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Introdução à Medicina Integrativa para a Saúde Mental
Louis B. Cady, MD
Founder, CEO Cady Wellness Institute
“Há dois objetos de educação médica: curar os doentes e avançar a ciência.”
- Dr. Charles H. Mayo, MD
“A glória da medicina é que sempre está indo para frente, que sempre há mais para aprender.”
- Dr. William J. Mayo
“Há mais coisas no céu e na terra do que são sonhadas em sua filosofia terrestre, Horatio.”
“Hamlet” – by William Shakespeare
Um caso de depressão? Sintomas na apresentação:
• 43 anos de idade, exercícios aeróbicos, masculino, ciclista competitivo / representante farmacêutico. Bebe batidos de proteínas (whey).
• Mente e emoções:– Depressão – Dificuldade com memória, atenção – Período de atenção curto– Fraqueza, fadiga, perda de energia
• Diversos :– Fadiga
– Apatia/letargia
– Apnéia do sono (previamente revisada)
– Dificuldade em sair da cama no meio da manhã
– Úlceras de Pressão Recorrentes
TRATAMENTO
Clássica "apresentação atípica"• A história continuou:
• Esgotado / cansado com vários sintomas vagos por 3 anos. Tirando cochilos no carro pela tarde enquanto trabalhava.
• Intermitentemente nauseada nos últimos dois anos. Médico o ignorou.
• Transtorno de déficit de atenção conhecida. Iniciado em lis-dexamfetamine por médico de família
• História passada: as 41 anos - diagnosticado com febre manchada de Rocky Mountain. Tratado com Doxiciclina
• Ulcer dx pelo gastro, com + h. pylori.
• Rx: macrodantina + metronidazol.
• "A sensação de pinos e agulhas sob a pele começou - maio de 2009 (o anti-histamínico - não funcionou).
Intervenções de Diagnóstico• Estudo do sono - não revelador• Possibilidade de alergia alimentar IgE por
dermatologista. Anti-histamina utilizada. Sxs parava e depois voltava.
• Dificuldade: consultou o médico responsável pela dor. Nenhuma ajuda.
• Testosterona transdérmica experimentada (T normal baixo) - sem ajuda.
• Colecistoctomia - Sept 2009• Constipação grave dezembro de 2009 - foram dias
sem evacuação intestinal• Colonoscopia - benigna. Possível "supercrescimento
bacteriano do intestino delgado". ABX utilizado.• Dx'ed com possíveis Lyme's - mais ABX.
Outros Procedimentos dx/tx:- CT brain – normal - CT abdomen – normal- HIDA (vesícula biliar) scan – anormal
- (vesícula biliar subsequentemente removida)- MRI – lombar inferior - essencialmente
normal mas com disco ligeiramente abaulado- MRI – torácica e cervical - bom- Colonoscopia e sigmoidoscopia - benigna. - Biópsia muscular – “dano nos nervos”- Stress EKG e Stch Echocardiogram - normal.
Mais sintomas na apresentação• pele seca / quebradiça; pele enrugada e inchada• círculos escuros sob os olhos• Erupção persistente com sensações de pinos e agulhas na
pele
• "Peso" nas pernas; falta de ar
• exaustão com pouco esforço
• certos alimentos fazem mal• dificuldade em perder peso• Precisa beber café para começar a manhã.
• Cansado 1 a 3 horas depois de comer
• Sente-se tonto ou fraco.
• Classificdo com excesso de peso
Avaliação Lab– Maio de 2011– Testosterona 460 {300 – 890}– % Testosterona Livre1.4%(L) {1.6 – 2.9%}– CBC mostra ANEMIA
• RBC 3.87 (L) {4.5 – 6.0}HGB 12.8 (L) {14 – 17}
• HEMATOCRIT 37% (L) {42 – 51%}
– TFT’s• TSH 1.13• FTI 4.50 (L)• T4 thyroxine 4.9 (L) {6.1 – 12.2}• T3% uptake 36.4% {32 – 48.4$}
– cortisol da manhã 10.4 {5 – 23}
– Ferro 103 {76 – 198}– 25-OH Vitamina D baixa (fora do lab)
Hipóteses de trabalho, tratamento
• Anemia - etiologia não está clara• Hipoadrenia• Eliminar a síndrome da fadiga pós-viral• Hipotiroidismo subclínico• Possíveis sintomas de baixa testosterona• Possíveis sensibilidades de alimentos de IgG (produtos
lácteos?)• Provável candida (por história)• Baixa Vitamina D• História da depressão e TDAH - no tratamento• História da doença de Lyme - alegadamente tratada
Plano de Tratamento Inicial
• Considere a transição para a tireoide porcina composta
• Considerar a testosterona
• Dieta sem leite. (com base no histórico)
• Comece Xymogen IgG 2000 DF
• NutraProbióticos - um por dia
• Realizar mais exames, incluindo IgG
Intervenções e acompanhamento• 14/06/2011 – Começou dieta sem leite. Medicamentos
de linha de base (incluindo Lexapro, T4), continuação. Probióticos. Minimizar a exposição ao fermento de cerveja.
• 30/06/11 - melhor energia. "Shiners alérgicos" desapareceram. (Laboratório revisado)
• Rx: começou DHEA - 50 mg SR; 5HTP - até 100 mg por dia para serotonina baixa documentada. Menor aumento na tireóide Rx. Começou a Nistatina.
Exames mais relevantes (pedidos antes da consulta):
Outras intervenções e status atual
• Testosterone cypionate – 100mg cc IM q wk.
• Armour thyroid – (necessário por um tempo), depois não • Suplementos - além do multivitamínico de alta potência
duas vezes ao dia (incluindo o zinco) …– Suplementação Adrenal– 2 vezes ao dia – DHEA 50 mg SR diariamente– B-12 – líquido– Vitamina C – 2500 mg por dia divididos em 4 – 5 dosagens– Vitamina D – 5,000 IU diariamente– IGF2000 DF (Xymogen) – Uma colherada diariamente.– Cálcio e 5HTP– Coenzima Q10 400 mg por dia
• Continua 70 mg lis-dexamfetamine e 20 mg escitalopram
Zinco & Testosterona
• Nível baixo do Zinco associado com nível baixo de testosterona– Tsai, E.C., Boyko, E.J., Leonetti, D.L., & Fujimoto, W.Y. (2000).
Low serum testosterone level as a predictor of increased visceral fat in Japanese-American men. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 24, 485-491.
• Por Departamento de Agricultura dos EUA, 60% dos homens dos EUA entre 20 e 49 anos de idade não tem o suficiente
• Fast food = baixo zinco = inflamação do tecido testicular = diminuição da testosterona– El-Sewedy MM et al. J Pharm Pharmacol. 2008 Sept;60 (9):1237-
42.
Inadequate micronutrient intake in men and women in southern Brazil
1,222 adultos 22 – 63 anos de idade em Florianópolis1,222 adultos 22 – 63 anos de idade em Florianópolis
Estima-se Ingestão inadequada de micronutrientesEstima-se Ingestão inadequada de micronutrientes
Ingestão inadequada de Vitaminas A, C, D, e E (52-100%)Ingestão inadequada de Vitaminas A, C, D, e E (52-100%)
Ingestão de Cálcio (87.3%) e ferro (13.7%) inadequada em mulheresIngestão de Cálcio (87.3%) e ferro (13.7%) inadequada em mulheres25.1% deficiência de Zinco em homens25.1% deficiência de Zinco em homens
Função T vs Cognitiva
Rosario ER. JAMA. 292(2004):1431-2
Função T vs Cognitiva• 400 homens vivendo independente, 40-80 anos de
idade– 100 em cada década– MMSE 21-30, média 28– TT: 208-1141ng/dL; Bio-avail T 78-470ng/dL
• T Mais elevado = melhor desempenho cognitivo na categoria IDADE MAIS VELHA
• Homens com testosterona no quintil mais baixo - pior do que os homens no quintil mais alto
• Testosterona Bio-disponível mais alta mais significativo do que Testosterona TOTAL , idade, nível de inteligência, humor, tabagismo e álcool.
Muller M. Neurology. 64(2005):866-71
T vs Humor em homem
• Estudo: 278 homens, >45, seguidos por 2 anos
• Em comparação com pacientes eugonadais, homens hipogonadais c/TT <200ng/dL tinham
– 4 vezes aumenta o risco de depressão
– Tempo significativamente menor para o diagnóstico de depressão
• Risco de depressão inversamente relacionado ao TT c/significado estatístico <280ng/dL
Shores MM, Arch Gen Psychiatry. 61(2004):162-7
Baixa Vitamina D ligada à depressão[Muhlestein JB et al. Am Heart J, 2010; 159(6):1037-43.
(citation from Dr. Shaw)
• 7,358 pacientes >/= 50 anos com diagnóstico de CV e SEM HX de depressão
• “Os níveis de vitamina D foram significativamente associados com um risco aumentado de depressão, em comparação com níveis ótimos de vitamina D ".
• Nível Ideal: > 50 ng/ml– Normal 31 – 50 ng/ml– Baixo: 16 – 30 ng/ml; “muito baixo = < 15 ng/ml
1/8/2011 retorno: Dieta estritamente sem leite.
• “Alguns dias não me sinto tão quente em termos de nível de energia. Mas melhorou. Estou pensando mais claramente.”
• Perdeu 3,5kg (por escolha)
• Rodou de bicicleta em calor extremo no domingo por 1 hora.
• “Eu sou capaz de sair e fazer coisas que eu sinto fazer - trabalhando na casa, saindo com minha família e indo pescar.”
13/09/2011
• Saiu e andou de bicicleta por três horas pela primeira vez em anos.
• "Mas eu cheguei em casa arrasado".
• Trabalhando em tempo integral como representante farmacêutico. Já não cochila.
• Doença de Lyme diagnosticada com base em novos laboratórios. O tratamento começou.
13/9/2012 – um ano mais tarde
• Vigoroso. Trabalhando em volta da casa.
• Sem limite para atividades (ou distância para seus passeios)
• Carreira indo bem
• Anda bem de bicicleta
• Aproveitando a vida.
O tratamento - revisão rápida (alguns tinham diminuído um ano depois)
• Testosterone cypionate – 100mg cc IM q wk.
• Porcine thyroid – (precisou por um tempo), depois não • Suplementos – Além de in addition to multivitamínico de
alta potência duas vezes ao dia (incluindo o zinco)...– Suplemento adrenal - 2 vezes ao dia– DHEA 50 mg SR diariamente– B-12 – líquido– Vitamina C – 2500 mg por dia em 4 – 5 dosagens– Vitamina D – 5,000 IU diariamente– IGF2000 DF (Xymogen) – uma colherada periodicamente.– Cálcio e 5HTP– Coenzima Q10 400 mg por dia
• Continua 70 mg lis-dexamfetamine e 20 mg escitalopram
CORPO
MIND AÇÕ
ES
A estória de Alan• 24/2/2010 – “ADHD dificulta sua capacidade de se concentrar e
compreender informações. Ele fica sobrecarregado. Falta a confiança na leitura. O professor acredita que ele é capaz.”
• Estória passada: “uma criança ocupada. “Não ficada quieto em uma cadeira.”
• ADHD dx em jardim da infância. Rx múltiplos, incl. Abilify• Nã Apresentação:
– 20 mg sais de anfetamina XR pela manhã, 3 mg guanfacine ER pela manhã, 5 mg aripiprazole às 4 da tarde.
– “Coração acelarado” por dois meses. – Hx de Reconstrução do estimulante e ter que pressionar a dose– Fezes como alcatrão desde o início em Abilify
• Escala de Medição:– DSM-IV 9/8 antes de medicamento; DSM-IV 9/4 EM
medicamentos
Resumo do tratamento e novos desenvolvimentos
• Medicamentos ajustados. Estimulante baixado e iniciado com L-tirosina (aumentou para 1 grama duas vezes ao dia).
• Mudou para Concerta + Ritalin (a.m.), Intuniv, Risperdal e Depakote (250 mg 3x / dia)
• 11/9/10 e 12/6/10 - "colapso" na escola. "Eu vou te matar", quando ele estava chateado. Chutando a mesa na escola e não olhando para o professor.
• Teste de OAT e painel de IgG Alergia painel.
7 de dezembro, 2 010
Teste de Ácidos Orgânicos – 12/23/2010
Pertains to energy production, Kreb cycle, B vitamins, CoQ10, Mg
Intervenções
• 1/5/2011:– Escola insistindo que ele era “autista” (fusões)
– Na consulta, removemos o trigo, amendoim, e leite da dieta
– Iniciou CoQ10, Complexo B de alta potência, ácido alfa lipóico, Vit C & Vit E
• 2/08/2011 – Alan - “Pela primeira vez, acho que o medicamento está funcionando.” (sem mudanças no Rx). Barlean’s Lemon Zest adicionado.
Liquidação do caso• 4/1/2010 – cinco semanas de "comportamento incrível" na
escola com "sem explosões".” – “As autoridades escolares estão maravilhadas.” – Ganhou ESTUDANTE DA SEMANA(!!)
• 31/5/2011 – concluiu o ano letivo; sem explosões.
• 30/811 – algumas explosões, mas não o "tipo explosivo como ele teve no ano passado.”
• 12/21/11- marcou "distinto" em matemática e "proficiente" em leitura. (continua suplementos e dieta)
• 2/17/2012 – “Cansado.” RX: baixa Concerta de 54 para 36 mg
• Tendo mais colapso na escola. Novos exames encomendados.
Resultado de IgG– 29/3/2012
- Iniciou com nistatina,, líquido – 50,000 IU três vezes ao dia. Também Probiótico. - ELIMINAMOS LEITE e TRIGO
Progresso!
Repetimos o teste de IgG 06/28/2012
IgG Original 3/9/2012
Teste de Ácidos Orgânicos– 26/06/2012
• Arabinose com cândida• Todos os marcadores de vitamina B melhoraram. • Coenzime Q10 alto normal • HVA, VMA, 5HIAA – todos aumentaram
• Vit C baixo mas com solubilidade em água e amostra da da manhã
Alan – conclusão 7/31/2012• Concluímos bem o ano letivo. • "Foi mais interativo e jogando no playground". • Subiu 17 pontos no teste de leitura estadual. No
nível escolar em matemática. • Brincando mais do lado de fora e andando de
bicicleta. • A vitamina C aumentou para 500 mg duas vezes
ao dia • Iniciou com Cúrcuma para inflamação• ESTÁVEL. De volta em 30/9/2012.
PRECISAMOS REALMENTE DE TODOS ESSES SUPLEMENTOS E VITAMINAS???
Iodine, selenium, and iron
“Na pendência de fortes evidências ... de ensaios randomizados, parece prudente que todos os adultos tomem suplementos vitamínicos ". Fletcher & Fairfield, JAMA 2002
Ames & Micronutrient Triage - deconstruído
1. Ingestão dietética inadequada de vitaminas / minerais é generalizada. [Estados Unidos e Brasil não são exceções!]
– Consumo excessivo de alimentos ricos em energia e micronutrientes e refinados
– Deficiências em muitos micronutrientes causam danos no DNA em células humanas cultivadas ou vivas.
1. Proposta: O dano do DNA e a doença de aparecimento tardio são consequências de uma alocação de triagem baseada na escassez de micronutrientes.
– A seleção natural favorece a sobrevivência a curto prazo em detrimento da saúde a longo prazo.
Ames B. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Nov 21;103(47):17589-94. Epub 2006 Nov 13.
Ames & Micronutrient Triage - deconstruído
4. Se a proposta estiver correta, "deficiências de micronutrientes que desencadeiam a resposta de triagem aceleraram câncer, envelhecimento e decadência neural, mas deixam funções metabólicas críticas, como a produção de ATP, intactas
5. “Um suplemento multivitamínico-mineral é uma maneira de baixo custo para garantir a ingestão da dieta recomendada de micronutrientes ao longo da vida.”
Ames B. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Nov 21;103(47):17589-94. Epub 2006 Nov 13.
America do Norte 85%
América do Sul 76%
Ásia 76%
África 74%
Europa 72%
Australia 55%
% Depleção mineral do solo durante os últimos 100 anos, por continente.
Source: UN Earth Summit Report 1992
• “Iron deficiency impairs thyroid hormone synthesis by reducing activity of heme-dependent thyroid peroxidase.”
– Zimmermann MB, Kohle J. Thyroid. 2002 Oct;12 (10):867-78
– Subclinical hypothyroidism assoc. with Fe deficiency.
– Nekrasova TSA, 2013 Kloin Med (Mosk).2013; 91 (9):29-33.
– Fe deficiency associated with Thyroid microsomal antibody levels.
– Wang YP et al. J Formos Med Assoc. 2014 Mar;113(3):155-60.
– Fe salts + T4 worked best. – Ravanbod M et al. Am J Med. 2013
May;126(5):420-4.
Considere a deficiência de FERRO
136 citations search on “iron deficiency hypothyroidism” as of 8/27/2017
Deve ter selênio para fazer Liotironina (T3)
Se+
THYROID HORMONE
Deve ter iodo e ferro para fazer hormônio da tireóide
Must have iodine to make T4!
Source: Office of Dietary Supplements, NIH accessed 8/11/2013http://ods.od.nih.gov/factsheets/Iodine-QuickFacts/
Louis B. Cady, MD
CONCLUSÕES: Apenas alguns estudos foram realizados e as populações matriculadas da região sul / sudeste do Brasil. A informação real de identificação e antecedentes: a análise de prevalência de Transtorno de Deficiência de Iodo é complexa porque foi detectado viés devido à influência de estudos individuais e heterogeneidade muito alta. IDD pode ainda ser alto em algumas áreas, mas isso permanece desconhecido mesmo após essa avaliação de meta-análise. É urgente a geração de um programa nacional de análise do estado do iodo em todas as regiões.
CONCLUSÕES: Apenas alguns estudos foram realizados e as populações matriculadas da região sul / sudeste do Brasil. A informação real de identificação e antecedentes: a análise de prevalência de Transtorno de Deficiência de Iodo é complexa porque foi detectado viés devido à influência de estudos individuais e heterogeneidade muito alta. IDD pode ainda ser alto em algumas áreas, mas isso permanece desconhecido mesmo após essa avaliação de meta-análise. É urgente a geração de um programa nacional de análise do estado do iodo em todas as regiões.
Fontes / localização da deficiência de iodo:
• Água potável clorada ou fluorada • Não usando sal iodado • Consumo de NaCL em alimentos processados • Consumo de soja e "goitrogênios" - repolho,
brócolis, couve-flor e couves de Bruxelas • Estar grávida • Pessoas vivendo em solos deficientes em iodo e
comendo alimentos locais
Louis B. Cady, MD
24 citations as of September 4, 2017
• “O nível baixo do selênio está associado ao aumento do risco de doença da tireóide. O aumento da ingestão de selênio pode reduzir o risco em áreas com baixo consumo de selênio.”– Wu Q et al. Low population selenium status is associated with increased
prevalence of thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100 (11):4037-47.
• “Demonstramos ... os efeitos benéficos obtidos pelo tratamento com selenomettionina em pacientes afetados pelo hipotireoidismo subclínico.”– Nordio M. Combined treatment with myo-inositol and selenium ensures
euthryoidism in subclinical hypothyroidism patients with autoimmune thyroiditis. J Thyroid Res. 2013;2013:424163
From Chet Holmes - Grow Your Business 10X web presentation
Talvez a capacidade não só de adquirir a confiança do paciente, mas de merecer, de ver o que o paciente deseja e precisa, vem através do sexto sentido que chamamos de intuição, que por sua vez vem de ampla experiência e profunda simpatia e devoção a o paciente, dando ao possuidor capacidade notável de alcançar resultados.
...William J. Mayo, 1935