DISTURBIOS DA COAGULAÇÃO

Safia Naser

O organismo conta com um mecanismo vital contra as perdas excessivas de sangue - a coagulação -, que auxilia na interrupção das hemorragias fechando os vasos sanguíneos abertos e, portanto, impedindo que o sangue extravase.

Desde que os organismos estão sujeitos a sofrer traumatismos que podem romper vasos sangüíneos, o mecanismo de coagulação pode ser considerado como um fator de defesa natural.

COAGULAÇÃO

Os componentes do sistema hemostático incluem as plaquetas, os vasos, as proteínas da coagulação do sangue, os anticoagulantes naturais e o sistema de fibrinólise. O equilíbrio funcional dos diferentes “setores” da hemostasia é garantido por uma variedade de mecanismos, envolvendo interações entre proteínas, respostas celulares complexas, e regulação de fluxo sangüíneo.

COAGULAÇÃO

A coagulação do sangue depende da interação de muitas moléculas, no que chamamos "cascata da coagulação". Esta cascata age por basicamente duas vias, e visa a formação de um coágulo sempre que um vaso é lesado, impedindo que o sangue extravase pela lesão indefinidamente.

COAGULAÇÃO

COAGULAÇÃO

Ao cortar um dedo, as plaquetas afluem para a ferida e aglomeram-se até formarem um coágulo Desta maneira o corte pode fechar-se e a hemorragia estanca.

CASCATA DA COAGULAÇÃO

FORMAÇÃO DO COÁGULO

HEMOFILIA

A hemofilia é um distúrbio do sangramento causado por uma deficiência de um dos fatores da coagulação sanguínea.

As pessoas afetadas por esta doença não produzem um de dois fatores importantes para que a cascata de coagulação seja eficaz, o fator VIII ou o fator IX.

HEMOFILIA

Hemofilia A, é a mais comum doença hereditária associada a serio sangramento em que há carência do fator VIII.

Ela é herdada com um traço recessivo ligado ao cromossomo X,e assim ocorre em homens e mulheres homozigotas.

HEMOFILIA

Hemofilia B, causada por deficiência do fator IX.Encontra-se um amplo espectro de mutações envolvendo o fator IX na hemofilia B.

Hemofilia C, decorrente da falta do fator XII.É uma doença de herança autossômica dominante.

HEMOFILIA

Geralmente, os sangramentos são internos. Podem também ser externo, na pele provocado por algum machucado.

As mucosas (como nariz, gengiva, etc.) também podem sangrar).

Os sangramentos podem tanto surgir após um trauma ou sem nenhuma razão aparente.

A hemofilia C difere da hemofilia A e B pois não leva a sangramentos nas juntas

SANGRAMENTO

A gravidade dos sintomas depende de como uma anormalidade genética particular afeta a atividade dos fatores VIII e IX.

Quando a atividade é inferior a 1% da normal, ocorrem episódios de sangramento grave e com recorrências sem razão aparente.

Os indivíduos cuja atividade da coagulação é 5% da normal podem apresentar apenas uma hemofilia leve. Uma cirurgia ou uma lesão pode acarretar sangramento descontrolado, que pode ser fatal.

SINTOMATOLOGIA

Hematomas são vistos frequentemente.

Hemartroses são comuns em articulações tais como tornozelos, joelhos, quadris e cotovelos. Elas são freqüentemente dolorosas, e episódios repetidos podem levar à destruição da sinóvia e à diminuição da função articular.

Sangramentos intracranianos também são comuns.

Deve ser enfatizado que a atividade plaquetária é normal em hemofílicos, de modo que lacerações e abrasões secundárias normalmente não levam a um sangramento excessivo .

SINTOMATOLOGIA

Reposição do fator de coagulação deficiente (Concentrados de Fator VIII , IX ou XII), normalmente obtido a partir de plasma humano.

Concentrados recombinantes, desenvolvidos por modernas técnicas de biologia molecular e altamente purificados também são utilizados em diversos países.

TRATAMENTO

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR

DISSEMINADA

Definida como uma síndrome adquirida, caracterizada pela ativação difusa da coagulação intravascular, levando à formação e deposição de fibrina na microvasculatura.

Esta síndrome ocorre na proporção de 1 caso a cada 10.000 pessoas, acometendo igualmente ambos sexos e sem preferências por faixa etária

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

Esta síndrome é atribuída à coexistência de uma diátese hemorrágica e uma tendência à trombose, sendo secundária a traumas extensos, atos cirúrgicos, “shock”, aborto, calor, venenos de cobra, carcinomas e leucemias, transfusões com sangue incompatível, septicemia devido particularmente a microorganismos Gram negativos, necrose hepática severa, dirofilariose, endotoxemia, torção gástrica, hérnia diafragmática, pancreatite, enterite hemorrágica, policitemia e em muitas outras condições isoladas (BICK, 1998).

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

• É necessário ressaltar que a coagulação intravascular para ser considerada patológica deve ser definida como uma ativação dos mecanismos hemostáticos que ultrapassam os limites da área de lesão vascular.A coagulação intravascular disseminada pode ocorrer em graus variados de severidade e duração. Vasos grandes e pequenos podem formar trombos. A quantidade e a localização dos depósitos de fibrina é variável, e certos órgãos podem ser mais afetados que outros. A formação dos coágulos de fibrina determina graus variados de isquemia, podendo chegar ao infarto (FELDMAN, 1988).

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

A)Hemólise intravascular Causada por transfusão com sangue incompatível, por hemoparasitas, por deficiências enzimáticas, processos imunes e induzida quimicamente. Nestes casos, os eritrócitos lisados liberam tromboplastina e há ainda o bloqueio do sistema reticulo endotelial pela hemoglobina (DEMPFLE, 2004).

CONDIÇÕES QUE DETERMINAM A CID

• B) Neoplasias e Lesões Tissulares

Especialmente os adenocarcinomas e leucemias agudas podem provocar CID no homem e no cão por causar liberação de tromboplastina tissular (CALVERLEY & LIEBMAN, 2000; SABA & MORELLI, 2006). • C) Endotoxina Bacteriana: As septicemias e

endotoxemias provocam ativação do fator XII, liberação de tromboplastina pelas plaquetas e lesão endotelial (FELDMAN, 1988).

CONDIÇÕES QUE DETERMINAM A CID

• D) Anoxia: Seja local, como por exemplo, nas intussuscepções, ou geral, como nas insuficiências cardíacas, choque ou liberação de adrenalina, tem-se tromboplastina tissular liberada para a circulação (PABLO et al., 1983).

• e) Lesão endotelial: Determinada por viroses, ricketsioses, choque por calor, complexos antigeno-anticorpo e anafilaxia. A lesão do endotélio provoca liberação de tromboplastina pelas plaquetas e ativação do fator XII (BICK, 1998).

CONDIÇÕES QUE DETERMINAM A CID

A coagulação intravascular disseminada normalmente aparece abruptamente e pode ser muito grave. Se ela se manifestar após uma cirurgia ou um parto, a superfície dos tecidos cortados ou lacerados pode sangrar profusamente e de maneira incontrolável.

SINTOMATOLOGIA

MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA CID

MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA CID

MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA CID

A– Foco de fratura de costela (seta vazada) e exsudato purulento proveniente do flegmão no local (seta). B. – Petéquias, equimoses e sufusões em epicárdio. C. – Inúmeras hemorragias no parênquima pulmonar D.– Corte histopatológico mostrando trombo na parede de um vaso pulmonar, HE, Obj 20x. E.– Petéquias e equimoses cutâneas em região abdominal ventral.– F Visão mais aproximada da lesão anterior

MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA CID

ORGÃO ISQUÉMICO HEMOR. Pele Pur. fulminante

Gangrena Acrocianosis

Petéquias Equimose

SNC Delirium/Coma Enfarte

Hemorragia intracraniana

Renal Oliguria/Azotemia Necrose cortical

Hematuria

Cardiovascular Disfunção cardíaca Pulmonar Dispnea/Hipoxia

Enfarte Hemorragia pulmonar

GI Endocrino

Úlceras, enfartes Enfartes das suprarrenais

Hemorragia massiva

ACHADOS MICROSCÓPICOS NA CID

• Fragmentos• Esquizócitos• Plaquetas escassas

• A confirmação laboratorial da coagulação intravascular disseminada é baseada no encontro de um prolongado tempo de protrombina (TTPA, PT e TT prolongados), de trombocitopenia e hipofibrinogenemia (STOKOL, 2003)

• Segundo SABA & MORELLI (2006) a trombose capilar glomerular tem sido um achado microscópico comum que ajuda a estabelecer o diagnóstico de CID.

DIAGNOSTICO

Eritrócitos deformados e fragmentados (poiquilócitos e esquisócitos) associados a plaquetas de tamanhos variados, normalmente são observados no esfregaço sangüíneo.

DIAGNOSTICO

Em primeiro lugar deve-se eliminar os fatores que estão determinando a ativação da coagulação sangüínea. Isto inclui correção da desidratação, acidose metabólica, hipoxia e anemia hemolítica. Recomenda-se o uso de adrenocorticoesteróides para “shock” endotóxico e antibióticos para as infecções severas (BICK, 1998).

TRATAMENTO

• O tratamento de escolha é a administração de anticoagulante, pois a coagulação intravascular é que ocorre primeiramente, sendo a fibrinólise apenas uma conseqüência da formação de trombos intravasculares (RIBEIRO, 1997; DEMPFLE, 2004).

• Tratamentos com Drotrecogin alfa ativado foram mais eficazes para recuperar pacientes com septicemia e CID do que tratamentos com antitrombina e tifacogin (DEMPFLE, 2004).

TRATAMENTO

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

• Os distúrbios hemostáticos referentes à vWD estão relacionados às alterações surgidas na síntese do vWF e na consequente anormalidade funcional.

• O vWF é uma grande glicoproteina sintetizada pela célula endotelial vascular e pelo megacariócito.Em situações de normalidade, o vWF das plaquetas não é incorporado ao "pool" plasmático circulante

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

• A doença de von Willebrand (DVW) é um distúrbio hemorrágico resultante de defeito quantitativo e/ou qualitativo do fator von Willebrand (FVW).

• A DVW pode ser adquirida, sendo esta forma rara, secundária a doenças malignas (principalmente doenças linfo e mieloproliferativas) e doenças auto-imunes, entre outras. Mais comumente, a DVW é uma doença genética, congênita, transmitida como caráter autossômico, resultante de mutações no gene que codifica o FVW.

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

• Doença de von Willebrand tipo 1 e 3 são associadas com reduzida quantidade de vWF circulante.

• O tipo 1,um distúrbio autossômico dominante representam cerca de 70% de todos os casos e são relativamente leves. Penetrância reduzida e expressividade variável caracterizam este tipo, e,portanto,as manifestações clinicas são variadas .

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

• O tipo 3 (um distúrbio autossômico recessivo) é associado com níveis extremamente baixos de vWF funcional ,e as manifestações clinicas são correspondentes graves.

• Doença de von Willenbrand do tipo 2 é caracterizada por defeitos qualitativos em vWF;existem muitos subtipos dos quais o tipo 2A e o mais comum. É herdada como distúrbio de herança autossômica dominante.

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

Devido a mutações de sentido errôneo ,o fator vWF formado é anormal, levando á agregação defeituosa do multímero.

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

• Na DvW é comum achado oral como: sangramentos mucosos, incluindo epistaxe, hipermenorréia assim como excessivo sangramento em cirurgias e manipulações dentárias .

• As formas mais discretas ou menos graves da DvW costumam passar despercebidas, embora sejam as que mais causam sangramento gengival, são as mais comuns no Brasil.

SINTOMATOLGIA

A definição do tipo e do subtipo da doença é fundamental para orientação terapêutica adequada. Primeiramente devemos diagnosticar a presença da DvW, isto é feito em três etapas:

1°- identificar se o paciente tem o distúrbio da hemostasia baseando na história clínica e testes de hemostasia de rotina como o tempo de sangramento, contagem plaquetária e tempo de tromboplastina parcial ativado;

2°- diagnóstico e definição do tipo da DvW; 3°- caracterização do subtipo da DvW.

DIAGNOSTICO

Para definir o tipo da DvW:• 1-Dosagem do fator VIII coagulante, onde nos pacientes

com a doença dos tipos I e II poderá estar normal ou discretamente reduzido e no tipo III esse fator está muito reduzido (menor que 5%) ;

• 2- Quantificação do antígeno do fator de von Willebrand, onde avaliamos a quantidade da glicoproteína presente na circulação; 3- Atividade de co-fator de ristocetina, este teste reflete a atividade funcional do FvW.

• Alguns testes são utilizados para definir o subtipo da DvW como : agregação/aglutinação plaquetária induzida pela ristocetina (RIPA); análise do padrão multimérico do FvW; estudo do FvW intraplaquetária e quantificação da afinidade do FvW pelo fator VIII coagulante.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

• Existem duas opções terapêuticas: uma envolvendo o uso de criopreciptado, uma fração do plasma rico em fator de von Willebrand, ou concentrado de fator VIII e outra, que evita o uso do plasma, é o emprego da 1-desamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP) ou desmopressina. Esta última opção é mais apropriada aos pacientes com doença do tipo I, ela tem a propriedade de melhorar a interação entre as plaquetas e o subendotélio.

• O uso de aspirina é rigorosamente contra indicado por causa de seu efeito adverso no funcionamento das plaquetas sangüíneas. As hemorragias poderão ocorrer, se os pacientes utilizarem medicamentos que contenham aspirina.

TRATAMENTO

TROMBOSE

Um coágulo que se forma num vaso sanguíneo denomina-se trombo. Embora os trombos se formem nas veias superficiais e nas profundas da perna, só estes últimos são potencialmente perigosos. A trombose das veias profundas é perigosa porque uma parte ou todo o trombo pode desprender-se, deslocar-se pela corrente sanguínea, fixar-se numa artéria pulmonar e, por consequência, obstruir o débito sanguíneo.

TROMBOSE

• Um trombo em movimento recebe o nome de êmbolo. Quanto menor for a inflamação à volta do trombo, menos ele aderirá à parede venosa e maior é a probabilidade de se transformar num êmbolo. A pressão que os músculos da barriga da perna exercem pode provocar o desprendimento do trombo, sobretudo quando uma pessoa convalescente começa a realizar cada vez mais atividade.

TROMBOSE

Três fatores contribuem para a formação de trombose de veias profundas:

1) lesões do revestimento interno da veia;

2) hipercoagulabilidade associada a algumas formas de cancro e, em raras ocasiões, ao uso de anticoncepcionais orais;

3) atraso da corrente sanguínea nas veias por um repouso prolongado na cama, devido ao fato de os músculos da perna não se contraírem e não empurrarem o sangue para o coração.

CAUSAS

• Insuficiência venosa• Obesidade• Queimaduras• Tabagismo• Idade avançada• Uso de estrógenos• Problemas anatômicos vasculares

OUTROS FATORES

Nas veias superficiais, ocorre aumento de temperatura e dor na área afetada, além de vermelhidão e edema (inchaço).

Nas veias profundas, o que mais chama a atenção é o edema e a dor, normalmente restritos a uma só perna. O edema pode se localizar apenas na panturrilha e pé ou estar mais exuberante na coxa, indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha.

SINTOMATOLOGIA

QUADRO CLINICO

TROMBOS NA PAREDE VASCULAR

Trombos bem aderidos à parede vascular. Note que essa artéria já possuía placas de ateroma, as quais, por provocarem lesões no endotélio, predispõem ao desecadeamento de uma reação de hemostasia exacerbada e à instalação do processo de trombose. Veja que essas massas promovem a perda da elasticidade do vaso, o que acarreta alterações na pressão sangüínea; além disso, essas massas podem se desprender e desencadear embolias (são as chamadas tromboembolia).

TROMBOSE NA AORTA

Presença das Linhas ou Estrias de Zahn. As estrias mais esbranquiçadas correspondem ao acúmulo de plaquetas e as linhas mais escurecidas, ao acúmulo de hemáceas e fibrina. A presença dessas estrias indica que esses trombos já estão bem organizados, o que significa maior tempo de evolução. Note também ao adelgaçamento da parede vascular devido à presença dessas massas trombóticas; esse adelgaçamento da parede vascular é denominado de aneurisma, o qual pode romper e desencadear hemorragia

A trombose das veias profundas é difícil de detectar devido à ausência de dor e, com frequência, de inchaço, uma vez que este é muito ligeiro. Quando se suspeita da perturbação, um exame com ultra-sons das veias da perna (ecografia dúplex) pode confirmar o diagnóstico. Se aparecerem sintomas de embolia pulmonar, praticam-se gamagrafias com isótopos radioactivos dos pulmões para confirmar o diagnóstico e uma ecografia dúplex para examinar as pernas.

DIAGNOSTICO

Iniciar anticoagulante sc ou venoso ( heparina não fracionada/ heparina de baixo peso molecular) em dose plena e após 48 horas iniciar anticoagulante VO ajustando a dose p/ INR 2/3 vezes do valor normal. Suspender heparina após 15 dias .

TRATAMENTO

VARIZES

• Varizes são veias dilatadas e tortuosas que se desenvolvem sob a superfície cutânea. Dependendo da fase em que se encontram, podem ser de pequeno, médio ou de grande calibre.

• As veias mais acometidas pela doença varicosa são as dos membros inferiores: nos pés, pernas e coxas.

VARIZES

Existem dois tipos de varizes : as chamadas primárias, que aparecem influenciadas pela tendência hereditária e as chamadas secundárias que aparecem por doenças adquiridas no decorrer da vida e são de tratamento mais difícil. As varizes primárias são as responsáveis pelas antiestéticas linhas vermelhas e azuis de diversos tamanhos na perna da mulher e também pelas varizes de maior calibre e são as mais freqüentes

VARIZES PRIMÁRIAS

As varizes secundárias são chamadas erroneamente de "varizes internas". "Varizes internas" não existem. Mas, existem sim problemas sérios de doenças nas veias internas, que são as varizes secundárias.

VARIZES SECUNDÁRIAS

QUADRO CLÍNICO

QUADRO CLÍNICO

• Hereditariedade;• O uso de pílulas anticoncepcionais e a reposição

hormonal podem aumentar a probabilidade de varizes; • Obesidade; • Sedentarismo; • tabagismo;

CAUSAS

• Queimação nas pernas e planta dos pés;• Inchação, especialmente nos tornozelos ao final do dia;• Prurido ou coceira• Cansaço ou sensação de fadiga nas pernas;• Sensação de peso nas pernas;• “Pernas inquietas”• Câimbras

SINTOMATOLOGIA

• Escleroterapia química consiste na injeção de substancias esclerosantes que expulsam o sangue para as veias normais e entopem as veias que estão sendo tratadas;

• Cirurgia • Laser escleroterapia • Laser endovenoso • Radiofreqüência –usando o calor produzido por

cateteres dotados de dispositivo de RF (radio-freqüência).

TRATAMENTO

• ROBBINS, SL.; CONTRAN, RS. Patologia estrutural e funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

• http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Consulta_Publica_Manual_Inibidor.pdf

• http://www.sosobesidade.com/cid.pdf

• http://www.bibliomed.com.br/lib/

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS