LILIANA MENDES CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES JOVEM GASTRO DF 2016

CIRROSEE

SUASCOMPLICAÇÕES

maio2016

LilianaMendesSupervisoradoPRMde

GastroenterologiadoHBDFDoutoraemGastroenterologia

FMUSP

MINICURSODEEXTENSÃOJOVEMGASTRODF

o síntesedeproteínaseaçúcareso secreçãodesaiseácidosbiliares

o armazenamento(lipídios,vitaminas);o biotransformaçãodesubstânciastóxicas,drogas,

hormônios,o Metabolismolipídios,proteínas,carboidratoso filtragemearmazenamentodesangueeferro

o produçãodefatoresdecoagulaçãoo Hematopoiese

o armazenamento,a`vaçãoetransportedevitaminaslipossolúveis(ADEK),vitaminaB12e

minerais(zinco,ferro,cobreemagnésio)

FUNÇÕESHEPÁTICAS

Impactodacirrose

Pulmão

rim

coração

cerebro

Supra-renal

Vasos

Pesohepá`co:até1,5kgCirculam1,5ldesangueporminuto

Seeleyetal,2001

Ascite

Atrofiates3cular

Eritemapalmar

EsplenomegaliaFigadonodular

Osteoporose

pancitopenia

Varizesesofágicas

Rarefaçãodepelos

Ginecomas3a

Circulaçãocolateral

Hérniaumbelical

petequias

Edema Ascite

ASCITE•  Acúmulo de líquido

dentro da cavidadeperitoneal>25ml

•  Comp l i c a ç ão ma i scomum no pacientecirró`co

•  Nocirró`co, indicapior

prognós`coØ Mortalidade:40%em

1ano

FerreiraCT,Gastroenterologiaehepatologiaempediatria,Medsi,2003

FISIOPATOLOGIADAASCITE

Dificuldadedepassagemdesanguenolgadocirró`co

AumentonaproduçãodeÓxidoNítrico

VasodilataçãovenosaearterialRetençãodeSódioeÁgua

Renina-Angiotensina-Aldosterona

Acumulodelíquidocomextravasamentovascular

•  Acúmulo de líquido noperitônio(ascite)

•  Pioradahemodinâmicacomintensificação da retençãodeSódioeÁgua

NEnglJMed2009;361:1279-90.

GRAUDEASCITE

GRADUAÇÃO DEFINIÇÃO

Grau1 AscitepequenaoudetectadapeloUSG

Grau2 Distensãosimétricaemoderadadoabdome

Grau3Volumosaascitecom

importantedistensãodoabdome

ASCITE

¢  Anamnese¢  ExameZsico:macicezmóvelcomoalteraçãomaissensívelSemicírculodeSkodaSinaldopiparote¢  Exameslaboratoriais¢  Examesdeimagem

h_p://gesepfepar.com/semiologia/gastroenterologia/ascite.pdf

DIAGNÓSTICODAASCITE

CONFIRMATÓRIO

Paracenteseefe3va

ExamedeImagem

INDICAÇÃODEPARACENTESE

Todaasciterecémdiagnos3cada

Hospitalizaçãoporpioradaascite

Cirró3cocomqualquercomplicação

ANÁLISEDOLÍQUIDOASCÍTICO

•  MacroscopiaCitrino, turvo (rico em neutrófilos), hemá3co(geralmenterelacionadosaneoplasia),quiloso

•  CitometriaAvaliarinfecção

•  Proteínastotais:Valores menores estão associados a risco deinfecção

ANÁLISEDOLÍQUIDOASCÍTICO

SEMPRE DÚVIDADIAGNÓSTICA

Citometria CitologiaOncó3ca

ProteínasTotais Amilase

Albumina Triglicerídeos

Culturas BAAReCulturaparaTB

PARACENTESEDIAGNÓSTICA

cirrose=75%dascausasdeasciteacuracia97%empreverahipertensãoportal

PARACENTESEDIAGNÓSTICAGradientedeAlbuminaSoro-

Ascite(GASA)

TRATAMENTODAASCITE

¡ RestriçãodeSódionadietaØ  Balançonega`vodeSódio(eficaz:10-20%doscirró`cos)

¢ Restriçãohídrica

Ø  Apenasempacientescomhiponatremia(Naséricoabaixode125)

¢ Repouso

TRATAMENTODAASCITE

•  Acúmulo de líquido ocorre pormaior reabsorção de sódio e nãopordiminuiçãodafiltração

•  Diuré`cos:Ø  Espironolactona(100-400mg/dia)Ø  Furosemida(40-160mg/dia)

•  PerdaponderaldesejadaØ  0,5Kg/diasemedemaperiféricoØ  1,0Kg/diacomedemaperiférico

DESCONHECIDO ALDOSTERONA

TRATAMENTODAASCITE¢ Paracentesedegrandevolume:

Ø  DiminuiotempodeinternaçãohospitalarØ  Ocorremenoscomplicaçõesdoqueousodediuré`cosØ  Nãohádiferençanataxadereadmissãohospitalarena

mortalidade

¢  Disfunçãohemodinâmicapós-paracentese:Ø  Reacúmulo de líquido, aumenta SHR, aumenta

hiponatremiaØ  Acimade5L,InfundirAlbumina8g/Ldelíquidore`rado

TRATAMENTODAASCITE

GRAUDAASCITE TRATAMENTO

Grau1 Restriçãosalina

Grau2 RestriçãosalinaDiuré3cos

Grau3Restriçãosalina

Diuré3cosParacentesesdealívio

ASCITEREFRATÁRIA

¢ Ascite refratária ao uso de diuré3cos: baixarespostaarestriçãodesódioeusodediuré3cosemdosemáxima

¢ Ascite intratável com diuré3cos: pacientes comcomplicações induzidas por diuré3cos, quecontraindicamamedicação

ASCITEREFRATÁRIA

REQUISÍTOS

Restriçãosalinaedosemáximadediuré3cospormaisde1semana

Perdaponderalde0,8Kgdepoisde4diasoumais

AsciteGrau2ou3após4semanas

Complicaçõesrelacionadasaousodediuré3cos

TRATAMENTODAASCITEREFRATÁRIA

¢ TIPS(ShuntPorto-SistemicoIntrahepá3coTransjugular)Ø  Grau2

¢ Transplantehepá3co

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1.5–3.5%:pacientesambulatoriais10%doshospitalizados

•  Peritonite bacteriana espontânea: contagem depolimorfonucleares (PMN) > 250 cel/mm³,INDEPENDENTE de cultura posi3va, na ausência dedoençainfecciosa/inflamatóriaintra-abdominal

Culturanega`va:40%doscasos•  Prevençãocoman`bió`cosePTDOLIQUIDO<1,5

INFECÇÕESDOLÍQUIDOASCÍTICOPBE

•  Após o pr imeiro episódio de PBE, 70%RECORRERÃOem1ano

•  Geralmenteassociadaadoençahepá3cagrave

•  RISCO DE DISFUNÇÃO RENAL (EXPANSÃO COMALBUMINAPARAPREVENÇÃO)

Albumina 1,5 g/Kg no primeiro dia e 1,0 g/Kg noterceirodia•  Mortalidade:5-20%,quandotratadaprecocemente

PERITONITEBACTERIANAESPONTÂNEA

•  Fisiopatologia


PROLIFERAÇÃOBACTERIANA

TRANSLOCAÇÃOBACTERIANA

BACTÉRIASNOSITEMALINFÁTICO

BACTEREMIAESPONTÂNEA

COLONIZAÇÃODOLÍQUIDOASCÍTICO

•  Fatoresderisco

Ø Cirrose:estadodeimunodeficiênciaadquirida

Ø Paracentese:ocorreem1:1000

Ø Sangramento gastrointes3nal: substrato paracrescimento bacteriano; choque hipovolêmicoaumenta a permeabi l idade intes3nalfavorecendoatranslocação


•  Quadroclínico:

Ø Assintomá`co

Ø  Febre

Ø  Alteraçãodaconsciência

Ø  Dorabdominal

Ø  Distensãoabdominal

Ø Náuseasevômitos


•  Diagnós`co:Ø Paracentese com contagem de leucócitos dolíquido

Ø PMN>250cel/mm³

Ø Culturaposi3va:§  Apenasem40%dasculturas§  Principaisbactérias:E.coli,Klebsiella,S.pneumoniae,Enterococos


Tratamento:Ø Após a análise com PNM > 250, deve-se iniciaran3bio3coterapiaantesdoresultadodeculturas

Ø An3bió3coscomboapenetraçãoperitoneal:

§  Cefalosporinade3ªgeração(Ce�riaxona,EV,2g/dia)§  Ciprofloxacino(7diasEVou2diasEVe5diasVO)§  Amoxacilina+ÁcidoClavulânico

Ø Avaliar queda de 25% do números de PMN, emsegundaparacentesedepoisde48hdean3bió3co


SINDROMEHEPATORRENAL

PATOGENESEDASINDROMEHEPATORRENAL

CirroseavançadaHipertensãoportalTranslocaçãobacteriana

Vasodilataçãoesplancnica

Falênciacirculatória

Disfunçãocardiaca

Reduçãodovolumearterialefe`vo

SINDROMEHEPATORRENAL

perfusãorenalA3vaçãodevasoconstrictores

SRAASNSHAD

EASL,2015

Cardiomiopa`aCirró`ca

CirroseHepá`caXSistemaCirculatório

•  Diminuiçãodapressãoarterialeaumentododébitocardíacoemumterçode22pacientescirró3cosestudados.

Evidências:Transplante

Complicaçõescardiovascularesematé70%dospacientes.Eventosmaiorescomocausadeóbitoem

algunspacientes.Transplantadosapresentarammaiorriscodemorte

cardiovascularqueapopulaçãogeral.

Vasodilataçãoesplâncnica

(menorvolumeefe3vo)

Aumentododébitocardíaco

A3vaçãodesistemas

vasoconstrictores:RAA

Simpá3coADH

Retençãodesódioeágua

Severavasocontricção

renalereduçãodafiltração

glomerular(SHR)

Cronotropismodisfuncional.

Downregula3ondereceptoresbetano

miocárdio.Sinalizaçãobeta-adrenérgica

prejudicada(es3mulocatecolamínicoconstante).Alteraçãona

membranacelular(canaisiônicos).

PatogêneseHipótesedaVasodilataçãoArterial

Cardiomiopa3aCirró3caDefinição

v Funçãosistólicaalteradanoestressev Disfunçãodiastólicav AnormalidadeseletrofisiológicasNaausênciadedoençacardíacaconhecida.Presentesem40-50%doscirróAcos(independentedaeAologia).RelaçãocontroversacomograudehepatopaAa.

WorldCongressofGastroenterology(Montreal2005)

DisfunçãoSistólica

•  Respostacontrá3ldébilduranteexercício,

aumentodevolumeoues�mulo

farmacológico.•  Fraçãodeejeçãono

repouso<55%

DisfunçãoDiastólica

•  Proporçãodasfasesdeenchimentoventricular(relaçãoE/A)<1,0

(corrigidoparaidade)•  Tempodedesaceleração

prolongada(>200ms)•  Tempoderelaxamento

isovolumétricoprolongado(>80ms)

CritériosdeSuporte

•  Anormalidadeseletrofisiológicas

•  Respostacronotrópicaanormal

•  Desacoplamentoeletromecânico

•  ñintervaloQT•  ñátrioesquerdo•  ñmassamiocárdica•  ñBNPoupro-BNP•  ñtroponina

Cardiomiopa3aCirró3caCritériosDiagnós=cos

WorldCongressofGastroenterology(Montreal2005)

MétodosDiagnós3cos

•  Ecocardiograma•  RessonânciaMagné3ca•  Biomarcadores

–  BNP,NT-proBNP– TroponinaT– Galec3na-3

Ecocardiograma3D:curvasvolume/tempodinâmicas.

ImpactoClínicoAfetanega=vamenteoprognós=co

•  Pioranasobrevida.•  Relaçãocomcomplicaçõesdacirrose.•  FalênciacardíacanotransplanteouarTIPS

Cardiomiopa3aXSHR“SíndromeCardiorrenal”

•  A disfunção cardíaca subjacente precede odesenvolvimentodeSHR.

•  Disfunção diastólica é preditor de SHR1 emortalidade.

•  Síndrome cardiorrenal: condição em que adisfunçãocardíacaéomaiordeterminantedafunção renal e sobrevida em pacientes comhepatopa3aavaçada.

Cardiomiopa3aXTIPS•  Aumento abrupto do volume circulantecentral(pré-carga).

•  Pode desmascarar umacardiopa3a silenciosa(inabilidade do coraçãoem s e a j u s t a r a oaumentodevolume).

.

Post-TIPSE/Ara3oisindependentlyrelatedtosurvival

Tratamento

•  iniciadonapresençadesintomas.•  Não existe terapia farmacológica específicaparaacardiomiopa3acirró3ca.

•  Omanejoé similar aodeoutras cardiopa3as(restriçãodesalefluidos,diuré3cos,reduçãodapós-carga).

•  A redução da pós carga é um desafio emcirró3cos,quejátedemahipotensãoarterial.

TratamentoBetabloqueadores

•  ObeneZciona cardiomiopa3acirró3canãoétão claro quanto nas outras causas deinsuficiênciacardíaca.

•  Pode ocorrer normalização do intervalo QT( c o m b e n e Z c i o s n a d i s s o c i a ç ã oeletromecânica).

•  Porém,areduçãonodébitocardíacopodeterefeitos deletérios, principalmente duranteestresse.

Melhora significa3va dosparâmetros cardíacos 6-12mesesapósotransplante.Todas as a l te rações senormalizaram:•  estadohiperdinâmico•  funçãosistólicabasal•  hipertrofia da parede

ventricular•  f unção d i a s tó l i c a no

repousoeexercício•  respos ta s i s tó l i ca ao

exercício

SINDROMEHEPATOPULMONARSHP:Definição

•  “Tríadeclínicacaracterizadaporoxigenaçãoarterialdeficitária,causadapordilataçãovascularintra-pulmonarnavigênciadedoençahepática”

J.HEPATOLOGY42(2005)924-927

SHP:Fisiopatologia

Rodríguez-Roisin,Krowka.NEJM2008

SHP:Fisiopatologia

Rodríguez-Roisin,Krowka.NEJM2008(modificado)

Shunt

DitúrbioV/Q

Difusãolimitada

Perfusãonãouniforme Hipoxemia

alveolo

SHP:Definição

Tríade:1)  PaO2≤80mmHgouP(A-a)O2≥15mmHg

2)  Dilataçõesvascularesintra-pulmonares(DVIP)

3)  Doençahepáticae⁄ouhipertensãoportal


•  Importânciadodiagnóstico:1) Evoluçãolentacompioradastrocasgasosas.Melhoraespontânea:rara;mortalidade:45%ematé2,5anosapósodiagnóstico;muitoscomfunçãohepáticapreservada

2) Tx:terapiaefetiva

ArqGastroenterolv.41-no.4-out-dez2004

fisiopatologia

•  3fatoresdeterminantesdamáoxigenaçãoarterial:

1) DesbalançodarelaçãoV⁄Q:alvéoloshiperperfundidos

2) Aumentoshuntintrapulmonar:coexistênciadecomunicaçãoarterio-venosae⁄ouáreasdebaixoV⁄Q

3) DifusãodeO2prejudicada


Avaliaçãocardiológica

•  Ecocardiogramatranstorácicocontrastado10mldeSF0,9%agitadocom

formaçãode

microbolhas

IVBolhasAD

AvaliaçãoAE

Testeposi`voparaShunt:presençademicrobolhasemAEapós3cicloscardíacos

Ecocardiogramacomcontraste

SWISSMEDWKLY2003;133;163-169

SHP:Avaliaçãopneumológica

•  Espirometria

•  GasometriaarterialAlterada:pO2≤80mmHg•  Ortodeóxia:Queda≥4mmHgou5%quandonaposiçãoortostática•  Testedacaminhadade6minutosDessaturação≥4%durantecaminhada

TratamentodaSHP=transplante

MinistériodaSaúdeGabinetedoMinistroPORTARIANº2.600,DE21DEOUTUBRODE20091ºParaassituaçõesabaixo,ovalormínimodoMELDserá20:IV-síndromehepatopulmonar-PaO2menorque60mm/Hgemarambiente;§2ºCasoopacientecomosdiagnós3cosdescritosacima,nãosejatransplantadoem3meses,suapontuaçãopassaautoma3camenteparaMELD24e,em6(seis)meses,paraMELD29.

Hipertensão portal: Definição

•  Definida hemodinamicamente pelo

aumento patológico do gradiente de pressão portal (diferença de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior) e pela formação de shunts porto-sistêmicos colaterais. (J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)).

Hipertensão portal: Definição •  Pressão portal: VN 1 – 5 mmHg •  > 10 mmHg: clinicamente importante •  > 12 mmHg: risco de sangramento, alta

morbidade e mortalidade •  Mensuração indireta: Gradiente de

pressão venosa hepática (HVPG)

Samonakis, Triantos, Thalheimer, et al / Postgrad. Med. J. 2004

J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)

Hipertensão portal: Etiologia

•  Cirrose 90% (países ocidentais)

•  Esquistossomose


Classification of portal hypertension according to the anatomic site of increased resistance to portal blood flow

Prehepatic Splenic vein thrombosis Portal vein thrombosis Congenital

stenosis of the portal vein Extrinsic

compression of the portal vein Arteriovenous

fistulae

Intrahepatic Cirrhosis (viral, alcoholic, biliary,

metabolic) Granulomatous diseases

(schistosomiasis, sarcoidosis, tuberculosis, PBC)

Partial nodular transformation* Nodular regenerative hyperplasia*

Congenital hepatic fibrosis Peliosis hepatis

Idiopathic portal hypertension* Hypervitaminosis A

Amyloidosis Mastocytosis

Rendu-Osler-Weber Liver infiltration in hematologic diseases

Acute fatty liver of pregnancy Severe acute viral and alcoholic hepatitis

Chronic active hepatitis Hepatocellular carcinoma

Posthepatic Hepatic vein thrombosis

(Budd-Chiari syndrome) Congenital

malformations and thrombosis of the inferior

vena cava

Constrictive pericarditis

Tricuspid valve diseases

Hipertensão portal: História natural

•  Varizes: 40% dos pacientes compensados 60% dos pacientes com ascite 5-10% ao ano (incidência) pequeno àgrande: 5 -30% ao ano sangramento: 4% ao ano •  Preditores de sangramento: tamanho da

variz, Child, presença de sinais vermelhos


Hipertensão portal: História natural

•  20% dos pacientes com sangramento

agudo evoluem com óbito em 6 semanas. •  5 - 8%: mortalidade imediata. •  Sangramento cessa espontaneamente em

40 – 50% dos pacientes. •  Ressangramento: 30 – 40% em 6

semanas J.Bosch et al. / J. Hepatology (38) 2003

Hipertensão portal: fisiopatologia

VASOCONSTRICÇÃO

FATORESMECÂNICO

Aumentodaresistência

intrahepá3ca



1.  Hipertensão portal: Fisiopatologia •  Óxido nítrico (NO): mediador central das

anormalidades vasorreativas e angiogênicas

•  Produzido pela óxido nítrico sintetase (NOS)

•  Promove relaxamento de células estreladas (intra-hepáticas) e celulas musculares lisas (vasculatura)

D.A. Langer,V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216


D.A. Langer, V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216


D.A. Langer, V.A. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216


DENTRODOFIGADO

AUMENTODENO SISTEMICOREDUÇÃODENO

Bosch et al , Seminars in Liver Disease/Volume 28, number 1 2008

Hipertensão portal: terapia

•  O principal alvo da terapêutica é intervir nessa cascata de eventos no sentido de reduzir a hipertensão portal

J.Bosch et al. / J. Hepatology (38) 2003

Bosch et al , Seminars in Liver Disease/Volume 28, number 1 2008

RACIONAL

•  ≥20%oua≤12mmHg=riscodesangramento.

•  HVPG≥20%=namortalidade

Tratamento do sangramento varicoso

•  Reposição volêmica (1b;A) •  Antibioticoprofilaxia deve ser

instituída na admissão (1a;A)

Evolving Consensus in Portal Hypertension / Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

Tratamento do sangramento varicoso

LIGADURAELÁSTICA

ESCLEROTERAPIA

ENCEFALOPATIAHEPATICA

ENCEFALOPATIAHEPATICA

Diagnos3co

TRATAMENTODAEH

•  iden`ficaçãoeremoção(outratamento)dosfatoresprecipitantes;

•  reduçãodonitrogêniointes`nal,atravésdecatár3cosoudedissacarídeose/ouan3bió3cos

Health & Medicine

LILIANA MENDES CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES JOVEM GASTRO DF 2016