Eletrocardiograma

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Text of Eletrocardiograma

  • 1. Conceitos e base terica para interpretao do ECG Eletrocardiograma (procedimento) obtm a eletrocardiografia (traado) utilizando um eletrocardigrafo (aparelho). Na eletrocardiografia (ECG) registra- se a atividade eltrica do corao a partir de diferentes pontos de vista. importante saber que um paciente hgido pode ter um ECG alterado, assim como um paciente cardiopata pode ter um ECG normal, pois a atividade eltrica apenas um dos aspectos que podem estar alterados em um corao doente. ainda mais importante ressaltar que o ECG apenas deve ser valorizado quando acompanhado de contexto clnico, sendo inadequado avali- lo sem a colheita cuidadosa da histria do paciente. O fato do ECG registrar a atividade eltrica do corao (e apenas isso) no limita sua funcionalidade, vez que a forma como se conduz (ou, s vezes, no se conduz) o estmulo eltrico depende de muitos fatores. Por exemplo: alteraes nos eletrlitos, velocidade de conduo do estmulo, zonas inativas, hipxia e anxia, posicionamento e tamanho do corao podem ser suspeitados valendo-se do princpio que a atividade eltrica alterada pode resultar de diversos desequilbrios da homeostase. Por se tratar de texto de reviso, no aprofundaremos em princpios fisiolgicos e fisiopatolgicos. Os estudantes interessados em ampliar seu conhecimento podem buscar livros consagrados na literatura que j fazem isso muito bem. Concentrar-nos-emos a seguir em uma abordagem sumarizada da tcnica do ECG e sua interpretao. Dvidas podem ser esclarecidas nos supracitados livros, mediante pesquisa, ou com professores. Dentro de minhas limitaes, tambm me coloco disposio pelo meu e-mail lazarolimaduarte@gmail.com. Seguindo: a atividade eltrica do corao resultado do fluxo de ons pela membrana da clula muscular estriada cardaca, qual nos referiremos como micito. Os trs ons que se destacam como responsveis pela atividade eltrica so o Sdio inico, o Potssio inico e o Clcio inico. Inicialmente, a membrana est em repouso. Nessa situao, o potssio encontra-se predominantemente dentro da clula e o sdio e o clcio no meio extracelular. Um adendo: ao dizer dentro da clula, referimo-nos especificamente ao citoplasma (voc deve estar lembrado que o clcio encontrado dentro da clula em grandes quantidades armazenado nas organelas, porm no disponvel para participar das reaes inclusive contrao muscular durante o perodo em que o micito est em repouso). Figura 1: Segmento cardaco em repouso.
  • 2. Neste estado de repouso, a polaridade na superfcie da clula considerada positiva; no citoplasma, considerada negativa. Contudo, como o ECG registra apenas as foras eltrica externas ao micito (no h insero de eletrodo dentro do micito), quando a clula est em repouso, registra-se um trao isoeltrico no ECG. Essa linha isoeltrica a linha de base e significa que no h diferena de potencial na superfcie da clula, tampouco formao de vetor. O nico vetor resultante aquele da derivao, baseado na presena de um eletrodo positivo e outro negativo para registro do ECG, conforme exibido na figura 01. Quando h estmulo para despolarizao da clula, h gerao de um dipolo na superfcie da clula e, em razo disso, passa a existir um vetor (que sempre aponta para o positivo). Lembre-se que j havia o vetor da derivao que estamos considerando em nosso exemplo. Aquele segundo vetor passou a existir em razo do incio da despolarizao e ser somado ao vetor que j existe. Veja o exemplo: Figura 2: Incio da despolarizao e gerao de um vetor na superfcie do segmento cardaco. Figura 3: Despolarizao prosseguindo na superfcie de micitos, e conseqente vetor de despolarizao. Figura 4: A despolarizao ainda acontece e, em consequncia, ainda h vetor de despolarizao. Figura 5: A despolarizao est quase concluda e o vetor de despolarizao est desaparecendo.
  • 3. medida que prossegue a despolarizao e, mais importante que isso, enquanto houver existncia de dipolo na superfcie da clula, haver vetor que ser registrado pelo eletrocardigrafo. Tal vetor ser somado quele da derivao eletrocardiogrfica que estamos estudando. O progresso do estmulo de despolarizao (com gerao de dipolo na superfcie do micito) e o vetor resultante esto representados da figura 2 figura 5. Perceba que durante o perodo de despolarizao h formao de um dipolo na superfcie da clula e que este dipolo responsvel pela gerao de um vetor. Guarde esta informao. Preste ateno agora no que acontece na imagem a seguir, comparando-a com cuidado ltima imagem apresentada: Perceba que o dipolo que havia na superfcie da membrana deixou de existir. Por isso, deixou de existir tambm o vetor de despolarizao (que havia sido gerado pela presena do dipolo). Agora, o nico vetor presente na parte externa do micito aquele resultante da derivao do eletrocardigrafo. Nessa circunstncia, o traado eletrocardiogrfico retorna linha de base. Perceba agora o que acontece nos instantes seguintes: O leitor mais atento perceber que onde antes havia vetor resultante da despolarizao agora est escrito vetor resultante da repolarizao. Sim. Estamos agora analisando a outra parte do ciclo eltrico cardaco. Perceba que na repolarizao fisiolgica surge um vetor de mesmo sentido que aquele encontrado na despolarizao fisiolgica. Esta uma informao importante e que deve ser guardada, pois tambm auxiliar na interpretao de achados patolgicos no ECG. Vamos continuar acompanhando a repolarizao deste seguimento cardaco. Observe: Figura 6: Segmento cardaco completamente despolarizado. Figura 7: Incio da repolarizao. Figura 8: Prosseguimento da repolarizao, com aumento do dipolo na superfcie do segmento.
  • 4. A ltima imagem idntica primeira figura deste resumo: a distribuio dos ons retornou sua concentrao inicial no intracelular e extracelular. Por isso, a voltagem transmembrana tambm voltou a ser positiva na superfcie e negativa no interior do micito. Agora que conclumos a anlise de um segmento do miocrdio do ponto de vista da despolarizao e repolarizao, vamos analisar como isso representado no ECG. Aproveitaremos para uma breve descrio dos ons que atuam em cada fase. Para simplificar a anlise, consideraremos agora apenas os vetores, pois j sabemos qual a origem deles (um originrio do dipolo gerado entre dois eletrodos do eletrocardigrafo e outro do dipolo transitrio que existe na superfcie da clula, enquanto ela est se despolarizando ou repolarizando). Observe que o verbo foi usado o gerndio: o vetor apenas existe enquanto o processo est acontecendo, pois, conceitualmente, se o micito encontra-se despolarizado ou repolarizado, h apenas um tipo de carga na superfcie da clula e, assim, no se gera dipolo (nem vetor). Ento, quando a fibra cardaca est polarizada (em estado de repouso, pronta para receber estmulo eltrico), as cargas na superfcie da membrana so positivas e no h dipolo. O nico vetor o da derivao do ECG. Representaremos assim essa situao: O correspondente eletrocardiogrfico desta situao uma linha isoeltrica (linha reta e horizontal). Com o incio da despolarizao (resultado da abertura de canais de sdio), aparece aquele vetor que explicamos acima (resultante do dipolo na superfcie das clulas). O influxo de sdio ocorre de maneira passiva, atrado Figura 9: A repolarizao aproxima-se do fim. Figura 10: Repolarizao do segmento est completa. Figura 11: Representao do vetor da derivao.
  • 5. pelas cargas negativas no interior da clula e devido maior concentrao no meio externo. A representao vetorial desta situao a seguinte: Observe que no exemplo acima o vetor da despolarizao possui o mesmo sentido que aquele da derivao. Nesse caso, a soma dos vetores (que o que o ECG apresenta) resulta em adio! Quando h adio de vetores, sua representao eletrocardiogrfica uma deflexo da linha do traado do ECG para cima! Guarde essa informao! Ela muito importante! Assim que a despolarizao concluda (com superfcie dos micitos completamente negativa e meio intracelular completamente positivo), no h mais dipolo na superfcie da clula. Ionicamente, nessa fase que cessa o influxo de sdio. tambm nessa fase que o influxo de clcio contnuo durante um perodo conhecido como plat. O influxo de clcio importante para prolongar o perodo despolarizado/perodo de contratilidade cardaca e porque componente essencial da contrao em si, por interagir com as protenas responsveis pelo encurtamento do micito (e propulso sangunea). A representao vetorial dessa situao a seguinte: Observe que com a concluso da despolarizao, o traado do ECG deve retornar linha de base descrita anteriormente, pois volta a existir apenas o vetor da derivao analisada. Logo aps, inicia-se a repolarizao. Nesta etapa, ganha importncia o efluxo de potssio, que antes estava sendo contrariado ionicamente pelo influxo de clcio. Este efluxo de potssio ocorre de forma passiva (devido ao citoplasma ter maior concentrao de potssio que o meio externo e tambm devido positividade do interior da clula que tende a colocar cargas positivas como o potssio para fora). Este processo passivo responsvel por grande parte da repolarizao da membrana. Observe a representao esquemtica dos vetores nessa fase do ciclo eltrico cardaco na imagem. Figura 12: Representao vetorial de uma derivao do ECG e de um seguimento do miocrdio em despolarizao. Figura 13: Representao vetorial do momento em que se conclui a despolarizao.
  • 6. Considerando que durante toda essa explicao inicial estamos nos referindo ao mesmo segmento do msculo cardaco e mesma derivao, o leitor que est acompanhando o raciocnio j deveria ter imaginado que esta seria a representao