Intoxicação Exógena

Efigênia Barros

Conceito

Intoxicação exógena pode ser definida como a

consequência clínica e/ou bioquímicas da exposição asubstâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas.

Como exemplo, dessas substâncias intoxicantesambientais, podemos citar o ar, água, alimentos, plantas,animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principaisrepresentantes de substâncias isoladas são os pesticidas, osmedicamentos, produtos químicos industriais ou de usodomiciliar.

Como a intoxicação é um processo patológicocausado por substâncias endógenas ou exógenas,caracterizado por desequilíbrio fisiológico, é importanteentender o conceito de intoxicação exógena para diferenciá-lada intoxicação endógena, que ocorre por meio de substânciasproduzidas no próprio organismo, seja pelas toxinas demicrorganismos infecciosos ou por perturbação metabólica /glandular (autointoxicação).

Intoxicações

Dentro deste contexto, temos ainda definições maisespecíficas, como a intoxicação exógena por drogas de abuso,como exemplo a definição das Organizações das Nações Unidaspara intoxicação por drogas de abuso:

“Intoxicação é uma condição seguida da administração desubstâncias psicoativas e resultante em distúrbios no nível deconsciência, cognição, percepção, julgamento, afeto oucomportamento, ou outra resposta ou função psicofisiológica.Os distúrbios são relatados aos efeitos farmacológicos erespostas à substâncias e os efeitos desaparecem com odecorrer do tempo, até a recuperação completa, exceto quandohá lesões teciduais ou outras complicações.”

O tratamento de intoxicação exógena, via de regra segue o procedimento, de afastamento do

paciente ao agente intoxicante, observação clínica para verificar a involução ou não dos sintomas, e

terapia de suporte. Para intoxicações por ingestão, acrescenta-se a lavagem gástrica, somente se

realizado em até uma hora após a ingestão, e a administração de carvão ativado. Provocar vômito é

totalmente contraindicado em qualquer caso.

Abordagem Incial

Exames complementares

• Maioria: não necessita!

• Hemograma

• Glicemia

• Eletrólitos

• Gasometria arterial

• Urina

• Screening toxicológico

Qualitativo

Quantitativo

Anamnese dirigida

Sinais vitais

Nível de consciência

Tamanho da pupila

Oximetria de pulso

Monitorização cardíaca contínua

Eletrocardiograma

Acesso periférico calibroso

Glicemia capilar

Suporte de oxigênio (inclui IOT)

Antídotos

Casos

Drogas simpaticomiméticas: São substâncias que imitam os efeitos do hormônioepinefrina (adrenalina) e do hormônio/neurotransmissor norepinefrina(noradrenalina). Estas drogas aumentam a pressão sanguínea e são bases fracas.Diversas substâncias podem causar estimulação do sistema nervoso central (SNC),como a cafeína e a estricnina. Na prática clínica, as drogas usadas para se obter talefeito são as chamadas aminas simpaticomiméticas, que são definidas como ascatecolaminas endógenas e drogas que reproduzem seus efeitos.

Agentes simpatomiméticos

Anfetaminas

Efedrina

Cocaína e análogos (crack...)

Hormônio tireoidiano

Inibidores da MAO

Derivados da ergotamina

Tratamento

Tratamento

Boa hidratação e suporte cardiovascular

Não usar anti-hipertensivos de longa ação!

Não usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrição)

Benzodiazepínicos

Ansiedade e agitação

Convulsões

SCA e emergências hipertensivas

Nitroglicerina/nitroprussiato

Casos

Drogas Anticolinérgicas: São substâncias antagonistas da ação de fibras nervosas parassimpáticas

que liberam acetilcolina. Ou seja, que inibem a produção da acetilcolina. Absorvido em quantidades maiores

do que a dose terapêutica, o produto provoca alterações mentais como alucinações e delírios, com duração de

48 horas. Consumido junto com outras drogas, como inalantes e maconha, o efeito pode durar mais tempo

ainda, iniciando pela sensação de "barato" na cabeça ou no corpo todo, seguida de alterações na percepção de

cores/sons, terminando com sensações de estranheza, medo, confusão mental, ideias de perseguição,

dificuldades de memória - síndrome que adota a forma de um surto psicótico agudo. O potencial de

dependência parece elevado, com alta toxicidade, evoluindo para alterações crônicas.

Possíveis tóxicos• Anti-histamínicos H1

• Atropina, hioscina, escopolamina e ipratrópio.

• Antiparkinsonianos: biperideno e benztropina.

• Relaxantes musculares: orfenadrina, ciclobenzaprina e

isomepteno

• Neurolépticos: clozapina, olanzapina e fenotiazinas.

• Antidepressivos tricíclicos.

Casos

Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos: Em população com alta chance de suicídio.

• Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina.

• Tetracíclicos: bupropiona, maprotilina e mirtazapina.

• Picos séricos após 2-6 horas e altíssima ligação protéica (>95%)

• Complicações graves: hipotensão e arritmias

• Óbito tardio: complicações pulmonares e de múltiplos órgãos.

Neurolépticos: Quadro clínico específico

• Distonia, acatisia e parkinsonismo.

• Depressão respiratória e do SNC.

• Efeitos anticolinérgicos.

• Síndrome neuroléptica maligna.

• Diazepam, bromocriptina, L-DOPA...

Tratamento

Tratamento

Lavagem gástrica na primeira hora da ingestão

Carvão ativado após a lavagem

Benzodiazepínicos (agitação)

Antídoto

Fisostigmina: 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser repetida).

Não deve ser usada para convulsões ou coma.

Contraindicada se distúrbios de condução cardíaca.

Casos

Inseticidas organofosforados: • Inibição irreversível da acetilcolinesterase

• Malathion, parathion e gás sarin.

• Extensa distribuição no organismo e lento metabolismo

hepático

• Efeitos podem durar semanas a meses

Inseticidas carbamatos:• Inibição reversível da acetilcolinesterase

• Veneno para rato

• Metabolização pelo fígado e soro em 12-24 horas

• Ação mais curta que a dos organofosforados (raramente

ultrapassam 48 horas)

Tratamento

Tratamento

Retirar as roupas do paciente e exaustiva lavagem

Intoxicação oral: lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado

Tratamento de suporte

Antídotos

Atropina: 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos.

Pralidoxima

Regenera a acetilcolinesterase

Dose: 1-2 g em 250 mL de SF em infusão lenta (30 minutos). Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).

Casos

Quanto à duração:• Longa: dizepam, flurazepam e clonazepam.

• Curta: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam.

• Ultracurta: midazolam.

Quadro clínico:• Depressão respiratória

• Hipotensão

• Hipotermia

• Coma

• Danger: associação de depressores do SNC

• Álcool, antidepressivos, barbitúricos e opioides.

Tratameto

Tratamento

Suporte clínico

Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado

Atenção: intuba primeiro se necessário!

Antídoto: flumazenil

Dose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repetições até o efeito desejado.

Dose máxima: 3 mg.

Efeito esperado: adequado reflexo de deglutição (não é deixar o paciente acordado).

Pode causar síndrome de abstinência e convulsões (“crônicos”)

Casos

Representantes:

Morfina

Codeína

Meperidina

Fentanil

Alfentanil

Sufentanil

Heroína

- Destilação da morfina- 2-5x a potência analgésica- Overdose: edema pulmonar

em até 67% dos casos.

Tratamento

Tratamento

Suporte clínico

Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado

O carvão pode ser usado mais tardiamente

Aquecimento ativo ou passivo

Reposição volêmica

Danger: EAP!

RNC + hipoventilação + bradipneia (tríado do mal)

Antídoto: NALOXONE!

Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal.

Repetições a cada 20-60 minutos.

Casos

Cumarínicos: São substâncias de cunho sintético, ou natural, que estão relacionadas à cumarina (delta-lactona do

ácido cumarínico). Tem ação anti-coagulante, farmacêutica, anti-neoplásica etc. Pode ser encontrados em raticidas e

em alguns fármacos.

Na maioria dos casos, são pessoas saudáveis, que desenvolvem sintomas e sinais decorrentes do contato

com substâncias exter- nas e dos efeitos sistêmicos delas. As substâncias po- dem ser de uso industrial, doméstico,

agrícola, auto- motivo, etc. Outras, são de uso humano, médico, na maioria, resultando em efeitos tóxicos pelo mau

uso ou pelo abuso.

Tratamento

RNI < 5.0 e ausência de sangramento (ouleve)

Reduzir a dose de varfarina ou

“Pular” 1 dose e reiniciar a varfarina em dosemenor quando o RNI estiverna faixa terapêuticaou

Não reduzir a dose da varfarina se o RNI estiverlevemente alterado.

RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou leve)

“Pular” 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6horas e reiniciar a varfarina em dose menorquando o RNI atingir a faixa terapêutica ou

“Pular” 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral.

RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve)

Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mgde vitamina K1 oral.

Solicitar RNI de 6/6 horas.

Administrar mais vitamina K1 se necessário.

Reduzir a dose da varfarina quando o RNIatingir a faixa terapêutica.

Qualquer RNI com sangramento importante

Suspender a varfarina

Administrar vitamina K1 10 mg-EV em infusãolenta

Administrar plasma fresco congelado ouconcentrado de complexo protrombínico

Solicitar RNI de 6/6 horas

Repetir as doses se necessário

RNI: medida laboratorial, para avaliar a via extrínseca

da coagulação.

Casos

Depressão do SNC e cardiovascular, coma. SNC: sonolência,

letargia, confusão, delírio, dificuldade de fala, diminuição ou

perda dos reflexos, ataxia, nistagmo, hipotermia, depressão

respiratória. SCV: hipotensão, taquicardia, choque.

Gastrointestinal: diminuição do tônus e motilidade, pode

compactar comprimidos. Óbito por insuficiência

cardiorespiratória ou secundária a depressão de centros

medulares vitais.

Tratamento

Tratamento

Carvão ativado (pode ser usado em múltiplas doses)

Medidas de suporte

Convulsões: interrupção do agente e emprego de benzodiazepínicos

Apesar de serem ANTI convulsivantes, se usados em doses extremas podem induzir convulsões.

Diálise!

Fenobarbital, ácido valproico e carbamazepina.

Casos

A intoxicação pelo lítio é um problema grave e se

não se reconhece/diagnostica e não se trata, pode ter

graves consequências que podem ir até ao coma, lesão

cerebral e mesmo morte. Por causa da gravidade potencial

da intoxicação pelo lítio, o Médico deve ser avisado

imediatamente se sintomas, como os mencionados atrás,

ocorrerem. Se os doentes e os seus familiares estiverem a

par destes sintomas e os reconhecerem logo, situações

potencialmente graves podem ser resolvidas com

segurança e rapidamente.

Tratamento

Tratamento

Lavagem gástrica na primeira hora

Não adianta carvão ativado...

Tratamento de suporte

Importantíssimo: aumentar a excreção renal!

Hemodiálise (litemia > 8 mmol/L); mais precoce se IRA.

Hidratação venosa

Alcalinização da urina

Cuidados de EnfermagemCUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS

INDEPENDENTEMENTE DO PRODUTO DE INTOXICAÇÃO, OS PRIMEIROS CUIDADOS DE ENFERMAGEM SERÃO:• VERIFICAR OS SINAIS VITAIS E COMUNICAR AS ALTERAÇÕES.• INTERVIR NAS COMPLICAÇÕES IMEDIATAS, COMO CONVULSÕES. • MANTER O PACIENTE COM A CABEÇA LATERALIZADA CASO HAJA RISCO DE VÔMITOS.• INSTALAR UM OXÍMETRO.• INSTALAR CATETER NASAL OU MÁSCARA DE OXIGÊNIO, SE SAT ≤90%, OU CONFORME PROTOCOLO.• INSTALAR MONITORAÇÃO CARDÍACA LOGO QUE POSSÍVEL.• MANTER-SE ALERTA QUANTO AO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.• MANTER AS GRADES LATERAIS DO LEITO ELEVADAS.• AGUARDAR A AVALIAÇÃO E A PRESCRIÇÃO MÉDICA E REALIZAR RIGOROSAMENTE OS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS.

ALGUNS PROCEDIMENTOS SERÃO REALIZADOS APÓS A PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENDO DETERMINADOS PELO TIPO DE SUBSTÂNCIA INGERIDA, TEMPO E DOSE, POR EXEMPLO:• INDUÇÃO DE VÔMITO (XAROPE DE IPECA)• LAVAGEM GÁSTRICA• INSTALAÇÃO DE VIA DE ACESSO VENOSO PARA OS CASOS DE USO DE MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS• USO DE CARVÃO ATIVADO

NO CASO DO USO DE CARVÃO ATIVADO, A DOSE RECOMENDADA É DE 1 GT/KG DE PESO, PODENDO SER DILUÍDA EM ÁGUA OU REFRIGERANTES NA PROPORÇÃO DE 1:4. A DOSE PARA CRIANÇAS É 1/2 G/KG DE PESO.EM CASO DE SUBSTÂNCIAS ÁCIDAS OU ALCALINAS, CORROSIVOS COMO DERIVADOS DO PETRÓLEO, A INDUÇÃO AO VÔMITO É CONTRAINDICADA. CASO SEJA NECESSÁRIO O USO DE SNG, ESTA DEVE SER COLOCADA POR ENDOSCOPIA.