DOR TORÁCICA

Clínica Médica I

DOR TORÁCICA

É um dos sintomas mais comuns nos serviços de emergência, ambulatórios de cardiologia e clínica geral

Nem sempre é referido como dor, às vezes a queixa é de sensação de pressão ou de desconforto torácico

ETIOPATOGENIA

Causas podem estar na própria parede do tórax, pleuras, pulmões, coração, pericárdio, vasos, mediastino, esôfago, diafragma e em outros órgãos.

Por isso a importância da pesquisa de características semiológicas na anamnese, e bom exame físico.

Lembrar de pedir para o paciente localizar com a mão a área da queixa, e fazer inspeção e palpação do local.

DOR TORÁCICA

CLASSIFICAÇÃO

CAUSAS TRAUMÁTICAS E NÃO TRAUMÁTICAS

CAUSAS CARDIOLÓGICAS E NÃO CARDIOLÓGICAS

SD CORONARIANA AGUDA

Dividi-se em: ANGINA INSTÁVEL, IAM COM E SEM ELEVAÇÃO DE ST.

Características similares, de difícil distinção só com dados clínicos.

F.R.: Hiperlipidemia, DM, história familiar.

- HAS, Tabagismo (inespecífico), cocaína (24x risco)

- >40 anos de idade

- Idosos e mulheres = é comum não ter os sintomas clássicos.

SD CORONARIANA AGUDA

FISIOPATOLOGIA: resulta da ↓ de oferta de O2 pelo fluxo coronariano e/ou ↑ do consumo de O2 pelo miocárdio

Causa + comum = ateroesclerose Mecanismo da dor não totalmente esclarecido Metabolismo anaeróbio → estimula fibras

simpáticas aferentes → que se dirigem aos gânglios da cadeia simpática → percorrem medula espinhal até tálamo e córtex cerebral, conjuntamente com fibras sensitivas somáticas dos dermátomos

Portanto, dor mal definida com percepção relacionada aos dermátomos correspondentes

SD CORONARIANA AGUDA

Q.C.: não costuma se queixar de verdadeira dor torácica.

Aperto, opressão, pressão, queimação no tórax, ou outras queixas relacionadas aos dermátomos.

Tipicamente agravada ou desencadeada por atividade física. Outras possibilidades: frio, relação sexual, stress.

Tende a ser gradual, aumentando com o tempo.

Não reprodutível por compressão.

Dor por alguns semanas ou por dias/semanas, provavelmente não é isquêmica.

Alívio com nitrato não confirma origem cardíaca.

Vômitos, sudorese, dispnéia aos esforços, síncope podem estar presentes (atenção ao DD).

SD CORONARIANA AGUDA

E.F.:

B3, B4, sopro de insuficiência mitral.

Checar estase jugular (IAM direito, tamponamento pericárdico)

Pulmonar: estertores secundários à congestão pulmonar.

Raio X tórax (pode ajudar a excluir outras causas)

ECG normal não afasta diagnóstico

Dosagem de marcadores de necrose miocárdica ou teste de estresse cardíaco.

PERICARDITE

FISIOPATOLOGIA: geralmente de natureza inflamatória

Superfície visceral do pericárdio não tem inervação sensitiva.

Dor resultante do comprometimento do folheto parietal da pleura = pericárdio parietal tem poucas fibras nervosas sensitivas aferentes, que se dirigem ao SNC pelos nervos frênicos.

Assim, a dor seria predominantemente relacionada com a inflamação da pleura parietal adjacente (pericardite por uremia indolor X pericardite infecciosa dolorosa)

PERICARDITE

FISIOPATOLOGIA:

Origem: Infecções (especialmente virais) podem preceder o quadro, idiopática

F.R.: trauma torácico, doenças autoimunes, IAM, cirurgia cardíaca recente, uso de procaínamida, hidralazina, isoniazida.

Jovens

PERICARDITE

Q.C.: dor retroesternal que piora com inspiração profunda e tosse.

Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço (irritação da pleura diafragmática)

Se derrame pericárdico, dor pode aliviar na posição sentada e inclinado para frente (patognomônico)

Dispnéia (25-40%), febre (17%), atrito pericárdico (até 85%)

Se tamponamento cardíaco: estase jugular, hepatomegalia, taquicardia, hipotensão e pulso paradoxal.

Tríade de Beck do tamponamento:estase jugular, hipotensão, abafamento de bulhas

DISSECÇÃO DE AORTA

FISIOPATOLOGIA: Ocorre em pacientes com alterações

degenerativas da camada média (perda de fibras elásticas e musculares lisas da camada média, que são substituídas por colágeno, com predisposição a formação de cistos – necrose cística)

Havendo fissura do endotélio ou hematoma na camada média → forma-se coluna de sangue na parede do vaso (falso lúmem) separando a camada íntima da adventícia → dor torácica e predisposição a hemorragias fatais

DISSECÇÃO DE AORTA

75% ♂; maioria na sétima década

FR: Arterioesclerose, idade avançada, SD de Marfan, Sd de Turner, HAS

CLÍNICA:

Dor de início súbito, de forte intensidade (máxima no momento do aparecimento) – com esse quadro, 90% de sensibilidade na detecção.

Dor descrita como “rasgando”, podendo irradiar para costas, região interescapular e abdome

Pode estar associado com a manifestação de AVC, síncope, Insuf. Cardíaca, IAM, isquemia isolada em membros, dor abdominal, IRA ou sangramento GI. (dependendo da altura da lesão)

DISSECÇÃO DE AORTA

E. F.:

Comum achado de assimetria de pulsos ou sintomas neurológicos

Ex. cardiológico:

- pode revelar sopro diastólico de aorta (qdo dissecção progride até valva aórtica)

- pode ter estase jugular secundária a tamponamento cardíaco.

PLEURITES

FISIOPATOLOGIA

Semelhante a da pericardite

Acometimento do folheto parietal (folheto visceral não tem inervação sensitiva), geralmente de natureza inflamatória

PLEURITES

Q.C.:

DOR PLEURÍTICA – localizada em um HTX, com sensação de peso, pontada ou facada.

Piora caracteristicamente com a tosse e respiração profunda.

Qdo inflamação atinge a superfície diafragmática da pleura a dor pode irradiar para o ombro e para pescoço do mesmo lado.

PNEUMOTÓRAX

FISIOPATOLOGIA: traumático, primário ou secundário (DPOC, asma, fibrose cística, TB, etc...)

Ruptura de folheto

Perda da pressão

negativa intrapleural

Colapso pulmonar

Mecanismo de

Valvula

Processo progressivo

PNEUMOTÓRAX

F.R.: tabagismo, pneumotórax prévio, DPOC, mudanças barométricas agudas.

Grupo de risco elevado: jovens e longilíneos (para pneumotórax espontâneo)

Q.C.: dor pleurítica e dispnéia de início súbito (que pode ser decorrente da dor ou de comprometimento da oxigenação em casos mais graves.

PNEUMOTÓRAX

E.F.:

Dispnéia e cianose

↓MV e Timpanismo à percussão pulmonar

↓ expansibilidade e FTV

No pneumotoráx hipertensivo pode haver desvio de traquéia (para lado contrário da lesão) e estase jugular

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

FISIOPATOLOGIA: migração de um êmbolo ou coágulo para o pulmão, formado em alguma veia do corpo, especialmente em MMII.

TVP principal responsável

Dor pode ocorrer por distensão aguda da artéria pulmonar (embolia pulmonar maciça), ou da reação pleural (nos casos de infarto do pulmão)

F.R.: idade avançada, mobilidade reduzida, cirurgia recente, neoplasias, gravidez, tromboembolismo prévio, ICC, DPOC.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Q.C.:

Aparecimento súbito de dor torácica pleurítica e dispnéia.

Pode ocorrer síncope, hipotensão a té PCR

E.F.: pode mostrar alterações mínimas (sibilos transitórios - secundários à liberação de subst. broncoconstritoras, derrame pleural, infarto pulmonar – com propedêutica de condensação) ou ser completamente normal.

OUTRAS CAUSAS PULMONARES

HIPERTENSÃO PULMONAR: semelhante à dor cardíaca, porém sem fatores de melhora

NEOPLASIAS: comprometimento pleural ou ósseo

TRAQUEOBRONQUITES: principalmente relacionada com a tosse

MUSCULOESQUELÉTICAS

Pioram com compressão local, movimentação de membros e tronco, postura antálgica nos espasmos musculares.

COSTOCONDRITE (SD DE TIETZE): acomete esterno e costelas, produz dor esternal persistente, acompanhada de sinais inflamatórios.

FRATURA DE COSTELA: dor acentuada nas regiões correspondentes, com piora a palpação local, movimentos do tórax e respiração.

HERPES ZOSTER: dor contínua de forte intensidade, com confirmação somente após o aparecimento de lesões cutâneas eritematovesiculosas na área dolorosa

HERPES ZOSTER

DIGESTIVAS

DOR ESOFÁGICA

FISIOPATOLOGIA:

Alterações da motilidade do esôfago, como o espasmo esofágico podem ser responsáveis por dor

Refluxo gastroesofágico é a causa mais comum de dor torácica relacionada ao esôfago, independente de esofagite.

DOR ESOFÁGICA

CLÍNICA: Determina comumente dor retroesternal,

habitualmente descrita como queimação Acompanha-se de outros sintomas dispépticos

como DISFAGIA, PIROSE, ERUCTAÇÃO e gosto ruim na boca.

Na hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico os sintomas pioram a noite ou ao se deitar após as refeições.

E.F: podem estar presentes sibilância, tosse, rouquidão

RUPTURA DO ESÔFAGO

SD DE BOERHAAVE - perfuração espontânea do esôfago.

Causa rara, mas potencialmente fatal

Diagnóstico diferencial: SCA

Q.C. clássico (mas nem sempre presente): vômitos seguidos de dor torácica de forte intensidade, dispnéia, enfisema subcutâneo e rápido colapso circulatório. Dor no ombro e/ou epigástrica podem estar presentes.

Após 12h do início do quadro, é comum achado de febre e sinais de sepse (mediastinite).

EX físico: ↓sons pulmonares, enfisema subcutâneo tórax e pescoço.

Alt. Radiológicas: pneumomediastino, hidropneumotórax, derrame pleural e alargamento do mediastino

SD DE BOERHAAVE

SD DE BOERHAAVE

DIGESTIVAS

ÚLCERA PÉPTICA , COLECISTOPATIA, PANCREATITE

CLÍNICA: dores no epigastro ou base do tórax (o que pode levar a suspeita de uma dor de origem cardíaca – 35% dos pacientes com dçacoronariana podem ter sintomas GI)

Nos processos abdominais com acometimento do diafragma a dor pode irradiar para ombro.

Nem sempre é facil distinguir uma dor torácica de origem digestiva.

E.F.: exame cuidadoso do abdome para DD.

DISTURBIOS GASTROINTESTINAIS

SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Queimação em epigastro ou ½ inferior do tórax

Refluxo X Isquemia Miocárdica

Dor durante a alimentação ou que piora com a deglutição

Favorece doença de TGI

Dores pós-prandias TGI X Cardíaca

Eructações, gosto ruim na boca e indigestão

Doença esofágica X Isquemia coronariana

Dor que melhora com antiácido Não deve ser usado para confirmar doença de refluxo ou dispéptica

Dor que melhora com nitratos Dor isquêmica x Espasmo esofágico

Ser acordado pela dor epigástrica Úlcera péptica X Sd Coronariana

BIBLIOGRAFIA

Benseñor, I.M. et al, Semiologia Clínica

Martins, M.A. et al, Clínica Médica –HCFMUSP, Vol 1

Porto, C.C., Exame Clínico.

OBRIGADA E BOA SEMANA!