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Embolia pulmonar - diagnóstico e tratamento

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  • 1. NDICE Introduo Definies Epidemiologia Factores de risco Fisiopatologia Histria Natural da Doena Estratificao de risco Diagnstico Tratamento Prognstico

2. INTRODUO Trata-se de uma emergncia cardiovascular comum nos dias de hoje. Apresenta uma sintomatologia muito precoce, necessitando de uma teraputica especfica de acordo com o risco. Os pacientes que sofrem um episdio de embolia pulmonar tm uma grande probabilidade de voltarem a sofrer desta patologia. 3. DEFINIES Embolia pulmonar obstruco da artria pulmonar ou um dos seus ramos por material (trombtico, tumoral, gasoso ou adiposo), proveniente de outros segmentos do corpo. Embolia Aguda Crnica Macia No macia 4. DEFINIES Embolia mbolo em sela mbolo que fica alojado na bifurcao da artria pulmonar nos seus ramos esquerdo e direito. Centrais Perifricas mbolo em sela 5. EPIDEMIOLOGIA Esto documentados vrios estudos sobre a sua incidncia, contudo, muitos dos casos no so detectados e outros so detectados post-mortem. Nos EUA, em mais de 42 milhes de mortes em doentes internados, 600 000 (1,5%) tiveram embolia e esta foi a causa de morte em 200 000 (0,5%). Nos EUA, a incidncia varia entre 71-117 por cada 100 00 habitantes, sendo a maior parte dos casos detectados em doentes hospitalizados ou acamados. 6. FACTORES DE RISCO Embolia pulmonar idioptica 20% Factores de risco A incidncia aumenta com a idade, sendo a idade mdia dos pacientes de 62 anos. Prprios do doente (idade, histria prvia) Temporrios (cirurgias, traumas) 7. FACTORES DE RISCO 8. FISIOPATOLOGIA Principais consequncias da embolia: hemodinmicas. Manifestaes tornam-se evidentes quando obstruco do lmen da a. Pulmonar >30-50%. mbolo Septo IV pode ser pressionado contra o ventrculo esquerdo, diminuindo o dbito cardaco. Com a falncia do VD ocorre uma forte activao do sistema nervoso simptico: mecanismos inotrpicos, cronotrpicos e de Frank-Sterling so activados. resistncia vascular pulmonar disfuno do VD 9. FISIOPATOLOGIA Complicaes hemodinmicas secundrias: ocorrem nas primeiras 24- 48h, resultado de novos mbolos ou deteriorao do VD. Mecanismos compensatrios tornam-se insuficientes, no abastecendo as demandas do VD, originando um crculo vicioso fatal. 10. FISIOPATOLOGIA Sintomas respiratrios so uma consequncia do desequilbrio hemodinmico. Ocorre Causas da hipoxmia aumento do espao morto alveolar hiperventilao hipoxmia desequilbrios do ndice ventilao- perfuso diminuio do dbito cardaco shunts intra-pulmonares 11. HISTRIA NATURAL DA DOENA Tendo em conta a associao com tromboembolismo venoso, a histria da doena deve abrang-lo. Deve-se recolher a histria prvia do doente, nomeadamente no que toca a cirurgias ortopdicas recentes. Embolia pulmonar comea 3-7 dias aps o TEV e, em 10%, fatal na primeira hora com sintomas. Em 5-10% ocorre com choque e/ou hipotenso e em 50% dos casos sem choque mas com disfuno do VD. 12. ESTRATIFICAO DE RISCO Na prtica clnica no se procura classificar a embolia em macia ou no macia, mas sim averiguar o risco de morte nas primeiras horas. Na embolia pulmonar de alto risco, a mortalidade de cerca de 15% e o doente apresenta sempre choque e/ou hipotenso. Na embolia pulmonar de risco intermdio, um dos marcadores de risco (disfuno do VD ou leso do miocrdio) positivo, ficando o doente internado. Na embolia pulmonar de baixo risco, o doente pode ter alta. 13. Diagnstico 14. APRESENTAO CLNICA EP confirmada (n=219) EP excluda (n=546) Sintomas Dispneia 80% 59% Dor torcica (pleurtica) 52% 43% Dor torcica (retroesternal) 12% 8% Tosse 20% 25% Hemoptise 11% 7% Sncope 19% 11% Sinais Taquipneia (20/min) 70% 68% Taquicardia (100/min) 26% 23% Sinais de TVP 15% 10% Febre (>38,5C) 7% 17% Cianose 11% 9% Dispneia, taquipneia ou dor torcica estavam presentes em mais de 90% dos doentes com EP. Nos casos mais graves, hipotenso arterial e choque podem estar presentes. Em doentes com insuficincia cardaca ou doena pulmonar pr- existente, a dispneia em agravamento pode ser o nico sintoma indicativo de EP. 15. PROBABILIDADE CLNICA Apesar da limitada sensibilidade e especificidade individual dos sintomas, sinais e testes mais frequentes, a combinao dessas variveis, quer implicitamente pelo clnico ou pelo uso de uma regra de previso, torna possvel separar doentes com suspeita de EP em categorias de probabilidade clnica ou pr-teste correspondendo a uma prevalncia aumentada de EP. As regras mais utilizadas para determinar a probabilidade: Wells e Genebra. Ambas as regras tm sido validadas extensivamente usando quer esquemas de trs categorias (baixa, intermdia ou alta probabilidade clnica) quer de duas (EP provvel ou improvvel). 16. D-DMEROS Os nveis de D-Dmeros plasmticos esto aumentados na presena de um trombo agudo devido activao simultnea da coagulao e da fibrinlise. Os D-Dmeros encontram-se tambm frequentemente elevados em doentes com neoplasia, doentes hospitalizados e durante a gravidez. D-Dmeros no so teis para confirmar a EP, podendo portanto ser usados para excluir a EP em doentes com probabilidade baixa ou intermdia de EP No servio de urgncia, um teste de D-Dmeros negativo pode excluir a EP sem necessidade de mais testes em cerca de 30% dos doentes. 17. TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Revises sistemticas sobre o desempenho da TC helicoidal com detector nico na suspeita de EP relataram amplas variaes no que diz respeito tanto sensibilidade (53-100%) quanto especificidade (73-100%) da TC. Em doentes com uma baixa ou intermdia probabilidade clnica de EP segundo a pontuao de Wells, uma TC negativa tem um alto VPN para a EP (96 e 89%, respectivamente) Pelo contrrio, o VPP de uma TC positiva elevado (92-96%) em doentes com uma probabilidade clnica intermdia ou alta, mas muito inferior (58%) em doentes com uma baixa probabilidade pr-teste de EP 18. VENOGRAFIA POR TC E ANGIO-TC Recentemente, a venografia por tomografia computorizada (TC) tem sido proposta como uma maneira mais simples de diagnosticar TVP em doentes com suspeita de EP, uma vez que pode ser combinada com a angiografia pulmonar por TC num nico procedimento, utilizando apenas uma injeco endovenosa de contraste. A combinao da venografia e angiografia por TC aumentou a sensibilidade para a EP de 83 para 90%, com uma especificidade semelhante (cerca de 95%). 19. ECOCARDIOGRAMA A dilatao do ventrculo direito encontrada pelo menos em 25% dos doentes com EP, e a sua deteco, por ecocardiografia ou por TC, til na estratificao de risco. Uma vez que a sensibilidade relatada de 60-70%, um resultado negativo no pode excluir a EP. Em doentes com suspeita de EP de alto risco que se apresentem com choque ou hipotenso, a ausncia de sinais ecococardiogrficos de sobrecarga ou disfuno do VD praticamente excluem a EP como causa de instabilidade hemodinmica. 20. ECOGRAFIA DE COMPRESSO Em 90% dos doentes, a EP originria de uma TVP num dos membros inferiores. No contexto de suspeita de EP, a ECV pode ser limitada ao exame de apenas quatro zonas (inguinal e fossa popliteia). A ECV tem uma sensibilidade superior a 90% para a TVP proximal e uma especificidade de cerca de 95%. Encontrar uma TVP proximal em doentes com suspeita de EP suficiente para iniciar tratamento anticoagulante sem necessidade de outros testes. 21. CINTIGRAFIA VENTILAO-PERFUSO O princpio bsico do teste baseado numa injeco intravenosa de tecnsio (Tc-99m) num macroagregado de partculas de albumina marcado, que bloqueiam uma pequena fraco dos capilares pulmonares e portanto permitem a avaliao cintigrfica da perfuso pulmonar a nvel tecidular. O propsito da cintigrafia de ventilao adicional o de aumentar a especificidade pela identificao de hipoventilao como uma causa no emblica de hipoperfuso devido vasoconstrio reactiva 22. ANGIOGRAFIA PULMONAR Com a angiografia directa, podem ser visualizados trombos to pequenos como 1 ou 2 mm dentro das artrias subsegmentares. Com o desenvolvimento e refinamento da angiografia pulmonar por TC, a angiografia pulmonar directa com injeco de contraste nas artrias pulmonares agora raramente utilizada. Embora a angiografia pulmonar tenha sido o gold standard para o diagnstico ou excluso da EP, a tcnica agora raramente utilizada porque a angiografia por TC no invasiva oferece tanta ou mais informao. 23. ESTRATGIAS DIAGNSTICAS As suspeitas de EP de alto risco e de no alto risco so duas situaes distintas que tm de ser distinguidas porque as estratgias teraputicas diferem. 24. Suspeita de embolia pulmonar de alto risco com choque e hipotenso TC imediatamente disponvel? SimNo Ecocardiografia Sobrecarga VD No Sim Procura de outras causas Trombolise/embolectomia no justificadas TC TC disponivel e doente estabilizado Positiva Negativa Procura de outras causas Trombolise/embolectomia no justificadas Justifica-se teraputica especfica para EP Considerar Trombolise ou Embolectomia Outros testes indisponiveis ou doente instvel 25. Tratamento 26. MEDIDAS INICIAIS Oxigenoterapia Tratamento da Dor Estabilizao Hemodinmica 27. EP DE ALTO RISCO TROMBLISE 9 em cada 10 doentes apresentam quadro favorvel nas primeiras 36h. Deve ser iniciado nas primeiras 48h aps incio dos sintomas Pode ser til em doentes com sintomas h 6-14 dias. Contra-indicaes! Contra-indicaes para a teraputica fibrinoltica CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS acidente vascular cerebral hemorrgico ou de origem desconhecida em qualquer altura acidente vascular cerebral isqumico nos 6 meses anteriores leso ou neoplasia do sistema nervoso central cirurgia/poli-traumatismo/ traumatismo crneo-enceflico major recente (nas 3 semanas precedentes) hemorragia gastrointestinal no ltimo ms hemorragia conhecida CONTRA-INDICAES RELATIVAS acidente isqumico transitrio nos 6 meses precedentes teraputica anticoagulante oral gravidez ou menos de uma semana ps-parto feridas no compressveis reanimao traumtica hipertenso refractria (presso arterial sistlica > 180mmHg) doena heptica avanada endocardite infecciosa lcera pptica activa 28. TROMBOLTICOS Via de administrao: Endovenoso Incio de aco rpido Restituio hemodinmica Alvio sobrecarga ventrculo direito Estreptokinase 250.000 UI como dose de carga em 30 min, seguidas de 100.000 UI/h por 12-24 horas Regime acelerado: 1,5 milhes UI em 2 horas Urokinase 4400 UI/kg como dose de carga em 10 min, seguidas de 4400 UI/kg por 12-24 horas Regime acelerado: 3 milhes UI em 2 horas rtPA 100mg em 2 horas ou 0,6 mg/kg em 15 min (dose mxima 50mg) 29. EP DE RISCO INTERMDIO Admisso hospitalar Anticoagulao com heparina Todos os doentes com diagnstico confirmado; Todos os doentes com moderada suspeita de EP e previso diagnstica >4 horas. EP DE BAIXO RISCO S se deve iniciar anticoagulao com heparina, caso previso diagnstica >24 horas. 30. ANTICOAGULAO Heparina No-Fraccionada (HNF) Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Tinzaparina Fondaparinux Varfarina 31. HEPARINA NO-FRACCIONADA Via de administrao: Sub-cutnea O tratamento com heparina deve ser continuado durante pelo menos 4 a 5 dias em combinao com anticoagulao oral (antagonistas da vitamina K), at que o INR esteja dentro do intervalo teraputico (2,0 a 3,0) durante 2 dias consecutivos. 32. Heparina No-Fraccionada Tabela 7.1. Anticoagulao com heparina: dose baseada no peso do doente8 Dose inicial 80 U/Kg, endovenosa Manuteno Infuso contnua de 18 U/Kg/h e ajuste da dose, segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 h*. aPTT < 1,2 Novo bolus de 80 U/Kg e aumento da infuso contnua em 4 U/Kg/h 1,2 < aPTT < 1,5 Novo bolus de 40 U/Kg/h e aumento da infuso contnua em 2 U/Kg/h 1,5 < aPTT < 2,3 Manter a infuso sem alteraes 2,3 < aPTT < 3,0 Reduo da infuso contnua em 2 U/Kg/h aPTT > 3,0 Interrupo da infuso contnua por 1 h, seguida da reduo da infuso contnua em 3 U/Kg/h Tabela 7.2. Anticoagulao com heparina: dose emprica Dose inicial 5000 U, endovenosa Manuteno Infuso contnua de 1000 U/h e ajuste da dose, segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 h*. aPTT < 1,2 Novo bolus de 5000 U e aumento da infuso contnua em 200 U/h 1,2 < aPTT < 1,5 Novo bolus de 2500 U e aumento da infuso contnua em 100 U/h 1,5 < aPTT < 2,3 Manter a infuso sem alteraes 2,3 < aPTT < 3,0 Reduo da infuso contnua em 100 U/h aPTT > 3,0 Interrupo da infuso contnua por 1 h, seguida da reduo da infuso contnua em 200 U/h * Aps dois resultados de aPTT na faixa teraputica, o exame passa a ser realizado a cada 24 h. Se o aPTT sair da faixa teraputica, retorna-se ao esquema inicial. 33. HEPARINA NO-FRACCIONADA Cada 1 mg de protamina reverte 100 U de heparina. A dose habitual no deve exceder 50 mg de protamina, e deve ser administrada em infuso venosa durante 10 a 20 min. 34. HEPARINA NO-FRACCIONADA Complicaes: Hemorragia (7%) Hemorragia Fatal (2%) Trombocitopnia (1%) Contagem de plaquetas: 1) entre o 3 e 5 dias 2) 7 e 10 dias 3) 14 dia * Deve ser interrompida a administrao de heparina caso a contagem de plaquetas atinja valores 1.0 U/mL Dalteparina 1x/dia 1.05 U/mL Nadroparina 1x/dia 1.3 U/mL Tinzaparina 1x/dia 0.85 U/mL 37. VARFARINA Antagonista da vitamina K Administrao oral Pode ser iniciada no mesmo dia ou aps o incio da toma de Heparina, mas nunca antes. Dose inicial: 5mg 1x/dia (durante os 2 primeiros dias) Dose de manuteno: variavel consoante o INR (alvo teraputico: 2,0 3,0) 38. TERAPUTICA CIRRGICA Embolectomia Filtro da veia cava inferior 39. ESTRATGIA TERAPUTICA 40. PROFILAXIA Embolia ps-cirurgia ou ps-traumatica Baixa taxa de recorrncia Embolia idioptica Elevada taxa de recorrncia ps-interrupo da anticoagulao 0 - 6 ms Anticoagulao com Varfarina INR 2-3 6 ms ? Anticoagulao com Varfarina INR 1,5-2 41. PROGNSTICO Depende do tamanho do mbolo Depende da condio prvia do sistema cardiovascular e respiratrio Casos graves: MORTE (1-2 horas) Recorrncia de EP em no-tratados: 50% Mau-prognstico 42. BIBLIOGRAFIA 1. Ozsu S, Oztuna F, Bulbul Y, et al. The role of risk factors in delayed diagnosis of pulmonary embolism.Am J Emerg Med. Jan 2011;29(1):26-32. 2.Thompson B, Hales C, Overview of acute pulmonary embolism. UptoDate official review, Oct 4, 2012 3 Chaiperson A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Gali N, Prusczyk P, Bengel F, Brady A, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal 2008; 2276-2315 4. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, Forcier A, Dalen JE. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. 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