1

Incoordenação, desequilíbrio e tontura

Marcus PetindáEstagiário

Neurologia infantilHBDF

2

Incoordenação = ataxia

• Falha na coordenação muscular que leva a irregularidade ou incapacidade da realização correta e sincrônica de um movimento.

• Instabilidade da marcha, incoorde- nação dos movimentos dos membros superiores; da fala ou movimentação dos olhos.

3

• cerebelar central• sensitiva• sim não cerebelar periférica

• Ataxia frontal

• central• vestibular• periférica• não

4

Anatomia da coordenação

• Cerebelo é o principal órgão responsável pela coordenação

• Ação voluntária inconsciente• Planejamento central

• Cerebelo

•

• “match” informações

• sensitivas periféricas do

desempenho motor

5

6

7

8

9

10

Vestíbulo-cerebelo/arquicerebelo

• Lóbulo flóculo-nodular

• Conexões aferentes e eferentes com estruturas e núcleos vestibulares

• Principais funções – manutenção do equilíbrio, postura e motricidade ocular

11

Espinocerebelo/paleocerebelo

• Verme, zonas intermédias dos hemisférios cerebelares

• Medula espinhal – aferência da sensibilidade profunda(propriocepção)

• Visão, audição e vestibular• Principal função – correção do ato motor

12

Espinocerebelo/paleocerebeloVerme núcleo fastigial

Núcleos vestibulares e formação reticular

Trato retículo-espinhal

Corno anterior da medula

Musculatura axial e proximal dos membros

13

Córtex motor

Tálamo(lado contralateral)

núcleos globoso e emboliforme Trato córtico-espinhal

Zona intermédia Grupo lateral de neurônios do corno anterios da medula

Musculatura apendicular distal do corpo

14

Cérebro-cerebelo/neocerebelo

• Principal função – modular os comandos corticais para a ação motora(planejamento do movimento)

• Parte lateral dos hemisférios cerebelares

15

Cérebro-cerebelo/neocerebelo

• Fibras córtico-ponto cerebelares

• Neocerebelo

• Núcleo denteado

• Tálamo

• Córtex pré-motor

16

Quadros clínicos

• Ataxias– Cerebelar– Sensitiva(proprioceptiva)– Vestibular e tontura– Frontal

17

Ataxia cerebelar

• Incoordenação dos movimentos voluntários – erros de direção, dismetria, marcha atáxica.

• Perda de equilíbrio – aumento da base de sustentação.

• Hipotonia – diminuição da resistência à movimentação passiva dos membros e demora na resposta ou no início de movimentos voluntários.

18

Três síndromes cerebelares

• Sd do arquicerebelo– Lesão do lóbulo flóculo-nodular e

verme.– Tumores da linha média. Ex.:

neuroblastoma.– Somente perda do equilíbrio, sem

alteração do tônus muscular. Coordenação preservada em decúbito.

19

Três síndromes cerebelares

• Síndrome do paleocerebelo– Degeneração cortical pelo alcoolismo

crônico.– Perda do equilíbrio e ataxia.

20

Três síndromes cerebelares

• Síndrome do neocerebelo– Incoordenação motora para

movimentos finos das extremidades.– Dismetria, decomposição, tremor ou

disdiadococinesia.

21

• Síndrome cerebelar global– Acometimento de todo o cerebelo

• Síndrome cerebelar axial– Lesão vermiana ou paravermiana.– Perda da estabilidade postural(dança

dos tendões).– Perda de equilíbrio e alargamento da

base(marcha atáxica).

• Síndrome cerebelar apendicular– Lesão dos hemisférios cerebelares.– Incoordenação de extremidades para

movimentos finos e voluntários.

22

• Síndrome cerebelar axial– Arquicerebelo– paleocerebelo

• Síndrome cerebelar apendicular– neocerebelo

23

• Lesão unilateral cerebelar – desvio da marcha para o lado lesado

• Lesão do lobo anterior cerebelar – hipotonia, flacidez muscular, reflexos pendulares

• Lesão do vestíbulo-cerebelo – nistagmo• Lesãoes axiais – fala escandida• Lesão vermiana – dissinergia• Hemisférios cerebelares – incoordenação motora,

dismetria(hiper/hipo)• Decomposição dos movimentos• Tremor cinético• Disdiadococinesia• Prova do rechaço

24

Ataxia sensitiva• Anormalidades da via sensitiva proprioceptiva(nervo

periférico, raiz dorsal, tratos espinocerebelares, tálamo e córtex).

• Perda do controle cinético-postural.• Força muscular preservada• Sinal de Romberg• Marcha de base alargada• Marcha talonante ou calcaneante• Dismetria• Perda da sensibilidade profunda• Hiporreflexia(acometimento periférico)• Hiperatividade reflexa(trato piramidal.lesão do vermix)

25

Diagnóstico diferencial das ataxiasAtaxia/Sinais Sensitiva Vestibular Cerebelar

Sinal de Romberg Presente Pseudo-Romberg ou Romberg vestibular

Não ocorre

Sensibilidade profunda

Comprometida Normal Normal

Coordenação com os olhos abertos

Normal Normal Comprometida

Coordenação com os olhos fechados

Piora Piora Inalterado

Nistagmo Ausente Presente(H/V) Pode estar presente

Marcha Talonante Marcha em estrela e marcha de Fukuda

Tendência p/ lateralização da queda

Ausente Presente Ausente

Outros Hiporreflexia/arreflexia

Vertigem, déficits auditivos

Hipotonia, reflexos pendulares

26

Ataxia vestibular e tontura

• Queda após a fechamento dos olhos com um período de latência, para um sentido preferencial(lado do labirinto lesado).

• Marcha de base alargada( marcha em estrela de Babinski-Weill; marcha de Fukuda).

• Nistagmo – 2 componentes.• Vertigem• Hipoacusias

27

Síndromes vestibulares periférica e central

Sintomas Vestibular periférica Vestibular central

Características globais Completa e harmônica Parcelar, incompleta e desarmônica

Intensidades dos sinais e sintomas

Vertigem pronunciada e nistagmo patente, náusea

Vertigem suave, nistagmo menos intenso, raram/ náuseas

Vertigem Intensa em surtos Menos evidente. Menos típica

Latência(vertigem, nistagmo) 0-40 s – média 7,8 Sem latência

Duração < 1 min Persistentes

Nistagmo Horizontal; horizontal rotatório, direção fixa

Rotatório ou vertical ou múltiplo, direção variável

Nistagmo de posição Possível frequente,; tumores

Desvio dos membros superiores

Plano horizontal Plano vertical

Equilíbrio estático Lateral, lento; posição da cabeça

Não influenciado pela posição da cabeça

Adaptação, dos sintomas c/ repetição de manobras

Sim Não

Evolução Surtos ou única vez crônica

28

Ataxia frontal

• Comprometimento do equilíbrio e coordenação.• Alteração de comportamento e déficit de atenção.• Tumores, infartos cerebrais ou hidrocefalia.• Equilíbrio dinâmico mais afetado• Dificuldade de iniciar a marcha(magnética;

pequenos passos).• Marcha de base alargada e vacilante.• Hipertonia; reflexos hiperativos.• Perseveração motora.• Postura fletida em excesso

29

Semiotécnica

• Equilíbrio– Estático – paciente parado

• Base de apoio – descaço, perna visível• Leves empurrões – manutenção do

equilíbrio• Olhos fechados

– Esticar os braços• Lesão vestibular – ambos os braços• Lesão cerebelar – membro ipsilateral à lesão

30

Semiotécnica

• Equilíbrio dinâmico– Marcha – para frente e para trás(olhos

abertos e fechados)• Postura; manutenção do equilíbrio e

marcha– Cerebelopatas – ebriosa– Vestibulopatas – em estrela; Fukuda– Déficit sensitivo – talonante– Parkison – marcha em bloco

31

Semiotécnica

• Coordenação de movimentos– Índex-nariz; calcanhar-joelho; índex-

nariz-índex– Diadococinesia– Manobras de Babinski

• Levantar o tronco sem ajuda dos braços• Cadeira• Empurrar o tórax(posição ereta)

32