Enfermedad Hemolitica Feto-Neonatal

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

(Isoinmunización Rh)

Dra. ELIANA PATRICIA CORDERO DORIARESIDENTE de ii AÑO GINECOBSTETRICIA

UNISINU – CARTAGENAMayo de 2009

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta el 5 % de los matrimonios

1-10 % sensibilización 1er embarazo

30 % 2do embarazo 50 % 3er embarazo 2 % pos aborto y 4 %

provocado 85 % es Rh negativo

CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior a la tasa del 10% observada previamente a la introducción de su profilaxis.

Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000.

EPIDEMIOLOGÍA


40 %

34 %

9 %

7 %

6 %

3 %

2 %

1 %

TIPOS DE SANGRE

(+)86%

(-)14%

• 66% incompatibilidad ABO

• 33% incompatibilidad Rh

• 2% incompatibilidad otros ag

ETIOLOGÍA


Sistema Grupo sanguíneo

Antígenos relacionados a

enfermedad hemolítica

Severidad de la enfermedad hemolítica

Rh (no-D)

C Leve a moderada

c Leve a severa

E

e Leve a moderada

Kell K Leve a severa con hidrops fetal

k Leve a severa

Duffy Fya Leve a severa con hidrops fetal

Fyb No es causa de enfermedad hemolítica

Kidd Jka

Leve a severa Jkb

MNSs

M

N Leve

SLeve a severa

s

Lutheran Lua

Leve Lub

Diego Dia

Leve a severa Dib

Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

Eritroblastosis Neonatal Anemia Hemolítica del Recién

Nacido Anemia Congénita del Recién

Nacido Eritroblastosis Fetal Icterus Gravis Neonatorum Incompatibilidad Rh

SINÓNIMOS


Expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.

Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal

Paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre

Producción de Anticuerpos en la madre

Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 – 67.

DEFINICIÓN

La sensibilidad depende de: La cantidad del inoculo o paso de

glóbulos rojos fetales. coexistencia de incompatibilidad

ABO entre la madre y el recién nacido.

cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh.

FACTORES


Destrucción de gr fetales en la circulación maternaRemoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos

ASPECTOS GENÉTICOS


El sistema Rh 6 genes alelomorfos: 6 locus en C/ cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.

6º sem. de gest., el Ag Rh está expresado en GR.

El 45% de individuos Rh positivos es homocigoto a factor D, y 55% restante es heterocigoto x haber heredado un factor D (+) y otro (-) de padres.

Algunas madres clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un D débil, hallado la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.

ASPECTOS GENÉTICOS

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

La Respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac iníciales son IgM, de alto PM (900000), no atraviesan placenta.

Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).

RESPUESTA INMUNOLÓGICA


Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta.



Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto.



Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno

El sistema inmune trata las células fetales como sustancias extrañas y forma Acs anti-Rh(D)

IgMpm: no pasan barrera

placentaria

Dependen dosis transf desde el feto

NO SENSIBILIZACIÓN PREVIA

FETO NO AFECTADO1 EMBARAZO

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

FISIOPATOLOGÍA


Eritropoyesis exageradaEritroblastemiaLesión hepática

HipoproteinemiaHidrops

INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)

SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

Ig G

Presencia concomitante de incompatibilid ABO

1/3 de población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.

Embarazo extrauterino BX de vellosidades coriales Amniocentesis,

Cordocentesis Drogadicción Placenta previa Desprendimiento

placentario Versión externa Operación cesárea Alumbramiento manual Aborto

FACTORES INFLUYENTES


Detección pacientes riesgo de Isoinmunización RH

- Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )

Detección pacientes Isoinmunizados - Antecedentes Obstétricos

- Determinación anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh membrana eritrocitica fetal

Detección severidad de Isoinmunización Rh - Grado de anemia perinatal y sus complicaciones

BASES DEL DIAGNÓSTICO


PRIMER CPN

IDENTIFICACIÓN DE pacientes con riesgo de Isoinmunización : INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA DEL MATRIMONIO

GENOTIPO DEL CÓNYUGE ANTECEDENTES MATERNOS EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL,

ICTERICIA, TTOS ADMON GAMAGLOBULINA EN PARTOS

ANTERIORES ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos

circulantes anti Rh D valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia

hemolítica

Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti – D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155

PRUEBA DE COOMBS


ANTI-GLOBULINA HUMANA: DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgG

REACTIVO: SUERO DE COOMBS

Suero humano inyectado a conejos o cabras

Se obtiene SUERO ANTIGLOBULINA HUMANA.

MECANISMO DE AGLUTINACIÓN: ac del suero + simultanea a los fijados a 2 gr vecinos = puente interglobular

PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)


DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgG en el suero de la embarazada

(+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN

INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADO

El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12,14

Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas

PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)


PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)


DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC MATERNOS IgG FIJADOS A LA SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL RN

1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS

(+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTÁN AFECTADOS

PRUEBA DE COOMBS indirecto (+)


TITULACIÓN DE AC CADA MES CUANTIFICAR GRADO DE

SENSIBILIZACIÓN DE LA EMBARAZADA

TÍTULOS QUE AUMENTAN: PROCESO SENSIBILIZANTE ACTIVO

TÍTULOS ESTABLES: ISOINMUNIZACIÓN PREVIA

TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS

TitulaciónDiluciones crecientes del suero problema en albúmina bovina para IgG y en SSN para IgM adicionado a GR lavados que poseen el Ag correspondiente al Ac estudiado.

La máxima dilución en la que se comprueba reacción cuantifica el grado de sensibilización

PRUEBA DE LILEY


TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS > 1:16

ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP

ESTUDIO ESPECTROFOTOMÉTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS

PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIÓN FETAL

MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

PRUEBA DE LILEY


MIDE AUMENTO INTENSIDAD ÓPTICA A 450NM DE LONGITUD DE ONDA

SE TOMAN 10 ML DE LA CENTRIFUGACIÓN, FILTRACIÓN LECTURA RANGO

ESPECTROFOTOMETRICO GRAFICACIÓN LOGARITMICA

PRUEBA DE LILEY

3

1

2

MANEJO DE LAS PTES SEGÚN LA CURVA LILEY CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN RESULTADO DE

ESPECTROFOTOMETRIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO

ZONA 1

REPETIR EN4 SEM

ZONA 1 PARTO AL TERMINO

ZONA 2 REPETRI AMNIOCENTESIS EN 1 SEM

ZONA 3 CORDOCENTESIS

ZONA 2

REPETIR EN 1 SEM

ZONA 1 PARTO AL TEMINO

ZONA 2 REPETIR AMNIOCENTESIS EN 2 SEM

ZONA 3 CORDOCENTESIS

ZONA 3

CORDOCENTESIS

HENMATOCRITO FETAL < 30 % TRANSFUSION PARTO

HEMANTOCRITO FETAL > 30 % REPETIR CORDOCENTESIS EN 1 SEM

PRUEBA DE LILEY


DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh

Medición de los valores de Ac y comparación con el standart internacional. (enzyme like antiglobulin technique)

Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización

ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada

ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave

ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa.

Gratacós E.Terapia Fetal; Indicaciones y técnicas actuales; Barcelona;2002;119-33

AMNIOCENTESIS Espectrofotometría liquido amniótico para

determinación pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de anemia fetal

Puede realizarse técnicamente a partir de la semana 16 de gestación en las madres que:

Indicaciones :• Titulos coombs indirectos > nivel critico• Ecografia revele signos de compromiso fetal• Antecedente de feto muerto o hidropico

Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe Fetal anemia in D – alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51

Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )

Valoración de bienestar fetal

Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis)

Determinar grado de anemia indirectamente

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310

ULTRASONIDO

Placentomegalia Ascitis

Aumento diametroVena umbilical

Derrame pleural

Polihidramnios Derrame pericÁrdico

Hepato – esplenomegaliaEdema cuero cabelludocelular subcutáneo

• método fiable para dX de Hidrops Fetal • Poca utilidad para el dX y manejo de anemia fetal


ULTRASONIDO

Ascitis

HidrotoraxPlacentomegalia


ULTRASONIDO

Medición de velocidad máxima de ACM feto anémico conserva la entrega de oxígeno al

cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.

- Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos- Madre debe estar en apnea- Visualización polígono de Willis con doppler color- Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM debe ser visualizada completamente- El ángulo de insonación cercano a 0 grados- Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS- La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones

METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM

Aumento de la velocidad del flujo en la ACM

Concentración de hB fetal La correlación entre el flujo en la

ACM es mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10

ReemplazÓ la determinación de bB en La

Reduce en numero de procedimientos invasivos

Sensibilidad del 100 %Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9


Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9


Indicaciones:

Una medida =/> percentil 80 de zona II en el gráfico de Liley

Entra en la zona " transfusión intrauterina”

Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional

Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de TIU

Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006

cordoscentésis

Utilidad: - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb /

HTO - Recuento de reticulocitos -

Coombs directo

Manos expertas Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a

semana 24 5 % previo a

semana 24Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546

Transfusión intrauterina si: Hematocrito < 30 % Feto inmaduro

cordoscentésis

INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE

AbortoEmbarazo molarEmbarazo ectopico roto

Biopsia de vellosidad corinicaAmniocentesis , CordocentesisMuerte de un gemeloVersión externa, Trauma abdominalCesárea

Recién nacido pálido ( Hg < 10 G / DL )Desprendimiento prematuro de placentaPlacenta previaPartos traumáticosPartos Instrumentados

Test de Kleihauer Betke:Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO ALA MADRE

0,2 ML/5LT

Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34

disminuir título de Acs maternos mejorar la anemia fetal evitar complicaciones de EHP

(hídrops) alcanzar madurez fetal para inducir

el parto

OBJETIVOS DEL MANEJO


La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.)

INDICACIONES1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72

horas postparto.2. Si el esposo es Rh (+)

A las 28 semanas de gestación,y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con

Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño.

3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto.

4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

PROFILAXIS

EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE:

5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.

6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.

7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo

La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%.

SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.

PROFILAXIS

Aplicación Tardía Dosis Inadecuada Sensibilización durante el embarazo Madre erróneamente clasificada No envío de muestras de sangre de

cordón Falta de profilaxis en síntoma de

aborto, aborto espontáneo o clandestino

Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes

FRACASO EN LA PROFILAXIS

GRACIAS

Ultrasonido temprano determinar edad gestacional

Tipificación Rh D sangre paterna

(Rh +) (Rh -)

Título AC seriado en sangre materna No indicados estudios

posteriores

Títulos Ac > nivel crítico

Fenotipo paterno homocigótico

Fenotipo paterno heterocigótico

Test de RCP en liquido amniótico para tipificar Rh D

Feto Rh D - Feto Rh D +

No indicados estudios

posteriores

Doppler seriado ACM

Amniocentesis seriada ^ OD 450 nm

ACM > 1.5 Mmed. ^ OD 450 nm valores superiores

zona 2b o 3 curva lileyZona TIU curva de queenan

si

EG =/> 35 sem.

no

Cordocentesis

Hematocrito fetal < 30%

Hematocrito fetal =/> 30%

Calcular edad gestacional

=/> 35 sem.

< 35 sem.

Parto TIU.

ALGORITMO MANEJO ISOINMUNIZACIÓN RH

Health & Medicine

Enfermedad Hemolitica Feto-Neonatal