicosídeos
Beta Lactâmicos e Gram negativas
Justifica as doses de pulso
SINERGISMO E ANTAGONISMO DOS
ANTIBACTERIANOS
ENDOCARDITE ENTEROCÓCICA: COMBINAÇÃO DE
PENICILINA + AMINOGLICOSÍDEOS → SINERGISMO
MENINGITE BACTERIANA: PENICILINA +
TETRACICLINA → ANTAGONISMO IN VIVO
Associações dos Antibióticos
1. Casos de infecções graves, ainda sem
diagnóstico, até a terapêutica definitiva
2. Infecções mistas
3. Redução da dose de fármacos, potencialmente
tóxicos
4. Evitar aparecimento de resistência bacteriana
5. Conseguir efeito farmacológico sinérgico
Associações dos Antibióticos
1. Bacteriostático mais bactericida pode ser
associação antagonista
2. Bacteriostático mais bacteriostático é
associação simplesmente aditiva
3. Bactericida mais bactericida podem ser
associações sinérgicas
Pseudomona aeruginosa → aminoglicosídeo +
carbenicilina ou ticarcilina
Estreptocos do Grupo D → penicilina ou ampicilina com
um aminoglicosídeo (estreptomicina)
ESPECTRO DE ATIVIDADE DOS
ANTIBIÓTICOS
Os antibióticos ativos contra muitas espécies
bacterianas são referidos como antibióticos de
amplo espectro
Os antibióticos que têm atividade contra poucas
espécies bacterianas são denominados de
antibióticos de espectro restrito
Toxicidade Seletiva
Esse termo significa que o fármaco é
prejudicial para o parasita, mas não para o
hospedeiro.
A toxicidade seletiva é mais relativa que
absoluta, isso significa que a droga, numa
concentração tolerada pelo hospedeiro, tem
a capacidade de lesar um micro-organismo
infectante.
Seleção da Antibioticoterapia FATORES DO HOSPEDEIRO
Local da Infecção
Funções Hepáticas e Renais
Idade
Alergia Medicamentosa
Via de Administração Requerida
FATORES DAS DROGAS
Atividade contra o patógeno
Capacidade de atingir o local da infecção
Via de Administração
Efeitos Adversos
Dosagem
Sabor
Custos
Seleção da Antibioticoterapia
Os antibióticos podem ser utilizados como recursos profiláticos ou terapêuticos
É efetiva apenas contra infecções bacterianas
Importante descobrir o organismo envolvido a fim de se estabelecer a antibioticoterapia de eleição
Fatores do Hospedeiro/ Sítio da Infecção
Antibiograma determina um protocolo terapêutico mais adequado
Profilaxia
Endocardites
Tuberculose
Febre Reumática
Meningite meningocócica
Pós operatório (Cesariana)
Considerar Staphylococcus aureus
resistentes (MRSA) As cefalosporinas são preferidas na profilaxia em cirurgias,
devido ao seu amplo espectro
S
CH2
NH C C
CH2
C N COOH
O Núcleo Central
Penicilinas
S
NH C CH2
C N COOH
C
O Núcleo Central
Cefalosporinas
BETA-LACTÂMICOS
BETA-LACTÂMICOS
NH OCH3 C C
C N
O C CH2
COOH Núcleo Central
Cefamicinas
C
NH
C C C S
HO
C N
O COOH
Núcleo Central
Carbapenemas
PENICILINAS
S
H CH3
R N CH CH C
Amidase CH3
C N C COOH
O
Beta-Lactamases
(AC. 6 AMINOPENICILÂNICO)
H
O
C C
H
BENZIL-PENICILINA
O
C C C
N
O CH3
OXACILINA
PENICILINAS
H
O
C C
NH2
ALFA-AMINOBENZIL PENICILINA
( AMPICILINA )
H
O
HO C C
NH2
ALFA-AMINOBENZIL PENICILINA
( AMOXICILINA )
Penicilinas Padrão
Penicilina G Cristalina (i.v.)
Penicilina V (p.o.)
Penicilina G Procaína Aquosa (i.m.)
Penicilina G Benzatina (i.m.)
TRATAMENTO: - Infecções Estreptocócicas, Meningocócicas, Neisseria meningitidis e da
Sífilis
SINERGISMO: - Aminoglicosídeos no tratemento de infecções enterococos e contra Listeria
monocytogenes
A Penicilina G Cristalina é reservada a administração IV
A Penicilina Benzatina G, contem a penicilina G e uma base amônia,
resulta em concentrações séricas baixas porém detectáveis até 1 mês na
corrente sanguínea
A Penicilina G Procaína Aquosa é uma mistura de penicilina e procaína. A
procaína retarda a absorção da penicilina, resultando em uma
concentração de aproximadamente 12 horas.
Penicilinas Antiestafilocócicas
Meticilina → incidência elevada de nefrite
Nafcilina
Isoxazolil Penicilina
Oxacilina
Cloxaxilina
Dicloxacilina
Floxacilina
São resistentes a hidrólise pelas beta lactamases,
entretanto existem os Estafilocos Meticilina Resistentes
(MRSA)
Ativas nas infecções do trato respiratório: Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae
A amoxicilina é utilizada no tratamento de infecções do trato urinário não complicada
Ampicilina + Gentamicina i.v.: enterococos e Listeria monocytogenes
Aminopenicilinas
Ativas nas infecções do trato respiratório: Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae + bacilos gram negativos aeróbios (Pseudomona aeruginosa)
Carboxipenicilinas
- Ticarcilina
- Piperacilina
Ureidopenicilinas
- Azlocilina
- Mezlocilina
Aminopenicilinas Espectro Ampliado ou
Penicilinas Antipseudomonas
Imipenem e Meropenem
São estáveis frente à maioria das beta lactamases
Ativos contra estreptococos, estafilococos,
enterobactérias, P. aeruginosa, H.influenzae e bactérias
anaeróbias
Como as cefalosporinas, não têm atividade contra
Listeria monocytogenes e estafilococos meticilina-
resistentes
O imipenem é degradado pela deidropeptidase 1
humana (beta lactamase humana), por isso é sempre
associado à cilastina (inibidor específico da beta
lactamase renal)
Novo Carbapenem
Doripenem (common name doripenem monohydrate) is an ultra-broad-spectrum
injectable antibiotic. It is a beta-lactam and belongs to the subgroup of carbapenems. It is
particularly active against Pseudomonas aeruginosa.
Doripenem can be used for bacterial infections such as: complex abdominal infections, pneumonia
within the setting of a hospital, and complicated infections of the urinary tract including kidney
infections with septicemia. Doripenem decreases the process of cell wall growth, which eventually
leads to elimination of the infectious cell bacteria altogether.
It is recommended that those allergic to doripenem or to any type of beta-lactam antibiotics such as
cephalosporin or other Carbapenems not receive doripenem.
Inibidores da Beta Lactamase
Se ligam covalentemente à beta lactamase bacteriana,
permitindo que os agentes beta lactâmicos exerçam seus
efeitos antibacterianos
Não inibem a cefalosporinase do tipo I, induzível mediada
por cromossomo, que pode hidrolisar todas as
cefalosporinas, incluindo as de terceira geração
Inibidores de -
lactamases -
lactamases Plasmídios Cromossomos
Beta-lactamases
da classe A
Beta-lactamases
da classe C
Estafilococos
H influenzae
N.gonorrhoeae
Salmonella
Shigella
E coli
K pneumoniae
Enterobacter
Citrobacter
Serratia
Pseudomonas
Legionella
Bacteroides
Branhamella
Combinação Penicilina- Inibidor Beta
Lactâmico
Amoxicilina + Clavulonato (p.o.)
Ampicilina + Sulbactam (i.v.)
Ticarcilina + Clavulonato (i.v.)
Piperacilina + Tazobactam (i.v.)
Cefalosporinas
A primeira cefalosporina foi descrita em 1954 por
Giuseppe Brotzu, a partir do fungo Cephalosporium
acremonium
Há as cefalosporinas de primeira, segunda, terceira e
quarta geração
Primeira Geração
Cefradoxila (p.o.)
Cefalexina (p.o.)
Cefazolina (i.v./p.o.)
Cefalotina (i.v./p.o.)
Cefradina (i.v./p.o.)
Cefalopirina (i.v./p.o.)
São ativas contra estafilococos, estreptococos, E. coli,
Proteus mirabilis, Klebisiella pneumoniae
São úteis no tratamento das infecções da pele e dos
tecidos moles e na profilaxia após procedimentos
cirúrgicos
A Cefazolina é a mais utilizada por via parenteral
Segunda Geração
Contra H. influenzae
- Ceflacor (p.o.)
- Cefamandol
- Cefonicida
- Ceforanida
- Cefprozil (p.o.)
- Cefuroxima
- Cefuroxima axetil (p.o.) As cefalosporinas não são ativas contra os estafilococos
meticilina resistentes
Segunda Geração
Contra Bacterioides fragilis
- Cefmetazol
- Cefotetan
- Cefoxitina
Tratamento empírico de uma variedade de
infecções em crianças causadas por
estreptococos, S. aureus, H. influenzae, exceto
em casos de meningites
Terceira Geração Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftizoxima
Cefoperazona
Moxalactam
Amplo Espectro ou Quarta Geração
Ceftazidima
Cefepima
Cefpodoxima
Procexil
I. Importantes no tratamento de meningites (S. pneumoniae, Neisseria meningitidis e H. influenzae) e infecções graves de pneumonia hospitalar
II. São susceptíveis a cefalosporinase do tipo I (Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Citrobacter freundii, Serratia marcescens e P. aeruginosa)
Monobactâmicos: Aztreonam
Encontra – se disponível em formulação parenteral
Não possui nenhuma atividade contra bactérias gram positivas
Vantagem de não ser alérgico e substituído em indivíduos alérgicos as penicilinas e cefalosporinas
Glicopeptídeos: Vancomicina e
Teicoplamina São drogas de alto peso molecular, constituídas de
açúcares e Aminoácidos
Vancomicina : predominantemente bactericida e inibe a
síntese da parede celular por ligar se covalentemente a
dois resíduos de D-Alanina terminais, impedindo o
extensão do peptídeoglicano da bactéria
Em razão do seu alto peso molecular, é incapaz de
penetrar a membrana das bactérias Gram negativas,
tendo a sua atuação na membrana das Gram positivas
Infusão lenta IV → evitar eritema
Indicações da Vancomicina
Estafilococos, estafilococos meticilina resistente,
estreptococos, enterococos, pneumococos e Clostridium
difficile
Alternativa aos beta lactâmicos em pacientes alérgicos
Em razão do seu alto peso molecular, é incapaz de
penetrar a membrana das bactérias Gram negativas,
tendo a sua atuação na membrana das Gram positivas
Uma opção frente estafilococos meticilina resistentes
Infusão lenta IV → evitar eritema
OUTROS
INIBIDORES DA
SÍNTESE DA
PAREDE
CELULAR
Teicoplanina
Glicopeptídio =
Complexo de 6
análogos que
possuem a mesma
base linear
heptapeptídica, uma
aglicona com
aminoácidos
aromáticos, D-
manose e N-acetil-
ß-D-glicosamina
como açúcares.
OUTROS INIBIDORES DA SÍNTESE DA PAREDE
CELULAR Teicoplanina
Derivado de produtos de fermentação do Actinoplanes
teichomyceticus;
Maior lipossolubilidade que a vancomicina, o que proporciona
rápida penetração nos tecidos e em fagócitos;
Meia vida: 45-70h; hidrossolubilidade em pH fisiológico;
IM e EV;
Ao contrário da vancomicina, apresenta uma taxa de ligação
protéica de 90% (lento clearance renal);
Dose EV de 3 a 6mg/Kg- 5min – [ ] plasmática máx: 53-
112mg/L;
Eliminação renal: 80%
OUTROS INIBIDORES DA SÍNTESE DA PAREDE
CELULAR Teicoplanina
Mecanismo de ação: espectro antibacteriano e mecanismo de
ação semelhantes ao da VANCOMICINA:
Forma um complexo com o precursor terminal, que é a D-alanil-
D-alanina que se encaixa num “bolso” da molécula da
teicoplanina.
Efeitos adversos: pouca dor no local da injeção, s/ síndrome
“do homem vermelho”, rara ototoxicidade.
Usos clínicos: Antib. alternativo da vancomicina (reações
alérgicas); vantagem: maior potência, menor freqüência
posológica e menos ototoxicidade e nefrotoxicidade. Infecções
sérias por G+, inclusive endocardite por MRSA, pneumonia,
septicemia, infecções dos tecidos moles do trato urinário e
osteomielite.
Bactérias gram-positivas, particularmente cocos gram-
positivos, como Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulase-negativo e Enterococcus spp. - são patógenos
extremamente importantes no ambiente hospitalar.
Apesar da complexidade da resistência aos antimicrobianos
em gram-negativos, em anos recentes, tem dominado a
atenção, novos padrões de resistência em gram-positivos
têm surgido, como: resistência à vancomicina em
Enterococcus spp. (VRE) e resistência à oxacilina (ORSA),
em S. aureus na comunidade.
Aminoglicosídeos
Tem seu mecanismo por se ligarem à subunidade
ribossomal 30 s e distorcem a sua estrutura
conformacional, interferindo no início da síntese proteica
Consiste de dois ou mais açúcares ligados por ligações
glicosídicas a um anel aminociclitol
Não são absorvidos por via oral e são excretados de
forma inalterada ( adequados para infecções urinárias)
Indicações: Enterococos (+penicilinas), Brucella,
Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus
agalactiae, Espiroquetas, Micoplasma, Clamídia
Estrutura química
Os aminoglicosídios apresentam em sua estrutura
um anel essencial: o aminociclitol.
Aminoglicosídio ligações glicosídicas entre o
aminociclitol e dois ou mais grupamentos amino ou
aminoaçúcares.
-O aminociclitol desse grupo farmacológico
é a 2- desoxiestreptamina.
Mecanismo de ação
Interferem na síntese protéica bacteriana porque se fixam ao
ribossoma da célula, na subunidade 30S. Ocorre bloqueio da
formação do complexo de iniciação.
Aminoglicosídeos
Amicacina (i.m./i.v.)
Estreptomicina (i.m./i.v.)
Canamicina (i.m./i.v.)
Neomicina (p.o)
Gentamicina (i.m./i.v.)
Tobramicina (i.m./i.v.)
Resistência Bacteriana: Alteração da permeabilidade e
produção de enzimas
Adicionam grupos acetil, Adenil, fosforil e impedem
atuação no sítio alvo
Quinolonas
Primeira Geração:
-Ácido Nalidíxico
Segunda Geração:
- Ciprofloxacino
- Norfloxacino
- Ofloxacino
Terceira Geração:
- Levofloxacino
Quarta Geração:
- Moxifloxacino
Indicações
O ciprofloxacino é o fármaco de escolha para o
tratamento do carbúnculo de Anthrax
Ciprofloxacino e norfloxacino são eficazes em
infecções urinárias, até as mais complicadas
Levofloxacino é a opção para infecções
resistentes a associação Amoxicilina +
Clavulanato
Levofloxacino e Moxifloxacino são conhecidos
como fluorquinolonas respiratórias, devido a sua
atividade contra Streptococcus pneumoniae
Posologia
Duas vezes ao dia (meia-vida curta)
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Uma vez ao dia (meia-vida longa)
Levofloxacina
Esparfloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacina
Trovafloxacina
Efeitos Adversos Gastrointestinal (+ comuns=anorexia, náuseas, vômitos, desconforto
gástrico, diarréia(5%))
Neurológica (0,9-11%, cefaléia, leve tontura, insônia, alterações do
humor, ansiedade ou depressão)
Cardiovascular (prolongamento do intervalo QT)
Novas fluoroquinolonas (trovafloxacina,
esparfloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)
Hepática (toxicidade – trovafloxacina(qndo não houver outra
alternativa))
Reações alérgicas (0,4-2,2%, exantemas, urticária e fototoxicidade)
Osteotendinosa (>50anos, AINES, dor, inflamação e ruptura de
tendão)
De modo geral
são bem
toleradas
Efeitos Adversos
Artropatia;
Erosão das cartilagens;
Não devem ser
administradas a crianças e
em mulheres grávidas e que
amamentam.
Interações
Cátions polivalentes
Antiácidos
Teofilina
Ciprofloxacina (administradas no mesmo dispositivo - precipitado)
Inibição das enzimas do CYP-450
Não ocorre com norfloxacina, ofloxacina,
levofloxacina
Ciclosporina
Aumento de nefrotoxicidade
Mecanismo de ação
Comum a todos os macrolídeos
Liga-se a subunidade 50s do ribossomo
bacteriano(receptor) – impede o crescimento da
cadeia peptídica inibindo sua síntese protéica.
Azitromicina
Anel
macrolídio de
lactona de 15
átomos;
Adição de um
N metilado no
anel de lactona
da eritromicina.
Macrolídios
Aplicações Terapêuticas
• Infecções por Clamídia (Clamydia pneumoniae, Calamydia psittaci, Clamydia trachomatis)
→ A Azitromicina é uma alternativa a tetraciclina no tratamento de infecções uretrais, endocervicais, retais ou epidermais
→ A Eritromicina é o fármaco de escolha para infecções urogenitais decorrentes de clamídia durante as gestações
• Sífilis
→ A Eritromicina é utilizada em pacientes alérgicos à benzilpenicilina
• Pneumonia por Micoplasma (Mycoplasma pneumoniae)→ denominada de pneumonia atípica
→ Eritromicina ou Tetraciclina são eficazes
Aplicações Terapêuticas
• Doença do Legionário – Legionella pneumophila
(Legionelose)
→ A Azitromicina é o tratamento de escolha
A Telitromicina é um cetolídeo de espectro
antibacteriano similar a Azitromicina, porém a sua
modificação estrutural neutraliza a maioria dos
mecanismos de resistência, comum a esta classe
→ A Azitromicina e a Claritromicina são ativas contra
Mycobacterium avium (Imunodeprimidos)
Interações Medicamentosas
• Eritromicina, Claritromicina e Telitromicina:
inibem o Complexo Enzimático Citocromo P450
(CYP 450)
• Concentração sérica de metabólitos tóxicos dos
seguintes fármacos: Atorvastatina,
Carbamazepina, Ciclosporina, Sinvastatina,
Teofilina, Valproato, Varfarina,
Tetraciclinas
Atividade antimicrobiana
Amplo espectro;
Bacteriostáticas para numerosas bactérias G+ e
G-, incluindo anaeróbios, riquétsias, clamídias,
micoplasmas; também ativas contra alguns
protozoários, como, por exemplo, amebas;
As atividades da maioria das tetraciclinas são
semelhantes.
Tetraciclinas Interações Medicamentosas
Diminuição da absorção: Ca, Mg, Al em antiácidos ou
ainda com leite, ferro, complexos vitamínicos, bicarbonato
de Na e Cimetidina;
Diminuição da ½ da doxiciclina: Carbamazepina,
difenilidantoína, barbitúricos e ingestão crônica de álcool;
Nefrotoxicidade: anestesia com metoxiflurano e
administração de tetraciclinas;
Reduzir a ação de contraceptivos (tetraciclina) e
potencializar os efeitos anticoagulantes orais (warfarina
sódica).
Mecanismo de
Resistência
Tetraciclinas
1) Efluxo do fármaco (PTN
induzidas pelo fármaco);
2) Alteração das PTNs da
membrana externa (mutação-
cromossomo);
3) Proteção do sítio de ligação
ribossômico (PTN-plasmídio).
MINOCICLINA e
DOXICICLINA trasporte
+ lento - sensível
Plasmídios transmitidos por
transdução ou conjugação.
Sulfonamidas
NH2
SO2NH2
NH2
COOH
Sulfanilamida Ácido p-aminobenzóico (PABA)
Grupo amino e sulfamil
O grupo para-NH2 é essencial e só pode ser substituído por radicais
capazes de serem convertidos in vivo em grupo amino livre.
Sulfametoxazol + Trimetoprima = BACTRIM®
Bactericida
Resistência
VO ou EV
400mgSMT/80mgTMP
AFH4 = transferência de unidades de carbono:
grupo hidroximetílico (-CH2OH), formílico (-
CHO) ou metílico (-CH3)
e aminoácidos
Propriedades
físicas e
químicas
diferentes da
humana
Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante
precursor da síntese de purinas)
(Adaptado de Atlas, R.M., Principles of Microbiology, 1997)
Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal, inibe a síntese
do ácido micólico - "fator corda". (bacteriostático)
Sulfametoxazol + Trimetoprima Indicação Oral:
Infecções sistêmicas por P. carinii, Shigelose, infecções
sistêmicas por Salmonella (causada por microrganismos resistentes
à ampicilina ou ao cloranfenicol), infecções não complicadas das
vias urinárias inferiores (tratamento por 10 d), prostatite;
Profilaxia contra infecções recorrentes das vias urinárias;
Shigelose, infecções das vias urinárias ou otite média em crianças.
Indicação EV (solução glicosada a 5%-infusão- 60 a 90 min):
Pneumonia por Pneumocystis moderadamente grava a grave;
Sepse por G- (incluindo Enterobacter e Serratia = resistentes a
outros fármacos);
Shigelose, infecções das vias urinárias
800mg(SMX)/160mg(TMP)-12/12: 3 d a 12 semanas
F
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Anemias, distúrbios da coagulação, granulocitopenia
Cristalúria, náuseas,
vômitos, diarréia, glossite
e estomatite, cefaléia,
depressão e alucinações
Sulfonamidas
Mecanismo de ação –
Bacteriostático
Bactérias X Mamíferos
Resistência
PABA e Enzima de baixa afinidade
(plasmídio transmissível)
Permeabilidade
Sulfonamidas
Atividade
Os microrganismos sensíveis são aqueles que precisam
sintetizar seu próprio ácido fólico. As células de
mamíferos não são afetadas, uma vez que necessitam de
ácido fólico pré-formado por serem incapazes de
sintetizá-lo.
G+ e G-. Nocardia, Chlamydia trachomatis e alguns protozoários.
Algumas bactérias entéricas, como E coli, Klebsiella, Salmonella,
shigella e Enterobacter.
Polimixinas Origem: Bacillus polymyxa;
Polimixina B e E (colistina ou colistimetato sódico);
Parenteral e oral;
Sulfato de polimixina B: uso IM, ½ vida de 6 horas,
pode acumular-se no organismo;
Metanossulfonato de colistina: uso IM, ½ vida de 1,5
a 2,7 horas; Também EV;
Alta ligação à PTNs e não se difundem bem nos
fluidos do corpo (elevado PM);
Se ligam e persistem por vários dias em alguns
tecidos;
Excreção renal;
Polimixinas
Atividade:
Bacilos entéricos G-, E. coli, Enterobacter e
Klebisiella spp. e Pseudomonas aeruginosa.
Outras: H. influenzae, Salmonelas e Shigelas
Resistentes: Proteus, Serratia e o Bacteroides
fragilis, além de todas as G+. Neissérias e
brucelas.
Polimixinas + sulfas e a trimetoprima = aumento de
atividade
Polimixinas
Mecanismo de ação : bactericida
Interage com os componentes fosfolipídios da
membrana citoplasmática das bactérias,
aumentando a permeabilidade e saída de
pequenas moléculas do interior celular.
(A) membrana citoplasmática, (B) peptideoglicanas, (C) arabinogalactana, (D)
mannose-capped lipoarabinomanana, (E) proteínas associadas à membrana e
envelope celular, (F) ácidos micólicos e (G) moléculas glicolipídicas associadas
aos ácidos micólicos.
Estrutura da parede celular das micobactérias
Prevenção: Vacina BCG, evitar contágio
Tratamento: Antibioticoterapia - até maio 2010
Situação Tempo/Tratamento
Indicado
Esquema I: Sem tratamento anterior: 2 R H Z / 4 R H
Esquema IR: Com tratamento anterior:
Recidivante ou retorno após abandono:
2 R H Z E / 4 R H E
Esquema II: Meningite Tuberculosa: 2 R H Z / 7R H
Esquema III: Falência dos Esquemas I ou
IR:
3 S Et E Z / 9 Et E
R=Rifampicina; H=Isoniazida; Z=Pirazinamida; E= Etambutol;
Et=Estreptomicina
Tratamento: Antibioticoterapia - a partir de 2010
Situação Tempo/Tratament
o Indicado
Esquema básico para adultos
e adolescentes
Casos novos e retratamento*
2 R H Z E / 4 R H
Esquema para
meningoencefalite para
adultos e adolescentes
2 R H Z E / 7 R H
R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida, E-etambutol,
S-estreptomicina, L-levofloxacina, T-terizidona
Resistência aos antimicrobianos em TB
Monoresistência - freqüente
Combinação de drogas
Resistência Primária x Resistência Adquirida
MDR TB = Multi droga resistencia
OMS = Rif + Inh
Brasil = Rif + Inh + 3a drogra
XDR TB = MDR + fluoroquinolona + 1 das 3 de 2a
linha (capreomicina, canamicina ou amicacina).
OUTROS INIBIDORES DA SÍNTESE DA PAREDE
CELULAR Ciclosserina
Hidrossolúvel e muito instável em pH ácido;
Inibe numerosos G- e G+, porém é utilizada quase
exclusivamente no tratamento da tuberculose causada por
cepas de M tuberculosis resistentes aos agentes de primeira
linha;
Análogo estrutural da D-alanina, que inibe a incorporação da
D-alanina no pentapeptídio peptidioglicano ao inibir a enzima
alanina racemase, que converte a L-alanina em D-alanina, e a
Maior parte excretada na forma ativa na urina;
Tuberculose: 0,5 a 1g/d, em duas ou três doses fracionadas;
Grave toxicidade do SNC relacionada à dose, com cefaléia,
tremores, psicose aguda e convulsões.
Cloranfenicol: Cloranfenicol, Tianfenicol.
Lincosamidas: Lincomicina e Clindamicina
Estreptograminas: Quinuspristina-Dalfopristina.
Bacitracina
OUTRAS DROGAS
2001 - PADRÕES DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
BACTÉRIAS ANTIMICROBIANOS
E. coli / Salmonella spp ------------- -----------------
K. pneumoniae AMPICILINA,
CARBENICILINA
Enterobacter spp AMPICILINA,
CEFALOTINA
P. mirabilis TETRACICLINAS,
NITROFURANTOINAS
S. marcescens AMPICILINA,
CEFALOTINA e
TETRACICLINAS
Enterococcus spp PENICILINA,
CEFALOTINA
Bactérias Resistência Intrínseca
Enterobactérias
Penicilina G, Vancomicina e Teicoplanina, Eritromicina, Claritromicina,
Azitromicina, Clindamicina, Linezolida, Quinuspristina/Dalfopristina,
Mupirocina, Ácido Fusídico.
Acinetobacter baumannii Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ª Geração, (Cefalotina, Cefazolina,
Cefalexina, Cefadroxil, Cefradina, Cefapirina)
Pseudomonas aeruginosa
Ampicilina, Amoxicilia/Ácido Clavulânico, Cefalosporinas de 1ª Geração,
Cefalosporinas de 2ª Geração, (Cefoxitina, Cefotetam, Cefmetazol, Cefuroxima,
Cefamandol, Cefaclor, Cefetamet, Cefprozil), Cefotaxima, Ceftriaxona, Ácido
Nalidixico, Sulfametoxazol-Trimetoprima
Burkholderia capacia
Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ª Geração, Colistina e/ou
Polimixina B, Aminoglicosídeos (Amicacina, Gentamicina, Netilmicina,
Kanamicina)
Stenotrophomonas
maltophilia
Todos os beta-lactâmicos – Penicilinas, Cefalosporinas, combinados com
inibidares de Beta-Lactamase, Monobactam, Carbapenens, (Imipenem,
Meropenem, Ertapenem) -, Exceto Ticarcilina/Ácido Clavulânico,
Aminoglicisídeos
Klebsiella spp. Ampicilina, Amoxicilina, Carbenicilina, Ticarcilina
Citrobacter diversus Ampicilina, Amoxicilina, Carbenicilina, Ticarcilina
Citrobacter freunddii Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido Clavulânico, Cefalosporinas de 1ª
Geração, Cefoxitina
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
Resistência intrínseca típica de algumas bactérias mais frequentemente isoladas no laboratório de microbiologia
Bactérias Resistência Intrínseca
Enterobacter spp. Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido Clavulânico, Cefalosporinas de 1ª
Geração, Cefoxitina
Morganella morganii Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido Clavulânico, Cefalosporinas de 1ª
Geração, Cefuroxima, Colistina, Nitrofurantoína
Providencia spp. Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido Clavulânico, Cefalosporinas de 1ª
Geração, Gentamicina
Proteus mirabilis Colistina, Nitofurantoína, Tetraciclina
Proteus vulgaris Ampicilina, Amoxicilina, Cefuroxima, Cefalotina, Colistina, Nitrofurantoína
Serratia spp. Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido Clavulânico, Cefalosporinas de 1ª
Geração, Cefuroxima, Colistina
Serratia marcescens Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido Clavulânico, Cefalosporinas de 1ª
Geração, Cefuroxima, Colistina, Nitrofurantoína
Campylobacter jejuni
Campylobacter coli Sulfametoxazol-Trimetoprima
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS ... Cont.
Resistência intrínseca típica de algumas bactérias mais frequentemente isoladas no laboratório de microbiologia
Bactérias Resistência Intrínseca
Haemophilus influenzae Penicilina G, Eritromicina, Clindamicina
Moraxella Catarrhalis Trimetoprima
Gram – Positivos Aztreonam, Colistina, Ácido Nalidixico
Estreptococcos Ácido Fusídico, Aminoglicosídeos (em baixas concentrações)
Streptococcus pneumoniae Trimetoprima, Aminoglicosídeos
Staphylococcus aureus
resistente à Oxacilina Todos os Betalactâmicos
Enterococos Penicilina G, Carbenicilina, Ticarcilina, todas as Cefalosporinas,
Aminoglicosídeos (exceto altos níveis)
Enterococcus faecalis Quinopristina/Dalfopristina
Listeria Cefalosporinas de 3ª Geração, Ciprofloxacina, Norfloxacina
Oplustil, C. – USP, 2005 - 2006
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS ... Cont.
Resistência intrínseca típica de algumas bactérias mais frequentemente isoladas no laboratório de microbiologia
Cascata do uso de antimicrobianos
A) Enterobactérias:
1. Ampicilina – Ampicilina/sulbactan
Ticarcilina/sulbactan
2. Gentamicina – Tobramicina
Amicacina
3. Cefazolina - Cefuroxima – Ceftazidima
Carbapenêmicos
Monobactâmicos (Azitreonam)
- Ceftriaxona
4. Sulfametoxazol-Trimetoprim
5. Nitrofurantoína (para isolados de urina)
Cascata do uso de antimicrobianos
B) Pseudomonas aeruginosa:
1. Aminoglicosídeo – Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
2. Cefotaxima – Ceftriaxona
Ceftazidima
3. Ureidopenicilina – Piperacilina + tazobactan
Carbapenêmicos
4. Ofloxacina – Ciprofloxacina
Cascata do uso de antimicrobianos
C) Enterococcus sp
1. Ampicilina – Ampicilina/sulbactan
Piperacilina
Carbapenêmicos
2. Vancomicina – Ofloxacina
Cloranfenicol
Doxiciclina
3. Estreptomicina em associação sinérgica (nível elevado)
4. Nitrofurantoína (apenas para isolados de urina)
5. Oxazolidona – Quinuspristina + Dalfopristina
Principais interações dos antimicrobianos com o
hospedeiro humano
Nefrotoxicidade
• Cefalosporinas de 1ª geração;
• Penicilinas de 3ª geração;
• Aminoglicosídeos;
• Vancomicina;
• Rifampicina;
• Anfotericina B;
• Aciclovir;
• Pentamidina (Pneumocystis carinii);
Principais interações dos antimicrobianos com o
hospedeiro humano
Neurotoxicidade
• Cefalosporinas de 3ªgeração;
• Metronidazol;
• Aminoglicosídeos;
• Vancomicina;
• Etambutol;
• Isoniazida;
• Pirimetamina;
Principais interações dos antimicrobianos com o
hospedeiro humano
• Cefalosporinas;
• Penicilinas
(3ªgeração);
• Aztreonam;
• Quinolonas;
• Tetraciclinas;
• Clindamicina;
• Imipenem;
• Rifampicina;
• Isoniazida;
• Pirazinamida;
• Pentamidina;
• Anfotericina B;
• Aciclovir;
• Ziduvodine;
Hepatotoxicidade
Principais interações dos antimicrobianos com o
hospedeiro humano
• Clindamicina;
• Cloranfenicol;
• Metronidazol;
• Quinolonas;
• Vancomicina;
• Anfotericina B;
• Cetoconazol;
• Aciclovir;
• Pirimetamina;
• Pentamidina;
• Primaquina;
• Cloroquina;
Mielotoxicidade
Principais interações dos antimicrobianos com
outras drogas
Álcool
• Metronidazol, cefamandol 2ªG, cefoperazona
– pós operatorio 3ªG;
• Efeitos: vômitos incoercíveis (dura horas ou
dias) e mal-estar intenso.
Principais interações dos antimicrobianos com
outras drogas
Anticoagulantes
• Metronidazol (aumento da atividade);
• Sulfamídicos (aumento da atividade);
• Cefamandol (aumento da atividade);
• Rifampicina (diminuição da atividade);
• Griseofulvina (diminuição da atividade);
Principais interações dos antimicrobianos com
outras drogas
Digitálicos
• Aminoglicosídeos (aumento da nefrotoxicidade);
• Anfotericina B (aumento da nefrotoxicidade);
• Eritromicina (intolerância à digital);
• Tetraciclina (intolerância à digital);
Principais interações dos antimicrobianos com
outras drogas
Anticoncepcionais
• Ampicilina (diminuição da atividade);
• Tetraciclina (diminuição da atividade);
• Rifampicina (diminuição da atividade);
Principais interações dos antimicrobianos com
outras drogas
Fenitoína (anticonvulssivante) aumenta níveis sg
• Cloranfenicol (diminuição da excreção);
• Isoniazida (diminuição da excreção);
• Trimetoprim (diminuição da excreção);
• Sulfamídicos (diminuição da excreção);
Principais interações dos antimicrobianos com
outras drogas
Hipoglicemiantes
• Cloranfenicol (aumento da atividade);
• Sulfamídicos (aumento da atividade);
• Quinina (aumento da atividade);
A. ANTIBACTERIANOS
A.1. BETA LACTÂMICOS
A.1.1. PENICILINAS
A.1.1.1. Amoxicilina
Amoxicilina, Amoxil, Hiconcil, Amoxifar, Amoxil BD, Cibramox, Novocilin, Novoxil, Polimoxil,
Larocin, Amoxiped.
A.1.1.2. Amoxicilina + Ácido Clavulânico
Clavoxil, Clavulin, Novamox, Clavulin BD.
A.1.1.3. Ampicilina
Ampicilina, Amplacilina, Binotal, Ampicron, Ampifar, Ampispectrim, Ampitotal, Amplitor, Bacterion,
Binopen, Cilipen, Gramcilina, Makrocilin, Ampicilase.
A.1.1.4. Ampicilina + Sulbactam
Unasyn, Unasyn oral.
A.1.1.5. Carbenicilina
Carbenicilina.
A.1.1.6. Oxacilina
Oxacilina, Staficilin N.
A.1.1.7. Penicilina G Benzatina
Ampiretard, Benzetacil, Longacilin, Penicilina G Benzatina.
A.1.1.8. Penicilina G Cristalina
Megapen, Penicilina G potássica cristalizada.
A.1.1.9. Penicilina G Procaína Benapen, Despacilin, Penicilina G procaína, Wycillin R. A.1.1.10. Penicilina V (Fenoximetil Penicilina potássica) Meracilina, Oracilin, Penicilina V, Pen-Ve-oral, Pen-ve-cidina. A.1.1.11. Ticarcilina + Ácido Clavulânico Timentin. A.1.1.12. Piperacilina + Tazobactan Tazocin. A.1.2. CEFALOSPORINAS . A.1.2.1. Primeira Geração A.1.2.1.1. Cefadroxil Cefadroxil, Cefamox, Drocef. A.1.2.1.2. Cefalexina Cefalexina, Keflex, Cefalexin. A.1.2.1.3. Cefalotina Cefalotina, Keflin neutro. A.1.2.1.4. Cefazolina Cefamezin, Kefazol.
. A.1.2.2. Segunda Geração
A.1.2.2.1. Cefuroxima axetil
Zinnat.
A.1.2.2.2. Cefaclor
Cefaclor, Ceclor, Ceclor AF.
A.1.2.2.3. Cefoxitina
Mefoxin, Cefoxitina sódica.
A.1.2.2.4. Cefuroxima
Zinacef.
A.1.2.2.5. Loracarbef
Lorabid.
. A.1.2.3. Terceira Geração
A.1.2.3.1. Cefamet pivoxil
Globocef.
A.1.2.3.2. Cefixima
Plenax.
A.1.2.3.3. Cefodizima
Timecef.
A.1.2.3.4. Cefoperazona
Cefobid.
A.1.2.3.5. Cefotaxima
Claforan.
A.1.2.3.6. Cefoxitina
Mefoxin.
A.1.2.3.7. Ceftazidima
Fortaz, Kefadim, Tazidem.
A.1.2.3.8. Ceftriaxona
Rocefin, Triaxin.
A.1.2.3.9. Cefpodoxima
Orelox.
. A.1.2.4. Quarta Geração
A.1.2.4.1. Cefepima
Maxicef.
A.1.2.4.2. Cefpiroma
Cefron.
A.1.3. CARBAPENÊMICOS
A.1.3.1. Imipenem – Cilastatina
Tienam.
A.1.3. Meropenem
Meronem.
A.1.4. MONOBACTÂMICOS
A.1.4.1. Aztreonam
Azactam.
A.2. AMINOGLICOSÍDEOS
A.2.1. Amicacina
Amicacina, Amikin, Novamin.
A.2.2. Espectinomicina
Trobicin.
A.2.3. Estreptomicina
Estreptomicina.
A.2.4. Gentamicina
Garamicina, Gentamicina, Septopal, Amplomicina, Gentaplus, Gentaxil.
A.2.5. Neomicina
Neomicina.
A.2.6. Netilmicina
Netromicina.
A.2.7. Tobramicina
Tobramicina, Tobrex.
A.2.8. Arbecacina
Harbekacin.
A.3. MACROLÍDEOS
A.3.1. Azitromicina
Azitromin, Azitromicina, Zitromax.
A.3.2. Claritromicina
Klaricid, Claritromicina, Klaricid UD.
A.3.3. Eritromicina
Eritromicina, Ilosone, Pantomicina, Erytrex, Eryacnen, Eribiotic, Ilotrex, Eritrofar, Ilocin, Lisotrex, Ilotrex.
A.3.4. Espiramicina
Rovamicina.
A.3.5. Miocamicina
Midecamin.
A.3.6. Roxitromicina
Rotram, Rulid, Ritroxin, Roxitron, Ritromicina.
A.3.7. Diritromicina
Dynabac.
A.3.8. Telitromicina
Ketec.
A.4. QUINOLONAS
1ªgeração
A.4.1. Ácido Nalidíxico
Wintomylon.
A.4.2. Ácido Oxolínico
Urilim, Urigram.
A.4.3. Ácido Pipemídico
Balurol, Pipram, Pipurol, Uroxina.
2ªgeração
A.4.4. Ciprofloxacina
Ciprofloxacina, Cipro, Ciflox, Ciprex, Procin, Quinoflox, Cicloxan.
A.4.5. Gatifloxacina
Tequin.
A.4.6. Lomefloxacina
Maxaquin.
A.4.7. Norfloxacina
Floxaquin, Floxinol, Noracin, Respexil, Uroflox, Chibroxin, Uroplex.
A.4.8. Levofloxacina
Levaquim.
A.4.9. Moxifloxacina
Avalox.
A.4.10. Ofloxacina
Floxtat, Ofloxan, Oflox, Ofloxacina.
A.4.11. Pefloxacina
Peflacin.
A.5. TETRACICLINAS
A.5.1. Doxiciclina
Vibramicina, Doxiciclina.
A.5.2. Minociclina
Minomax.
A.5.3. Oxitetraciclina
Terramicina.
A.5.4. Tetraciclina (Cloridrato e Fosfato)
Ambra-Sinto, Infex, Statinclyne, Tetraciclina, Tetrex.
A.6. SULFONAMIDAS
A.6.1. Sulfadiazina
Sulfadiazina, Sulfadiazima de prata.
A.6.2. Sulfadoxina
Fansidar.
A.6.3. Sulfametoxazol-Trimetoprima (Cotrimoxazol)
Bactrim, Bactrim F, Infectrin, Infectrin F, Assepium, Bactricin, Bactrisan, Bactoprim, Baxapril,
Benectrim, Duoctrim, Ectrim, Espectrin, Imuneprin, Infectracin, Leotrim, Lupectrin, Metorprin,
Neotrin, Quiftrim, Roytrim, Septiolan, Silpin, Sulfametoxazol-Trimetoprim, Teutrin, Trimexazol.
A.7. GLICOPEPTÍDEOS
A.7.1. Teicoplanina
Targocid.
A.7.2. Vancomicina
Vancomicina, Vancocina.
A.8. OUTROS ANTIMICROBIANOS ANTIBACTERIANOS
A.8.1. Ácido Fusídico
Verutex.
A.8.2. Clindamicina
Dalacin-C.
A.8.3. Lincomicina
Frademicina, Lincomicina, Lincoplex, Macrolin.
A.8.4. Cloranfenicol
Cloranfenicol, Cloromicetina, Quemicetina, Sintomicetina, Farmicetina, Clorfenil, Neo-fenicol.
A.8.5. Fosfomicina Trometanol
Monuril.
A.8.6. Metronidazol
Flagyl, Metronidazol, Metronix.
A.8.7. Mupirocina
Bactroban.
A.8.8. Nitrofurantoína
Macrodantina, Urofuran, Furoxona, Furadantina.
A.8.9. Rifamicina
Rifocina, Rimactan.
A.8.10. Secnidazol
Secnidal.
A.8.11. Tianfenicol
Glitisol, Flogotisol.
A.9. ESTREPTOGRAMINAS
A.9.1. Pristinamicina
Piostacina.
A.9.2. Quinuspristina – Dalfopristina
Synercid.