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Apresentação nas Conversas de Fim de Tarde (APDH)
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Gestão da segurança do doente Gestão da segurança do doente
e eventos adversose eventos adversos
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Margarida [email protected]
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de LisboaEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Primum non Primum non nocerenocere
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Sumário
1. Breve introdução ao problema
2. Porquê começar?
3. Como começar?
4. Aprender com os outros
5. Síntese final
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A problemática do erro
Centrada no sistema
Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as
condições em que os humanos trabalhamReason J., BMJ, 2000; 320: 768-70
Enfoque
• erro do indivíduo;
• esquecimento;
• desatenção;
• desmotivação;
• negligência,…
• humanos são falíveis;
• erros são de esperar;
• erros são consequências;
• erros não são causas
Centrada na pessoa
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Identificação de “buracos no sistema”
Identificação das barreiras e defesas
Modelo do “queijo suíço”(James Reason, 2000)
http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did
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Há queixa
Há fractura
Há queda
Há condições para a quedaNear miss
Incidente
Evento adverso
Evento sentinela
Fatal Accident 1
Non-fatal accidents 10
Reportable incidents 30
Unsafe acts 600
O ratio de HeinrichC
on
vers
as d
e F
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Segurança do doente - prestação de cuidados de saúde livre de
qualquer tipo de dano
Erro - falha na concretização de uma acção conforme planeada ou
ainda a utilização de um plano de acção incorrecto, para atingir um
determinado objectivo
Near miss – qualquer situação ou evento que poderia ter terminado em
acidente.
Incidente – qualquer situação ou evento não esperado que pode ou
não causar danos.
Evento adverso – efeito não desejado que resulta da intervenção de
cuidados de saúde ou da sua falta, mas não da doença ou do
estado do doente
Evento sentinela – ocorrências inesperadas envolvendo morte, danos
físicos ou psicológicos graves
http://www.who.int/about/copyright/en/
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1. Breve introdução ao problema
2. Porquê começar?
3. Como começar?
4. Aprender com os outros
5. Síntese final
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“To Err is Human: Building a Safer Health System“
(IOM, 1999)
Hospitais USA
• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos
• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento
• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares
• Erros médicos no internamento - 8ª causa de morte
Estima-se que em Portugal o número de mortes evitáveis seja
1.300/2.900, 30% superior do que com a SIDA (Fragata, 2004).
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Austrália (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos.
UK (Department of Health Expert Group, 2000) 850.000 incidentes/ano
causam dano a doentes hospitalizados. Estima-se o custo em £2
biliões (> tempo de hospitalização)
Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões
hospitalares ocorriam eventos adversos, e estimou que
9.000/24.000 Canadianos morrem/ano após um erro evitável
(Roos Baker et al, 2004).
Nova Zelândia, Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração
com WHO, 1 em 10 pessoas que recebam cuidados de saúde
sofrerão de danos evitáveis.
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Estudo n Ano País AE (%)
Brennan et al. 30 195 1991 US 3.7
Wilson et al. 14 179 1995 Austrália 16.6
Thomas et al. 14 700 2000 US 2.9
Vincent et al. 1 014 2001 UK 10.8
Baker et al. 3 745 2004 Canadá 7.5
Foster et al. 399 2007 Canadá (urgência) 6
Possíve
l preve
nir cerca
de 50%
Taxas de AE em meio hospital
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1. Breve introdução ao problema
2. Porquê começar?
3. Como começar?
4. Aprender com os outros
5. Síntese final
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É um direito dos doentes ter a expectativa de que sejam feitos todos os
esforços para garantir a sua segurança enquanto utilizadores dos serviços
de saúde.
Recomendações às Instituições Europeias
Desenvolvimento de 6 acções conjuntas no grupo de países da EU mas
também com organizações de fora, como a Aliança da WHO
Declaração de Luxemburgo, Patient Safety – Making it Happen!
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Recomendações às Autoridades Nacionais
Desenvolvimento de 10 acções:a) Acesso e garantia da confidencialidade de dados pessoaisb) Implementação e análise de um sistema de notificação de eventos adversos de base nacional, voluntário e confidencialc) Introdução de rotinas de gestão do riscod) Optimização das novas tecnologiase) Criação de fóruns nacionaisf) Inclusão da segurança do doente na formação dos profissionaisg) Criação de uma cultura de aprendizagem pelo erro
Recomendações aos Prestadores de Cuidados de Saúde
Desenvolvimento de 3 acções que visem a implementação de projectos em colaboração entre prestadores, profissionais e doente/familiares
Declaração de Luxemburgo, Patient Safety – Making it Happen!
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Council of Europe
Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care
Recomendações (11 áreas):
(i) Assegurar que a segurança do doente é factor prioritário nas politicas de melhoria da qualidade;
(ii) Desenvolver uma política de segurança do doente coerente e em rede que:
a) promova uma cultura de segurança em todos os níveis de cuidados;
b) adopte um desenho do sistema de forma pró-activa e preventiva;
c) assumida como uma prioridade da liderança;
d) enfatize a importância de aprender pelos incidentes
(iii) Promover o desenvolvimento de um sistema de notificação de incidentes
(iv) Analisar outras fontes de informação como “queixas” dos doentes
(v) Promover programas de formação para todos os profissionais
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Council of Europe
Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care
(vi) Desenvolver indicadores válidos
(vii) Criar plataformas de cooperação internacional para partilha de experiências e de conhecimento
(viii) Promover a investigação
(ix) Produzir relatórios periódicos
(x) Implementar as medidas em apêndice
(xi) Traduzir este documento e desenvolver estratégias locais que permitam a sua implementação
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Council of Europe
Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care
Apêndice
A. Prerequisitos
B. Culturas de segurança
C. Avaliação da segurança do doente – o papel dos indicadores
D. Sistemas de notificação
E. Segurança do medicamento
F. Factores humanos
G. Empowerment do cidadão e sua participação
H. Formação
I. Research Agenda
J. Enquadramento legal
K. Implementação da política de segurança do doente
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Council of Europe
Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care
Envolvimento dos profissionais desde o início do processo
Feedback a todos os profissionais e doentes envolvidos num incidente
Ênfase num sistema não burocrático
Implementação de uma “learning organisation”
Publicitação de acções e resultados
Avaliação quantitativa contínua das políticas de segurança do doente
Linhas de financiamento a nível nacional
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1. Breve introdução ao problema
2. Porquê começar?
3. Como começar?
4. Aprender com os outros
5. Síntese final
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USA
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National Steering Committee on Patient SafetyCanadian Patient Safety Institute
Australian Council for Safety and Quality
in Health Care
Din
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Sistemas de report/notificaç
ão
http://www.psrs.arc.nasa.gov/flashsite/programoverview/reportprocessoverview.html
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The belief that one day it may be possible for the
bad experience suffered by a patient in one part
of the world to be a source of transmitted learning
that benefits future patients in many countries is a
powerful element of the vision behind the
WHO World Alliance for Patient Safety.
Característica dos sistemas Característica dos sistemas de saúde:de saúde:
• Dificuldade em aprender com os próprios erros
• Falta de partilha da informação
Consequência:Consequência:
• O mesmo erro ocorre muitas vezes
• O mesmo erro ocorre em muitos ambientes diferentes
• Os doentes continuam a sofrer danos evitáveis
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008 Que solução para o problema?Que solução para o problema?
Objectivo das guidelines:
Facilitar o desenvolvimento ou melhoria de sistemas de notificação
Sistemas de notificação
Principais princípios dos sistemas de notificação:
(i) Aprender a partir de falha dos sistemas de saúde;
(ii) Deve ser seguro (sem consequências para os profissionais);
(iii) A notificação só é válida se conduzir a uma resposta construtiva;
(iv) Deve disseminar informação, criar recomendações de mudança e propor soluções
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Dados conhecidos
(i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos
(ii) 10 000 eventos adversos são notificados por reacção ao medicamento
(iii) 1 150 pessoas com passagem por instituições psiquiátricas cometeram suicídio
(iv) 28 000 queixas relacionadas com o tratamento, são entregues nos hospitais
(v) £400 milhões/ano são gastos em resultados das queixas
(vi) £1bilião, custo estimado para as infecções hospitalares (15% poderiam ser evitáveis)
(vii) 850 000/ano eventos adversos (em 10% das admissões)
(viii) £2 biliões/ano de custos por dias de internamento
adicionais
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Resposta a eventos adversosResposta a eventos adversos
PassadoPassado Futuro
Medo de represálias Politicas de notificação livres de culpa
Enfoque na pessoa Imparcialidade
Bases de dados dispersas Bases de dados coordenadas
Divulgação de resultados irregular Divulgação de resultados sistemática
Formação individual Formação em equipa
Foco de atenção no erro da pessoa Abordagem pelo sistema
Falta de consciência sobre gestão do risco Sensibilização para a gestão do risco
Soluções a curto prazo Redução do risco de forma sustentável
Aprendizagem passiva Aprendizagem activa
Circulo fechado de partilha do erro Partilha alargada da informação
Adaptado de An Organization with a Memory, 2005, p.79
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envolvimento da liderança
cultura de segurançaaberta e justa
estratégia de gestão do risco
sistema de notificação
partilha de soluções de segurança
banco de soluções
dar voz ao doentedar voz ao doente
Síntese final
