Exame de pulso venoso

EXAME DE PULSO VENOJUGULAR

E

AUSCULTA CARDÍACA

Dr. Marco Aurélio B. Moraes

2

Propedêutica Vascular do Pescoço

VEIAS

• Normalmente colabadas quando situadas acima do plano de AD.

• Em decúbito dorsal, as veias abaixo do plano de AD, normalmente estão túrgidas mas, à medida que se eleva o decúbito elas vão se tornando invisíveis, desaparecendo na base do pescoço, na posição ortostática.

• A avaliação da turgência venosa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça reclinada a 30º.

Veia jugularExterna

1

Veia jugular Interna

2

1 2

Pressão venosa normal

Paciente em decúbito supino. Cabeça reclinada sobre o travesseiro.

O topo oscilante da jugular interna se encontra um pouco por baixo da linha do manúbrio esternal.

• Na posição erguida, o extremo oscilante da jugular interna se encontra imediatamente por cima da clavícula. • Ao reclinar-se o paciente, o nível ascende ao longo do pescoço, até se esconder no ângulo da mandíbula. • A distância vertical sobre o manúbrio esternal não varia de modo apreciável.

Pressão venosa elevada.

Pressão venosa elevada.

Altura da pressão venosaa partir doângulo esternal.

5 cm

As oscilações observadas nas veias jugulares internas (e, muitas vezes, também, nas externas) refletem as modificações de pressão no interior do átrio direito. A veia jugular interna possui o canal mais direto com o átrio direito e, portanto, é a que melhor reflete essas alterações pressóricas.

Características do Pulso venoso

O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:

• O movimento é suave, difuso e oscilante.

• Como é onda de volume, é melhor visível que palpável, e normalmente não se palpa.

• O nível da pulsação varia com a respiração, seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica. Desce na inspiração e se leva na expiração.


• A compressão abdominal eleva a pressão venosa jugular, umas vezes porque eleva a pressão venosa de enchimento e, outras, porque modifica a pressão intratorácica. Em qualquer caso é fenômeno normal.

• O nível do pulso venoso varia com as mudanças da postura, seguindo a influência da gravidade. É maior na posição horizontal que na vertical.

O pulso venoso no pescoço , se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:


• O pulso venoso jugular desaparece se forem comprimidas as veias jugulares na parte sup. do pescoço.

• Exercendo, com o dedo, uma ligeira pressão sobre a raiz da jugular externa, a veia se distende, em sua porção superior, até o ângulo da mandíbula. Ao retirar o dedo, a veia se colapsa, até o nível da pressão venosa central.

O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:


• Onda A se deve a contração atrial.• Seio descendente X ocorre por relaxamento atrial.• Onda C representa o pulso carotídeo. • Onda V corresponde ao enchimento atrial. • Seio descendente Y traduz a fase de enchimento rápido ventricular.

O pulso venoso consta de duas ondas com duas cristas,

e dois seios.

Flebograma Normal

Alteração na forma do pulso venoso jugular

Onda A

gigante

. estenose tricúspide . atresia tricúspide . estenose pulmonar severa . hipertensão pulmonar . tu de átrio D com obstrução da valva tricúspide

Alteração na formado pulso venoso jugular

Onda canhão sistólica de aparecimento irregulare ondas A independentes

em um caso de BAVT.

Ocorre quando a contração atrial coincide comvalva tricúspide fechada; ou seja, as sístoles atrial

e ventricular se coincidem.

No ECG a onda P cai entre o final do complexoQRS e a onda T.

Onda V gigante, precedida de

pequena onda C.

• Insuficiência tricúspide com ou sem fibrilação atrial. • Acompanha-se de seio descendente Y profundo. • Na presença de fibrilação atrial, ocorre ausência de onda A, dando lugar a uma onda única.

Alteração na forma do

pulso venoso jugular

Seio descendente Yprofundo.

Observa-se como uma depressão negativa, um súbito colapso diastólico do pulso venoso. • Pericardite constritiva• Miocardiopatias • Cor pulmonale com pressão venosa elevada

Alteração na forma do

pulso venoso jugular


Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)

• Aumento da pressão intratorácica: . Asma . Crise bronquítica . Esforço físico em geral

• Obstrução da V. Cava Superior: . Estase jugular bilateral não pulsátil . Edema das fossas supra-claviculares . Circulação colateral venosa visível

• Obstrução do tronco braquiocefálico esquerdo (sinal de Dorendorf) . estase jugular E não pulsátil . empastamento da fossa supra clavicular E . circulação colateral venosa visível

• Obstrução do tronco braquiocefálico direito (sinal de Boinet) . estase jugular D não pulsátil . empastamento da fossa supra clavicular D . circulação colateral venosa visível



• Hipertensão Venosa por Insuficiência Cardíaca . estase jugular bilateral pulsátil.

. diminui temporariamente à inspiração, mas não desaparece.

. na pericardite constritiva, ou com derrame, aumenta com a inspiração. (sinal de Kusmmaul).



Ciclo Cardíaco

Ausculta

Focos ou áreas de ausculta

1. Foco Aórt ico ( 2 ºEICD)2. Foco Pulmonar (2 ºEICE)3. Foco Tricúspide ( borda esternal inferior E4. Foco Mitral ( 5 º EICE)

Outras áreas no precórdio:

Borda esternal E – região entre área pulmonar e tricúspide

Borda esternal D – foco aórtico ao 5° EICD

Endoápex – área entre foco tricúspide, mitral

Regiões infra e supraclaviculares D e E

Regiões laterais do pescoço – pesquisa do sopro de estenose Aórtico

Regiões interescapulovertebrais – a esquerda para auscultar sopro da persistência do canal arterial

Ausculta

Ambiente de ausculta

Estetoscópio

Posição do paciente e examinador

Orientação do paciente

Manobras especiais

Semiotécnica da ausculta

Ambiente de ausculta - silencioso

Estetoscópio:

-escolha do receptor adequado

-aplicação correta do receptor

Receptor de diafragma: sons de > frequência

Receptor de campânula: sons de < frequência


Posição do paciente e examinador


a) Decúbito dorsal - padrão

b) Sentado

c)Decúbito lateral esquerdo – auscultaro ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4mais audível

d) Em pé, tórax fletido – auscultar soproda insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas

Manobras especiais:inspiração ou expiração forçada


Paciente sentado, em posição ortostática,inclinado para a frente, solta o ar e prendea respiração em expiração:-acentua ou evidencia sopros aórticos

Bulhas cardíacas e alterações

Ritmo e frequência

Ritmo tríplices

Sopros

Rumor venoso

Ruído da pericardite constritiva

Atrito pericárdico

Objetivo da ausculta

Localização dos Fenômenos Esteatoacústicos

Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte:

Protossístole- 1/3 inicial da sístole Mesossístole- 1/3 médio da sístole Telessístole- 1/3 final da sístole

Protodiástole- 1/3 inicial da diástole Mesodiástole- 1/3 médio da diástole Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole)

Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período da sístole e da diástole

BULHAS CARDÍACAS

Os principais fatores na formação das bulhas cardíacas são o fechamento das valvas cardíacas

1ª BULHA(B1)- componentes MITRAL e TRICÚSPIDE , nesta ordem

2ª BULHA(B2)- componentes AÓRTICO e PULMONAR

A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole do VD, separando os componentes Ao e P da 2ª bulha ( desdobramento fisiológico)

DesdobramentoINSPIRAÇÃO

Diminuição da pressão intratorácica

AUSCULTA

Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e

intratorácicas das grandes veias

Retardo do componente tricúspide e pulmonar

Maior enchimento do VD

Alongamento do períodode contração do VD

Desdobramento das bulhas

BULHAS CARDÍACAS

B1- fechamento da valvas mitral (M) e tricúspide (T):

M antecede T - a sístole no VE inicia-se ligeiramente antes VD

coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo timbre mais grave (TUM) tempo de duração é um pouco maior que a B2 maior intensidade no foco mitral

Em metade das pessoas normais pode-se perceber separadamente os componentes , sem significado patológico

BULHAS CARDÍACAS

B2 - fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar)

componente Ao precede o P, durante a expiração ambas se fecham sincronicamente , dando origem a um único ruído

na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber os dois componentes, é o desdobramento fisiológico de segunda bulha (TLA)

timbre é mais agudo (TA)

Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base ( AO e P )

BULHAS CARDÍACAS

B3- é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede ventricular durante enchimento ventricular rápido. É um ruído de baixa freqüência (TU)

Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens. Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope

BULHAS CARDÍACAS

B4- É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Corresponde ao fluxo mobilizado pela contração atrial

Bulhas Cardíacas

B1 B2 B1 B2

tum ta tum ta

B1 B2 B3 B1 B2 B3

tum ta tu tum ta tu

B4 B1 B2 B4 B1 B2

tu tum ta tu tum ta

Ritmo e Freqüência

Ritmo- havendo apenas duas bulhas- ritmo de dois tempos ou binário; havendo um terceiro ruído –ritmo tríplice

Freqüência – 60-100 batimentos/minuto

<60- bradicardia

>100- taquicardia

Alterações da 1ª bulha

Intensidade- avalia-se nos focos mitral e tricúspide

hiperfonese- condições que diminuem o enchimento ventricular:hipertireoidismo, taquicardia , contrações prematuras, após exercício físico, febre

Hipofonese –miocardite, IAM, choque cardiogênico

Os fatores de transmissão também devem ser

lembrados tórax muito delgado (B1 mais intensa) x obesidade, mamas volumosas, derrame pericárdico, enfisema pulmonar (hipofonese B1)


Desdobramento da 1 ª bulha – pode ocorrer o desdobramento em grande parte dos indivíduos normais , principalmente crianças e jovens (foco mitral e/ou tricúspide)

Se o desdobramento for amplo levantar a suspeita de bloqueio de ramo D , retardando o fechamento da tricúspide , neste caso também haverá desdobramento de 2ª bulha


Intensidade- avalia-se nos focos aórtico e pulmonar

hiperfonese B2 foco pulmonar

- condições onde há aumento do débito cardíaco : persistência do canal arterial e comunicação inter-atrial

- quando ocorre aumento na pressão da aorta ou na pulmonar:HAS-hiperfonese B2 foco aórtico; Hipertensão pulmonar-hiperfonese B2 foco pulmonar

- Quando decresce o débito cardíaco o ruído será de menor intensidade, como na estenose aórtica


Desdobramento Desdobramento constante e variável -BRD Desdobramento fixo- CIA Estenose pulmonar- semelhante ao BRD Desdobramento paradoxal ou invertido- BRE e

estenose Ao severa- aparece na expiração

Cliques e Estalidos

São sons de timbre agudo , seco e de curta duração

Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos

Diastólicos - podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide

Sistólicos – são ruídos de ejeção pelas vibrações nas paredes dos vasos da base- estenose Ao ou P

Sopros

Vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos

Estenose AoEstenose pulmonar

Insuficiência mitralInsuficiência tricúspide

Sopros

Sopro diastólicos:estenoses mitral e tricúspide

insuficiência aórtica e pulmonar

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