GASTROLIGA - Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)

GASTROLIGA

Hemorragia Digestiva Baixa

• É todo sangramento agudo no trato gastrointestinal que ocorre após o ângulo de Treitz.

Defi nição

• A HDB é menos frequente do que a hemorragia do trato digestivo alto

• Mais frequente em indivíduos idosos

• Em aproximadamente 85% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente ou em até 48 horas. No entanto, em 10 % dos casos o sangramento é contínuo.

• A intensidade do sangramento inclui desde hemorragias de curta duração, sem repercussão hemodinâmica e sem queda mensurável nos níveis de hemoglobina, até hemorragias maciças (taquicardia e hipotensão).

Epidemiologia

• Representa 10 a 15% dos casos de hemorragia digestiva aguda.

Epidemiologia

95%

5%

Local do sangramento

CólonIntestino delgado

• Hematoquezia;

• Melena;

• Alguns pacientes podem cursar com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica:– Hipotensão postural;– Síncope;– Choque hemorrágico;

Manifestações clínicas

CausasOrigem no cólon Origem no delgado

Doença diverticular Angiodisplasia

Angiodisplasia Erosões ou úlceras

Neoplasia Doença de Crohn

Doenças anorretais Radiação

Colite infecciosa / isquêmica / actínica

Divertículo de Meckel

Pós-polipectomia Neoplasia

Doença inflamatória intestinal Fístula aortoentérica

• Divertículos são que pequenas hérnias de mucosa intestinal nos pontos de fragilidade da parede do órgão, formando pequenas bolsas.

• Surgem por um desequilíbrio nas pressões intestinais, geralmente associado a dietas pobre em fibras.

• A dieta escassa em fibras (a base de carboidratos refinados/massas e proteínas/carnes ) disponibiliza pouco resíduo para a formação de bolo fecal. Esse volume fecal reduzido eleva a pressão dentro do intestino e aumenta a tensão em sua parede.

• É a principal causa de HDB significativa em pacientes com mais de 50 anos.

• Responsável por 30 a 50% dos casos de HDB em adultos.

• São considerados “pseudodivertículos”, pois somente a mucosa e a submucosa intestinal estão presentes na herniação.

Divertículo Colônico

• O sangramento digestivo baixo ocorre em 15% dos pacientes com diverticulose intestinal.

O local mais comum de sangramento desses divertículos é no cólon direito, já que os divertículos nesse local são maiores e apresentam uma base mais larga, expondo uma extensão maior da artéria penetrante à erosão.

Pacientes hipertensos ou em uso de AINEs têm um risco maior de sangramento diverticular.

• O sangramento geralmente provêm de um único divertículo, ocorrendo na maioria dos casos na ausência de inflamação (diverticulite).

• A maior parte dos casos cursam apenas com hematoquezia autolimitada. Entretanto, alguns pacientes apresentam sangramento maciço (a maioria destes tem entre 50 e 70 anos de idade).

• O sangramento é indolor e sem sinais de proctite.

• O exame abdominal é “inocente”!


Divertículo ColônicoDIETAS POBRES EM

FIBRAS CONSTIPAÇÃO CRÔNICA

ELEVADAS PRESSÕES INTRALUMINAIS

HERNIAÇÃO DA PAREDE INTESTINAL ENTRE AS FIBRAS MUSCULARES EM PONTOS DE MENOR

RESISTÊNCIA

DIVERTÍCULOS COLÔNICOS

DEFICIÊNCIA DO COLÁGENO


• É uma malformação vascular, originada por um defeito de embriogenese.

• A angiodisplasia do cólon ou angiodisplasia intestinal consiste em vasos sanguíneos frágeis e inchados no cólon que ocasionalmente resultam em perda de sangue pelo trato gastrointestinal (TGI).

• A angiodisplasia na maior parte dos casos tem origem venosa. Sendo assim, os sangramentos por ela causados tendem a ser menos intensos que os da doença diverticular (que tem origem em um vaso arterial).– Algumas angiodisplasias se associam a fístulas arteriovenosas, o que pode gerar um sangramento de grande

monta.

• Responsável por 20 a 30% de HDB em adultos.

• São encontradas mais frequentemente no cólon, sendo o ceco o local mais comum.

• As angiodisplasias que causam hemorragia digestiva predominam nos idosos (mais de 65 anos).

• Os fatores de risco para angiodisplasia intestinal são:– Estenose aórtica;– Doença de von Willebrand;– Síndrome urêmica crônica;

Angiodisplasia

• Clínica:– Na maior parte das vezes, a angiodisplasia cursa

com uma hematoquezia indolor e autolimitada.– Os que apresentam associação com fístulas

arteriovenosas podem se manifestar como hemorragia maciça.

Angiodisplasia

Angiodisplasia

MALFORMAÇÃO VASCULAR

ECTASIA DE PEQUENOS VASOS SANGUÍNEOS

LESÕES ARBORIZADAS OU ARACNEIFORMES VERMELHO-VIVO

• É a anormalidade congênita mais frequente do trato gastrointestinal.

• É muito comum em pacientes com doença de Crohn (razão ainda desconhecida dessa associação).

• É uma das principais causas de HDB em crianças.

• Causa: Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (ducto vitelínico).

• Localização: Borda antimesentérica do íleo terminal (45 a 60cm antes da válvula ileocecal).

Divertículo de meckel

• É um divertículo verdadeiro (pois a formação sacular é composta por todas as camadas da parede intestinal, ao contrário da doença diverticular).

• O divertículo de Meckel contêm mucosa ectópica gástrica e células indiferenciadas. Essa mucosa gástrica é capaz de produzir ácido clorídrico que gera um dano na mucosa intestinal, cursando com sangramento digestivo.



FECHAMENTO INCOMPLETO DO CONDUTO

ONFALOMESENTÉRICO

DIVERTÍCULO DE MECKEL

SECREÇÃO DE ÁCIDO CLORÍDRICO PELA MUCOSA

ECTÓPICA

DANO À MUCOSA INTESTINAL

SANGRAMENTO DIGESTIVO


• 10% dos casos de HDB, devendo ser um importante diagnóstico diferencial a ser considerado.

• 3ª causa de HDB em pacientes com mais de 50 anos (perdendo apenas para a doença diverticular e a angiodisplasia).

• A hemorragia é mais comum nos cânceres de cólon direito:– Indolor;– Intermitente;– Baixo fluxo;

• Câncer retal:– Predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente.

Pode estar associada à constipação, tenesmo e eliminação de muco.

Câncer Colorretal

• Hemorroidas:

– Hemorroida interna: Originada no plexo hemorroidário superior. Localizadas acima da linha pectínea. Manifesta-se como sangramento (sangue ao final da defecação, fezes recobertas por sangue, sangue no vaso sanitário, ou ainda sangramento oculto com anemia ferropriva) e prurido. O sangramento das hemorroidas internas é indolor e não causa repercussões hemodinâmicas.

– Hemorroida externa: Originada no plexo hemorroidário inferior. Localizadas abaixo da linha pectínea. Recobertas por tecido escamoso que contém grande quantidade de terminações nervosas sensitivas. Cursa com desconforto anorretal, dificuldade de higiene e dor (especialmente se houver trombose).

Outras Causas

• Pólipos intestinais:– O sangramento

derivado dos pólipos pode ser decorrente da presença dos próprios pólipos (adenomatosos ou hamartomatosos) ou pode surgir após o procedimento de retirada destes (pós-polipectomia).

Outras Causas

• Lesão de Dielafoy:– Vaso arterial submucoso visível;– Embora seja mais comum no estômago, pode

ocorrer também no cólon, reto e intestino delgado;– Quadro clínico: HDB de vulto;

• Fissura anal:– Manifestações clínicas: Sangramento vermelho-vivo,

de pequena monta, observados na toalha ou papel higiênico.

Outras Causas

• Colite:– O sangramento originário de lesão inflamatória da mucosa

intestinal (colite) pode ter origem infecciosa (E.coli, CMV, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile), isquêmica, nas doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa ou doença de Crhon) e actínica (irradiação pélvica).

– Quadro clínico geral: Hematoquezia + dor abdominal + diarreia + febre;

Outras Causas

Conduta Inicial

• Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas -> Iniciar estabilização hemodinâmica– Fazer acesso venoso periférico calibroso– Colher sangue - tipagem– Reposição com cristalóides– Transfusão de sangue– Cateter vesical de demora– SNG de rotina - HDA duvidosa -> líquido bilioso sem sangue ->

HDB– Sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica ->

U.T.I– Após estabilização hemodinâmica -> investigação diagnóstica e

tratamento específico.

• Anamnese, Exame Físico - Manifestações clínicas

• EDA: descartar HDA.

• Identifica-se mais de uma fonte potencial de hemorragia em até 40% dos pacientes com HDB, o que torna os exames diagnósticos não tão sensíveis nem específicos como a EDA na HDA.

• Em 25% dos pacientes a origem do sangramento nunca é definida com precisão.

Diagnóstico

Métodos diagnósticos:Exame Retal

• Inspeção , palpação e toque retal; anuscopia e retossigmoidoscopia–Diagnóstico de

fissuras, fístulas e doença hemorroidária e varizes de reto

• Tratamento

Colonoscopia• Procedimento de escolha para a

avaliação da HDB• Após estabilização

hemodinâmica• Método diagnóstico e

terapêutico

• Mais adequada em casos de sangramento mínimo a moderado.

• Opção de preparo: manitol 10% 750ml, VO ou por SNG

• Exemplos de achados: sítio de sangramento ativo; coágulo aderido a um foco na mucosa ou a um divertículo; ectasia vascular sangrante.

Colonoscopia

• Na véspera do exame:– 2 comprimidos de lactopurga no almoço;– 2 comprimidos no jantar;– 500ml de manitol + 500ml de suco de laranja – tomar

no período de 21h às 22h;– De 22h às 02h – tomar somente água, chá e soro;– A partir de 02h – jejum absoluto

• Uma hora antes do exame:– Fazer um fleet enema

Preparo do paciente - HGP

• Eritrócitos do próprio paciente são marcados com Tc99m. O sangue marcado é extravasado para a luz do TGI, criando um foco que pode ser detectado por cintilografia;

• As imagens são coletadas até 24 horas após a injeção;• Preparo desnecessário• Somente diagnóstico• É um guia para a utilidade de arteriografias – se a

cintilografia for negativa ou somente positiva após várias horas, a angiografia provavelmente não será reveladora, não sendo necessária sua realização.

Cintilografia Com Radionuclídeos

Sangramento em topografia de cólon transverso próximo à flexura esplênica

Arteriografia• Exame invasivo• Cateterização transfemoral das

artérias mesentéricas superior e inferior.

• Sangramento maciço e ativo• Permite avaliar os principais

troncos arteriais• Extravasamento do meio de

contraste• Identificação de malformação

arteriovenosa• Métodos terapêuticos

paliativos:– Vasopressina (59-90% sucesso)– Embolização

• Hemorragia digestiva de origem indeterminada ou obscura -> Fonte de sangramento geralmente é o intestino delgado.

• Cápsula endoscópica – com 11 x 30mm, abriga sistema miniaturizado de captura de imagem, bateria, fonte de luz e transmissor. Um receptor utilizado pelo paciente armazena as imagens.

Cápsula Endoscópica

Cápsula Endoscópica

Visão da cápsula endoscópica nos diferentes níveis intestinais

• Necessário para cerca de 10 a 25% dos pacientes com HDB.

• Indicações mais frequentes:– Instabilidade hemodinâmica não reversível;– Necessidade de mais de 2000ml de hemoderivados em 24 horas;– Indisponibilidade de arteriografia ou recidiva hemorrágica pós tratamento não-

cirúrgico;– Sangramento contínuo por 72 horas;– Tipo sanguíneo de difícil obtenção;– Pacientes com graves comorbidades.

• Local do sangramento identificado – colectomia segmentar com anastomose primária

• Origem não descoberta – colectomia total

Tratamento cirúrgico

• A – colectomia direita;• B – colectomia direita ampliada;• C – transversectomia;• D – colectomia esquerda.

Exemplos de colectomia

Tratamento cirúrgico

• Colectomia Laparoscópica:– Minimamente invasiva– Múltiplos trocateres –

pinças e câmera– CO2 para inflar o abdome– Retirada da peça

OBRIGADA!

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