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Hiperbilirrubinemia Neonatal e Fototerapia Enf.Tuanny Sampaio

Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

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Page 1: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Hiperbilirrubinemia

Neonatal

e Fototerapia

Enf.Tuanny Sampaio

Page 2: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Hiperbilirrubinemia

• Aumento da bilirrubina sérica, caracterizada pela presença de icterícia.

• Icterícia: Elevação da concentração de bilirrubina sérica em decorrência da

incapacidade do fígado em conjugar a bilirrubina produzida.

Page 3: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

O metabolismo da bilirrubina

• A bilirrubina forma-se pela degradação da hemoglobina.

• Surge o heme que passa por um processo catabólico resultando na formação da

bilirrubina.

• A bilirrubina chega á circulação como bilirrubina indireta ou não conjugada liga-se

a albumina e assim atravessa a barreira hematoliquórica.

• A bilirrubina deve ser conjugada com o ácido glicurônico, sob a ação da

glicuroniltransferase, formando o glicuronídio de bilirrubina.

• O feto produz vezes mais bilirrubina que o adulto.

Page 4: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Etiopatogenia

• Aumento na produção

- Isoimunização Rh, ABO e subgrupos.

- Esferocitose hereditária

- Deficiência g-6PD

- Hematomas

- Policitemia

- Drogas

Page 5: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Etiopatogenia

• Aumento da circulação êntero-hepática

- Jejum prolongado

- Sangue deglutido

- Obstrução intestinal

- Atresia biliar

- Íleo paralítico

Page 6: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Etiopatogenia

• Diminuição da conjugação

- Deficiência congênita da glicuronil-tranferase

- Hipotireoidismo congênito

- Inibição enzimática

- Drogas e hormônios

- Galactosemia

- RN de diabética

- Prematuridade

- Síndrome de Down

Page 7: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Classificação e fisiopatologia

• Icterícia e fisiopatologia

- Inicia-se após as 24 horas de vida

• Hemolítica

- Inicia-se antes de 24 horas de vida.

- Causas: anemia hemolítica adquirida ou associado a infecções.

• Outras causas

- Icterícia induzida pelo leite humano

- Amamentação

- Defeito de conjugação da bilirrubina.

Page 8: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Quadro clínico

Page 9: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Diagnóstico

• Realizado por dosagem de bilirrubina

• Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN.

• Teste de Coombs direto do sangue do RN.

• Determinação do hematócrito.

• Contagem de reticulócitos.

• No caso de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem

de bilirrubina e hematócrito a cada 6 horas.

• Nos casos de icterícia tardia, controle laboratorial a cada 12 ou

24 horas.

Page 10: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Tratamento

• Diminuição da circulação entero-hepática por ingesta interal.

• Uso de fototerapia intensiva ou exsanguineotransfusão.

• Visa prevenir da encefalopatia bilirrubínica.

Page 11: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia

• Modalidade terapêutica de escolha para hiperbilirrubinemia

indireta neonatal.

• A utilização da luz, como método para reduzir a icterícia por

aumento nos níveis de bilirrubina sanguínea.

Page 12: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Mecanismo de ação

• Consiste na aplicação de luz de alta intensidade, que promove

transformação bioquímica da bilirrubina nas áreas expostas a

luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de

bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados

pelos rins ou fígado, sem sofrerem modificações metabólicas.

• A luz emitida penetra na epiderme e atinge o tecido

subcutâneo.

Page 13: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Mecanismo de ação

• A modificação da bilirrubina ocorre por meio da

fotoisomerização e fotooxidação.

• Fotoismoerização: transforma bilirrubina em lumirrubina,

forma hidrossolúvel, excretada pela bile e urina.

* Fotooxidação: oxidação da molécula de bilirrubina em

complexos pirólicos, forma hidrossolúvel.

Page 14: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Eficácia

• Dose de irradiância mínima média.

• Quantidade de energia luminosa emitida

• Nível sérico inicial de bilirrubina.

• Tipo de nutrição e características intrínsecas do RN.

• Distância entre fonte luminosa e o RN.

Page 15: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Tipos de fototerapia

• Todo e qualquer tipo de luz que emita comprimento de onda

na faixa de 400 a 500 nm será capaz de promover a

degradação da bilirrubina.

• A cor da luz é dada pelo comprimento da onda.

• A soma de todas as cores a sensação é de branco.

• A cor azul da luz é a mais eficiente.

Page 16: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia convencional-

OctofotoR

• Aparelho com 6 a 8 lâmpadas fluorescentes brancas,

irradiância media.

• Não pode ser usada concomitante ao berço de calor radiante.

Page 17: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia com lâmpadas

azuis.

• Aparelho com maior radiância que as lâmpadas brancas.

• Absorvida mais rapidamente

• O RN deve ser monitorizados pois a avaliação de cianose e

prejudicada.

• Sintomas: mal-estar, náusea e cefaleia.

Page 18: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia com lâmpadas

verdes

• Penetração mais profunda da pele e maior penetração nos

vasos sanguíneos da derme, mais eficaz que a luz branca, e

semelhante a luz azul.

Page 19: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia de fibra óptica-

Biliblanket

• Consiste em um colchão de 13x10, no qual trafega em um

cabo de fibra óptica.

• Mais eficaz em RN pequenos com peso inferior a 2.500g.

Page 20: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia convencional -

Biliberço

• Trata-se de um berço de acrílico com cinco lâmpadas brancas

ao fundo.

• O RN permanece sobre um colchão de silicone e são

colocados filmes refletores.

Page 21: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia convencional com

lâmpada halógena Bilispot

• Foco luminoso contendo uma lâmpada halógena dicroica com

um filtro de vidro especial para os raios infravermelhos.

• Apropriado para RN de baixo peso.

Page 22: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia por super LED:

Bilitron

• Lâmpadas eletrônicas frias já focadas no espectro azul e que

não necessitem de filtros para o uso neonatal.

• Ele permite controlar a irradiância.

• Produz um mínimo de calor radiante. Dimensões reduzidas.

• Toda luz emitida é utilizada na fotoisomerização da

bilirrubina.

Page 23: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Fototerapia por super LED:

Bilitron

• As lâmpadas duram dez vezes mais que as halógenas, e a

superfície corporal alcançada pela LED é maior também.

Page 24: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Melhorando a eficácia da

fototerapia

• Iniciar a fototerapia com níveis séricos de bilirrubina mais

elevados.

• Envolver o equipamento de fototerapia com tecido branco.

• Posicionar o foco luminoso a uma distância ideal.

• Manter a cúpula de acrílico da incubadora e do aparelho de

fototerapia sempre limpos.

Page 25: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Melhorando a eficácia da

fototerapia

• Verificar se todas as lâmpadas estão funcionantes.

• RN despido, sem fraldas e com proteção ocular.

• Utilizar fototerapia dupla nos RN com hiperbilirrubinemia

mais grave.

• A mudança de posição do RN, não auxilia na eficácia da

fototerapia.

Page 26: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Melhorando a eficácia da

fototerapia

• Aumentar a hidratação e avaliar.

• Verificar temperatura a cada quatro horas.

• Verificar peso diariamente.

• Desligar a fototerapia quinze minutos antes do banho.

• Proibir uso de cremes e óleos, pelo rico de queimadura.

Page 27: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Indicação

• Dependerá do nível sérico de bilirrubina, do tipo de icterícia e

das características do RN.

• A fototerapia profilática é indicada em RN com peso abaixo de

1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg %

• Há casos em que o RN tem níveis de bilirrubina indicativo de

exsanguineotransfusão, entretanto opta-se por colocá-lo sob

fototerapia intensiva na tentativa de evitar o procedimento,

uma vez que é invasiva.

Page 28: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal
Page 29: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Exsanguineotransfusão

• Recomendado se o RN apresentar encefalopatia bilirrubínica.

• Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência da

G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia,

instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g %

• A hiperbilirrubinemia é um risco para neurotoxicidade que

depende da habilidade da albumina em se ligar á bilirrubina.

Page 30: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Exsanguineotransfusão

• A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um

diânion ligado, reversivelmente, a albumina sérica. Como cada

molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente a

uma molécula de bilirrubina, no ponto principal de ligação,

uma razão molar bilirrubina igual a 1 representa

aproximadamente 8,5 mg de bilirrubina de albumina.

Page 31: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Exsanguineotransfusão

Page 32: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Recém-nascidos com sinais de

encefalopatia bilirrubínica.

• Devem ser submetidos á exsanguineotransfusão, independente

do nível de bilirrubina total.

• Se há necessidade de fototerapia, a presença de

hiperbilirrubinemia direta não deve constituir-se em uma

contraindicação.

• No RN com síndrome do bebê bronzeado, cuja bilirrubina total

está no nível de fototerapia intensiva e a fototerapia não está

diminuindo, considerar exsanguineotransfusão.

Page 33: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Indicação

• Recém-nascidos saudáveis, bilirrubina > 22mg.

• RN com hemólise ou doente: 20 mg%

• Esses bebês têm chance muito pequena para desenvolver

kernicterus.

• Avaliar antes do procedimento: IG do RN, peso de

nascimento, fator de risco, tempo de fototerapia utilizado sem

resultado.

Page 34: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Globulina Hiperimune

• Seu uso está indicado em casos de icterícia precoce/anemia por

incompatibilidade ABO/RH com Coombs direto positivo.

• Quanto mais tardio o uso da globulina, mais tempo de

fototerapia foi necessário.

Page 35: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Manuseio da hiperbilirrubinemia

no RNPT

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Page 37: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Complicações

• Hidropsia fetal

- Causada pela hipoalbuminemia devido á redução da capacidade

de síntese do fígado pela distorção do cordão de células

hepáticas.

- O neonato apresenta-se com edema generalizado.

Page 38: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

• Kernicterus

- A bilirrubina causa apoptose dos neurônios.

- Esse mecanismo baseia-se no nível de cálcio intracelular. A

bilirrubina atua prejudicando sua homeostase.

- Pode-se ter neurotoxicidade.

Page 39: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

- A entrada da bilirrubina no cérebro pode ser aumentada em

condições como: alterações da permeabilidade da barreira

hematoencefálica, tempo de transito prolongado, aumento da

pressão venosa, aumento do fluxo sanguíneo, hipercapnia,

aumento da taxa de dissociação.

- Manifestações: morte, encefalopatia aguda, convulsões,

episódios de apneia, hipertensão, taquicardia.

Page 40: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Apresentando- se em quatro fases:

• Fase 1: hipotonia, letargia, reflexo de sucção débil.

• Fase 2: Espasticidade, opistótono e febre.

• Fase 3: Melhora e diminuição da espasticidade.

• Fase 4: Incide, com sinal de paralisia cerebral.

Page 41: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

• Bilirrubina e audição

- A maturação do tronco cerebral pode ser avalia a pela

progressão da resposta auditiva evocada, consistindo em uma

sequência de ondas.

- Onda 1: atividade do nervo auditivo.

- Onda 3 e 5: atividade do tronco cerebral.

- A toxicidade prolongada da bilirrubina pode levar á perda

irreversível da audição neurosensorial.

Page 42: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

• Bilirrubina e visão.

- A bilirrubina pode-se instalar nos olhos a partir da corrente

sanguínea ou de hemorragia intra-ocular.

- Uma vez que a bilirrubina indireta liga-se á albumina, está

pode entra em contato com as células retinianas.

- Sempre que possível esses bebês deveriam ser submetidos á

ressonância magnética que pode evidenciar lesão bilateral do

globo pálido e dos núcleos subtalâmicos.

Page 43: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

- Com a qumioprevenção pretende-se diminuir a produção de

bilirrubina, prevenir a reabsorção enteral, aumentar a

eliminação e aumentar a habilidade da ligação bilirrubina-

albumina.

- Atentar para idade abaixo de 72 horas de vida, quadros de

asfixia, hemorragia intracraniana, hipercapnia, hemólise, e

aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Atentar também para

drogas utilizadas na UTI neonatal que exerçam competição da

bilirrubina com a albumina.

Page 44: Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal

Referência

- Souza, Aspásia Basile Gesteira. Enfermagem Neonatal cuidado

integral ao recém-nascido/ Aspásia Basile Gesteira Souza,

organizadora.- São Paulo: Martinari, 2011.