Embed Size (px)
Citation preview
Doenças da Aorta
Instituto de Cardiologia de Porto Alegre
Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates
Ascending Aorta and Aortic Root
Doenças da Aorta
■ Dissecção ◆ I ◆ II ◆ III
Dissecção de Aorta ■ A mais letal das patologias da
aorta, 40 % de mortalidade imediadata
■ Mortalidade quando não tratada de 33% em 24 h e 50% em 48 h
■ 1% por hora de mortalidade dos pacientes nas primeiras 24 h
Epidemiologia ■ Incidência: 2,9/100000/ano ■ 60 – 80 anos ■ Homens:Mulheres 1,6:1 ■ Hipertensão: 70% ■ Doenças do colágeno (Marfan, Ehlers-
Danlos) ■ Válvula aórtica bicúspide ■ Coarctação da aorta ■ Síndrome de Turner ■ Gravidez (3o trimestre) ■ Trauma
■ Laceração na íntima ■ Propagação distal e/ou
proximal ■ Comunicações entre a
luz verdadeira e a falsa ■ Variantes: laceração da
íntima sem hematoma, hematoma intramural
Fisiopatologia
Classificação ■ De Bakey ■ Stanford
A B
Apresentação Clínica § Dor torácica súbita
palidez,sudorese e hipertensão
§ Déficit de pulsos progressivo e recente
§ Insuficiência aórtica
§ Déficits neurológicos
Diagnóstico § A maioria dos casos podem ser diagnosticados
baseados em três achados: 1) Dor de início súbito 2) Alargamento da aorta ou mediastino no Rx 3) Variação do pulso/TA entre MS § Incidência 7% com os 3 achados negativos § Incidência 31 – 39% se 1 ou 2 presentes § Incidência >83% com 2 dos achados ou achado 3 § Incidência 99% se todos achados presentes
Manejo inicial ■ CTI (ECG, PAM, sondagem vesical, PVC) ■ Exame neurológico ■ Volume urinário > 1/kg/h ■ Vasodilatadores e Betabloqueadores ■ PA sistólica entre 90 e 100 mmHg ■ FC entre 60 e 70 bmp ■ Mapa dos pulsos periféricos ■ Presença ou ausência de sopro de insuf. aórtica
Dissecção de Aorta Diagnóstico e Estratégia
Estável Instável
Eco
confirmação do diagnóstico
não sim
cirurgia
ETT TC ETE
confirmação do diagnóstico
não sim
Tipo A Tipo B
cirurgia
complicada
sim não
Tratamento clínico
Exames Complementares • Rx simples anormal em 80% dos casos
• Ecocardiograma TT sensibilidade 85% especificidade 96% TE sensibilidade 99% especificidade 98%
• TC: sensibilidade 94% especificidade 87%-100% • Ressonância magnética sensibilidade e especificidade 98%-100%
• Aortografia sensibilidade 88% especificidade 94%
Outros Exames § ECG inespecífico; 4% mostram IAM
(cuidados com o diagnóstico antes da administração de trombolíticos em pacientes com dor torácica e alteração do ECG)
§ Cinecoranariografia raramente é realizada
Indicação Cirúrgica ■ Dissecção tipo I e II ( A )
◆ sempre cirúrgica ◆ dilatação sino-tubular e pacientes com
síndrome de Marfan possibilidade de usar tubo valvado
◆ dissecção tipo I: prótese até curvatura inferior do arco
◆ avaliação coronariana no transoperatório ◆ dissecção distal com extensão proximal:
substituir aorta ascendente ■ Dissecção tipo III ( B )
◆ só nas complicações ◆ tratamento clínico
Dissecção de Aorta ■ Correção cirúrgica tipos I e II ■ Ressuspensão ou troca da valva
aórtica ■ Substituição da aorta ascendente
e/ou arco aórtico ■ Fenestrar, mantendo fluxo nas
duas luzes quando nescessário
Ascending Aorta and Aortic Root
Option 1 Aortic valve
repair
Ascending Aorta and Aortic Root
Option 1 Aortic valve
repair
Ascending Aorta and Aortic Root
Option 2 Separate aortic graft and valve
replacement
Transverse Aortic Arch
Option 2 Beveled hemiarch
replacement
Transverse Aortic Arch
Option 3 Total arch
replacement
Transverse Aortic Arch
Option 3 Total arch
replacement
Dissecção de Aorta
Dissecção de Aorta
Dissecção de Aorta
Dissecção tipo III (B)
■ Progressão da dissecção ■ Risco de ruptura ■ Derrame pleural ■ Impossibilidade de controle da
dor e/ou TA
Problemas
■ Proteção cerebral ■ Proteção da medula ■ Sangramento
Proteção cerebral
■ Hipotermia profunda 18o a 20o C
■ Perfusão anterograda seletiva
■ Perfusão retrógrada
Dissecção de Aorta 40%
27%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Dez 87 Dez 97
Mortalidade
IC-FUC
Canulação Axilar ■ Canulação da Artéria Axilar no
sulco delto-peitoral ou infraclavicular
■ Fluxo cerebral anterógrado pela carótida direita
Quadro Atual ■ Mortalidade hospitalar 27,4% ■ Mortalidade dos pacientes com dissecção do
tipo A tratados com cirurgia 26% ■ Mortalidade dos paciente com dissecção tipo A
não operados 58% ■ Mortalidade dos pacientes com dissecção do
tipo B tratados com cirurgia 31,4% ■ Mortalidade dos pacientes com dissecção do
tipo B tratados clínicamente 10,7% ■ Mortalidade no IC-FUC (jan-set 2004) 25,6%
The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) JAMA, February 16, 2000 – vol 283, No 7
Doenças da Aorta
■ Aneurismas
■ Ascendente ■ Arco Aórtico ■ Torácica ■ Toracoabdominal ■ Abdominal
Aneurismas de Aorta ■ Galeno descreveu aneurismas
arteriais ■ John Hunter 1800 ligadura das
artérias aneurismaticas ■ Cooley e DeBakey 1956 primeira
substituição da aorta ■ Bentall e De Bono 1968 uso de
conduto valvado
Aneurismas de Aorta Incidência ■ 13o causa de mortalidade ■ 5.9 casos de aneurismas torácicos
100.000 pessoas ano. Substituição da aorta ascendente é o procedimento mais comum
■ Idade do diagnóstico 59 a 69 anos ■ Homens 2:1 a 4:1 mulheres
Aneurismas de Aorta Fatores de Risco ■ Tabagismo ■ HAS ■ Aterosclerose ■ Distúrbios genéticos ( Ehlers-Danlos e
Síndrome de Marfan) ■ Sífilis já foi a etiologia predominante de
aneurismas de aorta ascendente, antes do uso de antibióticos
Aneurismas de Aorta Etiologia e Patofisiologia ■ Degeneração da camada média
◆ Perda/fragmentação das fibras elásticas ◆ Perda de células musculares ◆ Tabagismo está associado ao aumento
da velocidade de degeneração da camada média
◆ Essas mudanças patológicas resultam na dilatação da aorta, risco de dissecção e ruptura
Aneurismas de Aorta Desordens Genéticas ■ Síndrome de Marfan
◆ 1 para 10.000 nascimentos ◆ Degeneração precoce da camada média
e ectasia anuloaórtica ■ Síndrome de Ehlers-Danlos
◆ Ruptura arterial espontânea, principalmente nos vasos mesentérios
◆ Menos comum desenvolvem aneurismas torácicos e abdominais
■ Aneurismas familiares
Aneurismas de Aorta ■ Arterosclerose ■ Aneurismas associados com dissecção
aórtica ■ Aneurismas associados com doença
valvar aórtica ◆ Dilatação pós estenótica, Valva aórtica
bicúspide ou monocúspide ■ Infecções
◆ Aneurisma micótico, aneurisma sifilítico ■ Arteritis ■ Trauma ■ Pseudoaneurismas
Aneurismas de Aorta Apresentação Clínica ■ Geralmente assintomáticos ■ Achado ocasional no Rx ou
ecocardiograma ■ Dor torácica ■ Compressão de veia cava ou vias
aéreas
Aneurismas de Aorta Exame Físico ■ Praticamente inalterado ■ Sopro em foco aórtico ■ Raramente pode ocorrer necrose
por compressão do esterno ou costelas
■ Massa pulsátil no abdome.
Aneurismas de Aorta Estudos diagnósticos ■ ECG ■ Rx ■ Ecocardiografia ■ Aortografia ■ Tomografia computadorizada ■ Ressonância magnética
Aneurismas de Aorta História Natural ■ Tratamento cirúrgico
Aneurismas de Aorta ■ Lei de Laplace
◆ Tensão na parede do vaso e o diâmetro crescem proporcionalmente
Aneurismas de Aorta Ascendente ■ Aneurismas que comprometem a
primeira porção da aorta. ■ Podem ou não comprometer o anel
da valva aortica. ■ Quando o aneurisma e restrito ao
trecho proximal da aorta ascendente não é preciso realizar parada circulatória.
Aneurismas de Aorta Ascendente Tratamento Cirúrgico ■ Sintomas
◆ Cirurgia valvar aórtica com aorta com diâmetro maior que 5 cm
■ Diâmetro e Crescimento ◆ Diâmetro maior que 5.5 cm ◆ Crescimento maior 1 cm por ano
■ Pacientes com síndrome de Marfan ou dissecção crônica preconiza-se intervenção precoce
Aneurismas de Aorta Ascendente
Procedure Potential indications
Simple tube graft Ascending aortic aneurysm with normal aortic root
Composite valve-graft conduit May correct central AI resulting from dilation of the ST junction Involvement of ascending aorta and the root with aortic valve that cannot be spared
Separate ascending aorta-aortic valve replacement
Ascending aortic aneurysm with normal root and aortic valve that requires replacement
Aortic allograft Endocarditis with root destruction or infection of previous composite graft Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin
Pulmonary autograft Root replacement for young patients who will benefit from growth potential of autograft Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin
Aortic valve-sparing procedure Reimplantation Root remodeling
Diseased ascending aorta and root with grossly normal aortic valves
External wrapping of the ascending aorta Debilitated patients with limited survival who may not tolerate more extensive procedures
Aneurismas de Aorta Ascendente Complicações ■ Sangramento ■ AVC ■ Disfunção Pulmonar ■ Insuficiência Coronariana
Aneurismas de Aorta Ascendente Resultados Cirúrgicos ■ Mortalidade Perioperatória
◆ 1.7% a 17.1% ■ Mortalidade Tardia
◆ Sobrevida de 81% a 95% em 1 ano e 60% a 73% em 10 anos
■ Reoperação ◆ Pseudoaneurismas, trombose,
endocardite e progressão da doença
Doenças da Aorta Aneurismas de Arco Aórtico
Aneurismas de Arco Aórtico ■ Aneurimas que comprometem o
arco aórtico podendo também afetar os vasos da base.
■ Sempre associados com aneurismas da aorta ascendente.
■ A substituição do arco aórtico é realizado em parada circulatória
■ Aneurismas maiores que 6 cm de diâmetro.
Aneurismas de Arco Aórtico ■ Principal complicação são os
danos neurológicos. ■ Mortalidade de perioperatória de
6% a 18%. ■ Mortalidade tardia 9% a 25%.
Doenças da Aorta Aneurismas de Aorta Torácica Aneurisma Toracoabdominal
Aneurismas de Aorta Descendente e Toracoabdominal ■ Aneurismas de aorta descendente
envolvem aorta da subclávia esquerda ao diafragma.
■ Aneurismas que simultaneamente envolvem a aorta abdominal são denominados aneurismas toracoabdominais.
Aneurismas de Aorta Descendente e Toracoabdominal ■ Indicação cirurgica
◆ Pacientes sintomáticos ◆ Aneurismas maiores que 6 cm de
diâmetro. ◆ Complicações de dissecções do
tipo III ou B.
The risks depend on the extent of aortic involvement
Elephant Trunk Repair (2nd Stage)
Reversed Elephant Trunk Repair
Profound Hypothermic Circulatory Arrest for TAAA Repair
CPB via Femoral Vessels
Proximal Anastomosis During HCA
Proximal Perfusion During Remainder of Repair
Aneurisma de aorta torácica
Aneurisma Toracoabdominal
Proteção da medula
■ Artéria radicular Magna ou de Adamkiewcz (T6 a T12 - 75%)
■ Fatores Preditivos Hipotermia Tempo de clampeamento
Hipotensão PO Drenagem do LCR
■ Hipotermia ■ Drenagem Liquórica ■ Manitol e corticóides
■ Mortalidade 13% nos casos eletivos e 47% nas cirurgias de emergencia.
■ Mortalidade operatória de 4% a 5%. E 10% a 12% nos primeiros 30 dias.
■ 7% a 9% dos pacientes necessitam hemodiálise.
■ 8% de paraplegia.
Aneurismas de Aorta Descendente e Toracoabdominal
Doenças da Aorta Próteses Endovasculares
Próteses Endovasculares
■ Aneurismas com pequena extensão.
■ Colos proximais e distais favoráveis.
■ Pacientes com muitas comorbidades associadas.
Próteses Endovasculares
Critérios
•Clínicos • Dissecção tipo B com diâmetro > que 5,5 cm •Dissecção tipo B complicada com dor persistente, expansão rápida ou ruptura •Aneurisma aterosclerótico com diâmetro maior ou igual a 5,5 cm •Aneurisma aterosclerótico complicado por dor, expansão, rotura ou compressão sintomática de estruturas contíguas
•Anatômicos • Segmento aórtico compreendido entre a subclávia esquerdo e o tronco celíaco ou abaixo das artéria renais •Diâmetro do colo proximal e distal compatível •Sistema arterial ilíaco-femoral compatível com a introdução do cateter
Braile Biomédica
Conclusões ■ Apesar do avanço do diagnóstico e das
técnicas terapêuticas a mortalidade nas dissecções continua alta
■ Idade > 60 anos com risco de HAS e doenças vasculares degenerativas são importantes fatores de risco
■ Como a população acima de 60 anos continua aumentando mais pacientes potencialmente estarão em risco da doença
Conclusões ■ Prevenção da HAS e da
aterosclerose são fatores decisivos no controle da doença
■ Tratamento clínico inicial agressivo na suspeita diagnóstica pode diminuir a mortalidade
■ Novos métodos como os “stents” aorticos e a fenestração com cateter pode diminuir a mortalidade cirurgica
