Doença reumatóide 2014

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide20142014

Alambert, PAAlambert, PA

DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA

Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideIntroduçãoIntrodução

A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais

Caracteriza-se por um quadro de poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.Além disso os pacientes apresentam sintomas constitucionais e aqueles relacionados com envolvimento extra-articular de órgãos.

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia

Acomete 1% da população adulta mundial.

Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.

Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

Membrana sinovial

Membrana sinovial

Normal reumatóide

Qual o fator responsável pelo Qual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ?

Fatores genéticosFatores do hospedeiroFatores ambientais

PannusPannus

NormalReumatóide

Hiperplasia+Hipertrofia

Progressão da patologia na Progressão da patologia na articulaçãoarticulação

1- Sinovite+alterações proliferativas2- Pannus3- Anquilose fibrosa4- Anquilose óssea

Perda da função articularPerda da função articular

Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem Lesão dos tecidos adjacentes como Lesão dos tecidos adjacentes como

cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-condralcondral

Quadro ClínicoQuadro Clínico


Quadro clínicoQuadro clínico

A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.

Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas

FadigaFadiga Perda de peso e Perda de peso e

anorexiaanorexia MialgiasMialgias Sudorese excessivaSudorese excessiva

Febres de baixa Febres de baixa intensidadeintensidade

Rigidez matinalRigidez matinal LinfadenopatiaLinfadenopatia

Manifestações articularesManifestações articulares

Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.

Sinovite simétricaSinovite simétrica Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora

ARTICULAÇÕES ACOMETIDASNA ARTRITE REUMATÓIDE

Envolvimento moderado inicial do Envolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP

Acometimento das bainhasdos extensores do carpo

Atrofia dos interósseos


Aumento do volume do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais,e atrofia dos músculos interósseos


Comprometimento simétrico dos punhos,metacarpofalangeanas e interfalangeanas Proximais,bem como o desvio ulnar das meta-carpofalangeanas

Deformidades articularesDeformidades articulares

Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne Dedos em botoeiraDedos em botoeira Desvio ulnar Desvio ulnar Hálux valgoHálux valgo

Pescoço de cisnePescoço de cisne

Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne

Dedos em botoeiraDedos em botoeira

Dedos em botoeiraDedos em botoeira

Desvio ulnarDesvio ulnar

Halux-valgoHalux-valgo

Subluxação do ombroSubluxação do ombro

JoelhosJoelhos

Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial

Coluna cervicalColuna cervical

Rx da Coluna Cervical em perfile flexionada,mostrando subluxaçãoAtlantoaxilal1-Região anterior do processo Odontóide.2-Arco anterior do atlas

Manifestações Manifestações extra-articularesextra-articulares


Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES

Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

Nódulo reumatóide retirado doolécrano de um paciente portadorde artrite reumatóide

Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformaçãogranulomatosa

Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar

Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides PleuritePleurite Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan) Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada

Fibrose pulmonar- 25% dos pacientesInfiltrado intersticial difuso, com um padrãoretículo-nodular e comprometimento pleural.Padrão restritivo através do teste de função pulmonar

Tomografia de alta resoluçãoTomografia de alta resolução

Líquido pleural na artrite Líquido pleural na artrite reumatóidereumatóide

Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco

Comprometimento ocularComprometimento ocular

Episclerite Esclerite Escleromalácia

Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren

Vasculite Vasculite reumatóidereumatóide

Vasculite reumatóideVasculite reumatóide

Outros comprometimentosOutros comprometimentos

AnemiaAnemia Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo Polineuropatia ou mononeurite múltipla- Polineuropatia ou mononeurite múltipla-

resultante da vasculiteresultante da vasculite

Síndrome de FeltySíndrome de Felty

Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares. Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites

Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic. 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas

OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)

Diagnóstico Laboratorial da AR

FATOR REUMATÓIDE

1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)2. Acima de 20 (nefelometria)3. 70% dos pacientes4.+ em população normal5. Altos títulos – doença agressiva

Diagnóstico Laboratorial da AR

Anti CCPAnti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico

Alta especificidade (ss=75% e =75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)

Achados radiográficosAchados radiográficos

Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões Edema de partes moles Edema de partes moles Presença de deformidadesPresença de deformidades

1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação

EvoluçãoEvolução

1.Remissão clinica expontânea é rara 1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%). (aproximadamente 5-10%).

2.Fatores de mal prognóstico incluem 2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovite sinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achados e achados extra-extra-articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub- (incluindo nódulos reumatóide sub-cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.

MortalidadeMortalidade

A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.


TratamentoTratamento

OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO

- - Prevenir dano articularPrevenir dano articular - Prevenir perda da função- Prevenir perda da função - - Diminuir a dorDiminuir a dor - - Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida - - Remissão completa (obj. final)Remissão completa (obj. final)

INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO

- Educação do paciente- Educação do paciente - - Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional - - AnalgésicosAnalgésicos - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular - - Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD

AINHsAINHs

SalicilatosSalicilatos AINHs tradicionaisAINHs tradicionais Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2

GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR

baixas doses: 5 a 15 mgbaixas doses: 5 a 15 mg altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite

reumatóidereumatóide pulsos 1000 mg / dia durante 3 diaspulsos 1000 mg / dia durante 3 dias infiltração intra articularinfiltração intra articular

DMCDDMCD

MTXMTX LeflunomidaLeflunomida SulfassalazinaSulfassalazina CloroquinaCloroquina CiclosporinaCiclosporina AzatioprinaAzatioprina Sal de ouro injetávelSal de ouro injetável

AdalimumabeAdalimumabe EtanercepteEtanercepte InfliximabeInfliximabe

RituximabeRituximabe AbatacepteAbatacepte TocilizumabeTocilizumabe

Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )

- - 7,5 – 25 mg / semana7,5 – 25 mg / semana - oral – sc - IM- oral – sc - IM - eficácia- eficácia - segurança- segurança - baixo custo- baixo custo

CLOROQUINACLOROQUINA

1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia

2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia

SULFASALAZINASULFASALAZINA

- - 1 g 2 a 3 vezes / dia1 g 2 a 3 vezes / dia

LeflunomidaLeflunomida

dose: 100 mg/dia por 3 diasdose: 100 mg/dia por 3 dias 20 mg/dia20 mg/dia

AZATIOPRINAAZATIOPRINA

dose: 2,0 mg/kg/diadose: 2,0 mg/kg/dia efeitos colaterais: GIefeitos colaterais: GI fígadofígado pulmõespulmões medula ósseamedula óssea

CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)

- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia

COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR

MTX + HCQMTX + HCQ MTX + SSZMTX + SSZ SSZ + HCQSSZ + HCQ MTX + HCQ + SSZMTX + HCQ + SSZ MTX + LEFLMTX + LEFL MTX + CiclosporinaMTX + Ciclosporina

AGENTES AGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOSTratamento da Artrite Tratamento da Artrite

ReumatóideReumatóide

AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS

BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF DEPLETORES DE CÉLULAS BDEPLETORES DE CÉLULAS B MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃOMODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO

BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF

ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 ‐humanizado)(2003 ‐humanizado) Anticorpo Anticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCmonoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SC

ETANERCEPTEETANERCEPTE ( (1998 ‐proteína de fusão) 1998 ‐proteína de fusão) Receptor Receptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC

IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998‐quimérico)(1998‐quimérico) Anticorpo monoclonal Anticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IVa cada 8 semanas) - IV

Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF

- Doenças malígnas- Doenças malígnas - Infecções- Infecções - Desmielinização- Desmielinização - Auto-anticorpos- Auto-anticorpos - ICC- ICC - Reações locais- Reações locais

RITUXIMABERITUXIMABE

Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)de linfócitos B)

Indicação: Falha com anti – TNF Indicação: Falha com anti – TNF aa Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100

mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínicoparacetamol e antihistamínico

Novas infusões quando necessário.Novas infusões quando necessário.

RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Tbc – s/ evidências (triagem é Tbc – s/ evidências (triagem é

recomendada)recomendada) Hepatite B e C – realizar sorologia Hepatite B e C – realizar sorologia

antesantes

ABATACEPTEABATACEPTE

Modulador da co-estimulação da ativação dos Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação do linfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígeno CD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)

Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kgA)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kgB)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kgC)1000 mg > 100 kg

ABATACEPTEABATACEPTE

Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Câncer sólido – ca de pulmãoCâncer sólido – ca de pulmão LinfomaLinfoma

Tratamento Tratamento fisioterápico e fisioterápico e

reabilitaçãoreabilitaçãoARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA

A fisioterapia tem como finalidade corrigir A fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular, a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamentodesalinhamento

ÓrtesesÓrteses Terapia ocupacionalTerapia ocupacional

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico


ARTRODESEARTRODESE

Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica

Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão

ARTROPLASTIAARTROPLASTIA

Health & Medicine

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