Intoxicação por

Organofosforados e

CarbamatosGuilherme Costa Munhoz

R1 Clínica Médica

Faculdade de Medicina de MaríliaJulho/2014

Introdução Os organofosforados e os carbamatos são potentes

inibidores da colinesterase

IntroduçãoOrganofosforados DL50 mg/KgAzametiofós 1010Bromofós 1600Diazinon 300Diclorvos (DDVP) 56Dimetoato 150Disulfotn 2,6Fenitrotion 503Fention 330Fentoato 400Malation 100Metamidofós 30Mevinfós 4Monocrotofós (Azodrin) 14Naled 430Paration 13Temefós 4202Triclorfon (Dipterex) 560

DL50 = Dose Letal capaz de matar 50% ou mais de indivíduos em uma população teste

IntroduçãoCarbamatos DL50 mg/Kg

Aldicarb 0,93

Bendiocarb 55

Carbaril 300

Carbofuran 8

Carbosulfan 90

Dioxacarb 90

Furatiocarb 137

Isoprocarb 403

Metomil 17

Oxamil 6

Pirimicarb 147

Propoxur 95

Tiodicarb 39

DL50 = Dose Letal capaz de matar 50% ou mais de indivíduos em uma população teste

Epidemiologia Organofosforados são usados como

inseticidas há mais de 50 anos

Substituindo-se aos poucos pelos Carbamatos nos últimos 10-20 anos

Mundialmente: 3.000.000 pessoas/ano, 300.000 fatalidades/ano

Maioria por exposição a produtos agrícolas ou ingestão intencional

Outras: ingestão de frutas, farinha ou óleo de cozinha, ou uso de roupas contaminadas

Taxas de morte por suicídio na Índia estão entre as mais altas do mundo

Mais da metade por intoxicação por pesticidas

Brasil o maior consumidor de agrotóxicos

1/5 consumo mundial (19%)

Mecanismo de Ação Bem absorvido via pele, pulmões e trato gastrointestinal

Organofosforado: extensa distribuição sistêmica e lento metabolismo hepático

Carbamato: ação curta e metabolização hepática e pelo soro (12-24h)

Após um período (depende do composto) a ligação se torna:

IRREVERSÍVEL (Organofosforados) com a Acetilcolinesterase (AChE)

REVERSÍVEL (Carbamatos) com a Acetilcolinesterase (AChE) (Hidrólise Espontânea em 48h)

AChE

Organofosforado Carbamato

Exposição oral ou respiratório: 3 horasExposição cutânea: 12 horas

*Alguns compostos (lipofílicos) podem atrasar 5 dias e prolongar a intoxicação por mais de 1 mês

Intoxicação Aguda! Efeitos de excesso colinérgico

Acomete locais onde estão receptores NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOS Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático) Junção Neuromuscular

Sistema Nervoso Central

SÍNDROME COLINÉRGICA/SIMPATICOLÍTICA/BRADICÁRDICA

Manifestações Clínicas

Depressão respiratória

Letargia

Convulsões

Coma

Manifestações Clínicas Bradicardia Miose Broncoconstrição Contração Músc. Liso

Diaforese

Taquicardia Midríase Broncodilatação Hipertensão

Fasciculação Fraqueza Paralisia

1

2

3

4

1 2 3 4

Manifestações Clínicas

FATALIDADES decorrentes principalmente de Insuficiência Respiratória Aguda:

Depressão do SNC

Fraqueza neuromuscular

Broncorréia

Broncoconstrição

Sobreviventes normalmente apresentam sequelas:

Déficit de memória

Parkisonismo

Diagnóstico

Baseado principalmente na HISTÓRIA e CLÍNICA

Se houver dúvida na intoxicação. TESTE:

1mg EV Atropina (adulto)

0,01-0,02 mg/kg EV Atropina(criança)

Ausência de sinais anticolinérgicos sugerem o diagnóstico

Confirma-se por redução da COLINESTERASE no sangue e eritrócitos

Homens: 5600-11200 U/L

Mulheres: 4200–10800 U/L

Tratamento

MEDIDAS INICIAIS: LAVAGEM GÁSTRICA:

intoxicação por via oral, <1h

Sonda gástrica grosso calibre, decúbito lateral E, SF0,9% 100-250ml e deixar retornar o conteúdo* Risco de aspiração

CARVÃO ATIVADO:

Adsorve várias substâncias prevenindo sua absorção sistêmica, <2h

1g/kg (máx 50g), diluído em AD, SF ou manitol (8ml cada 1g de carvão), infundir em sonda gástrica

NÃO REMOVIDOS POR HEMODIÁLISE OU HEMOPERFUSÃO

CONTRAINDICADO FORÇAR O VÔMITO

Tratamento

O2 100% e IOT+VM se necessário

Evitar uso de succinilcolina em sequência de intubação rápida

ATROPINA: Compete com a acetilcolina nos receptores MUSCARÍNICOS (antagonista)

2 a 5mg EV (adultos) e 0,05 mg/kg EV (crianças)

Se não houver efeito a dose pode ser dobrada a cada 3 a 5 minutos* Até os sintomas pulmonares muscarínicos se aliviarem

Taquicardia e Midríase NÃO são bons marcadores de melhora terapêutica(podem indicar hipóxia, hipovolemia ou estimulação simpática) – usar broncorréia

Tratamento PRALIDOXIMA (Contrathion®) – regenerador de colinesterase:

Compete com a acetilcolina tanto nos receptores MUSCARÍNICOS quanto NICOTÍNICOS (antagonista)* Efetivo no tratamento neuromuscular

1 a 2g em 250ml de SF em 30 minutos* Após a dose em bolus, dose contínua de pelo menos 8mg/kg/h em adultos parece melhorar efeito do antídoto

Dias de tratamento podem ser necessários

* Não produzido desde 2009 no Brasil, último lote com vencimento em Maio de 2014

BENZODIAZEPÍNICOS: Diazepam profilático demonstrou queda na disfunção neurocognitiva induzida pela intoxicação

OUTROS, POUCO USADOS: Sulfato Magnésio

Clonidina

Bicarbonato de Sódio (NaHCO3) (Brasil e Irã)

Referências Organophosphate and carbamate poisoning, Uptodate, 2014

Emergências Clínicas Abordagem Prática, 6ª Edição, HC FMUSP

Manual de Residência de Medicina Intensiva, 4ª Edição, HC FMUSP

Management of acute organophosphorus pesticide posioning, Lancet, vol 371, Feb 16, 2008

Agentes para Defesa Contra Guerra Química: Reativadores da Acetilcolinesterase Inibida com Organofosforados Neurotóxicos, Rev. Virtual Quim., 2014, 6 (3), 671-686

Controle sanitário de agrotóxicos no Brasil: o caso do metamidofós, Direito Sanitário