Implantação Imediata

Lucas Henrique Telles

Graduado em Odontologia pela UFRGS

Especialista em implantodontia – Ieapom

Professor dos cursos de atualização em implantodontia

IEAPOM (Poa) – UNICURSOS (lajeado) – IPUC (Canoas)

No início, os implantes eram utilizados para

reabilitação de áreas edêntulas e somente eram

instalados entre 2 e 6 meses após a extração dos

dentes, devendo ficar livres de carga por um período

de 6 a 12 meses.

Assim, por muitos anos, o sucesso da reabilitação

bucal com implantes foi associado a protocolos rígidos, que

preconizam longos períodos de cicatrização óssea, sem a

interferência de forças oclusais, para se alcançar a

osseointegração.

Nkenke et al., 2005

Os avanços tecnológicos empreendidos no

aprimoramento de desenhos e superfícies de implantes vêm

proporcionando aumento da estabilidade primária e

secundária, contribuindo para a obtenção de osseointegração

em menor tempo, além de favorecer a preservação da altura

óssea alveolar com finalidade estética. Esta previsibilidade na

terapia de implantes encorajou diversas reavaliações do

protocolo estabelecido por Branemark.

Nkenke et al., 2005

O período extenso de tratamento e a

necessidade da utilização de próteses

provisórias, removíveis ou não, durante a

fase de remodelação e reparo podem ser

inconvenientes para alguns pacientes.

Albrektsson, 1983; Adell, 1988;

Existirão situações clínicas em que o dente até

poderia ser mantido através de tratamentos convencionais,

porém estes geralmente se mostram mais caros e consomem

um tempo maior de tratamento, ou resultam em um

prognóstico menos satisfatório a longo prazo em comparação

à extração e instalação de um implante

Zitzmann; Marinello, 1999

Após uma exodontia o alvéolo sofre uma

redução considerável no seu volume, em um

processo natural de remodelamento.

Zitzmann; Marinello, 1999.

Imediato 21 Dias 63 Dias

Schropp et al. (2003), examinando a formação óssea

pós-exodontia de pré-molares e molares e as variações no

contorno do processo alveolar observaram que as maiores

variações ocorreram nos primeiros 12 meses, em medidas

realizadas em modelos de gesso, tomografia linear e

radiografia por subtração. A espessura do rebordo alveolar foi

reduzida em 50%, correspondendo de 5 a 7 mm.

Após esse período, podem ser necessárias

cirurgias de enxertia óssea para recuperar o

volume necessário à colocação de implantes, o que

representa um aumento significativo no tempo

destinado à finalização do tratamento, um maior

número de procedimentos cirúrgicos e um maior

custo para o paciente.

Lindhe J et al. 2005

A implantação imediata tem sido sugerida

como uma conduta terapêutica destinada a reduzir

a reabsorção óssea após a exodontia, além de

reduzir o tempo do tratamento e o seu custo.

Lazzara,1989; Denissen,1993; Watek,1995;;

Paolantonio, 2001;.

A presença física do implante no interior do alvéolo irá

fornecer um suporte para as paredes ósseas alveolares,

estimulando o processo de reparo alveolar e prevenindo a

reabsorção e o colapso do rebordo que normalmente ocorrem

após a exodontia.

Missika; Abbou; Rahal, 1997

É provável que esta atividade de formação óssea ao

redor do implante melhora o contato do osso com a superfície

do implante, favorecendo a osseointegração.

WIlson et al., 1998.

A escolha pela realização de implantes imediatos, com

carga imediata ou não, na região anterior superior, não depende

somente do fato de se alcançar uma estabilidade inicial

adequada, mas também está relacionada diretamente à estética.

Hammerle, C. H.; Chen, S. H. T.; Wilson, T. G Jr, 2004; SADAN, A. et

al. 2004

Se o volume ósseo do rebordo alveolar não for

suficiente para permitir um posicionamento adequado do

implante, procedimentos de regeneração óssea e gengival

poderão ser utilizados como recurso para favorecer o

planejamento protético cirúrgico

Klokkevold; Han; Camargo, 1999

Além disso, existe uma clara distinção entre

os eventos de reparação dos tecidos ósseo e

mucoso, tanto ao redor do alvéolo da extração

como dentro dele.

Wilson e Weber, em 1993, propuseram os

termos imediato, recente, tardio e maduro para

descrever o tempo da colocação do implante em

relação à reparação dos tecidos moles e, também, a

previsibilidade da regeneração óssea guiada, mas

não foram fornecidas instruções para avaliação do

intervalo de tempo entre esses estágios.

Jolly, Silva, Carvalho, 2002

Vantagens

Benefício piscológico, tendo em vista que reduz a tensão por evitar uma segunda cirurgia;

Menor tempo de tratamento;

Redução do custo;??

Preservação Tecidual;

Possibilidade de reabilitar o paciente imediatamente(Carga imediata)

Desvantagens

Devido à discrepância entre a anatomia radicular e o design

do implante, a falta de adaptação entre o leito receptor e o

implante pode gerar dificuldades no procedimento cirúrgico;

Possibilidade de haver exposição do implante, pois é difícil

se determinar a magnitude do remodelamento ósseo que

acontecerá após o procedimento cirúrgico;

formação de gaps devido à diferença de diâmetro e à

geometria entre a raiz do dente perdido e o implante;

posicionamento inadequado do implante;

Avaliação do leito receptor

Morfologia, quantidade e qualidade dos tecidos moles e ósseos;

Diferenças locais entre os sítios em diferentes áreas da cavidade bucal;

Presença de patologias locais;

Condição dos dentes adjacentes e das estruturas de suporte;

Tipo de prótese a ser instalada sobre o implante

Desafios ao implante imediato Morfologia alveolar desfavorável;

quantidade de tecido mole insuficiente para a cobertura do implante;

defeitos ósseos extensos;

presença de grandes áreas de infecção;

anquilose dentária;

fratura da tábua óssea remanescente

Parece haver consenso na literatura de que os

sítios candidatos à instalação imediata de implante

não deveriam incluir os com perdas ósseas graves,

com defeitos verticais ou circunferenciais que

envolvam duas ou mais paredes.

Bhola, 2008; Rosa, 2009

Situações clínicas

Lesão Periapical?

Lesão Periapical

Vários estudos demonstram que implantes

imediatos instalados em alvéolos infectados por

patologia endodôntica não apresentam risco

aumentado para a perda;

Botticelli, 2006; Covani, 2004; Grunder, 1999;

Novaes,1995; 1998d;

Lesão PeriapicalOs implantes imediatos podem ser instalados em

sítios com infecção crônica prévia se procedimentos e

cuidados pós-operatórios adequados forem instituídos.

Foi sugerido que os pacientes devem ser medicados

com amoxicilina durante 7-10 dias, com início da

medicação 24 horas antes do procedimento, para que a

contaminação bacteriana seja reduzida.

Novaes, 1995; Bhola, 2008

Lesão Periapical

A causa da infecção deve estar relacionada

ao dente que será removido, como envolvimento

endodôntico e periodontal ou fraturas radiculares.

Novaes, 1995; Bhola, 2008

Lesão Periapical

O acompanhamento após 12 meses iniciais é

um sinalizador do sucesso do tratamento, porém,

não é um fato determinante e sim o período inicial

de uma necessária proservação contínua do caso.

Altura óssea para ancoragem

Altura óssea para ancoragem

Quanto à questão da estabilidade primária do

implante, foi sugerido que apenas o osso apical ao

alvéolo seria suficiente para se estabilizar

adequadamente o implante, mas este deveria

apresentar uma altura mínima de cerca de 5mm (3 a 5).

Lazzara,1989

Em casos nos quais uma fina espessura da

tábua óssea alveolar vestibular é observada pós-

exodontia, a manutenção do rebordo ósseo ao

longo dos anos pode não ser eficaz.

Nesses casos, é esperado que, durante a

cicatrização alveolar, uma média de 40% a 60% da

altura e espessura óssea original sejam

reabsorvidas fisiologicamente, com maior perda

dentro dos primeiros 2 anos.

Após a exodontia, a delgada tábua óssea vestibular

comprometida e com frequência é reabsorvida, destruindo a

configuração de “quatro paredes” do alvéolo

Johnson, 1969

Dessa forma, haverá uma invasão do alvéolo por tecido mole,

impossibilitando o completo reparo ósseo no seu interior

Mecall; Rosenfeld, 1991

No estudo de Huynh-Ba e colaboradores, em 2009. Pode-se notar uma maior frequência de tábuas ósseas finas entre 0,5 e 1mm (71% nas vestibulares e 60,2% nas linguais/palatinas)

Distância entre implante e tábua óssea interna (gap)

Quando é realizada a instalação de implantes

imediatos pode ocorrer uma adequada formação óssea no

gap sem que haja a necessidade de enxertia óssea.

Contudo, nos casos em que não foi realizado enxerto ósseo

no gap, pode ser observada uma grande diminuição na

dimensão vestíbulolingual/palatina após quatro meses de

reparação óssea.

Botticelli, 2004

Araujo e colaboradores, em 2005, avaliaram

histologicamente implantes instalados em cães da raça

Beagle e, após três meses, encontraram o contato implante-

osso na parede vestibular (2,6 ± 0,4mm) apicalmente à

cabeça do implante. Na parede lingual, essa perda foi menor

(0,2 ± 0,5mm) (Figura 4). Nas áreas edêntulas, nas quais

foram instalados implantes, houve uma reabsorção óssea com

valores semelhantes à área implantada (2,2 ± 0,9mm).

Araujo, 2005

Conclui-se que alterações dimensionais

marcantes ocorreram nos sítios edêntulos após a

extração e que a instalação de implantes nos

alvéolos falhou no objetivo de auxiliar a

remodelação óssea dessas regiões.

A altura óssea resultante foi semelhante nos

sítios edêntulos e implantados, sendo que, neles, a

reabsorção óssea foi mais pronunciada na face

vestibular.

Os implantes imediatos surgiram com a premissa que

poderiam prevenir a remodelação óssea;

A interpretação atual desse tópico foi repaginada, a

partir do entendimento do processo natural de remodelação

óssea dos alvéolos;

Araújo e Lindhe observaram em cães as alterações

do rebordo alveolar. Após a exodontia, mostrou-se que o osso

alveolar propriamente dito, cuja função é ancorar as fibras de

sharpey, perde o sua função biológica e consequentemente

sofre reabsorção.

A perda óssea é maior na face vestibular, visto que

nessa área o osso é mais delgado (principalmente na região

cervical) e compreendido quase que exclusivamente por osso

alveolar propriamente dito, sem a presença do osso medular

interposto.

Foi-se ainda avaliado nesse mesmo estudo se a

colocação imediata iria prevenir a reabsorção, porém foi

observado o mesmo padrão de reabsorção óssea nos

imediatos bem como nos não imediatos.

Araújo, Lindhe, 2005

Os biomateriais têm como característica

uma baixa velocidade de reabsorção. Dessa forma,

a presença de um gap com dimensão de 1,5mm a

3mm preenchido com biomaterial pode ser

vantajoso para a manutenção do volume ósseo do

alvéolo, visto que a reabsorção óssea pode ser

diminuída.

Bhola e colaboradores, em 2008, descreveram

condições que podem tornar impossível a instalação do

implante imediato:

Anquilose dentária;

Fratura da tábua óssea remanescente;

Presença de alvéolo muito largo;

Presença de grandes áreas de infecção.

Exodontia

De acordo com o protocolo de Becker, em 2008, a

exodontia deve ser o menos traumática possível e

minimamente invasiva, luxando a raiz no sentido mesiodistal e

evitando luxação no sentido vestibulolingual. Deve ser

realizada de forma a preservar as estruturas adjacentes, em

especial, a parede óssea vestibular, que, além de ser

delicada, exerce grande influência na previsibilidade do

resultado estético.

Não há descolamento de retalhos, realizando-se

apenas a sindesmotomia. Dessa forma, o periósteo é mantido

e o suprimento sanguíneo para o osso remanescente

permanece intacto.

Klokkevold; Han; Camargo, 1999

O dente é luxado através dos movimentos de

impulsão e lateralidade e removido com fórceps usando um

movimento de rotação suave.

Marzola, 2000

Quando o dente encontra-se fraturado ou cariado ao

nível da margem gengival ou crista óssea, ou em casos de

raiz curva, hipercementose, anquilose ou outras

características anatômicas que possam complicar sua

remoção, uma alternativa é utilizar uma ponta diamantada.

Assim, secciona-se o dente e remove-o em pequenas frações,

SEIBERT, 1993

O interior do alvéolo é curetado quando da presença

de lesões periapicais, utilizando-se curetas, seguida de

irrigação abundante com solução fisiológica para inspeção e

remoção de possíveis fragmentos de tecidos moles, dente e

esquírulas ósseas.

MARZOLA, 2000

O sítio de extração deve apresentar um suporte ósseo

adequado em todas as paredes ósseas alveolares, ou ainda,

com deiscência de uma das paredes do alvéolo de 5 mm ou

menos no sentido ápico-coronal.

SALAMA, 1993

Ainda, se existir uma quantidade mínima de 5 mm de

osso apicalmente ao alvéolo para a estabilização inicial do

implante, então a instalação imediata do implante poderá ser

realizada de forma segura e previsível

SALAMA, 1993

Se existir um suporte ósseo inadequado em nível da

crista óssea alveolar, a instalação do implante deverá ser

prorrogada e a utilização de procedimentos regenerativos de

enxerto ósseo e/ou o uso de membranas são recomendados

no tratamento do alvéolo para a manutenção das dimensões

do rebordo alveolar, o que irá facilitar a futura instalação do

implante, proporcionando um prognóstico mais favorável em

relação ao resultado final da prótese sobre implante.

Yildrim; Hanish; Spiekermann, 1997

ExodontiaEm dentes multirradiculares, é aconselhável

odontossecção e remoção das raízes separadamente. A

manutenção da integridade dos tecidos de suporte durante o

procedimento de exodontia contribui para o sucesso dos

implantes imediatos.

A exodontia, em geral, é o procedimento que requer

mais tempo e cuidado na técnica de implante imediato.

Exodontia

A ausência de incisões e de elevação de retalhos

preserva o suprimento sanguíneo local, entretanto, dificulta a

visualização direta da estrutura óssea remanescente. Por

isso, é necessária a avaliação da integridade alveolar, por

meio de sondagem periodontal criteriosa, auxiliada por

exames radiográficos periapicais.

Rosa, 2010

Exodontia

Após exodontia, o alvéolo fresco é

cuidadosamente debridado com o auxílio de curetas

bem como sob irrigação abundante para remoção

do tecido de granulação e fibras do ligamento

periodontal.

Exodontia

O motivo da exodontia irá influenciar no seu grau de

dificuldade, podendo ocorrer danos maiores ainda nas

paredes do alvéolo no caso de uma extração complicada o

que poderá dificultar ou mesmo inviabilizar a instalação

imediata do implante

Seibert, 1993; Klokkevold; Han;

Camargo et Al., 1999.

Posicionamento do implanteA localização do implante em relação ao alvéolo

parece ser um determinante crítico no resultado do

tratamento.

Os tipos de approach para reposição de uma ou

mais unidades dentárias perdidas estão na razão direta das

peculiaridades apresentadas pela região a ser implantada.

Chen et al, 2004

Posicionamento do implanteDe acordo com os estudos, o tipo de superfície

parece não interferir nas taxas de sucesso dos implantes

imediatos. Dessa forma, a colocação imediata de implantes

deveria se limitar aos defeitos ósseos que apresentem três ou

quatro paredes remanescentes e uma quantidade de osso

suficiente que possibilite a estabilização primária do osso.

Bhola, 2008

Posicionamento do implanteNa região anterior da maxila, é importante evitar a

instalação do implante no longo eixo do alvéolo dentário, o

que poderá causar perfuração na tábua vestibular,

comprometendo a sobrevida do implante.

Posicionamento do implanteO eixo do implante deve ter como referência a borda

incisal ou o cíngulo do dente adjacente e estar ligeiramente

inclinado para palatina.

Estudos clínicos e histológicos demonstraram que

implantes instalados em uma posição mais lingual

apresentaram menores valores de retrações teciduais quando

comparados a implantes instalados mais próximos à tábua

vestibular ou mesmo no centro do alvéolo.

Caneva et al, 2010; Chen et al, 2008;

A prévia confecção de um guia de

posicionamento cirúrgico como parte integrante de

um planejamento reverso é altamente indicada

como norma rotineira de conduta.

Estabilidade PrimáriaA estabilidade primária do implante imediato é um dos

fatores fundamentais para a sobrevida do implante

Não deve ser aplicado torque excessivo ao

implante devido ao risco de remover roscas ou comprimir

excessivamente o osso adjacente (osseocompressão),

resultando em necrose óssea e perda do implante.

Langer, Sullivan, 1989

Formato do implante

Implante de corpo cônico e com morfologia

que permita o “enterramento” dentro do

tecido ósseo;

Casos Clínicos

HAMMERLE, C. H.; CHEN, S. H. T.; WILSON, T. G Jr. Consensus statement and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 19, p. 26-28, 2004.

SADAN, A. et al. Single-implant restorations:a contemporary approach for achieveing a predictable outcome. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 62, p. 73-81, 2004.

NKENKE, E. et al. Immediate versus delayed loading of dental implants in the maxillae of minipigs: follow-up of implant stability and implant failures. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Carol Stream, Illinois, EUA, v.20, n.1, p.39-47, Jan./Feb. 2005.

KLOKKEVOLD, P. R.; HAN, J. J.; CAMARGO, P. M. Aesthetic management of extractions for implant site development: Delayed versus staged implant placement. Pract. Periodont. Aesth. Dent., v. 11, n. 3, p. 603-10, 1999.

MISSIKA, P.; ABBOU, M.; RAHAL, B. Osseous regeneration in immediate post-extraction implant placement: A literature review and clinical evaluation. Pract. Periodont. Aesth. Dent., v. 9, n. 2, p. 165-75, 1997.

WILSON, T. G. Jr; SCHENK, R.; BUSER, D. et al., Implants placed in immediate extraction sites: A report of histologic and histometric analyses of human biopsies. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 13, n. 3, p. 333-41, 1998.

GOMES JÚNIOR, R. Implante imediato com provisório imediato em incisivo central superior: estudo prospectivo de 18 meses. 2007. 43f. Dissertação (Mestrado em Odontologia -opção Dentística)- Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

CAUDURO, F S. Protocolo de reabilitação bucal com inserção imediata de implante cone morse e prótese provisória unitária em alvéolos após exodontia / Fernando Santos Cauduro. - Porto Alegre, 2009. 106 f. Tese (Doutorado em Odontologia) - PUCRS, Fac. de Odontologia.