HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO

UQI 5° Semestre

Definiciones (Gastroenterology 2000;118:201)

Salida de sangre por la boca y/o el ano

1.Activa y visible: hematemesis, melena.

2.Oculta: anemia y/o sangre oculta en heces.

3.Obscura: endoscopia proximal y distal negativas.

4.Obscura y oculta: 2 y 3 juntas.

5.Obscura y activa: 1 y 3 juntas.

Causas de anemia ferropriva

esofagitis úlcera, itis g y d angiodisplasia gastropatía htp cáncer esprue, crohn, linfoma pólipos postgastrectomía

pólipos cáncer úlceras angiodisplasia cuci, crohn parásitos hemorroides divertículos

PROXIMALES COLON

Causas de sangre oculta en heces

esofagitis úlcera, itis g y d angiodisplasia gastropatía htp cáncer várices

pólipos

pólipos cáncer úlceras angiodisplasia

PROXIMALES COLON

clasificación

Hasta hace poco se clasificaba en proximal

cuando se originaba en cualquier punto desde la boca hasta el ángulo de Treitz distal desde el ángulo de Treitz hasta el ano.

Clasificación actual

Con la llegada de nuevos métodos dx, ahora son tres áreas:

proximal desde la boca hasta el ángulo de treitz media entre el ángulo de treitz y el íleon terminal distal del íleon terminal al ano

FRECUENCIA DE LA HEMORRAGIA DEL TDP

• En 1980: HG Denver: 585 en 4 años: 1.2%

HE México (250 camas): 180 en 18 meses

Aberdeen: 116/100mil habitantes/año

HGIrapuato: 677 ingresos en 3 a= 46 (7%)

• En 1995 USA: 102/100mil/año.

• En 1999 HGIrapuato: 798 ingresos=71 (9%)

MORTALIDAD de la HEMORRAGIA del TDP

• En 1980, en el mundo, incluyendo México, era del 8 al 15%. UTI: 30% (HE).

• En el HGIrapuato: 17%. Várices: 30%.

• En 1999, HGIrapuato: 11/71 (15 %) 8 de los 11 con cirrosis.

• En 2000, Sung (Hong Kong): 10% en úlcera péptica.

FRECUENCIA DE LA HEMORRAGIA DEL TDP

• En 1980: HG Denver: 585 en 4 años: 1.2%

HE México (250 camas): 180 en 18 meses

Aberdeen: 116/100mil habitantes/año

HGIrapuato: 677 ingresos en 3 a= 46 (7%)

• En 1995 USA: 102/100mil/año.

• En 1999 HGIrapuato: 798 ingresos=71 (9%)

¿HA CAMBIADO EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA TDP?

___________________1981- 1991 - p

endoscopia % 67 - 94 - .0001

endoscopia <24 horas 70 - 92 - .0001

u de sangre transfundidas 3 - 3.2 - ns

operados % 5.7 - 2.8 - ns

días de estancia 4.8 - 2.8 - ns

ingresaron a la UTI % 20 - 40 - .001(Longstreth, J Clin Gastroenterol 1994)

¿CUALES SON LAS DIFERENCIAS EN 20 AÑOS?

• Endoscopia pronta en todos antes de internarse.

• Terapia intensiva en indicaciones de riesgo.

• Egreso pronto en bajo riesgo.

• Terapia endoscópica: ligadura de várices. Inyección de lesiones mucosas.

• Cirugía más enfocada.

Causas: proximal

frecuentes

• Úlcera péptica

• Gastropatía por aine

• Várices esofágicas

• ERGE

raras

• Mallory Weiss

• Tumores benignos y malignos

• Angiodisplasia

• Cuerpos extraños

• Páncreas ectópico

CAUSAS DE HTDP

• Úlceras

• Várices

• Sd. de Mallory-Weiss

• Erosiones gastro-duodenales

• Esofagitis erosiva

• Cáncer

• Causa no identificada

• 35-62%

• 4-31%

• 4-13%

• 3-11%

• 2-8%

• 1-4%

• 7-25%

Causas: media

Todas son poco frecuentes: 5 a 15% del totalAngiodisplasia. Poliposis.

Enfermedad de Crohn. Tumores (linfoma).

Divertículos (Meckel). Tuberculosis.

Cuerpos extraños. Obstrucción.

Isquemia. Parásitos.

Medicamentos (AINE; KCl) Alergias.

Púrpura. Otras vasculitis.

Hiperplasia linfoide (tifoidea). Enteritis con necrosis.

Causas de hemorragia distal

 Sin diarrea  Con diarrea Fisuras anales  

Poliposis rectales y de colon  Poliposis familiar de Peutz

Jeghers  Divertículo de Meckel  Invaginación intestinal

 Púrpura de Schoenlein-Henoch  Vólvulo intestinal  

Malformaciones intestinales  Colitis ulcerosa

Ectasias vasculares

 Enterocolitis infecciosa  

Bacteriana  o Parasitaria  Colitis pseudomembranosa  

Enterocolitis necrosante  

Colitis no infecciosa

Alergia a la proteína de leche de vaca  Síndrome hemolítico urémico  

Enfermedad de Crohn

Causas: distal

• Anorectales: homorroides, fisuras, fístulas, criptitis, prolapso rectal.

• Rectales: parásitos, tumores, úlceras.• Colónicas: divertículos, tumores, úlceras, Crohn,

angiodisplasia, vasculitis, AINE, alergias, cuerpos extraños.

• Generales (pueden afectar ID también): síndrome urémico hemolítico, anticoagulantes, hematológicas.

PSEUDOHEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO

Simulan hemorragias del TD: • deglución de sangrados de rinofaringe, debidos o

a micro o macro traumas de la zona nasal, o por alteraciones en la coagulación, o por lesiones de la cavidad oral, como gingivorragias, alteraciones dentales.

• alimentos con sangre, colorantes, remolacha, medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc.

clínica

Hematemesis: vómito de sangre roja u obscura, a veces en grumos comparado con asientos de café, que puede contener o no alimento o secreciones. Su origen generalmente es proximal y en la mayoría de los casos la cantidad es de importancia. El origen duodenal muchas veces no se acompaña de hematemesis exteriorizándose simplemente por sangre en las heces.

clínica

 Melena:deposición negra pegajosa

con o sin materia fecal. Sangre semidigerida. Casi siempre es de origen proximal. Rara vez es de origen medio o distal en relación con tránsito lento o estenosis parcial del intertino.

clínica Hematoquezia, rectorragia o proctorragia:

sangre roja brillante en las heces. Origen distal casi siempre. Generalmente la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede observarse antes o después de la evacuación, mezclada o no con la misma, cubrir con estrías o líneas las heces, o puede ser independiente de la misma.

En raros casos es de origen proximal con tránsito acelerado.

clínica

Enterorragia: evacuaciones con sangre roja vinosa o con coágulos. En la primera infancia el origen puede ser proximal debido al factor osmótico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la edad. En mayores la causa está generalmente en zona media sobre todo si está mezclada con melena.

Manejo inicial

• Hemorragia activa (sangre a la vista) Internamiento siempre. Estado hemodinámico: corrección. Análisis: BH, QS, Na, K, TP, TPT. Tipo, Rh. Historia: antecedentes, drogas, tipo de hemorragia, cantidad, tiempo, EF. Estudio endoscópico pronto. Tratamiento según diagnóstico.

ÚLCERA PÉPTICA

– Factores de mal pronóstico– Inestabilidad hemodinámica– Número de unidades de sangre transfundidas– Sangre fresca en vómito y evacuaciones– Edad avanzada– Enfermedades asociadas

Manejo inicial

• Hemorragia inactiva Estado hemodinámico: ¿normal?: C Externa ¿hipovolemia?: internamiento y corrección. Análisis: BH, QS, Na, K, TP, TPT. Tipo, Rh. Historia: antecedentes, drogas, tipo de hemorragia, cantidad, tiempo, EF. Estudio endoscópico pronto. Tratamiento según diagnóstico.

I. Hemorragia a chorroIIa. Hemorragia babeanteIIb. Hemostasia reciente: vaso visible, coágulo rojo adheridoIII. Hemostasia quiescente: coágulo negro, “tache noir” (mancha negra),fondo fibrinoso.

Clasificación endoscópica de Forrest

Clasificación de Forrest Hallazgo endoscópicoHemorragia activaIa Hemorragia en chorroIb Hemorragia en babeo Hemorragia recienteIIa Vaso visible no sangranteIIb Coágulo adheridoIic HematinaAusencia signos de sangradoIII Base de fibrina

Incidencia de recidiva hemorrágica en la úlcerapéptica gastroduodenal según el signo endoscópico

de hemorragia reciente

Signo de hemorragia reciente Recidiva hemorrágica

Úlcera limpia 2% (0-5)Úlcera con restos de hematina 7% (5-10)Úlcera con coágulo adherido 22% (14-37)Vaso visible no sangrante 43% (35-55)Hemorragia activa 55% (17-100)

Duda sobre localización

• Sonda nasogástrica. ¿jugo gástrico claro o bilis?: pensar en distal: colonoscopia

• Tacto rectal: ¿sangre fresca?: distal ¿melena?: proximal

• En muchos habrá que hacer ambos estudios.

• Si ambos salen normales y están bien hechos: hemorragia media.

Uso de radiología convencional

• SEGD, TI, CxE: sólo si no se cuenta con endoscopios. Más útil el colon por enema si el endoscopista no puede ver por mala preparación.

• Recordar que los procedimientos endoscópicos permiten tratamiento.

El gran problema diagnóstico

• Hemorragia de origen obscuro. Hemorragia de causa desconocida. Hemorragia crónica inexplicable.

¿ES OCULTA O EVIDENTE?

¿IMPORTA LA EDAD DEL PACIENTE?

SINÓNIMOS

OCULTA VS EVIDENTE

• Oculta en la mayoría: más difícil de evaluar.• En muchos, sospecha de origen en ID.• Abundante, intermitente, autolimitada=

vaso grande

• Melena requiere 200 ml• Rectorragia desde el ciego: 150 ml

ENDOSCOPIA PRONTA

Causas de hemorragia media

Casi siempre se manifiestan por anemia, soh, melena o rectorragia. Los estudios habituales (endoscopia del TDP y colonoscopia) son negativos. Por ello se llama (antes del diagnóstico): de origen obscuro.

Obscura oculta: anemia y soh.

Obscura visible: rectorragia o melena

El Dr. Santoyo propone (RGEM 2007;72(supl1):52) “En lo personal me parece que es el momento para

dejar el oscurantismo y llamarla hemorragia de intestino delgado.”

Diagnóstico de hemorragia media

• Radiológicos. Tránsito intestinal, enteroclisis, angiografía, tomografía computada.

• Radioisótopos. Eritrocitos marcados, medios de contraste

de fibrinógeno.

• Videocápsula. Given, Olympus.

• Endoscópicos. Enteroscopio de empuje, enteroscopio

de doble y de un solo globo, endoscopia transoperatoria.

• Otros. Endosase, ShapeLock (aún en fase experimental).

Angiografía en hemorragia

Cápsula endoscópica en hemorragia oculta

Enteroscopio de doble globo (2 m)

Enteroscopio de doble globo

Rectorragia abundante >1500 ml/dia activa

Sonda nasogástrica sangre origen proximal

no sangre sigmoidoscopia lesión sangrante

continúa negativa cesa colonoscopia

centellograma negativo negativa

positivo enteroclisis

angiografía operación negativa

esperar nueva H cápsula endoscópica enteroscopia

Rectorragia escasa o inactiva

enfermedad anorectal exploración anal lesión fisura, hemorroides sigmoidoscopia colon

tratamiento normal

cesa – continúa colon por enema doble contraste negativo colonoscopia

continúa

enteroclisis, cápsula, enteroscopia, tac, angiografía

Considerar: diarrea, < de 40 años, > de 40 años

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

1. Individualizar el caso.

2. Esfuerzo máximo por llegar al Dx preop.

3. Según la causa: esofagitis: incoercible várices esofágicas: incoercible,

child A, < 50 años de edad.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

3. Según la causa: gastritis: último recurso. úlcera péptica: tercera complicación,

segunda hemorragia profusa, antes, si es gástrica. tumores: en cuanto se estabilice el paciente. sin diagnóstico: último recurso.

 Existe el Amigo "color negro" :

él es habil en mostrar nuestro lado más oscuro,

con palabras generalmente duras.

Nos habla sin "anestesia" y con buenas intenciones,

nos lleva a considerar mejor nuestras actitudes

frente a la vida.