Ecografia das Artérias Carótidas e Vertebrais

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  1. 1. O ultrassom Doppler de cartidas , de longe, o exame mais realizado no mundo para o estudo da doena carotdea. Estima-se que nos Estados Unidos 80 % dos pacientes so submetidos a endarterectomia de cartidas, tendo como nico exame de imagem pr-operatria o ultrassom Doppler. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy (NASCT). N Engl J Med 1991; 325: 445-443
  2. 2. ACC ACI ACE DIFERENA DIR/ESQ < 15 cm/s
  3. 3. Parmetros Cartida Interna Cartida Externa CALIBRE MAIOR MENOR RAMOS RARAMENTE SIM ORIENTAO POSTERIOR ANTERIOR RESISTNCIA VASCULAR MENOR MAIOR PANCADINHATEMPORAL NEGATIVA POSITIVA "Pancadinha" temporal: DEFLEXES REGULARES EM DENTE-DE-SERRA
  4. 4. MATERIAL ECOGNICO QUE CAUSA ESPESSAMENTO DA REFLEXO INTIMAL, PROJETANDO-SE PARA O LUMEN ARTERIAL. EMI > 1,2 mm INDICA PRESENA DE PLACA. TIPOS a. NO COMPLICADA OU ESTVEL: depsito uniforme revestido por cpsula de tecido fibroso subendotelial b. COMPLICADA: interrompida por processo degenerativo: necrose, hemorragia, calcificao, afilamento ou ruptura da cpsula, rutura da camada endotelial e ulcerao. MEDIR EM SECO TRANSVERSA DEMONSTRANDO A EXTENSO CIRCUNFERENCIAL E A ESPESSURA DA PLACA. MEDIR EM SECO LONGITUDINAL A EXTENSO CRNIO- CAUDAL
  5. 5. 1. LOCALIZAO 2. DIMENSES: extenso, espessura e grau de estenose 3. ECOGENICIDADE: hiper, iso ou hipoecoica 4. ECOTEXTURA: homogna ou heterognea 5. SUPERFCIE: lisa, irregular ou ulcerada 6. CALCIFICAES 7. COMPOSIO: gordurosa, fibrosa/fibrogordurosa, fibrocalcificada
  6. 6. Carotid Artery Stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference S Francisco, California - Oct/2002 AS RECOMENDAES SO APLICADAS EM SEIS REAS PRINCIPAIS: 1. Consideraes tcnicas 2. Estratificao do diagnstico 3. Parmetros de Doppler e imagem 4. Limites do mtodo Doppler 5. Relatrio final 6. Avaliao da qualidade.
  7. 7. CONSIDERAES TCNICAS O exame deve ser realizado atravs da utilizao de escala de cinza, Doppler colorido e Doppler pulsado, de acordo com um protocolo pr- definido por um rgo de acreditao. Angulao A onda espectral deve ser obtida com um ngulo de insonao menor ou igual a 60 graus, pois erros bsicos como esse podem levar a grandes diferenas no que diz respeito obteno de velocidades. Posicionamento do volume amostra Volume amostra deve ser cuidadosamente alocado em todo o trajeto da estenose, procurando registrar a velocidade mxima ao longo do trajeto da estenose. Equipamento Existe grande variabilidade de resultados quando avaliamos as medidas entre diferentes equipamentos de diferentes fabricantes. Recomenda-se que as indstrias produtoras destes equipamentos desenvolvam padres de medida de Doppler para minimizar estas diferenas na calibrao dos equipamentos.
  8. 8. ESTRATIFICAO DAS ESTENOSES Recomenda-se que se utilize a estratificao com os seguintes intervalos: < 50 %, entre 50-69 %, > 70 %, sub-ocluso e ocluso. Observaes importantes: A estenose < 50 % deve ser mencionada dessa maneira, sem a utilizao de subcategorias (como anteriormente citado na literatura), porque a confiabilidade do mtodo para esse intervalo grande. O motivo para utilizarmos o ponto de corte de 70% deriva do fato de que, aps os estudos multicntricos j citados, na atualidade a maioria dos servios utiliza este ponto de corte para decidir sobre a interveno. Outro ponto interessantssimo que para a diferenciao entre sub- ocluso e ocluso, recomenda-se no utilizar parmetros de velocidade Doppler e sim anlise emprica, de acordo com a opinio do observador, das imagens em Doppler colorido e Power Doppler.
  9. 9. PARMETROS PRIMRIOS Recomenda-se que os parmetros primrios a serem utilizados na aferio da estenose da artria cartida interna sejam a velocidade de pico sistlico, combinada com a aferio da reduo de rea pela imagem em escala de cinza / imagem colorida, os quais devem ser concordantes. A velocidade de pico sistlico um parmetro que possui boa reprodutibilidade na maioria dos laboratrios. PARMETROS ADICIONAIS (SECUNDRIOS) Recomenda-se a utilizao da relao de velocidade de pico sistlico entre a cartida interna e a cartida comum, bem como a utilizao da velocidade diastlica final na cartida interna. Esses parmetros dever ser utilizados em situaes especficas como presena de estenose crtica ou ocluso contra-lateral, dificuldade de avaliao da placa devido calcificao, estados hiperdinmicos e baixo dbito cardaco. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular no recomenda a utilizao do segundo critrio primrio.
  10. 10. PARMETROS DE DIAGNSTICO DOPPLER PARAMETROS PRIMARIOS: Estenose < 50%: PVS ACI < 125 cm/s; placa com reducao luminal < 50% Estenose entre 50% e 69%: PVS ACI 125 a 230 cm/s; placa com reducao luminal 50% Estenose 70%: PVS ACI > 230 cm/s; placa com reducao luminal > 50% Suboclusao: PVS variaveis; placa com grande reducao luminal Oclusao: ausencia de luz patente, sem fluxo detectavel. PARAMETROS ADICIONAIS: Estenose 70 % e sub-ocluso, quanto mais alta a velocidade de pico sistlico, provavelmente mais perto estaremos da sub-ocluso, Para o diagnstico de sub-ocluso, muitas vezes no se utilizam os parmetros de velocidade, pois esta pode estar muito alta, muito baixa ou indetectvel, utilizando critrios de imagem modo B/colorido. O diagnstico de ocluso deve ser confirmado por outro mtodo de imagem, como angio-ressonncia, angio CT ou angiografia convencional.
  11. 12. RELATRIO FINAL DO EXAME Recomendaes: - Corpo do relatrio: Documentar achados relevantes do exame como velocidades aferidas e achados sobre a composio da placa. Referir limitaes do exame como acesso dificultado pelo tipo de placa ou outros desvios possveis, como estado hemodinmico e baixo dbito cardaco. AVALIAO DA QUALIDADE Teoricamente, todos os laboratrios deveriam conseguir validar seus critrios diagnsticos, porm sabe-se que isso nem sempre seja possvel, seja pela falta muitas vezes de acesso s angiografias para comparao, seja por limitaes tcnicas e administrativas da prpria instituio.
  12. 13. Presente estudo mostra que os criterios do Consenso de 2003 para identificao das estenoses da ACI 50% e 70% sao vlidos e aplicaveis na nossa instituicao com boa acuracia. Porem, no caso das estenoses 50%, o PVS 141 cm/s apresentou uma melhora na especificidade em relacao ao PVS 125 cm/s (90% X 83%), com reducao de apenas 3% na sensibilidade. A boa especificidade (98%) e VPP (94%) da VDF 140 cm/s na identificacao das estenoses da ACI 80% nos levam a crer que, se deparamos com uma uma estenose da ACI 70%, identificada pelos criterios do consenso de 2003, porem na avaliacao da VDF o valor e 140 cm/s, provavelmente estamos diante de uma estenose da ACI 80% Arq Bras de Cardiol: Imagem Cardiovasclular.2015; 28(1);17-24 Doppler Ultrasonography of Carotid Arteries: Velocity Criteria Validated by Arteriography. (Ana Claudia Gomes Pereira Petisco et al) Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, SP Brasil
  13. 14. SUBOCLUSO ESTENOSE 80%
  14. 15. FENMENO DO ROUBO DA SUBCLVIA Doena estentica-oclusiva da artria subclvia proximal com fluxo retrgrado na artria vertebral ipsilateral
  15. 16. Interrupo do fluxo no momento do roubo Imagem clssica de Doppler com roubo parcial desaceleracao medio sistolica (Sinal do Coelho)
  16. 17. PESCOO CURTO BIFURCAO CAROTIDEA ALTA VASOS TORTUOSOS SOMBREAMENTO DE PLACAS CALCIFICADAS CICATRIZES CIRRGICAS HEMATOMA PS-OPERATORIO IMPOSSIBILIDADE DO DECBITO SUPINO ARTRITE CERVICAL PACIENTE NO COOPERATIVO