View
51
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIAGNÓSTICOS DESAFIADORES
ANATOMIA E FISIOLOGIA
• COMA - Qualquer alteração do nível de consciência.
• Leve – 12-13.
• Moderado - 8-11.
• Grave – 4-7.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
• VIGILÂNCIA
• Ativação sub-cortical assegurando o despertar e a reatividade – SRAA.
• Ativação cortical – garantindo os mecanismos cognitivos e de consciência
FISIOPATOLOGIA DO COMA
1 – Coma resultante de um sofrimento cerebral difuso.
2 – Coma resultante de uma lesão cerebral focal
3 – Papel da Hipertensão intracraniana
4 – Edema cerebral
5 – Atividade epiléptica
Sofrimento cerebral difuso
• Etiologia – tóxica, metabólica, traumática, vascular (hemorragia e encefalopatia hipertensiva), infecciosa (meningite e encefalite), epilépticas (mal epiléptico).
• Maior parte dos casos de coma.
Lesão cerebral focal
• A – infra tentorial – lesão da SRAA(infarto do mesencéfalo.
• B – supra tentorial – Compressão do mesencéfalo (tumores), infartos hemisféricos.
• C – hemisféricas – herniação transtentorial e compressão mesencefálica.
Papel da hipertensão intracraniana
Edema Cerebral
Atividade epiléptica
• Um dos fatores agravantes mais comuns em Coma.
• Lembrar que muitas vezes só a monitoração do EEG permite perceber o paciente em estado de mal .
EXAME DO PACIENTE EM COMA
• Anamnese;
• Exame geral;
• Exame neurológico.
ANAMNESE
• Máximo de informações – com a peculiaridade de não se poder falar com o paciente.
• Antecedentes são de suma importância (toxicidade, anticoagulantes e etc.)
• Instalação súbita ou progressiva do coma.
Exame clínico
• Sempre avaliar estado circulatório (choque séptico, cardiogênico, arritmias e etc).
• Sempre avaliar a troca gasosa.
• Buscar a presença de anomalias do ritmo respiratório.
Exame neurológico
• Na ausência de cooperação do paciente, os dados do exame neurológico são limitados: estudo dos reflexos tendinosos, do reflexo cutâneo-plantar, do tônus e uma técnica particular de exame da reatividade dolorosa e motilidade ocular intrínseca e extrínseca.
Reatividade dolorosa
• Ao nível da face: abertura ocular, orientação do olhar para o examinador e mímica facial (paralisia do VII nervo).
Reatividade dolorosa
• Ao nível dos membros: apropriadas ou inapropriadas.
• Apropriadas – se dirigem para o estímulo doloroso. Sua abolição unilateral indica hemiplegia.
• Inapropriadas – lentas, estereotipadas e sem finalidade aparente.
Exame dos olhos
• Reflexos palpebrais.
• Estudo das pupilas.
• Posição dos globos oculares.
• Movimentos espontâneos dos globos oculares.
• Movimentos reflexos dos globos oculares.
Reflexos palpebrais
• Fronto orbitário – lesão cortical – frontal.
• Reflexo córneo-palpebral – Análise do V e VII nervos cranianos.
Estudo das pupilas
• Fotomotor, consensual e acomodação.
• Midríase e miose.
• Lesão mesencéfalo – Edinger-Westphal.
• Lesão pontina.
Posição dos globos oculares
• Desvio conjugado do olhar para o lado oposto ao déficit motor (hemiparesia) significa lesão de hemisfério cerebral (olha para a lesão).
• Desvio conjugado do olhar na direção do déficit motor significa lesão de ponte.
Movimentos espontâneos do globo ocular
• Movimentos erráticos – aparecem no coma leve e moderado, desaparecem no profundo. Distúrbios dos centros da mirada.
• Nistagmo – verticais, sugerem lesão de tronco cerebral.
Movimentos reflexos
• Estudo da oculomotricidade – coma grave e moderado.
• Suspeita de TRM cervical impossibilita o estudo.
• Integridade do tronco, núcleos do VIII, VI, III e córtex.
• Movimentos assimétricos podem estar presentes com uso de drogas sedativas.
Diagnóstico diferencial
• T – trauma;• I - infecção;• P – psiquiátrico (simulação, esquizofrenia e etc);• S - lesões expansivas (tumores, granulomas e etc);
• A - álcool e outras drogas;• E – endócrino-metabólicas;• I - insulina;• O – oxigênio;• U - uremia.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Laboratoriais:
• Provas de função renal, hepática, glicemia, gasometria arterial, hemograma e etc.
Imagem.
Infecciosos
Prognóstico
admissão Primeiro dia Terceiro dia Sétimo dia Décimo quarto dia
morte 61% 65% 61% 42% 25%
Estado vegetativo persistente
12% 15% 25% 42% 67%
Sequelasseveras
12% 8% 6% 10% 6%
Sequelas moderadas
5% 2% 1% 3% 0%
Boarecuperação
10% 10% 6% 3% 2%
Liège
• Glabelar – 5 pontos
• Óculo-cefálico vertical – 4 pontos
• Fotomotor – 3 pontos
• Óculo-cefálico horizontal – 2 pontos
• Óculo cardíaco – 1 ponto
• Nada – o
• Continua variando entre 3 (M.E.) e 20.
Tratamento
• Suporte – ABCD.
• Causa do coma.
Referências
• 1 – Encyclopedie medicale chirurgicale – Paris-galimard.
• 2 – Youmans – Tratado de neurocirurgia.
Obrigado