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Anatomia A articulação do tornozelo é conhecida como a articulação talocrural. Três ossos compõem este conjunto, a tíbia, fíbula e o tálus. O peso do corpo é transmitido a partir da tíbia ao tálus, que distribui o peso anterior e posteriormente dentro do pé. A configuração anatômica desses ossos é o primeiro estabilizador desta junta.

A sindesmose é composto por um conjunto de ligamentos que unem a tibia e a fíbula (tibio-fibular anterior, ligamento transverso, membrana interóssea e tibio-fibular posterior) e assim como as cápsulas articulares auxiliam na estabilidade do tornozelo.

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Estatística - Considerada uma das mais comuns fraturas tratadas pelo ortopedista. Aproximadamente 1 em cada 1.048 ou 0,10% ou 259.524 pessoas nos EUA sofrem fraturas do tornozelo por ano.

- A incidência é de cerca de 187 fraturas por 100.000 pessoas por ano, segundo dados gerais.

- Em relação aos tipos das fraturas a maior prevalência é do comprometimento de apenas um osso (60% a 70% unimaleolar), seguido das fraturas de 2 ossos (15% a 20% bimaleolar), e por fim o acometimento de 3 ossos (7%-12% trimaleolar).

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- A principal causa é a torção rotacional do tornozelo, podendo ocorrer com o pé para dentro (inversão) ou o pé para fora (eversão). Em torno de 15% de todos entorses levam a fratura do tornozelo.

- O comprometimento entre homens e mulheres são semelhantes, porém os homens têm uma maior taxa em adultos jovens, enquanto as mulheres têm índices mais elevados entre 50 a 70 anos.

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- Segundo um estudo da universidade de Shimane no Japão (Arthroscopy. 2003 Dec;19(10):1061-7. Osteochondral lesions of the talar dome associated with trauma.) 70,7% das fraturas do tornozelo no momento da cirurgia apresentavam lesão osteocondral do tálus (lesão de cartilagem)

Fatores de risco

- Esportes de alto impacto, tais como futebol, futebol americano, voleibol, basquete, skate e rúgbi.

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- Utilizar calçados inadequados principalmente aqueles com pouca área de contato com o solo, facilitando o entorse do tornozelo

- Mulheres na perimenopausa e na pós-menopausa, devido a baixa densidade mineral óssea

- O cigarro e o sobrepeso (índice de massa corporal elevada)

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Classificação

A classificação das fraturas do tornozelo tem como função agrupar e individualizar cada tipo de comprometimento, direcionando assim para um tratamento mais uniforme.

Alguns tipos de classificações já foram descritas na literatura. O agrupamento pode ser de acordo com a quantidade de ossos fraturados, a posição da fratura e o mecanismo de trauma provocado.

Um dos mais antigo sistema é conhecido como classificação de Lauge-Hansen, que leva em conta a posição do pé em relação a perna no momento do trauma.

Este sistema foi concebido a partir de estudos feitos em cadáveres, mas não foi encontrado um retrato fiel das fraturas na vida real (95%).

A classificação de Lauge-Hansen é dividido em 4 grupos (supinação-adução, supinação-rotação externa 40% a 70%, pronação-abdução, pronação-rotação externa) onde cada tipo divide em fases distintas.

Um sistema mais simples, a classificação de Danis-Weber, é mais útil para a gestão primária. Baseado no nível da fratura em relação ao encaixe entre a tibia e a fíbula (sindesmose).

Classificação de Danis-Weber

- Tipo A. Fraturas abaixo do encaixe (sindesmose). Caracterizada pelo traço horizontal na fíbula, típica das fraturas avulsões (arrancamento)

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- Tipo B. Fraturas ao nível do encaixe (sindesmose). Caracterizada pelo traço espiral na fíbula, podendo ser estável ou instável, dependendo da lesão ligamentar associada ou fratura concomitante do lado medial

- Tipo C. Fraturas acima do encaixe (sindesmose). São fraturas instáveis pois ocorre a lesão ligamentar

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Clínica

Uma fratura do tornozelo é acompanhada por um ou todos estes sintomas:

- A dor no local da fratura, podendo estender a partir do joelho até o pé

- Inchaço significativo, tanto no tornozelo quanto na perna e pé

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- Hematoma (sangramento) local

- Incapacidade de andar, no entanto, em casos de fraturas estáveis é possível caminhar

- Alteração no aspecto e posição do tornozelo (deformidade)

- Presença de bolhas

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Diagnóstico O diagnóstico inicia pela história colhida do paciente a fim de buscar o mecanismo de trauma sofrido. As caracteristicas clínicas devem ser avaliadas cuidadosamente, principalmente áreas de dores fora do tornozelo.

Na suspeita da fratura do tornozelo o primeiro exame solicitado é a radiografia simples.

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Com o intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa) que indicam a realização de radiografia apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade de apoio ao caminhar (pelo menos quatro passos).

A tomografia computadorizada não é utilizada de rotina, porém nos casos onde necessita uma maior investigação diagnóstica, pode ser necessária.

A ressonância magnética é importante na suspeita de lesão osteocondral do tálus, uma vez que estudos recentes mostraram que a associação com as fraturas do tornozelo é alta.

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Tratamento O tratamento inicial para todas as fraturas do tornozelo, consiste em imobilização, elevação do membro acometido e gelo no local.

As fraturas podem ser divididas em estáveis ou instáveis. As fraturas estáveis são tratadas sem a intervenção cirúrgica, enquanto que as instáveis o tratamento de escolha é a cirurgia.

Fraturas estáveis

O método utilizado para esse tipo de fratura é através do gesso suropodálico (até o joelho) ou imobilizador.

O protocolo de recuperação depende de cada tipo de fratura, mas em termos gerais ocorre dessa maneira:

- Gesso sem pisar no chão por 2 a 4 semanas

- Imobilizador articular a partir da 2 ou 4 semana até a 8 semana, com permissão para pisar no chão (total ou parcial)

- Exercicios passivos no tornozelo a partir da 2 ou 4 semana, principalmente o alongamento do tendão calcâneo (aquiles)

- Após a 8 semana ou consolidação da fratura, inicia os exercicios ativos

- Atividades físicas de impacto após a 12 semana

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Fraturas instáveis

A cirurgia é o tratamento de eleição para esses tipos de fraturas. A fixação interna com a utilização de placas e parafusos depende de cada tipo de acometimento.

As fraturas do maléolo fibular (fíbula) são fixadas com placa e parafusos. O corte na pele é feito sobre o osso da fíbula centrada no foco de fratura, em torno de 4 a 6 centímetros.

O maléolo medial (tibia) é fixado com 2 parafusos. O corte na pele pode ser retilíneo ou em curva, em torno de 3 a 4 centímetros.

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Nas fraturas bimaleolares (2 partes) é necessária a fixação medial (lado de dentro) e lateral (lado de fora) do tornozelo.

Nas fraturas com a ruptura do ligamento tibio-fibular (sindesmose), é feita a fixação da articulação entre a tibia e a fíbula através de parafuso ou fio de sutura.

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Devido os altos indices de lesão da cartilagem na fratura do tornozelo, alguns cirurgiões no momento da fixação óssea, realizam a artroscopia do tornozelo.

Nos casos de fraturas expostas, infecções ou naquelas onde as condições de pele são ruins, a fixação externa pode ser uma alternativa.

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Pós operatório - Retirar pontos após 7 a 10 dias

- Imobilizador sem pisar no chão por 2 a 4 semanas

- Imobilizador articular a partir da 2 ou 4 semana até a 8 semana, com permissão para pisar no chão (total ou parcial)

- Exercicios passivos no tornozelo a partir da 2 ou 4 semana, principalmente o alongamento do tendão calcâneo (aquiles)

- Após a 8 semana ou consolidação da fratura, inicia os exercicios ativos

- Atividades físicas de impacto após a 12 semana

Complicações - Infecção, má cicatrização, dor recorrente, falta de união, artrose pós traumática (rigidez do tornozelo) e complicações anestésicas

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