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CURSO DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA Luiz Carlos Molinari Joel E Botteon Belo Horizonte(MG) Brasil Faculdade de Medicina da UFMG

Curso de Oftalmologia Pediátrica

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Curso de Oftalmologia Pediátrica v3

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  • 1. CURSO DE OFTALMOLOGIA PEDITRICA Luiz Carlos Molinari Joel E Botteon Belo Horizonte(MG) Brasil Faculdade de Medicina da UFMG

2. O olho humano ectoscopia 3. EPIDEMIOLOGIA 80% do aprendizado pela viso Mundo:1,4 milho de crianas cegas (WHO,2004) Muitas causas (variveis) de cegueira so causas de mortalidade infantil Prevalncia entre 0,3 a 1,2/1000 crianas no Brasil: 0,45/1000 (estimativa 2002) Causas tratveis 15%: RP, catarata, glaucoma. Causas evitveis 28%: preveno de acidentes e doenas infecciosas, aconselhamento gentico) 4. EPIDEMIOLOGIA Pr-escolares: 5% tem um ou mais problemas de viso; 1,2% amblopes; 3 a 4% estrbicos 20% populao geral amtrope Catarata congnita: 10 - 39% das causas de deficincia visual na infncia Glaucoma congnito: 0,02% Brasil toxoplasmose 60% causa de baixa viso 5. Cegueira e Baixa Viso Infantil Estimativa de prevalncia de cegueira e baixa viso infantil Populao 185 milhes % < 15 anos 30% Nmero de crianas 56 milhes Prevalncia de cegueira 0,5-0,6/1.000 No estimado de crianas cegas 28,000-33.600 No estimado de crianas cegas/milho 150-180 No estimado de crianas com BV 84,000-100,000 No estimado de crianas c/BV/milho 450-540 6. CAUSAS DE COMPROMETIMENTO VISUAL GRAVE OU CEGUEIRA INFANTIL Facomatoses: neurofibromatose Doenas neurodegenerativas: Tay-Sachs Processos infecciosos/inflamatrios: TORCHS Distrbios hematolgicos: leucemia Distrbios vasculares e circulatrios: OVCR Medicamentos e toxinas: etambutol Outras: neurite ptica, ROP 7. CAUSAS DE CEGUEIRA NA INFNCIA Anomalias do desenvolvimento (aplasia do nervo ptico) Infeces transplacentrias e neo- natais Prematuridade Erros inatos do metabolismo Distrofias Tumores (retinoblastoma) Traumas 8. O olho humano 9. PRINCIPAIS CAUSAS DE DEFICINCIA VISUAL E CEGUEIRA POR LOCALIZAO ANATMICA Localizao anatmica Causas crnea Vitamina A , oftalmia neonatal, sarampo, varicela cristalino Hereditria, rubola, ? globo ocular Hereditria, ? retina Distrofia retiniana hereditria, ROP, toxoplasmose s. drenagem aquosa (glaucoma) Desconhecida, familiar vias pticas Infeco, isquemia, trauma, tumores vea Hereditria, inflamao outros Erros refrativos, cegueira cortical, ? 10. Deficincia de vitamina A 11. Deficincia Visual na Infncia importante que a identificao de uma deficincia visual seja o mais precoce possvel, para que a interveno seja mais eficaz 12. Cegueira e Baixa Viso Infantil OMS: - 500.000 cegas/ano = 1 cego/minuto - 50% morrem nos 2 primeiros anos aps cegueira - 1999 - 1,4 milhes de cegos menores de 16 anos - 73% em pases em desenvolvimento Cegueira: US$ bilhes - perda produtividade - assistncia cegos/VSN - reabilitao - educao especial Estratgias Preveno Cegueira 13. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE CEGUEIRA INFANTIL CATEGORIA ETIOLOGIA Intrauterina lcool, rubola, toxoplasmose Perinatal Retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal, cortical Infncia Deficincia de vitamina A, sarampo, meningite, trauma Hereditria Distrofia retiniana hereditria, retinopatia da prematuridade, toxoplasmose Desconhecida ? 14. Viso normal 15. Viso alterada 16. Gentica das doenas oculares Determinismo gentico Meio ambiente A criana no nasce com a viso pronta Aconselhamento gentico Exames de ultrassom Teste do Olhinho Oftalmoscopia binocular indireta (infeco congnita, prematuridade, malformao) 17. DOENAS HEREDITRIAS DO METABOLISMO(DHM) O diagnstico dos erros inatos do metabolismo um desafio para a maioria dos mdicos. Melhorias na tecnologia mdica e um maior conhecimento do genoma humano esto resultando em mudanas significativas no diagnstico, classificao e tratamento de DHM. 18. DOENAS HEREDITRIAS DO METABOLISMO(DHM) Muitos Erros Inatos do Metabolismo (EIM) sero reconhecidos mais cedo ou tratados de forma diferente devido a essas mudanas. Importante reconhecer os sinais clnicos das DHM e saber quando propor testes de laboratrio avanados ou encaminhar o paciente para um centro maior. 19. Gentica das doenas oculares Craniodisostoses (rbitas rasas, hipert. Intracaniana - papiledema e estrabismo Doenas mitocondriais: Leber retina e NO Facomatoses: neurofibromatose ndulos na ris(Lisch); angioma de Sturge-Weber glaucoma Genes estruturais: mutao esqueleto e olho S. Stickler (colgeno)...e alta miopia Gene da fibrilinaI(znula) Marfan 20. Olho humano 21. DOENAS HEREDITRIAS DO METABOLISMO(DHM) O diagnstico definitivo e tratamento de doentes com DHM devem ser realizados por : pediatra,oftalmologista, bioqumico,neurologista e geneticista. Diagnstico e tratamento de DHM atuais melhoram substancialmente o prognstico para muitas destas condies. 22. DOENAS HEREDITRIAS DO METABOLISMO(DHM) Anomalias oculares -mecanismos txicos diretos ou produtos metablicos anormais ou acmulo de metablitos normais atravs de erros de vias sintticas ou por metabolismo energtico deficiente. essencial uma detalhada avaliao oftalmolgica. 23. DOENAS HEREDITRIAS DO METABOLISMO (DHM) Alteraes oculares -vrias desordens metablicas. Existe um entendimento amplo de muitos EIM em nveis bioqumico, molecular e metablico- mas, e a patognese? Mecanismos pelos quais as doenas metablicas sistmicas contribuem para os defeitos oculares so obscuros 24. DOENAS HEREDITRIAS DO METABOLISMO (DHM) Desafio Melhorias na tecnologia mdica e um maior conhecimento do genoma humano esto resultando em mudanas significativas no diagnstico, classificao e tratamento de DHM. 25. Gentica das doenas oculares Limitaes nas capacidades visuais (AV, CV, viso de cores, contraste, estereopsia, processamento cortical da viso) Distrofia de retina(cones: baixa viso central, cores e fotofobia; D. Stargardt; Neuropatia ptica Hereditria de Leber (alterao mitocondrial) ; retinose pigmentar - precoce: X recessivas e autossmica recessiva) Atrofias pticas ou malformaes do nervo ptico: S. Aicardi (ausncia do corpo caloso); Paralisia Cerebral (PC) atrofia ptica 26. 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. FIGURE 1 FIGURE 1 . Anterior segment photos demonstrating persistent tunica vasculosa lentis. Luxated lens in both eyes exposes the zonules that support the lens. (a) Persistence of tunica vasculosa lentis, OD. (b) Lens luxation and zonules, OD. (c) Persistence of tunica vasculosa lentis, OS. (d) Lens luxation and zonules, OS. OD, right eye; OS, left eye. 27. 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Table 2 Table 2 Syndromes with prominent ocular features affecting the posterior segment 28. SEMIOLOGIA OFTALMOLGICA PELO PEDIATRA No berrio Aos 12 meses de vida Anualmente nas consultas de puericultura (preveno da ambliopia) 29. Exame Inicial Berrio Pediatra simetria dos olhos/rbita/face Perda do brilho dos olhos (opac. crnea, glaucoma) Vermelhido Pupila branca (catarata) 30. ROTEIRO DO EXAME OFTALMOLGICO PELO PEDIATRA 1. Questionrio pr-consulta para os pais 2. Exame externo: face, olhos e seus anexos 3. Avaliao da acuidade visual 4. Reflexos fotomores direto e consensual 5. Teste de Hirschberg 6. Teste da cobertura (cover test) 7. Teste de Bruckner (do reflexo vermelho) 31. QUESTIONRIO PR-CONSULTA PARA OS RESPONSVEIS Responda as questes sobre a sade ocular da criana 1. Faz tratamento oftalmolgico? 2. Usa colrio? Qual? 3. Faz ocluso dos olhos? 4. Usa culos? H quanto tempo? 5. Sofreu trauma ocular? 6. Apresenta posio de cabea (torticlis)? 7. Aproxima-se muito da TV, lousa ou caderno? 8. Apresenta desinteresse por atividades que exijam fixar para longe ou perto? 9. Como vai o rendimento escolar? 10. Ocorre cefalia com o esforo visual? 11. H queixa de embaamento da viso para longe ou para perto? 12. H queixa de dor nos olhos? 13. As margens palpebrais ficam vermelhas, com escamas ou crostas nos clios? 32. QUESTIONRIO PR-CONSULTA PARA OS RESPONSVEIS Responda as questes sobre a sade ocular da criana 14. Tem observado olhos vermelhos com ou sem secreo? 15. Os olhos ficam estrbicos? 16. As pupilas se apresentam alteradas ou esbranquiadas? 17. A criana esfrega os olhos com frequncia? Ardncia? Prurido? 18. Ao nascer, a criana ficou por mais de trinta dias internada? 19. A criana prematura menos de 37 semanas de gestao? 20. A me teve alguma infeco durante a gestao? 21. A criana tem alguma doena sistmica? 22. Usa medicamento diariamente alm de vitaminas? 23. J foi operada por oftalmologista? 24. Apresenta alergia: asma, rinite, urticria, ... 25. Informe ocorrncia na famlia de doenas oftalmolgicas ou cegueira 33. Que tipo de paciente? Me acha que alguma coisa est errada Olho torto Aproxima objetos para ver melhor Cai muito Esbarra na porta/objetos Sono ao estudar/ler Lacrimejamento Coa muito os olhos Olhos vermelhos ao esforo visual Tremores 34. EXAME EXTERNO 1. Posio compensatria da cabea - Torticlis 2. Assimetria facial, sobrancelhas, margens orbitrias 3. Globo ocular, Proptose 4. Plpebras: ablefaria, ptose, lagoftalmo, blefarofimose, deformidades (em S, coloboma, ndulos, hordolos, madarose, triquase, entrpio, ectrpio, blefarite, poliose, megaclios) 5. Pontos lacrimais, epfora, lacrimejamento 35. EXAME EXTERNO 6. Crnea: dimetro < 10 ou > 12 mm, transparncia alterada, hiperemia pericertica 7. Pupila branca, ectopia pupilar, policoria, irregularidade pupilar, miose, midrase, sinquias posteriores 8. Olhos vermelhos 9. Aglutinao de clios 10. Exsudao conjuntival: serosa, mucosa, purulenta, mucopurulenta, sanguinolenta 11. Estrabismo 36. EXAME EXTERNO Acuidade visual Reflexos fotomotores: direto, consensual e de Ac/convergncia Posies diagnsticas do olhar Teste de Hirschberg Teste de cobertura (cover test) Campo visual de confrontao 37. ACUIDADE VISUAL Varia com a idade Recm-nascido: reflexo fotomotor, estruturas oculares e potencial visual evocado < 2 meses: nistagmo optocintico 3 meses de vida: movimento de procura e reao ocluso; teste do olhar preferencial de Teller 38. Quadro 1 Avaliao visual em crianas Idade Teste Encaminhamento Recm-nascido 3 meses Reflexo vermelho Opacidade corneana, catarata, ou alteraes do vtreo e da retina (descolamento) 6 12 meses Reflexo corneano Desvios oculares (estrabismos) Exame externo Defeito estrutural Reflexo vermelho Idem Reflexo corneano Idem Ocluso separada de cada olho: movimento de procura Ambliopia ou leso macular 3 5 anos Fixar e acompanhar Ambliopia caso no consiga Reflexo vermelho(Bruckner) e corneano(Hirschberg) Idem Acuidade visual Erro refrativo, ambliopia 39. ACUIDADE VISUAL IDADE AV Recm-nascido 20/400 6 meses 20/100 2 anos 20/50 3 anos 4 anos 20/30 20/20 40. um msnascimento Dois meses Trs meses Seismeses Adulto 41. ACUIDADE VISUAL Acima 3 anos optotipos infantis Acima 4 anos tabela optomtrica de Snellen 100% DE VISO CENTRAL = 1,0 = 20/20; 10% = 0,1 = 20/400 42. QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL Sintomas oculares: tonturas e dores de cabea freqentes relacionadas com o esforo visual, embaamento visual, embaralhamento ao ler, nuseas, fotofobia. Cefalia oftalmolgica: freqente, repete- se com o esforo visual, na regio frontal e/ou ocular, desaparece com o descanso visual. 43. QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL Recm-nascido; 3 4 anos; 6 anos (pr-escolar) SINAIS prurido ocular crostas nos clios plpebras e/ou olhos vermelhos Estrabismo Leucocoria Lacrimejamento fechamento exagerado dos olhos na claridade piscar muito Torticlis cair ou trombar em mveis com freqncia aproximar-se muito da TV, lousa ou caderno desinteresse por atividades que requeiram fixao para longe e perto baixo rendimento escolar 44. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR Boas condies anatmicas, fisiolgicas e estmulo visual Obstculos formao de imagens ntidas em cada olho: opacidades corneanas, catarata, estrabismo, anisometropia, ocluses palpebrais. Importante: desvios do desenvolvimento normal devem ser identificados e corrigidos precocemente 45. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR RECM-NASCIDOS E PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA principalmente viso perifrica (mcula pouco desenvolvida) movimentos no coordenados dos olhos. viram olhos e cabea procura de luz. estrabismo aps 6 meses oftalmologista. 46. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 3 e 4 SEMANAS incio de estruturao da fvea reflexo de fixao rudimentar objetos ao redor do rosto 47. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 3 MS reflexo de fixao desenvolvido deslocamento do objeto causa movimento do olho imagem na mcula - lactente estuda mos e dedos por horas 48. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 4 MS movimentos oculares instantneos e completos em todas as direes assoc. de fixao macular e movimentos manuais 49. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 6 MS estruturao do reflexo de fixao binocular imagens retinianas semelhantes e corretamente localizadas em cada olho pode reconhecer brinquedos e alimentos favoritos num raio de 1 a 1,5 metros fixao e acompanhamento de objetos usados para medir AV 50. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 9 MS 1 ANO coordenao motora e ateno visual presentes incio da viso estereoscpica ( em profundidade) controle dos olhos em convergncia 51. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 2 ANO reconhecem distncia carros, brinquedos, parentes e amigos Importante avaliar cada olho separadamente. 52. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 4 ANO AV totalmente desenvolvida (grandes diferenas individuais) 9 10 ANO desenvolvimento visual praticamente completo. Importante combater a ambliopia antes dos 10 anos 53. VCIOS DE REFRAO EMETROPIA viso e globo ocular normais ponto focal na retina viso ntida de perto e de longe 54. VCIOS DE REFRAO HIPERMETROPIA ao nascer + 2 a + 3 D fisiolgico e diminui com o crescimento esforo de acomodao para ver de perto (astenopia) 55. VCIOS DE REFRAO MIOPIA manifesta-se dos 7 aos 8 anos aproxima-se do objeto e diminui a fenda palpebral para ver melhor esforo visual desencadeia cefalia e desinteresse interesse maior pelas atividades de perto. 56. VCIOS DE REFRAO ASTIGMATISMO cefalia fadiga ocular piora viso para longe e perto em astigmatismos mais altos 57. VCIOS DE REFRAO EMETROPIA HIPERMETROPIA MIOPIA ASTIGMATISMO 58. VCIOS DE REFRAO PHOTOSCREENING TEST MIOPIA HIPERMETROPIA ASTIGMATISMO ESOTROPIA E ANISOMETROPIA 59. PHOTOSCREENING TEST Detectar fatores ambliognicos: estrabismo, opacidades dos meios transparentes, e erros refrativos significativos. Obtem-se imagens dos reflexos pupilares e do reflexo vermelho do fundo de olho (teste de Brckner) 60. PHOTOSCREENING TEST Interpretao Hipermetropia leve: crescente inferior direito menor que 3 mm Hipermetropia significativa: crescente inferior direito igual ou maior que 3 mm Miopia leve: crescente superior esquerdo menor que 2 mm Miopia significativa: crescente superior esquerdo igual ou maior que 2 mm Anisometropia: diferena igual ou maior que 2 mm entre o crescente no olho direito e olho esquerdo na mesma imagem Astigmatismo: diferena igual ou maior que 2 mm entre os crescentes no mesmo olho na imagem superior e inferior 61. CORREO DOS VCIOS DE REFRAO OBJETIVOS boa acuidade visual preveno e tratamento da ambliopia e do estrabismo tratar a astenopia 62. CORREO DOS VCIOS DE REFRAO HIPERMETROPIA AT 2 DIOPTRIAS sem estrabismo no necessita correo ptica indicada se houver dficit visual, ambliopia, estrabismo ou astenopia MIOPIA < 0,5 DIOPTRIAS no necessita correo ptica ASTIGMATISMO deve ser corrigido se houver astenopia ou baixa de AV 63. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. O desenvolvimento e a progresso da miopia de incio precoce esto sendo ativamente investigados. Enquanto a miopia frequentemente considerada uma condio benigna, deve ser considerada um problema de sade pblica pelas consequncias econmicas, de qualidade de vida, e visuais . 64. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. Quase metade da populao com deficincia visual no mundo tem erros de refrao no corrigidos,e a miopia com alto percentual neste grupo. Acuidade visual no corrigida deve ser rastreada e tratada , a fim de melhorar o desempenho acadmico , oportunidades de carreira e status socioeconmico . 65. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. Fatores genticos e ambientais contribuem para o aparecimento e progresso da miopia. Estudos com gmeos tm apoiado fatores genticos, e investigao contnua para identificar loci genticos da miopia. 66. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. Enquanto vrios loci genticos da miopia foram identificados, definindo-a como um transtorno complexo comum , no h ainda um modelo gentico que explique a progresso da miopia nas populaes . 67. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. Os fatores ambientais incluem: trabalho de perto , nveis de educao , localizao urbana comparado rural , e o tempo passado ao ar livre . Neste campo de estudo , onde continua a haver controvrsias na etiologia , h uma concordncia recente que as crianas que passam mais tempo ao ar livre so menos propensas a se tornar mopes. 68. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. Estudos populacionais em todo o mundo , alguns concludos e outros em andamento, com um protocolo comum, envolvendo a coleta de dados de coorte genticos e ambientais, so de grande valor . Houve mudanas populacionais rpidas nas taxas de prevalncia, apoiando uma influncia ambiental. 69. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. Intervenes para prevenir a progresso da miopia juvenil incluem: agentes farmacolgicos , culos progressivos e bifocais e lentes de contato rgidas gs permeveis. Intervenes farmacolgicas por ensaios por mais de 1 2 anos tm se mostrado benficos. 70. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. Encontrou-se viso perifrica desfocada afetando o processo de emetropizao que podem ser afetados por uso de culos ou lentes de contato rgidas gs-permeveis. Preciso da acomodao tambm tem sido implicada na progresso da miopia . Mais pesquisas tero por objetivo avaliar tanto o papel de interao de influncias ambientais e de fatores genticos. 71. POSIO COMPENSATRIA DA CABEA TORTICLIS Paralisia do reto lateral A face gira para o lado do olho da paralisia muscular Paralisia do obliquo superior esquerdo Queixo deprimido e inclinao da cabea Esotropia em A Queixo elevado e olhar para baixo 72. ASSIMETRIA FACIAL Cisto dermide na parte superior da rbita deslocando o olho para baixo Atrofia da rbita direita por altas doses de radiao para retinoblastoma Sndrome de Perry- Romberg Hemiatrofia facial progressiva direita, midrase direita 73. GLOBO OCULAR Sinoftalmo ou ciclopia Sinoftalmo Tetroftalmo Duas faces 74. PROPTOSE Proptose gradual progressiva por glioma do nervo ptico Neuroblastoma Envolve parte superior da rbita Infiltrao orbitria na leucemia aleucmica 75. PTOSE Ptose congnita Sndrome de Marcus GunnPtose congnita Sndrome de inervao anmala do III nervo 76. PLPEBRAS Entrpio congnito Ectrpio congnitoRetrao palpebral bilateral olho em sol poente 77. PLPEBRAS Coloboma congnito Elefantiase da plpebra superior por neurofibromatose Doena de von Recklinghausen Nevus flammeus S. Sturge-Weber 78. PLPEBRAS Edema palpebral bilateral Reao alrgica na oxiurase Vacnia das plpebras 2 semanas aps vacinao madarose 79. PLPEBRAS Triquase Pili torti poliose Distiquase Triquase Ptose ciliar Poliose 80. EXAME DA PUPILA Esttica: anisocoria, irregularidades, corectopia, policoria, claro pupilar (reflexo vermelho), leucocoria Dinmica: reflexos fotomotores direto, consensual e acomodao convergncia, swinging light test 81. SWINGING LIGHT TEST Identifica defeito pupilar aferente Observar o tamanho das pupilas em ambiente escurecido O paciente olha a distncia Iluminar com feixe luminoso de lanterna, movendo-o para trs e para a frente de uma pupila para a outra, observando o tamanho das pupilas e a reao no olho iluminado 82. SWINGING LIGHT TEST Interpretao A pupila iluminada contrai logo, enquanto a outra tambm contrai consensualmente Na presena de catarata as pupilas respondem normalmente Na presena de leso do nervo ptico, o estmulo aferente para o mesencfalo reduzido. A pupila, respondendo menos, dilata em relao ao seu estado constrito anterior, quando a luz afastada do olho no afetado em direo ao olho afetado (defeito pupilar aferente (Pupila de Marcus Gunn) 83. TESTE DO OLHINHO LEI MUNICIPAL Novembro - 2002 84. TESTE DO REFLEXO VERMELHO BRUCKNER 85. TESTE DO REFLEXO VERMELHO BRUCKNER Anisometropia 86. Reflexo vermelho Leucocoria Coloboma da iris 87. Leucocorias/Opacidade dos meios Diagnstico Diferencial Catarata Congnita Glaucoma Congnito Retinoblastoma R.O.P PHPV Descolamento de Retina Toxocarase Leucoma 88. Catarata no olho E 89. Avaliao oftalmolgica Que tipo de paciente Glaucoma Retinoblastoma Catarata 90. Treinamento de Pediatras Programa Quando encaminhar a criana para o oftalmologista Teste de Acuidade Visual Conjuntivite, blefarite, hordolo. calzio e obstruo das vias lacrimais Retinopatia da prematuridade/ Retinoblastoma Estrabismo/Ambliopia Catarata congnita Teste do reflexo vermelho Parte prtica: ensino do reflexo vermelho 91. TESTE DO REFLEXO VERMELHO OU TESTE DE BRUCKNER Como realizado o exame de Reflexo Vermelho? O Teste de Reflexo Vermelho simples e rpido. O exame deve ser realizado na penumbra, para facilitar a dilatao das pupilas. Quando houver dvida ou dificuldade em realizar o exame, pingar uma gota de tropicamida a 0,5% 30 minutos antes para dilatar a pupila e facilitar o exame. O pediatra usar uma lanterna ou um oftalmoscpio direto que dever ser colocado a uma distncia de cerca de 0,5 a 1 m dos olhos da criana. 92. TESTE DO OLHINHO Reflexo da cor do fundo do olho, atravs dos meios oculares, crnea, aquoso e vtreo. O reflexo vermelho nem sempre corresponde fielmente ao que achado ao se realizar o teste, pois aparecem vrias outras tonalidades no necessariamente vermelhas, as quais podem ser consideradas sem alterao. A cor do do reflexo depende de: estgio de desenvolvimento da retina, idade gestacional do recm - nascido, uso de oxignio, iluminao do ambiente e posicionamento do RN. Este pode interferir no alinhamento do seu eixo visual. 93. TESTE DO OLHINHO oftalmoscpio direto -emite luz que transpe os meios transparentes do olho, refletindo a colorao da retina. deteco precoce de doenas que comprometem o eixo visual, podendo ser observada a leucocoria (pupila branca) -catarata congnita,por ex. a) ambiente em penumbra para proporcionar dilatao fisiolgica das pupilas; b) uso adequado das lentes do oftalmoscpio de 0 para +2, ou +5, conforme a correo ptica do examinador; c) direcionamento do foco luminoso para ambos os olhos da criana simultaneamente, numa distncia entre 40 a 50cm; d) observao da presena do reflexo que normalmente vermelho- alaranjado, ao incidir a luz atravs da pupila, de modo que fique alinhada ao eixo visual. 94. Reflexo vermelho 95. Catarata congnita 96. Que tipo de paciente? Alteraes neurolgicas AVALIAO OFTALMOLGICA 97. RETINOCOROIDITE TOXOPLASMOSE TOXOCARASE (AMENT E HENDERSON, 2006) 98. AVALIAO OFTALMOLGICA Que tipo de paciente? Sndromes Genticas 99. AVALIAO OFTALMOLGICA Prematuridade 100. Leucocorias Centros de Referncia Informar aos pediatras para onde encaminhar 101. Tem alguma coisa branca no olho do meu filho! 102. Treinamento de Pediatras Oferecer cursos terico-prticos regulares para pediatras/neonatologistas Programa 103. Refrao 104. Leucocorias na Infncia Leucocoria, um sinal importante de apresentao de vrias doenas oculares peditricas (catarata congnita, ROP, retinoblastoma, PVPH, Toxocarase). Pode ser produzida artificialmente por fotografias flash fora do eixo em olhos saudveis. Os autores demonstram as condies necessrias para produzir esse fenmeno, que mais comumente visto em crianas, devido ao tamanho aumentado de suas pupilas , fotogenia e aos freqentes disparos fora do eixo. Off-Axis Digital Flash Photography: A Common Cause of Artefact Leukocoria in Children .Heather et al. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010 JAN 1: 1 3 105. 1- Idade : 5 anos - Leucocoria (a) direita e (b) esquerda em fotos do mesmo dia 2- Idade : 6 meses - Leucocoria (c) esquerda e (d) bilateral em fotos 2 semanas aps (com fixao para perto). Em ambos os casos, a leucocoria evidente no olho em aduo. OBS.: Todos os casos eram ortofricos, sem erros refrativos importantes, sem causas intraoculares de leucocoria. 106. Leucocoria na Infncia Marshall e Gole postularam que a pupila branca devido a reflexo da luz proveniente do disco ptico. Este est localizado a 15 nasal mcula,e seria iluminado por uma fonte de luz 15 temporal linha de fixao (Fig. a). Esta hiptese explica todos os nossos casos de leucocoria unilateral, pois em cada caso, o fotgrafo se posicionou temporalmente linha de fixao do olho com leucocoria. Ela tambm explica nosso caso bilateral porque a convergncia dos olhos pode resultar em uma nica fonte de luz central (ou seja, a cmera), sendo 15 temporal linha de fixao de ambos os olhos. (Fig.b) Marshall J, Gole G. Unilateral leukocoria in off axis flash photographs of normal eyes. Am J Ophthalmol 2003; 135: 709-711 107. A) O olho D de um adulto, demonstrando a iluminao do disco ptico quando existe um ngulo de 15, com o olho em aduo, entre a fixao e a iluminao do flash. 108. B) Convergncia para fixao de perto permite a iluminao dos dois discos pticos pelo flash da cmera. Com uma distncia interpalpebral de 54 mm, isso poderia ser visto com um alvo de fixao a 9,8 cm e uma cmera a 3,83 centmetros. 109. C) Usando uma cmera colocada a 120 centmetros do rosto do indivduo e um alvo de fixao colocados a distncias variveis D do flash da cmera: (i) no h leucocoria com o alvo a 28 centmetros (correspondente a um ngulo de aproximadamente 13), (ii) h leucocoria D com o alvo a 32 cm (correspondente a um ngulo de aproximadamente 15), e iii) no h leucocoria com o alvo a 36 cm (correspondente a um ngulo de aproximadamente 17). 110. Qual o diagnstico? 111. Um menino de 5 anos de idade foi encaminhado devido a baixa de viso no olho esquerdo. Os pais notaram um reflexo pupilar branco no olho esquerdo desde a idade de um ano, mas no procuraram servio mdico. A melhor acuidade visual corrigida era 20/20 no olho direito e 20/400 esquerdo. Havia esotropia de 15 dioptrias prismticas e leucocoria esquerda. CASO CLNICO 112. CASO CLNICO A fundoscopia do olho esquerdo revelou um grande tumor na rea macular medindo 9 x 9 mm de base e 1,4 mm de espessura. O tumor era de aparncia gelatinosa e tinha ntidas alteraes ao redor do epitlio pigmentar da retina. A calcificao foi confirmada em ultra-sonografia B. Inferonasalmente, havia um segundo tumor perto da ora serrata medindo 1,5 x 1,5 x 1 mm. A ressonncia magntica do crebro e rbitas foi normal. 113. QUAL O SEU DIAGNSTICO? A resposta correta para o seu diagnstico? RETINOCITOMA. A ressonncia magntica foi feita para excluir um tumor pineal, porque havia a presena de dois tumores e ainda mutao germinativa presumida. Tumor pineal improvvel de ocorrer aps a idade de 5 anos, assim no foi necessrio repetir a ressonncia magntica, mas o paciente necessita de vigilncia contnua para observar a transformao maligna e tumores secundrios em outros lugares. 114. CASO CLNICO Devido ao risco conhecido de malignizao, a crioterapia foi realizada na leso menor, que era potencialmente difcil de controlar devido sua localizao perifrica, mas a leso maior foi observada. Esta leso permaneceu estvel, com dimenses inalteradas cinco anos aps a apresentao inicial. REFERENCES 1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199-205. 2. Eagle RC Jr, Shields JA, Donoso LA, Milner RS. Malignant transformation of spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/retinocytoma variant. Ophthalmology. 1989;98:1389-1395. 1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199- 205. 115. TOXOCARASE OCULAR T. canis Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, N x, 20xx. (Online adevanced release) GRANULOMA DE POLO POSTERIOR GRANULOMA PERIFRICO 116. Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, N x, 20xx. (Online adevanced release) TOXOCARASE OCULAR LEUCOCORIA, MASSA INFLAMATRIA CICATRICIAL PERIFRICA E M. CICLTICA ENDOFTALMITE CRNICA COM DR PARCIAL 117. TOXOCARASE OCULAR A) GRANULOMA PERIFRICO COM TRAO FIBRTICA AT O DISCO PTICO B) SEIS SEMANAS PS- VPP 118. Neuroretinite subaguda difusa unilateral - DUSN Baylisascaris procyonis ESTGIO PRECOCE: VITRETE, EDEMA DO DISCO PTICO, E LESES MULTIFOCAIS BRANCO-ACINZENTADAS 119. DUSN ESTGIO TARDIO: ALTERAES FOCAIS E DIFUSAS DO EPR, DIMINUIO DO CALIBRE DAS ARTEROLAS RETINIANAS E PALIDEZ DO DISCO PTICO 120. DUSN A) ESTGIO TARDIO PARASITA (SETA) B) PARASITA PS-FOTOC. A LASER 121. A retinopatia da prematuridade uma doena vasoproliferativa que ocorre principalmente em recm-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer. . uma doena potencialmente cegante que deve ser rigorosamente rastreada. . Por outro lado, a sndrome do beb sacudido um trauma no- acidental comum e evitvel. Hassan AA et al. Retinopathy of Prematurity and Shaken Baby Syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009; 46 e1-2 (online only article: short subjects). ROP e SHAKEN BABY SYNDROME 122. ROP e SHAKEN BABY SYNDROME Os pediatras e os oftalmologistas desempenham papel crucial para diagnosticar e tratar a criana sacudida. Os autores descrevem uma criana com a associao de retinopatia da prematuridade e sndrome do beb sacudido. 123. ROP ESTGIO IV: SANGRAMENTO PR, INTRA E SUBRETINIANO 124. AVALIAO OFTALMOLGICA Retinopatia da Prematuridade Amrica Latina: principal causa de cegueira infantil 100.000 crianas cegas 25.000 ROP PN: 600-2.000g IG < 30 semanas Brasil: 1.700 crianas/ano necessitem de tratamento 850 crianas fiquem cegas por ano pela ROP 125. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Definio: doena vasoproliferativa da retina perifrica exclusiva de recm-nascidos pr- termos Epidemiologia: prematuridade extrema (peso < 1.000 g e idade gestacional < 27 semanas) o fator de risco mais importante para ROP, sendo o oxignio um fator de risco para o aumento da ocorrncia da doena. No Brasil: peso < 1.500 g e idade gestacional 32 semanas (30% RN < 1.500 g). Sobrevida maior aumenta ROP. 126. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ETIOLOGIA 1. Retina embrionria - avascular at 16 semana 2. Migrao de clulas do endotlio vascular retiniano na camada de fibras nervosas alcana periferia retiniana temporal na 42 semana 3. Nascimento: vasoconstrio reflexa com parada na migrao das clulas (hipxia intrauterina X hiperxia extrauterina) 4. Sntese de VEGF (mecanismo ?, fator angiognico) induz proliferao dos ltimos capilares formados na retina (neovascularizao) 127. CLASSIFICAO DE ROP SEGUNDO O ESTGIO DA DOENA 128. CLASSIFICAO DE ROP SEGUNDO A LOCALIZAO Diagrama ICROP (Ophthalmology Homepage, 1997) Zona 1: corresponde a um crculo, tendo como raio duas vezes a distncia do nervo ptico mcula, tendo o nervo ptico como o centro Zona 2: estende-se das bordas da zona 1, e seu raio corresponde distncia do n. ptico at a ora serrata nasal Zona 3: corresponde a retina temporal restante 12 6 3 9 129. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Doena Plus Pode acompanhar qualquer estgio da retinopatia ativa Sugere pior prognstico da ROP Dilatao e tortuosidade dos vasos retinianos prximo ao disco ptico sinal crtico da ROP), opacidades e hemorragias vtreas, ingurgitamento dos vasos da iris e rigidez pupilar Exames mais frequentes e tratamento precoce 130. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Tratamento 1. Regresso espontnea de ROP estgios 1 a 3 a forma mais comum na evoluo da doena (ao redor de 80%) 2. Criocoagulao ou fotocoagulao com laser da retina avascular, anteriormente linha de demarcao, no estgio 3 podendo ser realizadas sobre sedao 3. Doena plus tratamento mais precoce (item 2), antes de atingir estgio 3 4. Indentao escleral se descolamento de retina e vitrectomia com disseco das membranas fibrovasculares no estgio 5 (fibroplasia retrolental) 5. No h preveno da ROP. Antiangiognicos ? 131. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE No limite entre a retina vascularizada e avascular (perifrica), a crista est mais saliente (estgio 2), que no extremo superior esquerdo, onde a crista mais aplanada (estgio 1) Retinopatia estgio 3. Crista elevada, espessada e ondulada, entre a retina vascularizada e perifrica (leso da ROP). Observa- se marcas pelo tratamento com laser efetuado 1 semana antes. A ROP comea a regredir. Os vasos sanguneos so tortuosos e engurgitados: doena plus. Estgio 1: Crista plana Estgio 2: Crista saliente Crista elevada e ondulada Marcas de laser Vasos tortusos e engurgitados 132. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Indicao para o exame 1. Tcnica do exame: dilatao pupilar com gotas de tropicamida a 0,5% e fenilefrina a 2,5% 30 min antes. Oftalmoscpio indireto o padro ouro para o exame. Imagem digital retiniana de contato de campo ampliado que pode ser vista em monitor (RetCam 120) 2. 4 semana de vida 3. Repetir exame a cada 2 semanas at total vascularizao retiniana 4. Havendo retinopatia em qualquer um dos seus estgios: exame semanal ou em dias alternados para controle de progresso da ROP e da presena da doena plus 133. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Seqncia aps laser: exame 5 dias aps aplicao do laser; exame a cada 4 semanas at os 3 meses, e a cada 6 semanas at os 6 meses, e a cada 2 meses at 1 ano de idade. 134. GLAUCOMA CONGNITO Trade clssica: epfora, fotofobia e blefaroespasmo Crneas aumentadas Rupturas na membrana de Descemet Aumento da Po 135. ESTRABISMO OD RM RL RL OI OS RS RI RI RS 136. ESTRABISMO AVALIAO SENSORIAL ambliopia diplopia fuso supresso AVALIAO MOTORA forias tropias 137. DESVIOS OCULOMOTORES DESVIOS FORIAS TROPIAS HORIZONTAIS ESOFORIAS EXOFORIAS ESOTROPIAS EXOTROPIAS VERTICAIS HIPERFORIAS HIPOFORIAS HIPERTROPIAS HIPOTROPIAS TORSIONAIS INCICLOFORIAS EXCICLOFORIAS INCICLOTROPIAS EXCICLOTROPIAS 138. DESVIOS OCULOMOTORES ESOTROPIA EXOTROPIA HIPERTROPIA 139. DESVIOS OCULOMOTORES 1. ESOTROPIA OU ESTRABISMO CONVERGENTE 2. EXOTROPIA OU ESTRABISMO DIVERGENTE 3. HIPERTROPIA OU ESTRABISMO VERTICAL 4. ESOFORIA, EXOFORIA E INSUFICINCIA DE CONVERGNCIA 140. ESTRABISMO 141. ESTRABISMO objetos A e B so projetados em pontos correspondentes da retina. 142. AMBLIOPIA E ESTRABISMO ptose envolvendo o eixo visual Granet D. e Khayaly S. Pediatric Annals 2011; 40:2 143. Ambliopia 144. AMBLIOPIA E ESTRABISMO Exotropia: reflexo corneano deslocado nasalmente. Hipertropia D desvio do OD para cima 145. AMBLIOPIA E ESTRABISMO Esotropia Infantil Esotropia Infantil com desvio antes dos 3 meses. 146. Hemorragia subconjuntival recm-nascido (trabalho de parto) 147. TESTE DO REFLEXO CORNEANO(Hirschberg) TESTE DE HIRSCHBERG Esotropia Pseudoestrabismo Exotropia 148. OPTOTIPOS DE LEA Screening Visual para 3 4 anos de idade 149. ESTRABISMO CONVERGENTE ESOTROPIA 1. ESOTROPIA CONGNITA 2. ESTRABISMO ACOMODATIVO 3. ESTRABISMO POR DEPRIVAO SENSORIAL 4. PARALISIA DO VI PAR CRANIANO 150. ESOTROPIA CONGNITA aos 6 meses de vida olhos com fixao cruzada ambliopia no significativa vcio de refrao normalmente no alto histria familiar de estrabismo associao com desvios verticais e nistagmo ocluso alternada para combater ambliopia e forar movimentos oculares em todas as posies do olhar realizao da cirurgia precoce com AV igual em AO 151. ESTRABISMO ACOMODATIVO hipermetropia geralmente de alto grau correo da hipermetropia diminui o esforo acomodativo corrigindo total ou parcialmente o estrabismo a cirurgia quando realizada corrige apenas o desvio que a acomodao no compensa manter culos para compensar o restante do desvio 152. Meu filho tem olho torto 153. ESTRABISMO POR DEPRIVAO SENSORIAL baixa AV em um ou ambos os olhos por: catarata congnita, opacidade corneana, cicatriz retiniana, anisometropia, ... levam ao no desenvolvimento da viso e ao desvio ocular tratar a causa e a ambliopia cirurgia esttica sem fuso de imagens retinianas 154. PARALISIA DO VI PAR CRANIANO VI par inerva o m. reto lateral predomnio da ao do reto medial esodesvio. 155. ESTRABISMO DIVERGENTE EXOTROPIA aparece entre 7 8 anos de idade se alternar o olhar, no ter ambliopia o desvio pode ser constante ou intermitente ( aparece quando a criana est cansada, distrada ou doente 156. Estrabismo 157. ESTRABISMO VERTICAL HIPERTROPIA comprometimento dos msculos verticais (retos superior e inferior e obliquos) posio viciosa da cabea a criana vira a cabea na posio que o desvio ocular anulado (torcicolo) criana com torcicolo congnito: fazer exame oftalmolgico antes do ortopdico. 158. Estrabismo 159. ESOFORIA, EXOFORIA E INSUFICINCIA DE CONVERGNCIA desconforto cefalia embaralhamento da viso de perto desinteresse pela leitura. 160. PSEUDO-ESTRABISMO EPICANTO FALSO ET Importante diagnstico diferencial Prega de epicanto, base do nariz larga, ou pequenas distncias interpupilares 161. COMO DIAGNOSTICAR O ESTRABISMO Teste de Hirschberg Teste de Krimsky Cover test Cover-uncover test 162. TESTE DE HIRSCHBERG 163. TESTE DE COBERTURA COVER TEST 164. TESTE DE KRIMSKY 165. TRATAMENTO DO ESTRABISMO Anamnese cuidadosa Refrao e correo ptica se necessrio Tratamento da ambliopia pela ocluso do olho de melhor AV Exerccios ortpticos se necessrio Cirurgia se necessria, funcional ou esttica 166. Cefaleia na infncia 167. Cefaleia na infncia Anamnese: trauma prvio? Quanto mais jovem:provvel causa orgnica 1.Episdios agudos(minutos ou horas): meningite,encefalite, hemorragia subaracnoidea,trauma Hipertenso arterial Infeco sistmica com febre Sinusite e mastoidite Uveite e glaucoma 168. Cefaleia na infncia Crianas mais jovens:provvel causa orgnica Anamnese: trauma prvio? 1.Episdios agudos(minutos ou horas): meningite,encefalite, hemorragia subaracnoidea,trauma Hipertenso arterial Infeco sistmica com febre Sinusite e mastoidite Uveite e glaucoma 169. Cefaleia na infncia 2.Episdios recorrentes agudos: Enxaqueca Aumento da presso intracraniana/hidrocefalia intermitente Hemorragia subaracnoidea 3.Cefaias subagudas(dias ou semanas): Tumor intracraniano, abscesso, ou hematoma subdural Hipertenso intracraniana benigna 170. Cefaleia na infncia 4.Cefaleias crnicas: Cefaleia tensional(stress) Cefaleia de causa ocular por astenopia(esforo visual) Problema dentrio e da articulaotemporomandibular Alteraes psiquitricas ou psicolgicas 171. Cefaleia e doenas oculares Cefaleia de origem ocular-causa incomum na infncia Sintomas relacionados s atividades escolares e leitura, sendo raros ao despertar Cefaleia mais frequente regio frontal ou periocular, presente quase diariamente(mais rara fim-de- semana ou frias) Causas:defeitos de refrao,desvio ocular latente, intermitente e insuficincia de convergncia, defeitos de acomodao/focalizao 172. Cefaleia e doenas oculares Doenas oculares:uveite,glaucoma e doenas da crnea -do dor periocular Defeitos de refrao: aperta plpebras para fixar objetos e ver melhor-contrao muscular prolongada causa sintomas-px lentes corretoras adequadas Estrabismos latentes NO provocam astenopia(olho pesado,sono,borramento da viso,olho vermelho).Assim como os intermitentes s do sintomas qdo. pac. precisa fazer esforo para manter olhos alinhados 173. Cefaleia e doenas oculares Cefaleia e astenopia so mais frequentes- insuficincia de convergncia-sintomas relacionados leitura(no consegue ler ou dificuldade para se concentrar) Defeitos de acomodao-dificuldade para ler(=presbiopia). Causas psicognicas; orgnicas:pupila de Adie,bloqueio farmacolgico por drogas-atropina, paralisias incipientes Tratamento:exerccios ortpticos 174. Refrao 175. DISTRBIOS DA VISO Ambliopia Diplopia Supresso Amaurose Nictalopia Distrbios psicognicos Dislexia 176. Dislexia As dificuldades de aprendizagem constituem um grupo diversificado de distrbios nos quais as crianas que geralmente possuem inteligncia pelo menos mdia, tm problemas de processamento de informaes ou de leitura Etiologias so multifatoriais e refletem influncias genticas e disfuno de sistemas cerebrais. From the American Academy of Pediatrics Joint Technical Report ---Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision Sheryl M. Handler, MD, Walter M. Fierson, MD, the Section on Ophthalmology and Council on Children with Disabilities, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Association of Certified Orthoptists 177. Dislexia Deficincia de leitura ou dislexia a dificuldade de aprendizagem mais comum. Dificuldade de aprendizagem receptiva baseada na linguagem, que se caracteriza por dificuldades com a decodificao, reconhecimento da palavra fluente, nomeao rpida, e / ou leitura de compreenso de habilidades. 178. Dislexia Essas dificuldades resultam tipicamente de um dficit no componente fonolgico da linguagem que a torna difcil de usar o cdigo alfabtico para decodificar a palavra escrita. O reconhecimento precoce e encaminhamento para profissionais qualificados para avaliaes baseadas em evidncias e tratamentos so necessrios para alcanar o melhor resultado possvel. Por ser um distrbio de linguagem de base, o tratamento deve ser dirigido para essa etiologia. 179. Dislexia Programas de recuperao : instruo especfica na decodificao, treinamento, fluncia, vocabulrio e compreenso. A maioria dos programas inclui intensiva instruo diria individualizada, que ensina explicitamente conscincia fonmica e aplicao de fontica. 180. Dislexia Problemas de viso podem interferir com o processo de leitura, mas as crianas com dislexia ou dificuldades de aprendizagem tm a mesma funo visual e sade ocular, que as crianas sem dislexia. Atualmente, no existe evidncia cientfica suficiente para apoiar o fato de que problemas visuais ou oculares causem ou agravem as dificuldades de aprendizagem. 181. Dislexia Difcil de ser entendido pelo pblico, e de difcil tratamento pedaggico, tais dificuldades de aprendizagem tm gerado uma grande variedade de procedimentos de diagnstico e tratamento no baseados em evidncia 182. Dislexia No h evidncia cientfica que o treinamento visual, os exerccios musculares,os exerccios oculares de busca e rastreamento, terapia de viso comportamental / perceptual, o "treinamento" de culos, prismas, lentes coloridas e filtros sejam tratamentos eficazes diretos ou indiretos para dificuldades de aprendizagem(dislexia). 183. Dislexia No h nenhuma evidncia de que as crianas que participam de terapias de viso sejam mais sensveis instruo educacional do que as crianas que no participam da mesma. 184. Dislexia - causas Excesso(ou falta) de tecido neural Migrao de cls. do crtex cerebral de uma camada para outra . Alteraes da comunicao entre os 2 hemisfrios cerebrais por malformaes do corpo caloso . Excesso de testosterona durante a vida Intrauterina . Fumo no terceiro trimestre de gravidez . Alteraes da forma de determinadas circunvolues cerebrais . Alteraes nos cromossomas 6 e 21 . Estudos recentes(http://www.dislexia.med.br) apontam como causa uma disfuno perceptiva de causa proprioceptiva 185. Dislexia Propriocepo(SP):estado do nosso corpo e sua relao com o espao que o rodeia(bem-estar/mal-estar,fora/fraqueza, frio/calor, posio de cada segmento do corpo,vertical/horizontal. Sistema proprioceptivo (SP)recebe a mesma informao de vrios receptores:por ex., verticalidade---viso,pele dos ps, labirinto,presso sobre articulaes dos MMII, percepo da tenso dos mm. antigravitrios... Erros sistemticos de postura - SP: descoordenao envia bloqueios circuitos cerebrais, atingindo rea de leitura...letra b interpretada como d...ou ento, per, percebe-se pre. Tratamento: corrigir o SP (mobilirio adequado, boa postura,correo de posies e atitudes corporais, e lentes prismticas associadas,quando indicadas) 186. Dislexia Incapacidade de desenvolver o nvel esperado da habilidade de leitura, a despeito da constatao da normalidade intelectual. Maioria dos dislxicos tambm demonstra pouca habilidade na escrita. Dislexia um distrbio primrio da leitura e deve ser diferenciado de dificuldades secundrias de leitura devido a retardo mental, privaes ambientais ou educacionais e doenas orgnicas ou fsicas. 187. Dislexia Por no haver nenhum exame padro para dislexia, o diagnstico geralmente feito comparando-se a habilidade de leitura com a inteligncia e com as expectativas do padro de leitura. Distrbio relacionado linguagem, no sendo causado por defeito ocular ou de acuidade visual, e nem atribuvel a defeitos de mobilidade ocular ou alinhamento binocular 188. Dislexia Embora a avaliao oftalmolgica das crianas que apresentam problemas de leitura seja recomendada para diagnosticar e corrigir qualquer problema ocular concomitante, como erro de refrao, ambliopia ou estrabismo, no se deve esperar que o tratamento direcionado exclusivamente aos olhos consiga corrigir o desenvovimento da dislexia(Nelson, cap 620, pg.2581) 189. BLEFARITE E CELULITE CELULITE PR-SEPTAL CELULITE ORBITRIA BLEFARITE ESTAFILOCCICA BLEFARITE SEBORRICA 190. HORDOLO E CALZIO 191. Plica semilunaris 192. OBSTRUO CONGNITA DO DUCTO LCRIMO-NASAL E DACRIOCISTITE E DACRIOCELE EPFORA APARELHO LACRIMAL MUCOCELE CONGNITA SONDAGEM LACRIMAL DACRIOCISTITE 193. EPFORA CONGNITA (OBSTRUO CONGNITA DO DUCTO LCRIMO-NASAL) Schellini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4 A ONLC 90 % das obstrues congnitas das vias lacrimais; 6 20% dos recm-nascidos ( Brasil 2,7 %) 194. OBSTRUO CONGNITA DO DUCTO LCRIMO-NASAL Massagem de Criegler at 1 ano de idade > 1 ano fibrose e aderncias devido inflamao crnica diminuem chances A grande maioria das ONLC (at 95% delas) podem se resolver espontaneamente, at o primeiro ano de vida. Mesmo com a idade de 2 anos, 69% das ONLC ainda podem desaparecer sem sondagem Schelini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4 195. OBSTRUO CONGNITA DO DUCTO LCRIMO-NASAL ndice de cura espontnea elevado, mesmo em crianas maiores 25% das crianas que evoluram para a cura espontnea tem mais de 3 anos de idade. crianas menores que 1 ano, de 1 a 2 anos ou maiores que 2 anos, possuem ndices semelhantes de insucesso da sondagem Aconselha- se aguardar at idade maior que 1 ano para realizao da sondagem. 196. OBSTRUO CONGNITA DO DUCTO LCRIMO-NASAL Infeco oportunista com secreo mucopurulenta abundante utilizar antibitico tpico pelo Gram e cultura com antibiograma Iniciar eritromicina a 0,5%, compressas mornas,ou tobramicina colrio Se dacriocistite antibitico sistmico (amoxicilina) e eventual internao 197. Epfora congnita A etiologia mais comum para epfora congnita a obstruo do ducto lacrimonasal. A obstruo congnita do ducto lacrimonasal (OCDLN) a anormalidade mais freqente do aparelho lacrimal da criana. Sua incidncia varia de 1,8% a 20%. O objetivo primrio deste estudo foi avaliar a eficcia da tcnica de dilatao do ducto lacrimonasal usando cateter-balo para tratamento da obstruo congnita do segmento inferior das vias lacrimais em crianas com idade entre dois e seis anos. Alm disso, buscou-se avaliar os achados anatmicos das vias lacrimais de crianas com OCDLN por meio da dacriocistografia por tomografia computadorizada com multi-detectores (DCG-TC-MD) com reconstruo em trs dimenses (3D), antes e aps a dilatao com cateter-balo. (Carvalho, RMLS.2010.Avaliao da eficcia da dilatao com cateter-balo (dacrioplastia) para o tratamento das obstrues congnitas do ducto lacrimonasal / Efficacy of balloon catheter dilation (dacrioplastia) for the treatment of congenital obstruction of nasolacrimal duct .http://bdtd.ufg.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1446) 198. QUAL O DIAGNSTICO? 199. CASO CLNICO O exame fsico revelou uma rea de 1 cm de eritema e inchao abaixo do canto medial direito. No havia hiperemia conjuntival. Suave presso sobre a rea inchada produziu uma quantidade abundante de material purulento do ponto lacrimal inferior. Foram prescritas Gatifloxacina tpica a cada hora e ampicilina oral 30 mg / kg / dia.Realizou-se sondagem e irrigao do ducto lacrimal direito aps dois dias de tratamento, com resoluo do seu problema. 200. CASO CLNICO Um beb de 5 dias de vida foi examinado com um grande edema avermelhado abaixo do olho direito. Os pais da criana notaram o inchao no RN com cerca de 30 minutos de vida. A rea tornou-se progressivamente maior e eritematosa, com secreo na fenda palpebral, observada no 3 dia de vida. Ela nasceu a termo e saudvel, e sua histria familiar era normal. Chen VM. Whats your diagnosis? J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47(2):74 5. 201. QUAL O SEU DIAGNSTICO? A resposta correta para o seu diagnstico ? Dariocistocele congnita com dacriocistite aguda. REFERENCES 1. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics. 2008;122:e1108-e1112. 2. Becker BB. The treatment of congenital dacryocystocele. Am J Ophthalmol. 2006;142:835-838. 3. Shashy RG, Durairaj VD, Holmes JM, Hohberger GG, Thompson DM, Kasperbauer JL. Congenital dacryocystocele associated with intra nasal cysts: diagnosis and management. Laryngoscope. 2003;113:37-40. 202. Dacriocistocele congnita A dacriscistocele congnita uma variante rara da obstruo congnita do ducto lacrimal, com uma incidncia de 0,7% em todas as crianas, 0,02% em recm-nascidos, e 0,1% em crianas com obstruo congnita do ducto lacrimo-nasal A concluso deste estudo que a dacriocistocele tem boa chance de se resolver espontaneamente com tratamento conservador e observao cuidadosa, e a ruptura da dacriocistocele para o canalculo comum pode ser um importante precursor de dacriocistite. ( Mimura M. et al. Process of spontaneous resolution in the conservative management of congenital dacryocystocele. Clinical Ophthalmology 2014:8 465 469) 203. CONJUNTIVITE 204. CONJUNTIVITES NA INFNCIA OPHTHALMIA NEONATORUM CONJUNTIVITES VIRAIS BACTERIANAS 205. OPHTHALMIA NEONATORUM OMS primeiras 4 semanas de vida edema e eritema em plpebras e conjuntivas com ou sem secreo purulenta emergncia ocular CAUSAS bactrias inclusive clamdia virus qumica (nitrato de prata a 1% - Cred), em 24 48 h) Gram e Giemsa e cultura. 206. Conjuntivite neonatal 207. Tracoma 208. CONJUNTIVITES NEO-NATAIS Conjuntivite qumica Conjuntivite gonoccica Conjuntivite por clamdia 209. CONJUNTIVITES Alrgicas Microbianas: bacterianas, fngicas, parasitrias e virais Txicas Traumticas 210. CONJUNTIVITES ALRGICAS Cinco categorias 1. Sazonal 2. Perene 3. Ceratoconjuntivite primaveril (vernal) 4. Ceratoconjuntivite atpica 5. Conjuntivite papilar gigante 211. CONJUNTIVITES ALRGICAS SAZONAL E PERENE Fatores desencadeantes: os mesmos da rinite alrgica antgenos transportados pelo ar (plen, grama, ervas daninhas) provocam prurido, olho vermelho, queimao e lacrimejamento. A principal diferena entre a sazonal e a perene o perodo do ano com sintomas . 212. CERATOCONJUNTIVITE ALRGICA PRIMAVERIL (VERNAL) Inflamao crnica bilateral, comumente associada a histria pessoal e/ou familiar de atopia Mais de 90% dos pacientes apresentam asma, eczema ou rinite alrgica sazonal lcera em escudo Papila gigante 213. CERATOCONJUNTIVITE ATPICA Inflamao bilateral de conjuntiva Fortemente associada a dermatite atpica (hipersensibilidade tipo I} A dermatite atpica transtorno hereditrio, comum, surgindo na infncia e regredindo com a idade Afeta 3% da populao, e 25% destes tm envolvimento ocular Muco Exsudao serosa Hiperemia conjuntival 214. CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE Papilas gigantes resultantes de reao imunolgica a corpos estranhos variados (lentes de contato, fios de sutura e explantes de silicone expostos) que causam irritao mecnica da conjuntiva tarsal superior Papilas gigantes Muco 215. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES ALRGICAS Remover alrgenos: soluo fisiolgica gelada Compressas frias e adstringentes (nafazolina e feniramina) Anti-histamnicos: emedastina (Emadine), levocabastina (Livostin), epinastina (Relestat),alcaftadina(Lastacaft) Estabilizadores de mastcitos: cromoglicato dissdico (Cromolerg e Maxicron), olopatadina (Patanol), cetotifeno (Zaditen), lodoxamida (Alomide) 216. Ceratoconjuntivite vernal 217. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES ALRGICAS Corticides: Loteprednol (Alrex e Loteprol),acetato de prednisolona (Predmild) e outros. Antiinflamatrios no-esterides: cetorolaco de trometamina (Acular, Cetrolac) Imunossupressores: ciclosporina (Restasis) 218. Conjuntivite alrgica 219. Budesonida tpica nasal Ausncia de efeitos colaterais oculares aps 2 anos de uso de esteroides tpicos para rinite alrgica (Lack of Ocular Side Effects After 2 Years of Topical Steroids for Allergic Rhinitis. Emin Ozkaya, MD; Mustafa Ozsutcu, MD; Fatih Mete, MD J Pediatr Ophthalmol & Strabismus Vol. xx, No. x, 20XX (on line advanced release) 220. CONCLUSO Dois anos de tratamento de crianas com rinite alrgica crnica com budesonida intranasal na dose mdia diria de cerca de 100 mg no est associada com aumento da ocorrncia de catarata, glaucoma xeroftalmia, e ceratocone. No podemos descartar a ocorrncia posterior de efeitos colaterais. Como no houve efeitos colaterais oculares determinados pelos parmetros utilizados no estudo atual, o uso intermitente de budesonida nasal crnica na faixa etria peditrica, principalmente em crianas com rinite alrgica crnica, clinicamente seguro para as estruturas oculares estudadas. 221. CONJUNTIVITES BACTERIANAS Comuns e autolimitadas Incio agudo, hiperemia e secreo abundantes, fotofobia, reao papilar Gram pos. (S. epidermidis e aureus, Streptoccus pneumoniae) Gram neg. (H. influenzae, Moraxella sp) 222. CONJUNTIVITES VIRAIS herpes raro, ocorre nas primeiras duas semanas aps o parto quadro severo com envolvimento intra- ocular, ou mesmo pneumonite, meningite e septicemia citomegalovirus e adenovirus so raros 223. CONJUNTIVITES BACTERIANAS 2 a 4 dias de vida transmisso pelo ar logo aps o parto Neisseria e Clamdia transmitem durante o parto. Clamdia: 4 a 12 dias de vida Neisseria penetra a crnea integra CONJUNTITE GONOCCICA 224. CONJUNTIVITES VIRAIS Ceratoconjuntivite epidmica Mais comuns por adenovirus (vrios sorotipos) Quadro clnico febre faringoconjuntival ceratoconjuntivite epidmica Ambas contagiosas por at duas semanas. A primeira afeta principalmente crianas acompanhada de IVAS e ceratites em 30%. A segunda, sem sintomas, desenvolve ceratite em at 80% dos casos. 225. CONJUNTIVITES VIRAIS Quadro clnico agudo inicialmente mais intenso em um olho desconforto fotofobia hiperemia reao folicular exsudao aquosa adenopatia pr-auricular hemorragias subconjuntivais pseudomembranas ou membranas infiltrados subepiteliais viso evoluo em duas semanas ou mais Infiltrados subepiteliais 226. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO OLHO VERMELHO OLHO VERMELHO COM SECREO causas mais comuns so conjuntivites, ophthalmia neonatorum (RN), e as blefarites; menos comus so reaes alrgicas agudas e as dacriocistites e as canaliculites OLHO VERMELHO INDOLOR OU DISCRETAMENTE INDOLOR E SEM SECREO hemorragia subconjuntival e blefarites discretas OLHO VERMELHO COM DOR suspeitar de abraso, eroso ou lcera de crnea, uvete ou esclerite (raro) 227. ROSCEA OCULAR NA INFNCIA MAVRAKANAS N, SCHUTZ JS, DOSSO AA. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47(2):117 120. 228. UVETE E ESCLERITE/EPISCLERITE PTERGIO/PINGUCULA UVETE ANTERIOR SINQUIAS ANTERIORES E CATARATA EPISCLERITE/ESCLERITE PTERGIO PINGUCULA 229. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES Tratamento para cocos Gram + : pomada de tetraciclina a 1% ou eritromicina a 0,5% de 4/4 h por 7 dias (aminoglicosdeos, cefalosporinas e quinolonas) Tratamento para Gram - : pomada de gentamicina a 0,3% ou tobramicina a 0,3% de 4/4 h por 7 dias Tratamento para Neisseria: penicilina G aquosa, 100.000 u/kg/dia em 4 doses IV por 7 dias, ou penicilina benzatina 50.000 u/kg IM. Alternativamente, dose nica de ceftriaxona, 125 mg IM. Quando a bactria produz penicilinase, gentamicina 5mg/kg/dia IM duas doses 7 dias. Uso tpico de eritromicina e sol. Fisiolgica em irrigao freqente. 230. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES Tratamento para Clamdia: eritromicina sistmica, 50mg/kg/dia, VO em 4 doses, por 14 dias; uso tpico de pomada oftlmica de eritromicina 0,5% 4 X ao dia por 3 4 semanas Tratamento para vrus: compressas com gua boricada 3% ou sol. Fisiolgica gelados. Esterides tpicos podem agravar o quadro visual. Trifluridina a 1% manipulado para conjuntivite viral herptica do recm-nascido (de duas em duas horas 7 dias). Associar aciclovir 10 mg/kg a cada 8 h por 10 dias para evitar envovimento sistmico. 231. CERATITE CERATITE DISCIFORME CERATITE HERPTICA CERATITE BACTERIANA CERATITE BACTERIANA HIPPIO INFILTRADO 232. TRAUMA OCULAR EM PEDIATRIA LLLuiz Carlos Molinari Joel Edmur Boteon Lu 233. Termo Definio Abraso Defeito do epitlio corneano. Cora com fluorescena. Cicatrizao em 24 - 48 horas Contuso Resultado de leso contusa no local da pancada ou mais distante Leso fechada A parede do globo ocular est intacta, mas estruturas internas do olho encontram-se danificadas Ruptura Leso aberta e irregular devido contuso, normalmente distante do local da leso, nos pontos mais fracos do globo ocular: concntrica ao limbo, atrs das inseres dos msculos extra-oculares ou no equador DEFINIES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA DESCREVER AS LESES OCULARES 234. Termo Definio Leso aberta Abertura total da espessura ocular: pode ocorrer devido a leso contusa grave ou por leso penetrante Lacerao lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por objeto cortante Lacerao Penetrao total da parede ocular Penetrao Apenas ferida superficial Perfurao Leso penetrante; leso que atravessa diretamente o olho provocando feridas internas e externas DEFINIES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA DESCREVER AS LESES OCULARES 235. PLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS Glndula lacrimal Canalculo lacrimal Saco lacrimal Ducto lacrimonasal 236. EQUIMOSE, EDEMA E LACERAES SUTURADAS DE PLPEBRAS Equimose 237. LACERAO DE PLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS REPARADAS E HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Reflexo vermelho Hemorragia subconjuntival 238. Estrutura Aspectos e caractersticas associadas Implicao Plpebras Lacerao das margens palpebrais Requer reparao precisa Leso penetrante Verificar a perfurao do globo ocular Envolvimento do canto medial Verificar a leso canalicular Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas excluir perfurao se a presso intra- ocular for baixa Esclera Colorao cinzenta ou castanha Verificar perfurao ou lacerao escleral SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAES APS O TRAUMA OCULAR 239. GLOBO OCULAR Crnea Cmar a anterior Cristalino ris Pupila Corpo vtreo Corpo ciliar Retina Coride Esclera Nervo ptico 240. CORPO ESTRANHO NA CONJUNTIVA PALPEBRAL Corpo estranho 241. Retirada de corpo estranho na conjuntiva palpebral 242. Hemorragia subconjuntival 243. Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicao Crnea Corpo estranho Remover o corpo estranho Abraso Antibiticos tpicos e ocluso Esfoliao epitelial por solda eltrica Tratamento como da abraso Lacerao com prolapso da iris Reparao urgente Cmara anterior Hifema Em caso de glaucoma secundrio, baixar a presso intra-ocular com acetazolamida V.O. (Diamox) Pupila Dilatada Verificar a lacerao com prolapso da iris e remete-la para reparao urgente Em forma de D dilise da iris Tratamento conservador, mas verificar se ocorre glaucoma secundrio SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAES APS O TRAUMA OCULAR 244. PUPILA PIRIFORME Hemorragia subconjuntival 245. Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicao Cristalino Tremor de ris - deslocamento do cristalino Normalmente necessita de remoo cirrgica Catarata traumtica Tratamento cirrgico Reflexo vermelho Ausente ou fraco Possvel hemorragia vtrea Proptose Plpebras edemaciadas e olhos protrusos Fratura violenta da parede medial com ar na rbita, contuso orbitria ou hematoma subperiostal Enoftalmo Afundamento do globo ocular Fratura violenta do assoalho da rbita SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAES APS O TRAUMA OCULAR 246. CORPOS ESTRANHOS NA CRNEA Corpos estranhos de crnea 247. Causa da leso Queimadu- ras Corpo estranho (CE) Leso contusa Leso penetrante Lacerao palpebrais Variaes Qumicas, trmicas ou por radiao Corneano, e de conjuntiva. Verificar tambm atrs das plpebras Sangue na cmara anterior (hifema) Corneana ou perfurao da esclera Lacerao das margens das plpebras ou dos canalculos Dor Intensa Branda - moderada Branda - moderada Intensa moderada Viso Reduzida Afetada se a crnea central estiver envolvida Reduzida Reduzida Normal TRATAMENTO DAS LESES OCULARES ATRAVS DOS PRIMEIROS SOCORROS 248. HIFEMA Hifema 249. Causa da leso Queimadu- ras Corpo estranho (CE) Leso contusa Leso penetrante Lacerao palpebrais Exame com lanterna Olho vermelho e crnea com perda do brilho CE visto na conjuntiva, na crnea ou por debaixo da ppebra Sangue visto na cmara anterior, a pupila pode estar dilatada Crnea com perda do brilho e deformao da pupila com prolapso da ris. Cmara anterior rasa Lacerao visvel TRATAMENTO DAS LESES OCULARES ATRAVS DOS PRIMEIROS SOCORROS 250. LEUCOMA TRAUMTICO CENTRAL Leucoma traumtico 251. Causa da leso Queimaduras Corpo estranho (CE) Leso contusa Leso penetrante Lacerao palpebrais Tratament o Primeiros socorros Referir ao oftalmologista Remoo e referir ao oftalmologista Avaliao ou referir ao oftalmologista Urgente Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista Lavar abundantemente com gua limpa, com especial ateno as partculas fixas abaixo das plpebras. Aplicar pomada oftlmica antibitica e encaminhar imediatamente o paciente ao oftalmologista Remover com a ponta de pano limpo ou gaze esterilizada. Estando na crnea tentar a remoo com cotonete, se possvel, aps colrio anestsico. Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista em caso de hifema Referir imediatament e para unidade de cuidado ocular. Administrar toxide tetnico imediatament e Referir para unidade de cuidado ocular para assegurar sutura adequada das plpebras. Administrar toxide tetnico imediatament e. TRATAMENTO DAS LESES OCULARES ATRAVS DOS PRIMEIROS SOCORROS 252. LCERA DE CRNEA 253. TRAUMA OCULAR Maioria dos acidentes: dentro ou prximo ao DOMICLIO; objetos: tesoura e faca de ponta, fragmentos de vidro ou porcelana, arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de presso, fogos de artifcio, mordeduras de animais, queimaduras por produtos qumicos como lcool, lcali, seiva de vegetal e material de limpeza Como causadora do acidente, a criana participa em cerca de 50%(leses menos graves) e 70%, nos casos mais graves. Hifema Iridodilise 254. TRAUMA OCULAR PREVENO: crianas observadas de perto, superviso durante jogos e brincadeiras, regulamentao e rigor na comercializao dos brinquedos, facas e tesouras para manuseio pelas crianas -pontas rombas,produtos qumicos fora do alcance das crianas Cuidados nos jardins com espinhos e plantas pontudas, cuidados com soldas, conserto de veculo,pintura, golpes de martelo em ferro contra ferro (manter crianas afastadas). Hemorragia retrobulbar 255. TRAUMA OCULAR Cerca de 2/3 de todas as leses oculares em crianas ocorrem no LAZER E PRTICA DE ESPORTES 10% do total em levantamentos de crianas e adultos. Acidentes com moto e bicicletas assoc. a outros traumas graves. Trauma ocular por bola de tnis, squash (bola cabe dentro da rbita, grande velocidade), beisebol, basquete e futebol traumas perfurantes: hifema, desepitelizao de crnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, anzol ou chumbinho da linha.Preveno: medidas de proteo ocular SUBLUXAO DO CRISTALINO Rotura do globo 256. TRAUMA OCULAR Por acidentes automobilsticos: leses oculares e faciais decorrentes choque da face contra o parabrisa ou painel (cinto segurana) Principal causa de perfuraes oculares Passageiros do banco dianteiro 75% dos feridos, motorista 48 % Do banco dianteiro com ferimentos oculares 22% crianas < 15 anos Preveno: air bag, freios abs, cinto de segurana, tecnologia engenharia trnsito, fiscalizao, educao para o trnsito. HEMORRAGIA PR-RETINIANA CORPO ESTRANHO INTRA-OCULAR 257. TRAUMA OCULAR Por agresso e violncia: em 17 casos < 15 anos/273 casos (6,3%) (Cariello et al. 2007) EUA - >2 milhes crianas/ano, vtimas espancamento e abusos cabea alvo + comum, face em 11 a 45% dos casos, destes 5 a 61% com leses oculares Preveno: denuncia de suspeita de abuso fsico obrigatria por lei. Shaken baby syndrome 258. TRAUMA OCULAR Queimadura qumica: irrigao imediata com gua corrente ou sol. fisiolgica por 20 min com abertura das plpebras S aps a irrigao, procurar Servio Especializado Queimadura trmica: lesam mais as plpebras que o globo ocular. Cicatrizao com retrao e exposio do globo ocular (pomadas com antibitico e lentes de contato teraputica) Encaminhar com urgncia. Se houver demora pomada antibitica. REA FLUORESCENA POSITIVA 259. LEUCOMA VASCULARIZADO DEVIDO A QUEIMADURA POR CIDO SULFRICO Simblfaro Leucoma vascularizado 260. TRAUMA OCULAR Perfurao do olho: irregularidade da pupila, hifema, colapso de cmara anterior, lacerao de plpebra e crnea, corpo estranho intra ou extra-ocular e rotura do globo ocular 261. TRAUMA OCULAR Primeiros passos: anamnese cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem presso, jejum, no coar olhos, no forar o fechamento do olho, exame oftalmolgico imediato. No usar pomada, no forar a abertura do olho, no lavar o olho com suspeita de perfurao e no remover cogulos. 262. QUEMOSE 263. QUEMOSE 264. TRAUMA OCULAR Corpo estranho na crnea ou na conjuntiva: pode causar dor intensa e infeco ocular - sulco tarsal superior e corpo estranho everter plpebra Desepitelizao corneana traumtica escoriao dor fotofobia sensao de corpo estranho evidenciado com fluorescena sdica a 2% tpica. Tratamento: cicloplegia (tropicamida), pomada antibitica oftlmica e ocluso CORPO ESTRANHO 265. Achados epidemiolgicos do trauma ocular na infncia Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 2004) no PS da USP RESULTADOS 273 pacientes foi includo no estudo faixa etria com maior nmero de casos foi a de 7 a 10 anos (39,9%) causa mais freqente de leso ocular foi traumatismo com objetos externos como pedra, ferro ou madeira (28,9%) local mais comum foi a prpria casa (53,1%) Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5. 266. Achados epidemiolgicos do trauma ocular na infncia A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40 em 63,4% dos casos Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%) acidentes Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas com medicamentos e em quarenta e oito (17,6%) casos foi necessrio procedimento cirrgico Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5 267. Achados epidemiolgicos do trauma ocular na infncia CONCLUSO O trauma ocular na infncia foi mais freqente no sexo masculino em escolares foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro, utenslios domsticos e brinquedos os acidentes aconteceram mais freqentemente em casa e trauma fechado foi a leso predominante so necessrios programas de educao e preveno do trauma na infncia Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5 268. ENDOFTALMITE 269. TRAUMA OCULAR 1/3 das perdas significativas de viso ocorre na primeira dcada de vida por leses traumticas: queimaduras qumicas, abrases corneanas, perfuraes oculares, laceraes palpebrais e hifemas 30% das crianas ps-trauma ocular grave AV < 20/200 Prognstico visual pior que no adulto (atrofia ocular e ambliopia em crianas < 5 a) Equimose Hemorragia subconjuntival 270. TRAUMA OCULAR Maioria dos acidentes: dentro ou prximo ao DOMICLIO; objetos:tesoura e faca de ponta, fragmentos de vidro ou porcelana, arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de presso, fogos de artifcio, mordeduras de animais, queimaduras por produtos qumicos como lcool, lcali, seiva de vegetal e material de limpeza Como causadora do acidente, a criana participa em cerca de 50%(leses menos graves) e 70%, nos casos mais graves. Hifema Iridodilise 271. TRAUMA OCULAR PREVENO: crianas observadas de perto, superviso durante jogos e brincadeiras, regulamentao e rigor na comercializao dos brinquedos, facas e tesouras para manuseio pelas crianas -pontas rombas,produtos qumicos fora do alcance das crianas,cuidados nos jardins com espinhos e plantas pontudas, cuidados com soldas, conserto de veculo,pintura, golpes de martelo em ferro contra ferro (manter crianas afastadas). Hemorragia retrobulbar 272. TRAUMA OCULAR Cerca de 2/3 de todas as leses oculares em crianas ocorrem no LAZER E PRTICA DE ESPORTES 10% do total em levantamentos de crianas e adultos. Acidentes com moto e bicicletas assoc. a outros traumas graves. Trauma ocular por bola de tnis, squash(bola cabe dentro da rbita, grande velocidade), beisebol, basquete e futebol traumas perfurantes: hifema, desepitelizao de crnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, anzol ou chumbinho da linha.Preveno: medidas de proteo ocular SUBLUXAO DO CRISTALINO Rotura do globo 273. TRAUMA OCULAR Primeiros passos: anamnese cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem presso, jejum, no coar olhos, no forar o fechamento do olho, exame oftalmolgico imediato. No usar pomada, no forar a abertura do olho, no lavar o olho com suspeita de perfurao e no remover cogulos. 274. Cefaleia e doenas oculares Cefaleia e astenopia so mais frequentes- insuficincia de convergncia-sintomas relacionados leitura(no consegue ler ou dificuldade para se concentrar) Defeitos de acomodao-dificuldade para ler(=presbiopia). Causas psicognicas; orgnicas:pupila de Adie,bloqueio farmacolgico por drogas-atropina, paralisias incipientes Tratamento:exerccios ortpticos 275. Achados epidemiolgicos do trauma ocular na infncia Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 2004) no PS da USP RESULTADOS 273 pacientes foi includo no estudo faixa etria com maior nmero de casos foi a de 7 a 10 anos (39,9%) causa mais freqente de leso ocular foi traumatismo com objetos externos como pedra, ferro ou madeira (28,9%) local mais comum foi a prpria casa (53,1%) Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5. 276. Achados epidemiolgicos do trauma ocular na infncia A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40 em 63,4% dos casos Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%) acidentes Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas com medicamentos e em quarenta e oito (17,6%) casos foi necessrio procedimento cirrgico Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5 277. Achados epidemiolgicos do trauma ocular na infncia CONCLUSO O trauma ocular na infncia foi mais freqente no sexo masculino em escolares foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro, utenslios domsticos e brinquedos os acidentes aconteceram mais freqentemente em casa e trauma fechado foi a leso predominante so necessrios programas de educao e preveno do trauma na infncia Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5 278. Quadro 1. Definies dos termos utilizados para descrever as leses oculares19 Termo Definio Abraso Defeito do epitlio corneano. Cora com fluorescena. Cicatrizao em 24 - 48 horas Contuso Resultado de leso contusa no local da pancada ou mais distante Leso fechada A parede do globo ocular est intacta, mas estruturas internas do olho encontram-se danificadas Ruptura Leso aberta e irregular devido contuso, normalmente distante do local da leso, nos pontos mais fracos do globo ocular: concntrica ao limbo, atrs das inseres dos msculos extra-oculares ou no equador Leso aberta Abertura total da espessura ocular: pode ocorrer devido a leso contusa grave ou por leso penetrante Lacerao lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por objeto cortante Lacerao Penetrao total da parede ocular Penetrao Apenas ferida superficial Perfurao Leso penetrante; leso que atravessa diretamente o olho provocando feridas internas e externas 279. Quadro 2. Sinais oculares e suas implicaes aps o trauma ocular19 Estrutura Aspectos e caractersticas associadas Implicao Plpebras Lacerao das margens palpebrais Requer reparao precisa Leso penetrante Verificar a perfurao do globo ocular Envolvimento do canto medial Verificar a leso canalicular Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas excluir perfurao se a presso intra-ocular for baixa Esclera Colorao cinzenta ou castanha Verificar perfurao ou lacerao escleral Crnea Corpo estranho Remover o corpo estranho Abraso Antibiticos tpicos e ocluso Esfoliao epitelial por solda eltrica Tratamento como da abraso Lacerao com prolapso da iris Reparao urgente 280. Cmara anterior Hifema Em caso de glaucoma secundrio, baixar a presso intra-ocular com acetazolamida V.O. (Diamox) Pupila Dilatada Verificar a lacerao com prolapso da iris e remete-la para reparao urgente Em forma de D dilise da iris Tratamento conservador, mas verificar se ocorre glaucoma secundrio Cristalino Tremor de ris - deslocamento do cristalino Normalmente necessita de remoo cirrgica Catarata traumtica Tratamento cirrgico Reflexo vermelho Ausente ou fraco Possvel hemorragia vtrea Proptose Plpebras edemaciadas e olhos protrusos Fratura violenta da parede medial com ar na rbita, contuso orbitria ou hematoma subperiostal Enoftalmo Afundamento do globo ocular Fratura violenta do assoalho da rbita Quadro 2. Sinais oculares e suas implicaes aps o trauma ocular19 Continuao 281. Quadro 3 Tratamento das leses oculares atravs dos primeiros socorros20 Causa da leso Queimaduras Corpo estranho (CE) Leso contusa Leso penetrante Lacerao palpebrais Variaes Qumicas, trmicas ou por radiao Corneano, e de conjuntiva. Verificar tambm atrs das plpebras Sangue na cmara anterior (hifema) Corneana ou perfurao da esclera Lacerao das margens das plpebras ou dos canalculos Dor Intensa Branda - moderada Branda - moderada Intensa moderada Viso Reduzida Afetada se a crnea central estiver envolvida Reduzida Reduzida Normal Exame com lanterna Olho vermelho e crnea com perda do brilho CE visto na conjuntiva, na crnea ou por debaixo da ppebra Sangue visto na cmara anterior, a pupila pode estar dilatada Crnea com perda do brilho e deformao da pupila com prolapso da ris. Cmara anterior rasa Lacerao visvel 282. Quadro 3 Tratamento das leses oculares atravs dos primeiros socorros20 Continuao Tratamento Primeiros socorros Referir ao oftalmologist a Remoo e referir ao oftalmologist a Avaliao ou referir ao oftalmologist a Urgente Referir ao oftalmologist a Referir ao oftalmologist a Lavar abundantemen te com gua limpa, com especial ateno as partculas fixas abaixo das plpebras. Aplicar pomada oftlmica antibitica e encaminhar imediatamente o paciente ao oftalmologista Remover com a ponta de pano limpo ou gaze esterilizada. Estando na crnea tentar a remoo com cotonete, se possvel, aps colrio anestsico. Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista em caso de hifema Referir imediatamente para unidade de cuidado ocular. Administrar toxide tetnico imediatamente Referir para unidade de cuidado ocular para assegurar sutura adequada das plpebras. Administrar toxide tetnico imediatamente. 283. MITOS EM OFTALMOLOGIA PEDITRICA Luiz Carlos Molinari Joel E Botteon FM/UFMG - FHEMIG 284. RELACIONADOS AO RECM-NASCIDO Conjuntivite no recm-nascido curada com leite materno ? Catarata s aps os 50 anos ? S se opera catarata congnita quando a criana crescer ? 285. RELACIONADOS AO RECM-NASCIDO Nascer com os olhos grandes e azulados muita sorte ? Lacrimejamento sara sozinho ? Toda pupila branca causada por catarata ? 286. RELACIONADOS CRIANA MAIOR O uso dos culos vicia. Se eu usar os culos corretamente, meu grau vai diminuir ? Existe algum tipo de exerccio para o fortalecimento dos olhos ? 287. RELACIONADOS CRIANA MAIOR Ler demais prejudica a viso. Ler com pouca luz enfraquece a viso da criana. Computador, TV e video-game prejudicam a viso da criana ? 288. RELACIONADOS CRIANA MAIOR Ver TV de perto prejudica a viso ? A criana que precisa usar culos uma coitadinha. A criana cega ou com baixa viso no pode freqentar classe comum. 289. RELACIONADOS CRIANA MAIOR A sensibilidade claridade indica algum problema ? Meu filho levou um susto e ficou vesgo. Estrabismo cura-se sozinho. 290. RELACIONADOS CRIANA MAIOR Todo estrabismo cirrgico. A quantidade de graus da correo ptica est diretamente relacionada com a qualidade da viso que a criana ter ? 291. RELACIONADOS CRIANA MAIOR Coar os olhos uma ato sem conseqncias danosas. Exame ocular s quando a criana conseguir se expressar. Existe forma de se quantificar a viso de bebs. 292. RELACIONADOS CRIANA MAIOR No possvel evitar-se acidentes oculares de crianas em casa. Iluminao com luz amarela no local de estudo da criana prejudica sua viso. 293. RELACIONADOS CRIANA MAIOR Criana no banco traseiro do carro est segura mesmo que permanea na direo do espao entre os dois bancos dianteiros. Ler com o livro muito prximo dos olhos pode ser prejudicial viso. 294. RELACIONADOS CRIANA MAIOR Cenoura melhora a viso. Ler no interior de um veculo em movimento prejudica a viso. Quando os pais usam culos, os filhos tambm o usaro. 295. RELACIONADOS CRIANA MAIOR Qual a melhor idade para se iniciar o uso de lentes de contato ? Quando o meu filho poder realizar a cirurgia corretiva de miopia ? A viso deve ser poupada ? 296. Dvidas - Viso e infncia O beb j nasce enxergando? No, o recm-nascido apenas percebe luz e vultos, os quais ainda no sabe interpretar. Assim como ele no sabe falar e andar, tambm no sabe ver. Com o passar dos meses, se estiver tudo em ordem com seus olhos, ir desenvolvendo progressivamente sua viso. Ao redor de cinco anos de idade, na maioria das crianas, a viso ser igual do adulto. 297. Dvidas - Viso e infncia O que devo perceber nos olhos do recm-nascido que indique alguma alterao ocular? Deve-se estar atento para: presena de olhos vermelhos; Secreo (pus); Pupila (menina dos olhos) branca; Lacrimejamento constante; Olhos grandes que fogem da luz; Olhos estrbicos (vesgos, tortos); Olhos esbranquiados. Em todos esses casos, levar o recm-nascido com URGNCIA ao oftalmologista! Como posso limpar os olhos do beb? Para limpar os olhos do beb, deve-se utilizar gaze ou pano limpo, molhado em gua filtrada e fervida. Fazer movimentos delicados sem apertar os olhos. 298. Dvidas - Viso e infncia O sol faz mal para os olhos do beb? Quando sair ao sol, proteja os olhos do beb com uma fraldinha limpa ou chapeuzinho. O sol pode ser prejudicial se olhado diretamente. O beb pode ter o canal lacrimal entupido e lacrimejar? Sim, a criana pode nascer com o canal entupido que leva a lgrima para o nariz . O problema, normalmente, tratado com massagens e uso de colrios antibiticos,quando houver secreo purulenta. Porm, se isso no resolver, deve ser feita uma sondagem das vias lacrimais, para desbloquear o canal, antes do 1 ano de vida. Existem outras causas de lacrimejamento e todas elas necessitam de tratamento imediato. 299. Dvidas - Viso e infncia Quais so as doenas mais comuns no recm-nascido? Catarata Congnita (menina dos olhos branca, no fixa os objetos) Glaucoma Congnito (lacrimejamento, averso luz, olhos grandes) - Ocorre nos dois olhos e necessita de tratamento imediato, pois pode levar cegueira. Ocorrendo nos dois olhos, o tratamento precisa ser imediato. Os cuidados com a viso devem ter incio mesmo antes do nascimento. Toda gestante deve fazer o pr-natal em um posto de sade, evitando, assim, doenas como a rubola, toxoplasmose, sfilis e outros problemas que podem comprometer a viso da criana. Existem muitas crianas com problemas nos olhos? Sim. Veja bem, muitas crianas apresentam algum problema de viso. Para voc ter uma idia, de cada 20 crianas do ensino fundamental, trs tm algum problema nos olhos. 300. Dvidas - Viso e infncia Os professores podem ajudar as crianas que tm dificuldade visual? Sim! Os professores devem observar nas crianas comportamentos que possam indicar dificuldades visuais, como franzir a testa, dor de cabea e desinteresse na leitura e na escrita. Tambm devem orientar os pais no encaminhamento da criana ao oftalmologista e no estmulo ao uso de culos, quando necessrio. Alm de aplicar os testes de avaliao da viso nas escolas, o trabalho dos educadores de fundamental importncia para a preveno dos problemas visuais - processo de identificao e encaminhamento dos alunos para atendimento oftalmolgico. 301. Dvidas - Viso e infncia Os pais e responsveis pelas crianas podem ajudar na identificao de problemas oculares? Os pais podem se informar sobre os cuidados com a viso, observar o comportamento visual da criana e encaminh-las para exame oftalmolgico. 302. Dvidas - Viso e infncia Como medir a viso da criana em casa? As mes podem fazer um teste em casa com crianas por volta dos 7 meses de idade: Coloque os objetos que ela mais gosta no cho. Feche um olho com um tampo, que pode ser comprado pronto nas farmcias ou pode ser feito com gaze, algodo e esparadrapo micropore para fixao no rosto. Observe a criana: se pega os objetos, se os analisa; se pe na boca; etc. A reao em ambos os olhos dever ser a mesma, ao ocluir um olho e, depois de 5 minutos, o outro. Se a criana for maiorzinha e souber andar, pea-lhe para pegar algum objeto e traz-lo para voc com um olho ocludo. J a criana mais velha pode informar o que v atravs da janela do nibus ou do carro, sempre fechando um olho de cada vez. Aps os 4 anos de idade, a viso pode ser medida com uma tabela especial, encontrada em postos de sade, nas escolas e nos consultrios de pediatras. 303. Dvidas - Viso e infncia Uma criana cega ou com baixa viso pode freqentar classe comum? Uma criana cega ou com baixa viso deve freqentar salas regulares de ensino. Porque, afinal, ela raciocina como qualquer outra criana, s enxerga de um modo diferente. Alm disso, a convivncia o melhor estmulo para o desenvolvimento infantil. Talvez ela necessite do auxlio de lentes especiais, como lupas, barras de leitura ou telescpios - que aumentam letras e imagens - e de outros recursos como, por exemplo, cpias ampliadas de pginas de livros, canetas com traado mais forte, iluminao especial, sentar-se mais prximo da lousa e etc. 304. Dvidas - Viso e infncia A criana pode ler com o livro bem perto dos olhos? Ler com o livro bem perto dos olhos no prejudica a viso. Apenas pode ser desconfortvel. E se a postura da cabea no for boa, pode forar a coluna. Mas, se a criana chegar com o livro bem perto do rosto, talvez esteja fazendo isto porque no est vendo bem e necessita de culos. A criana que usa culos pode correr e jogar futebol? Pode sim. Se a criana precisar de culos em atividades esportivas, como corridas e futebol, deve usar as lentes dos culos acrlicas e prender a armao na orelha. Germes, produtos qumicos ou poluentes podem causar problemas nos olhos de quem faz natao ou esportes na gua regularmente. Assim, o uso de culos apropriados indicado. 305. Dvidas - Viso e infncia Animais de estimao podem trazer danos oculares? As fezes de alguns animais como cachorro, gato e aves podem transmitir uma doena chamada toxoplasmose - que provoca inflamao no olho e pode at levar cegueira. O contgio feito quando a criana pe a mo nas fezes do animal e, em seguida, coloca a mo na boca. Por isso, muito importante ensinar as crianas a lavarem as mos assim que acabarem de brincar com os animais e sempre antes de qualquer refeio. Coar os olhos faz mal? Sim. Coar os olhos muito prejudicial e quando a criana repete muito esse ato, pode desencadear algumas doenas oculares, levando diminuio da viso. A criana que coa os olhos deve ser encaminhada ao oftalmologista para avaliao. 306. Dvidas - Viso e infncia Quando eu devo levar a criana para exame ocular? No h idade fixa para ir ao oftalmologista. O recomendvel examinar a criana com 4 e 6 anos ou a qualquer momento, se for detectada alguma anomalia nos seus olhos. Tambm quando os pais tiverem problemas oculares como estrabismo, grau alto de culos ou viso baixa, deve fazer exame, j nos primeiros anos de vida. 307. Luiz Carlos Molinari [email protected] (31) 32416347 (31) 9942 3236 Joel E. Boteon [email protected] (31) 3273 5423) (31) 9957 0794 308. TESTE DO REFLEXO VERMELHO OU TESTE DE BRUCKNER Se for encontrado um reflexo diferente entre os olhos, ou a presena de um reflexo branco-amarelado, esta criana dever ser avaliada com urgncia pelo oftalmologista. O Teste de Reflexo Vermelho pode detectar reflexos diferentes entre os olhos, ou presena de reflexo branco- amarelado visto atravs da pupila ou leucocoria. Este reflexo diferente pode significar ametropia. As mais importantes causas de leucocoria so a catarata congnita, o retinoblastoma, a retinopatia da prematuridade, e as infeces intra-oculares. O tratamento de todas estas patologias, quando feito precocemente (primeiros trs meses de vida) tem resultados muito melhores.