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Abordagem cirúrgica das dissecções tipo III Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates Cirurgião Cardiovascular Instituto de Cardiologia FUC Instituto de Medicina Vascular Hospital Mãe de Deus FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Dissecção de aorta tipo III

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Page 1: Dissecção de aorta tipo III

Abordagem cirúrgica das

dissecções tipo III

Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates

Cirurgião Cardiovascular

Instituto de Cardiologia – FUC

Instituto de Medicina Vascular – Hospital Mãe de Deus

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Page 2: Dissecção de aorta tipo III

Conflito de Interesses

Proctor Medtronic Core Valve

Proctor Braile Inovare

Page 3: Dissecção de aorta tipo III

Dissecções do tipo B• Incidência estimada em 5-9/100.000/ano

• 40% das dissecções são do tipo B

• Classificação extremamente importante

• Nem todas as dissecções são as mesmaDissecções de Aorta

Tipo A

Tipo B

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Classificação

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Dissecções Crônicas• Aguda - < 14 dias após inicio dos sintomas

• Mais comumente tratada por complicações relacionadas a dissecção

• Crônica - > 14 dias (ou > 90 dias)• Geralmente tratadas por degeneração aneurismática

• Nova designação sub-aguda – 15 – 90 dias• Podem continuar apresentando complicações

• Podem ser tratadas e apresentam um remodelamento diferente das dissecções crônicas

Page 6: Dissecção de aorta tipo III

Complicada vs. não complicada

• Complicada• Ruptura eminente

• Malperfusão visceral

• Isquemia de membros

• Isquemia medular

• Expansão rápida

• Dor ou hipertensão refratária

• Não complicada – geralmente tratada clinicamente• Recentemente com novas indicações de intervenção

Page 7: Dissecção de aorta tipo III

O que acontece com a falsa

luz e qual o prognóstico?

Page 8: Dissecção de aorta tipo III

• 201 pacientes com dissecção do tipo B arrolados do

estudo IRAD 1996-2003 que tiveram alta hospitalar.

• Avalição da patência ou trombose da falsa luz e a

relação com mortalidade

• 114 (56,7%) falsa luz patente

• 68 (33,8%) falsa luz parcialmente trombosada

• 19 (9,5%) trombose completa da falsa luz

Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute

Type B Aortic Dissection

N Engl J Med 2007;357:349-59.

Page 9: Dissecção de aorta tipo III

Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute

Type B Aortic Dissection

N Engl J Med 2007;357:349-59.

Page 10: Dissecção de aorta tipo III

Qual a melhor maneira de

tratar as dissecções do tipo B

complicadas?

Page 11: Dissecção de aorta tipo III

Tratamento das dissecções do tipo

III (IRAD)

Mortalidade Hospitalar

• 10% TMO

• 11% endovascular

• 33% cirurgia aberta

Fattori et al. JACCCI ;1 :4: 2008. 395- 402.

Page 12: Dissecção de aorta tipo III

• 40 pacientes de 10 centros

• 24 pts aguda complicada

• 6 pts subaguda (15-30 dias)

• 10 pts crônica (>30 dias)

• 77% tratados por ruptura eminente ou malperfusão

J Vasc Surg 2012; 55:629-40

Page 13: Dissecção de aorta tipo III

STABLE

• 5% - mortalidade

30 dias

• 12,5% eventos

renais

• 7,5% dissecção

retrograda

J Vasc Surg 2012; 55:629-40

Page 14: Dissecção de aorta tipo III

Stable – Aortic Remodeling

J Vasc Surg 2012; 55:629-40

Page 15: Dissecção de aorta tipo III

TEVAR tem resultados

efetivos no tratamento das

dissecções do tipo B

complicadas com menos

mortalidade e morbidade

que a cirurgia aberta.

Page 16: Dissecção de aorta tipo III

Devemos tratar os

pacientes com

dissecções do tipo B

NÃO complicadas?

Page 17: Dissecção de aorta tipo III

• Trial usando endoprótese TALENT Medtronic em Dissecções do tipo B não complicadas

• 140 pacientes randomizados em 7 centros europeus com Dissecções do tipo B com > 14 dias de evolução

• (72 TEVAR vs. 68 TMO)

• Endpoint primário mortalidade por todas causas

• Secundário morte relacionada a aorta, progressão e remodelamento

Circulation. 2009; 120: 2519-2528.

The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection

(INSTEAD) Trial

Page 18: Dissecção de aorta tipo III

Instead

• Não houve diferença significativa na mortalidade, morte relacionada a aorta ou sobrevida livre da progressão da doença em 2 anos.

• Diferença significativa no remodelamento da aorta em 2 anos nos pacientes tratados com TEVAR

Circulation. 2009; 120: 2519-2528.

Page 19: Dissecção de aorta tipo III

Remodelamento Aortico – 4 meses após

intervenção

Page 20: Dissecção de aorta tipo III

J Am Coll Cardiol

Intv 2013; 6:876-

82

Intervenção

endovascular

preferencialmente

nas dissecções

complicadas

61,7% vs 37,2%

Mortalidade

hospitalar

semelhante

p=0,273 (10,9%

vs 8,7%)

Mortalidade em 5

anos 15,5%

TEVAR

29% TMO

(p=0.0018)

Page 21: Dissecção de aorta tipo III

• INSTEAD XL – 5 anos de seguimento

• Endoprótese TALENT (Medtronic) em dissecções do

tipo B não complicadas com mais de 14 dias e

evolução

Nienaber et al. Circ Cardiovasc

Interv. 2013;6:407-416

Page 22: Dissecção de aorta tipo III

Instead xl• Sem diferença na geometria basal da aorta

• Luz verdadeira significativamente maior e 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR

• Luz falsa significativamente menor em 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR

• Diâmetro total da aorta 56,4 + 6,8 mm vs 44,5 + 11.5 mm em 5 anos p<0.0001

• Trombose completa da falsa luz 22% vs 91% em 5 anos

Nienaber et al. Circ Cardiovasc

Interv. 2013;6:407-416

Page 23: Dissecção de aorta tipo III

INSTEAD XL

Nienaber et al. Circ Cardiovasc

Interv. 2013;6:407-416

Mortalidade por qualquer causa Mortalidade relacionada a aorta

Page 24: Dissecção de aorta tipo III

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

• Trial europeu comparando endoprótese Gore TAG +

TMO versus somente TMO em pacientes com

dissecção Tipo III aguda não complicada

• End point primário:

• Trombose incompleta ou não trombose do falso

lumem

• Dilatação da aorta

• Ruptura da aortaBrunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

Page 25: Dissecção de aorta tipo III

• 31 pts TMO vs 30 pts TEVAR + TMO

• 3 pts TMO foram submetidos a TEVAR (crossover)

• Dilatação da aorta > 6 cm

• Malperfusão

• Nenhuma morte AVC ou paraplegia no hospital

• 1 óbito reportado no grupo TEVAR + TMO por causa desconhecida (305 dias)

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

Page 26: Dissecção de aorta tipo III

• Diâmetro máximo da

luz verdadeira1 ano

• P=0.001

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

Page 27: Dissecção de aorta tipo III

• Diâmetro máximo

da falsa luz 1 ano

• P<0.001

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

Page 28: Dissecção de aorta tipo III

• Diâmetro total da

aorta sem

diferença em 1

ano

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

Page 29: Dissecção de aorta tipo III

Trombose da Falsa Luz -

ADSORB

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

Page 30: Dissecção de aorta tipo III

Quando devemos tratar

os pacientes com

dissecções do tipo B

NÃO complicadas?

Page 31: Dissecção de aorta tipo III

• Dissecções do tipo IIIa provavelmente serão curadas com o tratamento percutâneo

• Dissecções tipo IIIb

• Origem dos vasos viscerais

• Acesso vascular

• Local e tamanho da laceração

• Concavidade da aorta

• Convexidade da aorta

• Dissecção retrograda

Considerações

Page 32: Dissecção de aorta tipo III
Page 33: Dissecção de aorta tipo III

conclusões

• TEVAR é o tratamento de escolha para a maioria das dissecções agudas complicadas do tipo B

• TEVAR nas dissecção agudas e sub-agudas não complicadas parece ter beneficio a longo prazo no remodelamento e na mortalidade relacionada a aorta

• Nas dissecções não complicadas o tratamento endovascular mostra uma melhor performance quando realizado na fase sub-aguda

Page 34: Dissecção de aorta tipo III

• Os dados não mostram superioridade do tratamento endovascular

nas disseções do tipo B não complicadas

• Não existe nível A de evidência para o TEVAR em dissecções não

complicadas

• Necessita mais estudo da determinar

• Melhor tempo para o tratamento das dissecções não

complicadas.

• Resultados distintos comparando a anatomia das dissecções

do tipo B

conclusões

Page 35: Dissecção de aorta tipo III

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